Cấp cứu lão khoa số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG LÃO KHOA
(GERIATRIC TRAUMA)

O. John Ma, MD
Associate Professor of Emergency Medicine
University of Missouri-Kansas City School of Medicine
Kansas City, Missouri

Với sự gia tăng độ lớn của dân số người già, tỷ lệ chấn thương lão khoa được dự kiến gia tăng. Các thầy thuốc cấp cứu cần nắm vững nhiều cơ chế chấn thương chỉ xảy ra ở người già và những đặc điểm lâm sàng liên kết với những bệnh nhân già bị chấn thương và áp dụng những nguyên tắc điều trị đặc thù khi săn sóc họ.

I. NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG
Té ngã là nguyên nhân thông thường nhất ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Ngất xỉu (syncope), liên quan trong nhiều trường hợp, có thể thứ phái loạn nhịp tim, ứ máu tĩnh mạch (venous pooling), rối loạn hệ thần kinh từ trí, giảm oxy mô, thiếu máu, hay hạ đường huyết. Tai nạn đụng xe là cơ chế thông thường nhất gây những tai biến chết người ở những người già cho đến 80 tuổi. Cũng vậy, những người bộ hành lớn tuổi bị tông xe có khả năng chết nhiều hơn so với những người bố hành trẻ tuổi. Những trường hợp hành hung (violent assault) chiếm 4% đến 14% những trường hợp nhập viện do chấn thương trong nhóm tuổi này. Cũng y hệt những trường hợp chấn thương nhi đồng, các thầy thuốc cấp cứu nên có nghi ngờ tăng cao đối với trường hợp ngược đãi người già hay bà con.
Bởi vì các bệnh nhân già có thể có một bệnh sử y khoa đáng kể ảnh hưởng lên điều trị chấn thương, vì vậy có được một bệnh sử chính xác là quan trọng. Thường thường khung thời gian để có được thông tin về biến cố chấn thương, tiền sử, những thuốc thường dùng là rất ngắn. Các người trong gia đình, các hồ sơ bệnh án và thầy thuốc gia đình của bệnh nhân có thể hữu ích trong việc thu thập tin tức về biến cố chấn thương và mức độ trước đây về chức năng của bệnh nhân. Những loại thuốc như các thuốc tim mạch, các thuốc lợi tiếu, các thuốc hướng thần, và các thuốc kháng đông phải được liệt kê cẩn thận.
Lúc thăm khám vật lý, monitoring những dấu hiệu sinh tồn là thiết yếu. Các thầy thuốc cấp cứu phải coi chừng một nhịp tim “bình thường” ở nạn nhân già bị chấn thương. Một đáp ứng tim nhịp nhanh bình thường đối với đau, giảm thể tích, hay lo âu có thể không có hay bị cùn đi ở bệnh nhân già bị chấn thương. Các thuốc như beta-blocker có thể che dấu tim nhịp nhanh và làm chậm sự hồi sức thích đáng.
Đặc biệt chú ý sự biến thiên cơ thể học có thể làm cho việc xử trí đường dẫn khí khó khăn hơn. Những thay đổi này gồm có sự hiện diện của hàm răng giả, viêm khớp cổ (cervical arthritis), hay viêm khớp thái dương hàm. Một đánh giá thứ cấp cẩn thận là thiết yếu để phát hiện những thương tổn ít nghiêm trọng hơn. Những thương tổn “nhẹ” này có thể không đủ nghiêm trọng để gây nên những vấn đề trong khi hồi sức ban đầu nhưng tích tụ lại có thể gây nên một tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Những bệnh nhân già bị chấn thương có vẻ ổn định có thể suy thoái nhanh và không báo trước..

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. CHẤN THƯƠNG ĐẦU
Khi đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân già trong thăm khám thần kinh, thật là một sai lầm nghiêm trọng khi cho rằng những biến đổi trạng thái tâm thần chỉ là do tình trạng sa sút trí tuệ hay senility. Các bệnh nhân già có một tỷ lệ máu tụ ngoài màng cứng (epidural hematoma) thấp hơn nhiều dân chúng nói chung ; tuy nhiên có một tỷ lệ cao bị máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma). Những chỉ định chụp CT phóng khoáng hơn được biện minh.
2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
Kiểu các chấn thương cột sống cổ ở người già khác với kiểu của những bệnh nhân trẻ hơn bởi vì có một tỷ lệ gia tăng gãy C1 và C2 đối với người già. Khi bệnh nhân già bị chấn thương với triệu chứng đau cổ, thầy thuốc khoa cấp cứu cần đặc biệt nhấn mạnh vào việc duy trì sự bất động cột sống cổ cho đến khi cột sống cổ được đánh giá một cách thích đáng. Bởi vì viêm khớp cổ có thể che khuất đường xương gãy, bệnh nhân già với đau cổ dai dẳng và phim chụp không sửa soạn âm tính cần được chụp CT scan cổ.
3. CHẤN THƯƠNG NGỰC
Trong chấn thương đụng dập, có một tý lệ gia tăng gãy xương sườn do loãng xương. Đau do gãy xương sườn và bất cứ tình trạng giảm dự trữ sinh lý nào đều có thể khiến bệnh nhân dễ bị những biến chứng hô hấp. Những thương tổn ngực nghiêm trọng hơn, như tràn máu khí màng phổi, đụng dập phổi, mảng sườn, và đụng dập tim có thể nhanh chóng dẫn đến mất bù ở những bệnh nhân già mà tình trạng oxygenation cơ bản có thể bị giảm. Phân tích khí huyết động mạch có thể cho những chỉ dẫn sớm về chức năng và dự trữ hô hấp của những bệnh nhân già.
4. CHẤN THƯƠNG BỤNG
Khám bụng ở những bệnh nhân già có tiếng không đáng tin cậy so với khám ở những bệnh nhân trẻ. Ngay cả với một khám vật lý ban đầu hiền tính, các thầy thuốc cấp cứu phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những thương tổn trong bụng ở những bệnh nhân co kèm theo vỡ xương chậu hay gãy phần dưới của khung sườn. Đối với những bệnh nhân già, những dính kết (adhesions) do những thủ thuật ngoại khoa bụng được thực hiện trước đây có thể làm tăng nguy cơ thực hiện rửa phúc mạc chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage). Do do, sự đánh giá trọng điểm với siêu âm để khám chấn thương có thể giúp đánh giá tràn máu phúc mạc (hemoperitoneum) và nhu cầu mở bụng thăm dò ở những bệnh nhân huyết động không ổn định. Đối với những bệnh nhân ổn định, chụp cắt lớp vi tính với chất cản quang là một thăm dò chẩn đoán có giá trị. Điều quan trọng là đảm bảo cung cấp nước thích đáng và đánh giá chưa năng thận trước khi tiêm chất cản quang để chụp cắt lớp vi tính. Những thuốc lợi tiểu có thể làm giảm thể tích ở vài bệnh nhân. Tình trạng giảm thể tích này nếu cặp với sự cho chất cản quang có thể làm trầm trọng bất cứ bệnh lý thận nào trước đây.
5. NHỮNG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH.
Gãy xương háng xảy ra chủ yếu ở 4 vùng : liên mấu chuyển (intertrochanteric), xuyên cổ (transcervical), dưới chỏm (subcapital), và dưới mấu chuyển (subtrochanteric). Gãy liên mấu chuyển (intertrochanteric fracture) là loại gãy thông thường nhất, tiếp theo là gãy xuyên cổ. Các thầy thuốc cấp cứu phải ý thức rằng những gãy xương chậu và xương dài thuong là nguyên nhân duy nhất của tình trạng giảm thể tích ở người già. Hội chẩn, đánh giá và điều trị chỉnh hình đúng lúc với open reduction và cố định trong (internal fixation) nên được phối hợp với chẩn đoán và điều trị những thương tổn khác.
Các gãy xương dài như gãy xương đùi, xương chày, và xương cánh tay có thể gây mất cử động, với hậu quả giảm lối sống độc lập của những bệnh nhân già. Hội chẩn chỉnh hình sớm để đóng đinh nội tủy (intramedullary rodding) những gãy xương này có thể cho phép vận động sớm.
Tỷ lệ gãy Pouteau Colles và gãy đầu và cổ ngoại khoa của xương cánh tay ở những người già gia tăng do té với bàn tay hay khủy tay duỗi. Nhạy cảm đau khu trú, sưng, và bầm máu ở phần gần của xương cánh tay là những đặc điểm của những chấn thương này. Hội chẩn chỉnh hình sớm và điều trị với bất động vai (shoulder immobilizer) hay cố định ngoại khoa (surgical fixation) nên được sắp xếp.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Cũng như tất cả những bệnh nhân chấn thương, thăm dò sơ cấp nên được thực hiện một cách nhanh chóng.
1 Mục đích chính của điều trị là duy trì sự phân phát oxy thích đáng. Nội thông khí quản nhanh và sự sử dụng thông khí cơ học nên được xét đến ở những bệnh nhân với những chấn thương nặng hơn, nhưng tần số hô hấp nhanh hơn 40 lần/phút, hay khi PaO2 thấp hơn 601 mmHg hay PCO2 cao hơn 50 mmHg. Mặc dầu điều trị không thông khí giúp ngăn ngừa nhiễm trùng và luôn luôn được mong muốn, nhưng thông khí cơ học sớm có thể ngăn ngừa những hậu quả tai hại do tính trạng giảm oxy mô.
2. Những bệnh nhân già bị chấn thương có thể mất bù khi bị hồi sức quá mức (over-resuscitation) cũng nhanh như khi không được hồi sức thích đáng. Những bệnh nhân già có bệnh động mạch vành và bệnh tai biến mạch máu não có nguy cơ cao hơn bị những hậu quả của thiếu máu cục bộ ở các cơ quan sinh tử khi chúng bị hạ huyết áp sau khi bị chấn thương. Trong giai đoạn hồi sức ban đầu, crystalloid, mặc dầu được chọn ưu tiên, phải được cho một cách có suy xét bởi vì những bệnh nhân già với cardiac compliance bị giảm nhạy cảm hơn với tình trạng tăng gánh (overload). Phải cần xét đến sự sử dụng sớm và hào phóng truyền packed RBC. Việc làm này nếu được thực hiện sớm trong quá trình hồi sức sẽ nâng cao sự cấp phát oxy và có thể giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ mô.
3. Monitoring xâm nhập sớm đã được tán thành để giúp các thầy thuốc đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân già. Một công trình nghiên cứu đã nhận thấy rằng invasive monitoring cung cấp sớm thông tin huyết động, giúp nhận diện tình trạng choáng ẩn (occult shock), giới hạn sự giảm tưới máu, giúp ngăn ngừa suy nhiều cơ quan, và cải thiện tỷ lẽ sống còn. Tỷ lệ sống sót được cải thiện nho sự cung cấp gia tăng do sự làm đầy thể tích (volume loading) thích đáng và sự hỗ trợ tăng sức bóp của cơ tim.
4. Nếu việc đưa vào các invasive monitoring lines không thể thực hiện ở phòng cấp cứu, các thầy thuốc cấp cứu phải làm mọi cố gắng để xúc tiến sự điều trị những bệnh nhân già bị chấn thương và ngăn ngừa những chậm trễ không cần thiết. Trong khi đánh giá những bệnh nhân chấn thương kín, phim chụp ngực, các phim chụp cột sống cổ, và các phim chụp khung chậu là những thăm dò chẩn đoán cần thiết trong thăm dò thứ cấp. Mặc dầu cẩn thận trong chẩn đoán các thương tổn chỉnh hình bị che khuất là quan trọng, nhưng sự mất nhiều thời gian ở khoa quang tuyến có thể làm phương hại sự điều trị bệnh nhân. Chỉ vài thăm dò X quang, như một chụp cắt lớp vi tính cấp cứu đầu và bụng nên được ưu tiên so với việc có được thông tin quan trọng từ invasive monitoring. Những bệnh nhân già bị chấn thương sẽ được lợi nhất khi được chuyển nhanh chóng đến ICU để invasive monitoring ; trong bối cảnh đó, các bệnh nhân có thể được đánh giá đối với những thay đổi huyết động tinh tế có thể gây hại những bệnh nhân với dự trữ sinh lý (physiologic reverve) có giới hạn.
5. Các thầy thuốc cấp cứu, hội chẩn với thầy thuốc ngoại chấn thương, nên có một low threshold để nhập viện bệnh nhân già bị chấn thương để đánh giá thêm và theo dõi.

Reference : Emergency Medicine Manual. Sixth Edition. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s