Cấp cứu chỉnh hình số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG VAI VÀ XƯƠNG CÁNH TAY
(SHOULDER AND HUMERUS INJURIES)

Robert J.French
Assistant Clinical Professor
Saint Luke’s Hospital
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

I/ CHẤN THƯƠNG KHỚP ỨC ĐÒN (STERNOCLAVICULAR JOINT INJURIES).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Khớp ức-đòn (sternoclavicular joint) là khớp không theo trục (nonaxial joint) thường chuyển động nhất của cơ thể vì gần như tất cả các cử động của chi trên đều được chuyển đến khớp này. Chấn thương ức-đòn (sternoclavicular injury) là do chấn thương trực tiếp vào khớp hay lăn mạnh vai về phía trước hay phía sau.
Các thương tổn bao gồm bong gân hay trật khớp ức-đòn (sternoclavicular sprains or dislocations). Khớp ức-đòn là khớp lớn thường ít bị trật nhất trong cơ thể. Trật ra trước thường xảy ra hơn trật ra sau. Trật ra sau có tiên lượng xấu hơn do khả năng gây thương tổn các cơ quan trong trung thất.
Bong gân ức-đòn (sternoclavicular sprain) gây nên đau và phù nề khu trú. Các bệnh nhân với trật khớp ức-đòn rất đau, được làm tăng lên bởi cử động và tư thế. Trật ra trước có thể được chẩn đoán lâm sàng bằng thị chẩn và ấn chẩn chỗ lồi lên của đầu trong xương đòn. Trong trật khớp sau, đầu trong xương đòn ít thấy rõ và không ấn chẩn được. Chỗ lõm phần trong xương đòn có thể bị che khuất bởi phù nề tại chỗ, dẫn đến một chẩn đoán bị bỏ sót hay chậm trễ. Các bệnh nhân với trật khớp sau có thể có khàn giọng, khó nuốt, khó thở, loạn cảm giác chi trên, và yếu cơ. Chụp phim không sửa soạn không thể phân biệt một cách đáng tin cậy bong gân với trật khớp. CT scan có thể chẩn đoán một cách chính xác các trật khớp ức-đòn.
2/ Xử trí ở phòng cấp cứu
– Điều trị bong gân ức-đòn là điều trị triệu chứng với đắp đá, thuốc giảm đau và treo tay trên khăn quàng cổ (sling).
– Có thể thử nắn kín trật khớp ức-đòn trước (anterior sternoclavicular dislocation), và, nếu thành công, bệnh nhân được đặt bất động bằng băng số 8 (a figure-of-eight clavicle splint). Những trường hợp nắn này thường không vững.
– Đối với những trật ra trước không thể nắn được và tất cả những trật ra sau, cần hội chẩn chỉnh hình cấp cứu.

II/ GÃY XƯƠNG ĐÒN.Gãy xương đòn chiếm khoảng 50% các chấn thương đáng kể của đai vai và là gãy xương thường xảy ra nhất ở trẻ em. Triệu chứng lâm sàng điển hình gồm có đau, sưng, biến dạng, nhạy cảm đau khi sờ khu trú. Mặc dầu hiếm, những thương tổn phổi và bộ thần kinh mạch máu có thể xảy ra. Các tư thế chụp thường quy cho thấy 80% các gãy xương ở 1/3 giữa xương đòn, 15% ở 1/3 ngoài, và 5% ở 1/3 trong.Điều trị gồm có cho thuốc giảm đau và bất động, tốt nhất với dây đeo (sling) trong 4 đến 8 tuần.Cần khám chuyên khoa chỉnh hình đối với những gãy xương hở, thương tổn thần kinh mạch máu, căng da, hay chèn mô mềm giữa các đầu xương gãy. Những gãy xương với di lệch và ngắn rõ rệt có nguy cơ lớn hơn bị không liền xương (nonunion) ; do đó, đòi hỏi khám theo dõi sớm.

III/ NHỮNG THƯƠNG TỔN KHỚP CÙNG-ĐÒN (ACROMIOCLAVICULAR JOINT INJURIES).
1. Những tính chất lâm sàng.
Thương tổn khớp cùng-đòn (acromioclavicular joint) thường xảy ra nhất ở những thanh niên do những hoạt động thể thao. Cơ chế chấn thương thường là chấn thương trực tiếp khớp vai với cánh tay dạng. Cơ chế này cùng với đau, nhạy cảm đau, và biến dạng ở khớp cùng-đòn, giúp xác lập chẩn đoán lâm sàng này.

Những thương tổn này được xếp loại thành những loại từ I đến VI căn cứ trên mức độ thương tổn của các dây chằng cùng-đòn (acromioclavicular ligament) và quạ-đòn (coracoclavicular ligament). Những loại từ III đến VI gồm những trường hợp đứt hoàn toàn dây chằng cùng-đòn và quạ-đòn với những hướng khác nhau của xương đòn bị di lệch.2. Chẩn đoán phân biệt.
Nhìn phim X quang cùng-đòn giúp xác định mức độ nghiêm trọng của thương tổn và nhưng gãy xương liên kết. Một bong dây chằng cùng-đòn hay đứt không hoàn toàn là một thương tổn loại I, và các phim X quang bình thường. Những thương tổn loại II, liên kết với đứt dây chằng cùng- đòn, dẫn đến sự nâng cao xương đòn lên trên mỏm cùng vai (acromial process) trong 20 đến 50% các trường hợp. Những thương tổn loại III, được đặc trưng bởi đứt hoàn toàn các dây chằng cùng-đòn và quạ-đòn, cho thấy tỷ lệ 100% xương đòn lệch lên trên và khoang quạ-đòn (coracoclavicular space) rộng ra. Trong những thương tổn loại I và II, khoảng cách quạ-đòn là 1,1 đến 1,3 cm. Một dị biệt coracoclavicular gap lớn hơn 5 mm giữa những vai bị chấn thương và vai không bị chấn thương chẩn đoán thương tổn loại III.3. Xử trí cấp cứu.
a. Điều trị những thương tổn loại I và II gồm có nghỉ ngơi, đắp đá, thuốc giảm đau, và bất động trong 1 đến 3 tuần. Một khi hết đau, bệnh nhân có thể bắt đầu những range-of-motion and strenthening exercises
b. Điều trị những thương tổn loại III gây tranh cãi, với những người ủng hộ điều trị bảo thủ hay phẫu thuật. Khuynh hướng mới nhất tán đồng khuynh hướng điều trị bảo tồn, như trong những thương tổn I và II.
c. Những thương tổn nặng hơn, những loại từ IV đến VI, nói chung đều được mổ.

IV/ TRẬT KHỚP Ổ CHẢO-CÁNH TAY (GLENOHUMERAL JOINT DISLOCATION).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Trật khớp ổ chảo-cánh tay (glenohumeral joint) là trật khớp lớn thông thường nhất. Khớp ổ chảo-cánh tay trật ra trước, ra sau, xuống dưới và lên trên.Trật ra trước (anterior dislocation) chịu trách nhiệm 95% đến 97% của tất cả các trật khớp.Cơ chế thông thường nhất của trật ra trước là một lực gián tiếp tác động lên bao khớp do một sự phối hợp của dạng (abduction), duỗi (extension), và xoay ra ngoài. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân rất đau và giữ cánh tay hơi dạng và xoay ra ngoài. Vai bên trật ngắn lại, bờ vai “ vuông ” (“squared off appearance ”). Dây thần kinh nách (axillary nerve) là cấu trúc thần kinh-mạch bị thương tổn trong các trật khớp ra trước và có thể được đánh giá bằng pinprick sensation trên da của mặt ngoài của vai.
Thường chụp phim theo các tư thế trước sau, lateral scapular “Y” hay nách. Mặc dầu các gãy xương liên kết có thể được nhận diện trên phim chụp ở 50% các bệnh nhân với trật khớp ổ chảo-cánh tay, nhưng hầu hết các gãy xương này là những gãy đè ép (compression fracture) của chỏm xương cánh tay (Hill-Sachs lesion), nên không đòi hỏi điều trị gì thêm.
Những thương tổn liên kết khác gồm có gãy bờ trước ổ chảo (anterior glenoid rim fracture) (Bankard lesion),        gãy bong mấu chuyển lớn (greater tuberosity avulsion fracture), và rách rotator cuff.

2/ Xử trí cấp cứu
a/ KỸ THUẬT HIPPOCRATE ĐƯỢC BIẾN ĐỔI.
Phương pháp này dùng traction và countertraction. Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay dạng và khuỷu gấp 90 độ. Một tấm vải được đặt qua ngực của bệnh nhân và được cột lại quanh eo của người phụ tá. Một tấm vải khác được đặt quanh khuỷu gấp của bệnh nhân và eo của thầy thuốc. Người thầy thuốc kéo dần dần trong khi người phụ tá tạo nên một countertraction. Xoay nhẹ vào trong và ra ngoài có thể giúp nắn.
b/ KỸ THUẬT STIMSON.
Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên một gurney với chi bị trật buông thỏng qua mép bàn và một trọng lượng 10-lb được buộc vào cổ tay. Sự nắn xảy ra trong 20 đến 30 phút nếu giãn cơ hoàn toàn.c/ KỸ THUẬT MILCH.
Với bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc từ từ dạng và xoay cánh tay ra ngoài đến vị trí trên đầu. Hãy kéo nhẹ với khuỷu tay hoàn toàn duỗi thẳng. Nếu nắn không đạt được, chỏm xương cánh tay có thể được đẫy vào ổ chão với bàn tay tự do của thầy thuốc.
d/ SCAPULAR MANIPULATION TECHNIQUE.
Bước đầu tiên là kéo cánh tay ở tư thế gấp ra trước 90 độ. Điều này có thể được thực hiện ở tư thế nằm sấp bằng cách sử dụng kỹ thuật Stimson hay ở tư thế ngồi với một người phụ tá kéo. Cánh tay nên được giữ ở tư thế hơi xoay ra ngoài. Đỉnh của xương bả vai sau đó được đẫy càng vào phía trong càng tốt trong khi giữ vững phần trên của xương bả vai với một bàn tay khác. Scapular manipulation thực hiện nắn khớp bằng cách đặt lại vị trí hõm khớp (glenoid fossa) hơn là đầu xương cánh tay.
e/ KỸ THUẬT XOAY NGOÀI (EXTERNAL ROTATION
TECHNIQUE).
Bệnh nhân nằm ngửa với cánh tay khép vào bên thân mình. Khuỷu tay được gấp 90 độ và cánh tay được xoay ra ngoài từ từ và nhẹ nhàng. Không phải kéo. Sự nắn tinh tế và xảy ra trước khi đạt bình diện coronal.
f/ AROMEN TECHNIQUE.
Kỹ thuật này hữu ích nhất khi nắn dễ thực hiện, như trong sai khớp tái diễn hay ngay sau chấn thương trước khi co thắt cơ và sưng xảy ra. Kỹ thuật này có thể được dạy cho những bệnh nhân với trật khớp tái diễn, bởi vì tự nắn có thể là phương pháp duy nhất để thực hiện trong vài tình huống (solo sailing, cross-country skiing,…) Trong kỹ thuật này, bệnh nhân được đặt ngồi trên một gurney với chi và đầu gối cùng bên gấp lai. Bệnh nhân được chỉ thị clasp bàn tay quanh đầu gối cùng bên và sau đó giãn các cơ vai, do dó cho phép trọng lượng của chi dưới kéo nhẹ thẳng hàng. Counteraction được thực hiện bởi trọng lượng thân trên của bệnh nhân và các cơ hai bên cột sống
g/ Sau nắn, tình trạng thần kinh mạch nên được đánh giá lại, và nên thực hiện các phim sau khi nắn.
Nên đặt một shoulder immobilizer hay một sling và swath, và nên lấy hẹn thăm khám chỉnh hình. Vai nên được bất động trong 3 đến 6 tuần ở những bệnh nhân trẻ và 1 đến 2 tuần ở những bệnh nhân già (> 40 tuổi).Những range-of-motion exercises làm giảm nguy cơ adhesive capsulitis.
Các trật khớp ra sau chiếm 1 đến 2% trật khớp ổ chảo-cánh tay. Chúng xảy ra trong các cơn co giật, chấn thương trực tiếp vào vai trước, hay té trên một cánh tay duỗi. Về phương diện lâm sàng chúng ít rõ ràng hơn so với trật ra trước. Trong trật ra sau, cánh tay được giữ qua ngực ở tư thế khép và xoay vào trong. Dạng hoàn toàn bị hạn chế, và xoay ra ngoài hoàn toàn không thể thực hiện được. Vai trước có vẻ dẹt (flat) với một mỏm quạ (coracoid process) nhô lên, và mặt sau có vẻ dày.Trong trật ra sau, những phim chụp tư thế trước sau cho thấy mất elleptical half-moon shape overlap được thấy trên những phim bình thường.Chỏm xương cánh tay có hình “bóng đèn” (light bulb) hay “đùi trống” (drum stick) do bi xoay vào trong.Trong những chấn thương này, scapular “Y” view hay những tư thế lateral khác sẽ xác nhận chẩn đoán này. Sự nắn được thực hiện ở bệnh nhân nằm ngửa bằng cách kéo theo trục dọc theo trục dài của xương cánh tay, để hướng ra trước trên chỏm xương cánh tay trật ra sau, và xoay nhẹ ra ngoài.Những trường hợp trật xuống dưới (luxatio erecta) rất hiếm, chiếm 0,5% trật khớp vai. Cơ chế chấn thương là một tăng dạng mạnh (hyperabduction) hay một axial load hướng xuống dưới trên vai dạng. Bệnh nhân có cánh tay bị khóa trên đầu. Nắn nhằm kéo cánh tay theo hướng lên trên và ra ngoài.

V CHẤN THƯƠNG XƯƠNG BẢ VAI (SCAPULAR INJURIES).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Gãy xương bả vai (fracture de l’omoplate) hiếm xảy ra, chiếm dưới 1% của tất cả những trường hợp gãy xương. Do những lực quá mạnh cần để làm gãy xương được che chở này, nên những thương tổn liên kết của phổi cùng bên, lồng ngực, và đai vai là một mối quan tâm chính. Bởi vì những gãy xương này được liên kết với những thương tổn quan trọng hơn, nên chẩn đoán thường chậm hay bị bỏ sót. Bệnh nhân có dấu hiệu nhạy cảm đau khu trú trên xương bả vai và cánh tay ở tư thế nội triễn. Chúng nên được đánh giá để tìm những thương tổn khác trong đánh giá sơ cấp và thứ cấp. Phim chụp không sửa soạn xác định chẩn đoán.
2/ Xử trí cấp cứu
a/ Một thăm dò kỹ lưỡng để tìm những thương tổn trong ngực. Cần cẩn thận xét nhập viện các bệnh nhân với gãy xương bả vai để quan sát theo dõi.
b/ Gãy xương được xử trí không phải mổ với bất động bằng dây đeo (sling), đắp đá, thuốc giảm đau, và những range-of-motion exercises sớm.
c/ Can thiệp ngoại khoa có thể được chỉ định đối với gãy khớp ổ chảo (glenoid articular fracture), gãy gập cổ ổ chảo (angulated glenoid neck fracture), và vài trường hợp gãy mỏm cùng vai (acromion) hay mỏm quạ.

VI/ GÃY XƯƠNG CÁNH TAY (HUMERUS FRACTURE).
1/ Những đặc điểm lâm sàng.
Các gãy phần gần xương cánh tay (proximal humerus) là chấn thương tương đối thường xảy ra và được thấy ở những người già bị loãng xương sau khi té ngã trên bàn tay duỗi.Gãy thân xương cánh tay (humeral shaft fracture) thường xảy ra nhất ở những người trẻ và các phụ nữ bị loãng xương sau chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên thân xương cánh tay. Những bệnh nhân với gãy phần gần xương cánh tay hay gãy thân xương cánh tay có triệu chứng đau khu trú, sưng phù, nhạy cảm đau khi sờ, và tiếng lạo xạo. Cánh tay được giữ sát vào thành ngực. Trong gãy phần gần xương cánh tay (proximal humerus fracture) khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể nhận diện những thương tổn của dây thần kinh nách (axillary nerve), động mạch nách, hay tùng cánh tay (brachial plexus). Sự rút ngắn chi trên có thể được ghi nhận trong các gãy lệch thân xương cánh tay. Trong gãy thân xương cánh tay, khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể cho thấy những thương tổn ở động mạch hay tĩnh mạch cánh tay, hay ở các dây thần kinh quay, trụ, hay giữa. Những dây thần kinh thường bị thương tổn nhất trong các gãy phần gần xương cánh tay và gãy thân xương cánh tay là dây thần kinh nách và dây thần kinh quay. Chẩn đoán gãy phần gần xương cánh tay và gãy thân xương cánh tay được thực hiện bằng X quang.
2/ Thái độ xử trí.
a. Điều trị bao gồm cho thuốc giảm đau, bất động, và chuyển khám chỉnh hình đối với những gãy xương đơn giản. Bất động có thể được thực hiện với dây đeo (sling) và vải băng (swath) hay shoulder immobilizer.
b. Hội chẩn chỉnh hình cấp cứu được chỉ định đối với gãy phần gần nhiều mảnh của xương cánh tay, các gãy thân xương cánh tay di lệch hay gập góc nhiều, các gãy hở, hay bất cứ gãy nào có thương tổn thần kinh-mạch.

Reference : Emergency Medicine Manual. 6th Edition. 2004.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chỉnh hình, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu chỉnh hình số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Case 80 | Y học online, giới thiệu sách Group cập nhật kiến thức y khoa

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s