Cấp cứu chấn thương số 41 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VỠ XƯƠNG SỌ VÀ NHỮNG THƯƠNG TỒN TRONG SỌ
(FRACTURES DU CRANE ET LESIONS INTRACRANIENNE)

Dr Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
Centre Hospitalier de la Haute-Senne
Soignies, Belgique

1. VỠ XƯƠNG SỌ
Khi đầu đụng phải một vật hay nhận một cú trực tiếp, có thể có một biến dạng của sọ ở nơi va chạm, điều này có thể gây nên vỡ xương sọ. Gãy xương có thể ở vòm sọ hay ở các xương của đáy sọ. Các vỡ xương có thể hở hoặc kín, đường thẳng hay hình ngôi sao. 80% các vỡ xương sọ là gãy theo đường thẳng (fracture linéaire). Nếu lực va chạm đủ mạnh, vùng bị va chạm có thể lún xuống, với các mảnh xương bị đẩy vào trong não bộ : ta nói gãy lún (embarrure).
Khi bị va chạm với tốc độ rất cao, như đối với những vết thương do hỏa khí, sọ cũng có thể bị thủng : có thể chỉ có rất ít biến dạng, ngoài điểm vào (point d’entrée). Các thương tổn được gây nên, đồng thời ở sọ và mô não, liên quan với làn sóng sốc quan trọng cũng như chính viên đạn và các mảnh vỡ xương.
Các vỡ xương có thể có kích thước nhỏ và khó chẩn đoán, ngay cả bằng X quang. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (scanner spiralé) với sự tái tạo các lát cắt (coupe osseuse) là hiệu năng nhất.
Một cách tổng quát, các mảnh xương với một lún xương (embarrure) có bề sâu hơn bề dày của xương sọ cần phải mổ để đặt lại. Những vỡ xương hở hay phức tạp có một thông thương trực tiếp giữa vết rách da đầu và bề mặt của não, bởi vì màng cứng (dure-mère) thường bị mở. Cần phải điều chỉnh ngoại khoa (correction chirugicale).
Những trường hợp vỡ đáy sọ thường là kết quả của sự lan rộng của những gãy thẳng của vòm sọ. Máu hay dịch não tủy chảy từ mũi hay tai phải báo động về khả năng vỡ đáy sọ. Trong những tình huống này, chảy máu có thể lan rộng một cách quan trọng trong những giờ tiếp theo sau chấn thương. Máu có thể thâm nhập vào trong mô dưới da quanh hốc mắt, tạo nên dạng vẻ gợi ý “ racoon eyes ” hay “ máu tụ hình kính đeo ” (hématome en lunette).
Vỡ đáy sọ ở xương chẩm có thể gây nên xuất huyết trong mô dưới da sau tai, tạo nên “Batlle sign”, hoặc một sự nhuộm màu bầm tím rõ rệt ở phía sau tai.
Hai dấu hiệu này không phải luôn luôn được nhận thấy ngay sau chấn thương.
Nếu không có một thương tổn não liên kết với máu tụ, nhiễm trùng hay rò dịch não tủy, vỡ xương sọ tự nó không nguy hiểm. Tuy nhiên vỡ xương sọ thể hiện sự việc là một lực rất quan trọng đã được tác động vào não, điều này làm gia tăng rất lớn xác suất máu tụ trong sọ. Điều này là cơ sở của chính sách anglo-saxon thực hiện chụp các phim sọ để phát hiện, trước khi thực hiện một scanner nếu cần. Điều này có thể có một ý nghĩa khi không có sanner, nhưng chiến lược này hiện nay không có một ý nghĩa nào. Hiện nay không còn có lý do để thực hiện chụp phim sọ và scanner não phải được ưu tiên, ngay cả để tìm kiếm gãy xương.

II. CÁC THƯƠNG TỔN TRONG SỌ
1. NHỮNG THƯƠNG TỒN TẠI CHỖ
a. MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
Máu tụ ngoài màng cứng (hématome extradural) chiếm khoảng 2% các thương tổn não do chấn thương khiến phải nhập viện. Khoảng 20% các máu tụ ngoài màng cứng không sống sót, mặc dầu thương tổn được nhận biết và điều trị ; dĩ nhiên, tỷ lệ tử vong còn cao hơn nếu thương tổn không được chẩn đoán ! Tiên lượng tùy thuộc trực tiếp vào tình trạng thần kinh trước khi mổ và do đó những thương tổn này phải được xử trí càng nhanh càng tốt.Máu tụ nằm ở ngoài màng cứng, nhưng bên trong hộp sọ và trong trường hợp điển hình có hình dáng hai mặt lồi (biconvexe) hay lăng kính (lenticulaire). Máu tụ ngoài màng cứng liên kết với vỡ xương sọ trong hơn 90% các trường hợp. Thường nhất nó nằm trong vùng thái dương hay thái dương- đỉnh (temporopariétale), do một vết thương ở động mạch não giữa (artère méningée moyenne) gây nên bởi vỡ xương. Các cục máu đông có nguồn gốc động mạch, nhưng trong 1/3 các trường hợp, sau một vỡ xương, máu tụ có thể có nguồn gốc tĩnh mạch hay có thể được gây nên bởi một vết rách của xoang tĩnh mạch (sinus veineux), nhất là ở hố sau (fosse postérieure).
Máu tụ thường xảy ra sau những va chạm có tốc độ thấp (choc de faible vélocité) trên sọ, như khi gây gỗ đánh bậy hay do những hoạt động thể thao : do contrecoup động mạch bị rách và những vết rách xảy ra khi màng cứng bị kéo ra ngoài sọ do giảm tốc (décélération).
Những bệnh nhân với máu tụ ngoài màng cứng có thể, sau khi đã bị bất tỉnh, có tri giác trở lại bình thường và rồi, sau một khoảng thời gian vài phút hay vài giờ lại trở nên mất tri giác. Khoảng 20% có thể không bao giờ tỉnh trở lại. Ta nói là khoảng tỉnh (intervall libre) (hay tự do), ở những bệnh nhân “nói rồi chết” (talk and die). Trong khoảng tỉnh này, bệnh nhân có thể kêu đau đầu và ngủ gà. Khi tình trạng suy thoái sẽ xuất hiện lần lượt những dấu hiệu khu trú (signes de latéralisation), với giãn đồng tử và liệt nhẹ bán thân phía đối diện, rồi cao huyết áp và tim nhịp chậm do tăng áp lực nội sọ.
Khi tiến triển xấu và xuất huyết trở lại, ta có thể thấy một sự gia tăng rất nhanh của áp lực nội sọ với tụt kẹt thùy thái dương (engagement temporal).
b. MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG
Máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) thường xảy ra hơn nhiều so với máu tụ ngoài màng cứng (khoảng 30% những chấn thương sọ nặng). Máu tụ dưới màng cứng khác với ngoài màng cứng bởi định vị, nguyên nhân và tiên lượng của nó. Máu tụ dưới màng cứng thường xảy ra do rách một tĩnh mạch nối vỏ não với các xoang tĩnh mạch. Tuy nhiên đôi khi, máu tụ dưới màng cứng có thể do rách một động mạch ở bề mặt của não. Máu tụ dưới màng cứng thường bao phủ cả bề mặt của nửa bán cầu não. Ngoài ra, thương tổn não bộ bên dưới thường nghiêm trọng hơn nhiều và tiên lượng ít tốt hơn so với máu tụ ngoài màng cứng. Tiên lượng xấu này có thể được giảm đi bằng một can thiệp ngoại khoa nhanh chóng và một điều trị nội khoa tích cực.Những bệnh nhân với máu tụ dưới màng cứng có thể bất tỉnh và có những dấu hiệu vận động khu trú tức thời ngay sau chấn thương, hay những triệu chứng có thể bị trì hoãn trong nhiều giờ, nhiều ngày thậm chí nhiều tháng. Thể cấp tính được biểu hiện trong vòng 24 giờ
c. GIẬP NÃO VÀ MÁU TỤ TRONG NÃO
Những trường hợp giập não (contusion cérébrale) rõ rệt thường xảy ra hơn và ta chẩn đoán thường hơn từ khi chụp cắt lớp vi tính trở nên phổ biến. Ngoài ra một giập luôn luôn hiện diện khi có một máu tụ dưới màng cứng. Phần lớn các giập não nằm ở các thùy trán và thái dương, nhưng có thể ở những nơi khác, kể cả tiểu não và thân não.
Chúng có thể xảy ra sau chấn thương xuyên (trauma pénétrant) hay do giảm tốc (décélération), với rách một huyết quản nằm trong chính mô não. Sự phân biệt giữa máu tụ và giập não vẫn không rõ ràng : thường nhất trong vài giờ hoặc vài ngày, một giập não tiến triển thành một máu tụ.
Những triệu chứng và những dấu hiệu thiếu sót thần kinh dĩ nhiên tùy thuộc vào vùng bị thương tổn. Những cơn động kinh khả thường xảy ra.
d. XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO
Sự hiện diện của xuất huyết màng não (hémorragie méningée) báo hiệu một tiên lượng xấu và một tỷ lệ tử vong cao, ngoại trừ nếu xuất huyết này xảy ra riêng rẻ. Đó thường là một khám phá bất ngờ lúc thực hiện scanner sau chấn thương não. Điều quan trọng là phải phân biệt với một xuất huyết màng não do vỡ phình mạch.
2. NHỮNG THƯƠNG TỔN KHUẾCH TÁN
Những thương tổn não khuếch tán (lésions cérébrales diffuses) là những thương tổn thường xảy ra nhất và là hậu quả của những lực gia tốc-giảm tốc (forces d’accélération-décélération) rất quan trọng
a. CHẤN ĐỘNG NÃO NHẸ
Đó là một thương tổn trong đó tri giác được gìn giữ nhưng có một mức độ rối loạn thần kinh tạm thời nào đó. Tình huống này rất thường xảy ra và, do tính chất hiền tính của nó, không phải luôn luôn được báo cáo. Dạng trung bình nhất là một tình trạng lú lẫn và mất định hướng thời gian nhưng không mất nhớ (anamnésie). Điều này hoàn toàn có thể hồi phục và không để lại một di chứng nào. Một dạng quan trọng hơn có thể gây nên lú lẫn với mất nhớ antérograde và rétrograde (không nhớ những gì xảy ra trước và sau tai nạn).
b. CHẤN ĐỘNG NÃO CỐ ĐIỂN
Ở đây có mất tri giác, luôn luôn đi kèm bởi một mức độ mất nhớ sau chấn thương (amnésie posttraumatique) nào đó và thời gian của thời kỳ mất nhớ này là một chỉ dấu tốt về mức độ nghiêm trọng của thương tổn. Sự mất tri giác xảy ra tạm thời và có thể đảo ngược được và theo một định nghĩa rất tùy tiện, bệnh nhân lấy lại hoàn toàn tri giác trong một thời hạn tối đa 6 giờ. Vài bệnh nhân có thể không giữ một di chứng nào ngoài việc mất nhớ các sự kiện (anamnésie des faits), nhưng những bệnh nhân khác có thể có những thiếu sót thần kinh kéo dài, thí dụ khó khăn trong việc ghi nhớ (difficulté de mémoire), chóng mặt, nôn, mất khứu giác (anosmie) và trầm cảm, cũng như những cơn đau đầu dữ dội. Đỏ là một hôi chứng sau chấn động não (syndrome post-commotionnel), đôi khi có thể rất gây phế tật.
c. NHỮNG THƯƠNG TỔN SỢI TRỤC KHUẾCH TÁN
Với thuật ngữ lésions axonales diffuses, ta tập hợp tất cả các thương tổn trong đó một hôn mê kéo dài không thể được quy cho một effet de masse hay những thương tổn do thiếu máu cục bộ. Những bệnh nhân này thuờng hôn mê sâu và vẫn vậy trong những thời kỳ kèo dài. Những bệnh nhân này thường cho thấy một tình trạng co cứng mất vỏ (décortication) hay duỗi cứng mất não (décérébration) và, nếu họ sống sót, giữ những di chứng nặng nề. Họ thường có một loạn năng hệ thần kinh tự trị, như cao huyết áp, chảy nhiều mồ hôi (hyperhydrose), và sốt. Đôi khi khó phân biệt tình huống này với một thương tổn não do thiếu oxy mô, cũng có thể cùng hiện hữu.

Référence : Prise en charge précoce du traumatisé grave.
Ateliers de Réanimation Adulte en Médecine d’Urgence
(A.R.A.M.U)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/11/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s