Cấp cứu tim mạch số 52 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CÁC BỆNH VAN TIM
(VALVULOPATHIES)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

Nói chung các bệnh van tim dẫn đến một tăng gánh thất (surcharge ventriculaire) liên kết với suy tim sung huyết.

A. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Nói chung hẹp van động mạch chủ thứ phát một sự vôi hóa điển hình của quá trình lão hóa ; hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sớm hơn ở những bệnh nhân có bệnh van động mạch chủ có hai lá van (valve bicuspide) hay trên những thương tổn phong thấp.
Những triệu chứng cổ điển là đau thắt ngực (angor), ngất và suy tim sung huyết. Cơn đau thắt ngực xảy ra sau sự giảm dự trữ mạch vành (réserve coronaire), cũng như do gia tăng nhu cầu oxy do hậu gánh thất (postcharge ventriculaire) tăng cao hơn. Suy tim có thể tâm thu (gia tăng hậu gánh, giảm tính co bóp, hay phối hợp cả hai), trương tâm (gia tăng bề dày của thành tâm thất), hay cả hai. Siêu âm là thăm dò chẩn đoán lựa chọn.
Tuy nhiên, một chụp động mạch vành nói chung được thực hiện trước khi can thiệp để đánh giá nhu cầu ngoại khoa động mạch vành.
ĐIỀU TRỊ
Không có điều trị nội khoa có hiệu quả.
Quyết định thay van được căn cứ trên sự hiện diện của các triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của hẹp. Một chênh áp qua van động mạch chủ (gradient transvalvulaire) trên 50 mmHg hay một diện tích lỗ van động mạch chủ dưới 0,8 cm2 chỉ một mức độ hẹp nguy kịch. Tỷ lệ tử vong gia tăng rõ rệt ngay khi những triệu chứng xuất hiện. Vì lẽ những kết quả ngoại khoa tốt, một cao tuổi tự nó không phải là một chống chỉ định ngoại khoa. Quyết định mổ có thể được kích thích bởi một sự gia tăng lưu lượng tim và chênh áp quá van động mạch chủ (gradient transvalvulaire) trong một siêu âm gắng sức (épreuve à la dobutamine).
Trong sự theo dõi hậu phẫu, điều quan trọng là định rõ mức độ phì đại tâm thất, bởi vì sự hiện diện của bệnh tim phì đại (cardiopathie hypertrophique) khuyến khích tiêm truyền tĩnh mạch (PAPA tăng cao) hơn là nhờ đến những thuốc tăng sức co bóp cơ tim (agents inotropes).
Như là giải pháp thay thế ngoại khoa, nong van bằng bóng qua da (valvulotomie par dilatation au moyen d’un ballon) cho những kết quả giam nhe, với hơn 10% những biến chứng nghiêm trọng (vỡ động mạch chủ, hở van động mạch chủ, tai biến mạch máu não…) và một tỷ lệ tái phát tăng cao.

B. HẸP VAN HAI LÁ
Hẹp van hai lá nói chung là một hậu quả của một phong thấp khớp cấp tính (RAA) và liên quan chủ yếu những phụ nữ. Những triệu chứng là những triệu chứng của suy tim bị biến chứng phù phổi. Đôi khi những triệu chứng chỉ xuất hiện vào lúc phát triển rung nhĩ. Nói chung chức năng thất trái được bảo tồn tốt mặc dầu nó có thể bị biến đổi bởi hậu gánh do một co mạch phản xạ. Suy tim phải thường xảy ra và do sự gia tăng hậu gánh do chính hẹp van hai lá và do tăng áp lực động mạch phổi thứ phát.
Siêu âm là thăm dò lựa chọn để đánh giá diện tích van và chênh áp qua van hai lá (gradient de pression transvalvulaire).
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa gồm có :
– Rung nhĩ : kiểm soát tần số bằng digoxine, những thuốc chẹn beta giao cảm hay chẹn kênh canxi có tác dụng làm tim nhịp chậm (thuộc loại verapamil).
– Điều trị phù phổi : thuốc lợi tiểu, oxy liệu pháp ;
– Điều trị chống đông ;
Điều trị ngoại khoa
– thay van, tái tạo van hay comissurotomie ;
– Nong van bằng bóng qua da (valvulotomie par ballon) : những kết quả tốt miễn là không có những vôi hóa quan trọng, sự biến dạng dưới van (distorsion sous-valvulaire) hay hở van hai lá đáng kể.

C. HỞ VAN HAI LÁ
Những nguyên nhân thường gặp nhất của hở van hai lá là viêm nội tâm mạc, thoái hóa nhầy (dégénérescence myxoedémateuse), các bệnh collagène, vỡ tự nhiên và phong thấp khớp cấp tính. Hở van hai lá mãn tính được bù bởi sự phát triển một phì đại thất không đồng tâm (hypertrophie ventriculaire excentrique). Phân số tống máu thất (éjection ventriculaire) được làm dễ trong thời gian lâu bởi gia tăng tiền gánh (và đôi khi giảm hậu gánh), vì vậy phân số tống máu (fraction d’éjection) trên trị số bình thường trong thời gian lâu. Hiệu năng thất cũng có thể được đánh giá bởi đường kính cuối thu tâm, ít phụ thuộc tiền gánh. Một sự gia tăng đường kính này trên 45 mmHg chỉ một tiên lượng dè dặt.
Siêu âm là thăm dò chọn lựa, mặc dầu nó không cho phép đánh giá một cách chính xác tầm quan trọng của hở van hai lá.
Điều trị nội khoa chủ yếu là những thuốc giãn mạch.
Can thiệp ngoại khoa được đề nghị khi có những triệu chứng quan trọng, một sự giảm phân số tống máu thất (fraction d’éjection ventriculaire), hay một sự mở rộng quan trọng của đường kính thất trái vào cuối kỳ trương tâm, hay một sự giảm quan trọng của phân số tống máu thất phải (fraction d’éjéction ventriculaire droite). Mỗi khi có thể, sự sửa chưa van hai lá (hay tối thiểu dư gìn giữ các cột van) được ưa thích hơn là phải thay van. Điều đó cũng cho phép điều trị chống đông.

D. HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Hở van động mạch chủ thứ phát hoặc là một thương tổn van (viêm nội tâm mạc, RAA), hoặc một thương tổn của động mach chủ (tách thành động mạch chủ, bệnh Marphan, giãn phình động mạch chủ, bệnh collagène…). Trong trường hợp hở van động mạch chủ mãn tính, sự gia tăng của thể tích phóng máu làm gia tăng sự chênh lệch giữa huyết áp thu và trương tâm (différentielle artérielle), làm gia tăng hậu gánh thất và ngoài ra giải thích những triệu chứng ngoại biên như signe de Musset (đầu gật gù theo nhịp đập của tim), signe du marteau d’eau…. Hở van động mạch chủ có thể cấp tính trong trường hợp viêm nội tâm mạc hay tách thành động mạch chủ
Những triệu chứng là triệu chứng của suy tim sung huyết, với đôi khi phát triển cơn đau thắt ngực.
Điều trị nội khoa chủ yếu là những thuốc giãn mạch. Tuy nhiên, sự điều chỉnh ngoại khoa (correction chirurgicale) phải được thực hiện trước khi những thương tổn thất xuất hiện, ngay cả ở những bệnh nhân không triệu chứng. Quy tắc 55 có thể hữu ích : trước khi phân số tống máu thất trái (FEVG) giảm dưới 55% và trước khi đường kính cuối kỳ thu tâm vượt quá 55 mm.

LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’ URGENCES. 3è Edition. 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/11/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s