Cấp cứu nội thần kinh số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHÓNG MẶT VÀ CHOÁNG VÁNG
(VERTIGO AND DIZZINESS)

Andrew K.Chang, M.D
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Albert Einstein College of Medicine
Montefiore Medical Center, Bronx, New York

A. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG
1. CHÓNG MẶT (VERTIGO)
Chóng mặt được định nghĩa như là một ảo giác chuyển động (illusion of movement) và được mô tả một cách cổ điển như là “căn phòng đang xoay tròn”. Những mô tả khác, như đu đưa (rocking), tròng trành (tilting), lộn nhào (somersaulting), và cảm giác như đi xuống trong một thang máy, cũng được cho là chóng mặt.
Chóng mặt được xếp loại thành ngoại biên hay trung ương. Chóng mặt ngoại biên (peripheral vertigo) có nghĩa là ngoại biên đối với thân não (dây thần kinh sọ VIII và bộ máy tiền đình). Mặc dầu khởi đầu thường đột ngột và mạnh, những nguyên nhân của chóng mặt ngoại biên thường không đe dọa tính mạng. Trái lại, những nguyên nhân của chóng mặt trung ương (liên hệ thân não và tiểu não) thường nghiêm trọng hơn. Mối quan tâm chính trong xử trí những bệnh nhân với chóng mặt là xác định một nguyên nhân trung ương hay ngoại biên.
ccntk30Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) là nguyên nhân thông thường nhất của chóng mặt. Chứng bệnh này được liên kết với sự thay đổi tư thế (với một thời gian tiềm phục từ 1 đến 5 giây giữa cử động và các triệu chứng), thuyên giảm trong vòng 1 phút, và mệt mỏi suốt cả ngày. Đợt chóng mặt trong chóng mặt tư thế kịch phát lành tính trong trường hợp điển hình biến đi một cách ngẫu nhiên sau nhiều ngày đến nhiều tuần, khi những nhĩ thạch (otoliths) tan biến đi (nhưng có thể được chữa lành tức thời tại giường với sự sử dụng thủ thuật Epley). Các bệnh nhân với chóng mặt tư thế kịch phát lành tính đôi khi phát biểu rằng triệu chứng chóng mặt xảy ra liên tục. Những bệnh nhân này có thể có những cơn xảy ra thường xuyên đến độ họ nghĩ rằng sự chóng mặt của họ là liên tục trong khi thật ra họ có nhiều đợt chóng mặt tư thế kịch phát lành tính riêng rẻ, mỗi đợt thường kéo dài dưới 1 phút. Một cách hữu ích để phân biệt chóng mặt tư thế kịch phát lành tính với viêm dây thần kinh tiền đình hay viêm mê cung (labyrinthitis) là hỏi bệnh nhân có cảm thấy chóng mặt trong khi hỏi bệnh hay không. Một bệnh nhân với chóng mặt tư thế kịch phát lành tính không có triệu chứng trong khi cung cấp bệnh sử (giả định rằng không có cử động đầu).
2. SUÝT NGẤT (NEAR SYNCOPE)
Suýt ngất (near syncope) là cảm giác rằng ta sắp ngất đi. Điều này do sự giảm tưới máu toàn bộ não. Các bệnh nhân thường có những dấu hiệu thần kinh tự trị liên kết, như xanh tái, ra mồ hôi, và nôn. Những người quan sát có thể bình luận rằng bệnh nhân có vẻ như sắp ngất xỉu. Nếu bệnh nhân không thể nằm xuống (làm cho tim tưới máu não dễ dàng hơn), khi đó bệnh nhân sẽ biến đổi tình trạng suýt ngất (near syncope) thành ngất thật sự (true syncope). Nếu bệnh nhân vẫn không thể nằm ở tư thế nằm ngang, thân thể sẽ bắt đầu những cử động chống trọng lực, mà người thường có thể giải thích là một cơn co giật
3. MẤT CÂN BẰNG (DESEQILIBRIUM)
Tình trạng mất cân bằng là cảm giác không cân bằng (sense of imbalance) hay không vững (unsteadiness) trong khi bước. Bệnh nhân có thể nói rằng họ cảm thấy như thể họ sắp bị té. Các bệnh nhân với loại choáng váng (dizziness) này thường không có triệu chứng trong khi nằm xuống hay ngồi nhưng trở nên có triệu chứng khi đứng hay bước. Nguyên nhân thông thường nhất là thoái hóa đốt sống cổ (cervical spondylosis), dẫn đến myelopathy và chức năng cảm thụ bản thể kém ở các chi. Những nguyên nhân khác gồm có các bệnh ngoại tháp và tiểu não.
4. PSYCHOGENIC DIZZINESS
Psychogenic dizziness nói chung được quy cho tình trạng âu lo. Những bệnh nhân này rất khó mô tả cảm giác choáng váng (dizziness) bằng những chữ khác với chữ dizzy, khiến thầy thuốc cấp cứu bị lẫn lộn. Như đã bàn trước đây, điều này phản tác dụng.
Khám vật lý bệnh nhân choáng váng nên bao gồm một sự đánh giá hoàn chỉnh các hệ thính giác, thần kinh, và tim. Đối với những bệnh nhân bị chóng mặt, một trắc nghiệm Hallpike và head-thrust test phải được thực hiện.

B. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng thường nhất ở người già và những người với một bệnh sử chấn thương đầu. Các thạch nhĩ (otolith), vốn thường đuoc gắn vào một màng trong thông nang (utricle), trở nên bị tách khỏi màng và đi vào trong ống bán khuyên sau (thấp nhất trong số 3 ống bán khuyên). Khi bệnh nhân cử động đầu, những hạt này chuyển động và kéo nội dịch (endolymp) theo với chúng, gây nên sự kích thích không thích hợp các các thụ thể tuyến (linear receptors) trong ống bán khuyên. Hallpike test được sử dụng để xác nhận chẩn đoán chóng mặt tư thế kịch phát lành tính. Trong trắc nghiệm này, bệnh nhân bắt đầu được đặt ngồi với đầu quay 45 độ về một phía. Sau đó bệnh nhân được giúp nằm ngửa với đầu lơ lửng qua mép giường thêm 30 đến 45 độ. Những bệnh nhân với chóng mặt tư thế kịch phát lành tính sẽ có một nhãn chấn tiềm tàng và ngắn hạn với một thành phần nhanh về phía tại bị bệnh.
Những thăm dò chụp hình ảnh không cần thiết trong chóng mặt ngoại biên (peripheral vertigo) chừng nào không nghi ngờ khối u dây thần kinh số 8 (acoustic neuroma) hay u góc cầu-tiểu não (cerebellopontine angle tumor).
Viêm dây thần kinh tiền đình (vestibular neuritis) được đặc trưng bởi khởi đầu đột ngột cơn chóng mặt nặng, thường gây mất năng lực. Những đợt chóng mặt có thể kéo dài nhiều ngày đến nhiều tuần. Thính giác không bị ảnh hưởng. Một nguyên nhân virus được nghi ngờ, và các bệnh nhân có thể có những triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên xảy ra đồng thời hay mới xảy ra. Viêm mê cung (labyrinthitis), mặc dầu thường do virus, cũng có thể do nhiễm trùng vi khuẩn từ viêm tai giữa, viêm màng não, và viêm xương chũm.
Bệnh Menière được cho là được gây nên bởi sự căng của hệ nội dịch mê đạo tai trong (endolymphatic system), đôi khi bị vỡ và rò từ khoang nội dịch (endolymph) của mê đạo màng vào khoang chu dịch (perilymph). Những triệu chứng điển hình kéo dài nhiều giờ thay vì nhiều giây đồng hồ. Ù tai ầm ầm (Rroaring tinnitus) và một cảm giác đầy và giảm thính giác ở tai bị bệnh là điển hình. Bởi vì chẩn đoán đòi hỏi nhiều cơn chóng mặt với mất thính giác dần dần, hội chứng Ménière không thể được chẩn đoán với cơn chóng mặt đầu tiên.
Perilymphatic fistula gây chóng mặt khi một lỗ mở ở cửa sổ tròn hay bầu dục cho phép những thay đổi khi được truyền đến tiền đình. Chấn thương gồm có chấn thương do áp suất (barotrauma), và nhiễm trùng có thể gây nên một perilymph fistula, và những triệu chứng được liên kết với những tình huống đưa đến sự dao động khí (pneumatic fluctuation) như bay (flying), lặn (diving), hay hách xì (sneezing).
Những khối u của dây thần kinh sọ số VIII và của góc cầu-tiểu não (cerebellopontine angle) như meningioma, acoustic neuroma, và acoustic schwannoma cũng có thể được thể hiện bởi chóng mặt và mất thính giác. Những khối u này có thể được liên kết với liệt mặt cùng bên (ipsilateral facial weakness) và giảm phản xạ giác mạc và những dấu hiệu tiểu não.
Chóng mặt có thể xảy ra sau chấn thương đầu kín do chấn thương trực tiếp mê cung hay do sự tách rời của các thạch nhĩ (otoliths) dẫn đến chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV). Trong trường hợp chấn thương trực tiếp mê cung (labyrinthine trauma), khởi đầu tức thời và có thể không thay đổi, liên kết với nôn và mửa. Chóng mặt có khuynh hướng mất đi trong nhiều tuần. Chóng mặt sau chấn thương có thể được liên kết với vỡ đáy sọ.
Nhiễm độc tai (ototoxicity) do nhiều loại thuốc và chất hóa học có thể gây chóng mặt và mất thị giác. Những tác nhân thông thường gây nhiễm độc ngoại biên gồm có aminoglycosides, cytotoxic agents, quinidine, và những thuốc chống sốt rét liên hệ với quinine. Những thuốc chống co giật, những thuốc chống trầm cảm, những neuroleptics, hydrocarbons, alcohol, và phencyclidine có thể gây chóng mặt trung ương.
Xuất huyết hay nhồi máu tiểu não là một nguyên nhân trung ương của chóng mặt. Với tính chất đặc trưng của chóng mặt trung ương (central vertigo), chóng mặt trong trường hợp này có cường độ trung bình và có thể liên kết với nôn và mửa hay không. Thất điều thân (truncal ataxia) điển hình, với Romberg bất thường
Nhồi máu tủy bên của thân não (lateral medullary infarction of the brainstem) hay hội chứng Wallenberg gây chóng mặt và tê mặt cùng bên (ipsilateral facial numbness), mất phản xạ giác mạc, hội chứng Horner, và liệt hầu và thanh quản. Mất cảm giác đau và nhiệt độ bên đối diện ở các chi cũng xảy ra.
Thiếu máu của động mạch thân nền-cột sống (vertebraobasilar insuficiency (VBI : vertebrobasilar insuficiency) có thể đưa đến chóng mặt do những đợt thiếu máu cục bộ thoáng qua ở thân não ở những bệnh nhân với những yếu tố nguy cơ điển hình của bệnh mạch máu não. Chóng mặt có thể phát khởi đột ngột và kéo dài nhiều phút đến nhiều giờ nhưng không kéo dài hơn 24 giờ. Những dấu hiệu thân não khu trú cũng có thể hiện diện, cũng như có thể bị ngất. Không như những nguyên nhân khác của chóng mặt trung ương, thiếu máu của động mạch thân nền-cột sống có thể được gây nên bởi cử động đầu khiến giảm lưu lượng máu động mạch đốt sống.
Chóng mặt trung ương cũng có thể được liên kết với hội chứng migraine như là một thành phần của tiền triệu (aura) hay đau đầu hay như migraine equivalent. Basilar migraine được định nghĩa như là migraine có một tiền triệu với những triệu chứng tương tự với thiếu máu của động mạch thân nền-đốt sống.
Những nguyên nhân khác của chóng mặt trung ương gồm có bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) với sự mất myéline (demyelination) của những vùng riêng rẻ của thân não hay những khối u của não thất thứ tư.

C. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. Với chóng mặt ngoại biên, bệnh nhân rất có triệu chứng khi đến phòng cấp cứu, thường với mửa và không thể đi lại. Những thuốc hiệu quả nhất thường là những antihistaminic và anti-serotonergic. Promethazine 25 đến 50 mg tĩnh mạch, tiêm mông, hay trực tràng, meclizine 25 mg bằng đường miệng, và ondansetron 4 mg tĩnh mạch hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng.
2. Benzodiazepines ngăn ngừa quá trình vestibular rehabilitation và nên được sử dụng như là second-line agents. Scopolamine là một thuốc anticholinergic thuần túy, tác dụng bằng cách phong bế kích thước tín hiệu xung đột. Tuy nhiên bởi vì scopolamine cần khoảng 4 đến 8 giờ mới bắt đầu tác dụng nên nó không hữu ích trong bối cảnh cấp cứu.
3. Các bệnh nhân với chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) nên được điều trị với Epley maneuver (thủ thuật đặt nhĩ thạch vào lại vị trí). Thủ thuật này dễ thực hiện ở cạnh giường bệnh nhân và chỉ cần vài phút. Bằng cách tách những nhĩ thạch (otolith) ra khỏi ống bán khuyên sau (posterior semicircular cnal) và đưa trở lại vào utricle mà chúng là một thành phần, bệnh nhân có khả năng được chữa lành ngay tại giường. Tai bị bệnh được xác định bởi phía mà trắc nghiệm Hallpike dương tính. Bệnh nhân được đặt ngồi và đầu quay 45 độ về phía tai bị bệnh. Bệnh nhân được đưa về tư thế nằm một cách nhẹ nhàng với đầu treo 30 đến 45 độ dưới bàn khám. Đầu được xoay nhẹ 45 độ về phía chính diện. Sau đó đầu lại được xoay 45 độ về phía không bị bệnh. Bệnh nhân lăn lên vai của phía không bị bệnh trong khi xoay đầu thêm 45 độ. Bệnh nhân được đặt trở lại tư thế ngồi, và đầu được xoay về phải chính diện. Mỗi phần của thủ thuật nên được thực hiện một cách chậm và đều.
4. Bởi vì chóng mặt có thể do virus, vài chuyên gia khuyên điều trị viêm dây thần kinh tiền đình và mê cung bằng steroid và acyclovir.
5. Hầu hết những bệnh nhân với chóng mặt ngoại biên có thể được cho về nhà với sự theo dõi của bác sĩ gia đình hay chuyên khoa. Những bệnh nhân với perilymph fistula, viêm mê cung nghi nguyên nhân vi khuẩn, và bệnh Ménière nên được gởi chuyên khoa TMH. Những bệnh nhân với những triệu chứng khó chữa có thể cần nhập viện để bù dịch và cho thuốc chống mửa bằng đường tĩnh mạch.
6. Những bệnh nhân với chóng mặt trung ương cần chụp hình ảnh và hội chẩn chuyên khoa. Xuất huyết hố sau (posterior fossa hemorrhage) là một cấp cứu cần hội chẩn ngoại chuyên khoa tức thời. Tương tự, nghi u não phải hội chẩn ngoại thần kinh nghiên cứu và thực hiện những thăm dò hình ảnh thích hợp. Những tai biến thiếu máu cục bộ khác, nghi xơ cứng rải rác, và vertiginous migraine nên hội chẩn thần kinh để hiệu chính nội hay ngoại trú.
7. Trong tất cả các trường hợp, phải nhớ rằng những thuốc chống chóng mặt có thể có những tác dụng phụ không mong muốn như ngủ gà và bí tiểu. Thầy thuốc cấp cứu nên tránh phản xạ kê đơn meclizine cho những bệnh nhân có triệu chứng choáng váng (dizziness). Ở những bệnh nhân không có chóng mặt thật sự, những thuốc này có thể làm gia tăng cảm giác choáng váng của bệnh nhân.

Emergency Medicine Manual. 6th Edition. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/11/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu nội thần kinh số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu nội thần kinh số 40 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s