Thời sự y học số 355 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ CHÓNG MẶT : HIỂU TỐT HƠN ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỐT HƠN.Có nhiều nguyên nhân đối với những rối loạn này, thường gặp nhất ở những người già.
EQUILIBRE. Thật là một nghịch lý : trong khi chóng mặt (vertige) là một trong những động cơ thường gặp nhất của khám bệnh, và ngay cả triệu chứng thứ nhất của những người già, những khoa bệnh viện thật sự chuyên khoa lại không được nhiều, và những phòng thí nghiệm nghiên cứu dành cho chúng chỉ được đếm trên đầu ngón tay.
Ta thường nói là chóng mặt khi nói về những cảm giác khó ở nhẹ (petits malaises), nhưng theo đúng nghĩa, chóng mặt, đó là cảm giác rằng những vật đang chuyển động, thường nhất là quay quanh mình, hay ta xoay quanh chính mình. Triệu chứng “chóng mặt chính danh” (vertige vrai) này là một triệu chứng, một dấu hiệu bao gồm rất nhiều chẩn đoán. Có cường độ thay đổi, cơn chóng mặt (crise de vertige) có thể chỉ xảy ra một lần duy nhất hay lập lại, kéo dài vài giây hay nhiều ngày. Hướng nghiên cứu những cơ chế mới có thể cho phép hiểu vài trường hợp và mở đường cho những điều trị mới.
1/3 những trường hợp chóng mặt có một nguồn gốc trung ương : chấn thương, migraine, bệnh lý của não hay của tiểu não, khối u, xơ cứng rải rác,…Mục tiêu đầu tiên : phát hiện chúng và gởi các bệnh nhân đến thầy thuốc chuyên khoa thần kinh để điều trị bệnh nguyên. ” Một chóng mặt nguồn gốc tai mũi học không bao giờ kèm theo những dấu hiệu thần kinh. Mọi trường hợp chóng mặt liên kết với một rối loạn thần kinh như nhìn đôi (vision double), khó diễn đạt, một bại liệt nhẹ, ngay cả tạm thời, là một cấp cứu có thể báo hiệu một tai biến mạch máu não “, GS André Chays (khoa TMH, CHU de Reims) đã nhấn mạnh như vậy. Đối với ông ” không được xem thường một trường hợp chóng mặt nào, dầu là nhẹ ”
Nhưng hai trường hợp trên ba, chóng mặt được gây nên bởi một loạn năng của tai trong (dysfonctionnement de l’oreille interne). Nằm bên cạnh ốc tai (cochlée) có nhiệm vụ thính giác là tiền đình (vestibule), với 3 ống bán khuyên (canaux semi-circulaires). Tiền đình được định hướng theo những mặt phẳng của không gian và những tế bào giác quan biệt hóa của nó, tạo nên cơ quan thăng bằng chính yếu. Với đôi mắt và những capteur proprioceptif của lòng bàn chân, tiền đình tạo nên một loại con quay hồi chuyển (gyroscope), xác định thường trực vị thế của cơ thể đối với môi trường và đảm bảo sự cân bằng. Khi thông tin giữa ba nguồn này không liên kết với nhau, chóng mặt sẽ xuất hiện.
Đối với GS Chays, cuộc mạn đàm tỉ mỉ với bệnh nhân là chủ yếu : ” Khi nghe bệnh nhân, khi khám bệnh nhân và bằng lý luận, ta có thể chẩn đoán chín trường hợp trên mười.” Khám vật lý đánh giá bước đi, chiều hướng và tầm quan trọng của tình trạng mất cân bằng…Thường thường, thầy thuốc nhờ đến những trắc nghiệm chức năng và một kỹ thuật, vidéonystagmographie, để xác nhận chẩn đoán. Thật vậy, chóng mặt nguồn gốc tiền đình (vertige d’origine vestibulaire) kèm theo một sự lệch của nhãn cầu, trở lại không ngừng vị trí bình thường bằng những rung giật (saccades). Vidéonystagmographie cho phép ghi chuyển động này của nhãn cầu, hay nhãn chấn (nystagmus), phân tích hướng rung giật, biên độ và tần số của nó rồi suy ra tính chất của chóng mặt, xác định phía nào, ống bán khuyên nào, phần nào của tiền đình bị thương tổn”, BS Michel Toupet, ORL (Cefon, Paris) đã giải thích như vậy.
Trong 35 % các trường hợp, đó là một chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (vertige positionnel paroxystique bénin). Con chóng mặt ngắn ngủi, tái phát, xảy ra khi cử động, lúc xoay mình trên giường hay khi đứng dậy…” Đó là do những otolithe, hàng ngàn những vi tinh thể carbonate de calcium phủ một phần của tai trong và được dùng như là fil à plomb trong những chuyển động thẳng đứng. Đôi khi vài otolithe được tách ra, đi vào trong một ống bán khuyên và làm rối loạn chức năng tiền đình “, BS Toupet đã xác nhận như vậy. Do đó sinh ra một cảm giác chuyển động sai lạc, gây nên chóng mặt. ” Một tình trạng mất nước hay những bất thường trong sản xuất những otolithe cũng có thể can thiệp vào. Điều trị dựa trên những thủ thuật giải phóng (manoeuvre libératoire) khác nhau, cho phép tống xuất những otolithe ra khỏi ống bán khuyên liên hệ.”
Thương tổn dây thần kinh tiền đình (nerf vestibulaire) do virus, hay neuronite vestibulaire, chiếm dưới 10% các trường hợp. ” Triệu chứng chóng mặt xảy ra đột ngột, rất dữ dội, thường được đưa đến cấp cứu, và sẽ kéo dài nhiều ngày. Vì cơ quan phụ trách cân bằng bị làm hỏng do nhiễm trùng, sau đó ta giúp đỡ bệnh nhân phục hồi, hay bù thương tổn của tai trong bằng một rééducation spécialisée, càng có hiệu quả khi được thực hiện càng sớm.”
Những nguyên nhân khả dĩ khác gây chóng mặt, một chấn thương hay một phẫu thuật tai trong, viêm tai giữa cấp tính, accident de plongée…Hay sự sử dụng thuốc độc đối với tai trong : gentamicine (kháng sinh), cisplatine (thuốc chống ung thư), quinine và các dẫn xuất,… Đối với GS Chays, ” hoặc tai trong phục hồi một cách chậm chạp, hoặc bị hỏng quá nhiều và đôi khi tốt hơn là phá hủy nó để hủy bỏ chóng mặt, rồi dạy cho bệnh nhân, bằng réhabilitation vestibulaire, sống bình thường với tiền đình duy nhất còn lại “.
(LE FIGARO 27/10/2014)

2/ CHÓNG MẶT : ĐIỀU TRỊ THEO TỪNG TRƯỜNG HỢP.
Sự điều trị chóng mặt luôn luôn rất cá thể hóa. Trong cơn chóng mặt, giảm tình trạng khó chịu, nôn và mửa thường là ưu tiên. Những thuốc chống chóng mặt (taganil), chống mửa (sétron), antihistaminiques (diphénhydramine), anticholinergiques (scopolamine) hay những benzodiazépines cho phép làm giảm những triệu chứng này, đôi khi với cái giá gây ngủ gà ngủ gật.
MỘT SỰ SỬ DỤNG TẾ NHỊ
Điều trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (vertige positionnel bénin) chủ yếu dựa trên những manoeuvre libératoire (thủ thuật giải phóng). Thay đổi tùy theo ống bán khuyên liên hệ (thường là ống bán khuyên sau), những thủ thuật này nhằm đặt bệnh nhân trong một tư thế gây chóng mặt, rồi lật bệnh nhân theo một góc chính xác cho phép trục xuất các otolithe ra khỏi ống bán khuyên. Kỹ thuật, hiệu quả trong 50% những trường hợp, có thể được lập lại. ” Nhưng những thủ thuật này chỉ thích ứng nếu thầy thuốc có kinh nghiệm và tin chắc chẩn đoán của mình. Trong trường hợp thất bại, đôi khi nên tránh hơn là cứ tiếp tục”, GS Chays đã đánh giá như vậy.
” Những thuốc ức chế hoạt động của tai trong (bétahistine) có thể có hiệu quả, cũng như tiêm corticoides trong tiền đình “, GS Jean-Pierre Laveille (khoa TMH, CHU Marseille) đã chỉ rõ như vậy. Loại thuốc khác, acétazolamide, để làm hạ potassium, nhưng sự sử dụng nó tế nhị. Ta cũng có thể làm giảm áp lực của nội bạch huyết (endolymphe) trong tai trong bằng một phẫu thuật dẫn lưu (chirurgie de drainage).” Khi chóng mặt quá invalidant hay đề kháng, giải pháp tối hậu đôi khi nhằm phá hủy tiền đình (vestibule), hoặc bằng cách tiêm vào trong tiền đình một chất độc đối với tai (ototoxique) như gentamicine (nhất là nếu thính giác cũng bị thương tổn), hoặc bằng cách cắt dây thần kinh tiền đình (nerf vestibulaire). ” Một kỹ thuật ngoại khoa mới hơn, nhằm phong bế một ống bán khuyên (canal semicirculaire), làm giảm sự kích thích của dây thần kinh tiền đình, như thế hủy bỏ chóng mặt.
Những can thiệp này phải được tiếp theo sau bởi một phục hồi chứng năng tiền đình (rééducation vestibulaire). Được thực hiện bởi những kénisithérapeute chuyên môn, sự phục hồi chức năng này cho phép, khi chức năng tiền đình bị hỏng, dạy cho não bộ của bệnh nhân những chiến lược bù (stratégie de compensation) với sự sử dụng tiền đình còn lại và những đường cân bằng khác, thị giác và sự cảm thụ bản thể (proprioception).
(LE FIGARO 27/10/2014)

3/ REEDUCATION PHẢI CHĂNG LÀ MỘT PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHỦ YẾU ĐỐI VỚI CHÓNG MẶT.

Professeur François Constant Boyer
Unité de médecine physique et de réadaptation (MPR)
Université de Reims
Hopital Sébastopol CHU Reims.

Cảm giác môi trường xoay hay chòng chành, hay cảm giác chóng mặt (sensation vertigineuse), phát xuất do não bộ không thể biết tư thế của mình theo những quy chiếu thông thường. Tất cả xảy ra như thể những thông tin đối nghịch hay bị mất quân bình được mang đến não bộ và ngăn cản nó giải quyết phương trình về tư thế cơ thể của người bệnh. Sự xung đột trong tính toán của não bộ được biểu hiện bởi một sự nhận thức bất thường không thích hợp : chóng mặt.

Chóng mặt là một nguyên nhân thường gặp khiến bệnh nhân đi khám bệnh. Điều trị một bệnh nhân chóng mặt cần một sự phân tích chính xác và hệ thống.
Triệu chứng thường gặp này bao gồm nhiều nguyên nhân. Thí dụ ta nêu lên những trường hợp chóng mặt “giả” (faux vertige) do hạ huyết áp gây nên bởi thuốc hay những chóng mặt “thật” (vertiges vrais) gây nên bởi một thương tổn của tai trong. Những chóng mặt thật không bao giờ được kèm theo bởi những dấu hiệu bất thường khác, trừ phi một rối loạn thính giác của cùng tai. Khi những dấu hiệu khác được biểu hiện, như những rối loạn cam giác, một bại liệt của các nhãn cầu hay các chi, đó thường là những thương tổn của các đường thần kinh (những đường thần kinh này có nhiệm vụ báo cho não bộ những tọa độ của cơ thể). Thời gian, những trường hợp xuất hiện của những chóng mặt, sự thăm khám chính xác và hệ thống bệnh nhân, khi đó cho phép điều trị phục hồi chức năng riêng rẻ, thực hiện những thăm dò khác hay những điều trị được tập trung vào nguyên nhân.
30% các trường hợp chóng mặt là do những xê dịch của các tinh thể (otolithes) trong những ống bán khuyên của một trong những tai trong. Đó là cảm giác đầu xoay tạm thời và ngắn ngủi khi ta từ giường đứng dậy. Khi đó chóng mặt là một dấu hiệu riêng rẻ không kèm theo một dấu hiệu nào khác. Khi xảy ra hiện tượng này, mà ta gọi là bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (VPPB : vertige postionnel paroxystique bénin), những tinh thể (otolithes hay “đá của tai”) hiện diện trong tai trong bị tách ra khỏi utricule và làm rối loạn những lực thủy động (force hydrodynamique) tác động lên những capteur của các ống bán khuyên của tai trong.
Thế mà, sự cân bằng hài hòa của những flux hydrodynamique này trên mỗi capteur của các ống bán khuyên là cần thiết cho não bộ để biết một cách chính xác những tọa độ của đầu trong không gian và mang lại cảm giác cân bằng.
Để biết các triệu chứng của bệnh nhân có liên quan với loại chóng mặt này hay không, thầy thuốc chuyên khoa có thể làm tái xuất hiện cảm giác chóng mặt bằng một thủ thuật đặc biệt nhằm lộn đầu bệnh nhân trên bàn khám : manoeuvre de Dix et Hallpike. Thủ thuật này gây chóng mặt và những cử động bất thường của các nhãn cầu (với những đặc điểm rất chính xác), điều này chứng tỏ nguyên nhân là các tinh thể nằm trên các ống bán khuyên sau (semi-circulaire postérieur).
Khi đó điều trị thuần phục hồi chức năng (rééducatif). Đó là một thủ thuật nhằm đặt lại vị trí (repositionnement) hay giải thoát các tinh thể ra khỏi những ống bán khuyên về phía utricule. Bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (VPPB) là một bệnh rất thường gặp, hơi nhiều hơn ở phụ nữ, và có thể được làm dễ bởi những chấn thương sọ, bệnh loãng xương và vài loại thuốc (gây nhiễm độc tai). Ở trẻ em, bệnh chóng mặt tư thế kịch phát lành tính luôn luôn xảy ra sau chấn thương.
Khi chóng mặt xảy ra đột ngột và kéo dài nhiều ngày, khi được kèm theo mửa, có thể đó là một thương tổn của dây thần kinh tiền đình do virus (neuronite vestibulaire), dây thần kinh này truyền các thông tin về vị trí của đầu lên não bộ. Triệu chứng chóng mặt này xảy ra khi một trong hai tai trong không còn mang các thông tin lên não bộ nữa, gây nên một sự mất cân bằng giữa tai lành mạnh và tai bị thương tổn. Sự bất quân bình này được thể hiện bởi não bộ như là một xung đột quan trọng, điều này gây nên cảm giác chóng mặt dữ dội. Những modèle phá hủy của một trong hai tai trong đã làm cho chúng ta hiểu như thế nào não bộ có thể tự sửa chữa những xung đột nội tại này.
NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ LIÊN HỆ ?
Để tránh cho bệnh nhân bị lại những cảm giác chóng mặt khó chịu này, ta khuyên bệnh nhân cử động đôi mắt, đầu và thân mình ít hơn. Thế mà, người ta đã chứng minh rằng một bệnh nhân tuân theo những hành vi này sau một viêm dây thần kinh (neuronite) đã khó tìm lại hơn nhiều sự cân bằng. Viêm dây thần kinh tiền đình là modèle thuần túy nhất chứng tỏ tính dẻo (plasticité) của não bộ để giải quyết những xung đột của chính nó. Tuy nhiên, sự giải quyết này và tính dẻo của não bộ liên quan trực tiếp với những cử động của đầu và của đôi mắt. Phải tạo điều kiện cho những cử động bằng một chương trình y khoa vật lý và tái thích nghi (MPR : médecine physique et de réadaptation), cử động của mắt và đầu, rồi của thân và đầu. Phải cấm những loại thuốc ngăn cản tính dẻo của não bộ (plasticité cérébrale).
Một cách cổ điển, những bệnh nhân đáp ứng với những chương trình MPR và phục hồi chức năng là những bệnh nhân có những cơn chóng mặt do một thương tổn một bên của tai trong (một tai bị thương tổn có một tiên lượng chữa lành tốt hơn hai tai bị thương tổn) và khi bệnh nhân được xem là ổn định. Tương quan cân bằng giữa hai tai trong cũng phải chưa được bù. Nếu ba điều kiện này được hội đủ, những cử động và hoạt động vật lý phục hồi chi phối một cách dương tính sự phục hồi và sự bù của sự cân bằng. Một phân tích hệ thống những yếu tố này là cần thiết để tiên đoán tính hiệu quả của công tác phục hồi trong trường hợp bệnh chóng mặt.
(LE FIGARO 4/11/2013)

4/ NHỮNG ÁNH HY VỌNG NÀO TRONG UNG THƯ TỤY TẠNG ?

Professeur Christian Partensky
Professeur honoraire de chirurgie digestive

Ung thư tụy tạng dưới mắt công chúng không được nhận thức tốt : cơ quan nằm trong sâu, chức năng của nó vẫn còn bí ẩn, và những yếu tố gây bệnh không chính xác. Tuy nhiên, và mặc dầu nó chỉ rất ít được nói đến bởi giới truyền thông, ung thư tụy tạng hiện nay là một vấn đề y tế cộng đồng thật sự, trên quy mô thế giới. Nằm trong số 5 nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong bởi ung thư, ung thư tụy tạng chịu trách nhiệm hơn 300.000 trường hợp tử vong mỗi năm trên thế giới, trong khi đó nếu xem xét toàn bộ, tỷ lệ sống còn lúc 5 năm của các bệnh nhân (khoảng 4-5%) sau chẩn đoán vẫn còn tồi và đã không biến đổi triệt để trong 30 năm qua. Được đại diện chủ yếu bởi adénocarcinome canalaire exocrine pancréatique, đó là một ung thư tương đối ít gặp nhưng mức độ nghiêm trọng cao tạo nên một gánh nặng. Tỷ lệ lưu hành của ung thư tụy tạng đang gia tăng trong những nước phát triển và, đối với xã hội, phí tổn điều trị tăng cao. Chẩn đoán thường được thực hiện ở một giai đoạn bệnh đã tiến triển đầu một thời kỳ tiềm tàng lâm sàng (latence clinique) hay những triệu chứng không đủ chính xác để lôi kéo sự chú ý tức thời.
Hóa trị liệu và Xạ trị trong tình trạng hiện nay không có tham vọng chữa lành. Ngoại khoa là hy vọng duy nhất chữa lành bệnh. Ngoại khoa đã có những tiến bộ kỹ thuật quan trọng được thể hiện bởi sự cải thiện những indicateur : một sự giảm tỷ lệ tử vong hậu phẫu ; một sự giảm những biến chứng và những di chứng hậu phẫu ; giảm thời gian nằm viện sau khi mổ ; mở rộng những chỉ định mổ ; cải thiện điều trị chu phẫu (périopératoire) ; quy tắc hóa những điều trị bổ trợ (thérapie adjuvante) và/hoặc tân bổ trợ (néoadjuvante) ; gia tăng tỷ lệ sống sót sau mổ. Phẫu thuật tụy tạng đã trở nên một nhánh riêng biệt của ngoại tiêu hóa vì lẽ tính kỹ thuật cao của động tác và sự cần thiết có một environnement multidisciplinaire tập hợp những plateau de radiologie và nội sôi can thiệp (endoscopie interventionnelle), gastro-entérologie, cơ thể bệnh lý và di truyền học. Tiên lượng vẫn u tối trong một số rất lớn các trường hợp.
Tuy nhiên, những tỷ lệ sống sót lâu dài sau mổ (trên 5 năm, và ngay cả trên 20 năm) đã được báo cáo, được thể hiện, một cách toàn bộ, bởi một sự giảm dần chậm nhất của những courbe de survie. Hy vọng cải thiện một cách đáng kể tiên lượng bằng cách chọn lọc những chỉ định mổ và phát hiện sớm (ở một giai đoạn dưới lâm sàng) những thương tổn ban đầu trước giai đoạn ung thư xâm nhập, bằng cách nhắm những người có nguy cơ cao.
Những giai đoạn báo trước của ung thư biểu mô tuyến ống của tụy tạng (adénocarcinome canalaire pancréatique) được xác định rõ trên bình diện cơ thể học, nhưng chúng vẫn còn bị đánh giá một cách không hoàn hảo trên bình diện sinh học phân tử vì lẽ tính phức tạp của những cơ chế sinh ung thư tụy tạng. Chụp hình ảnh vẫn ít góp phần để nhận diện những giai đoạn này, vì lẽ kích thước nhỏ của những thương tổn. Ngược lại, vài thương tổn tiền ung thư được nhận diện tốt và có thể phát hiện bằng chụp hình ảnh và siêu âm nội soi (écho-endoscopie). Tiến triển có thể tiên đoán của những thương tổn này thành ung thư tùy theo những đặc điểm X quang và siêu âm nội soi của chúng và phần lớn những thương tổn này có thể và phải được điều trị trước khi chúng đạt đến giai đoạn thoái hóa.
Sự hiểu biết tốt hơn những yếu tố nguy cơ đã làm có thể nhận diện một nhóm người có nguy cơ cao, khả dĩ được lợi khi được phát hiện. Nhóm này gồm những bệnh nhân có những tiền sử ung thư tụy tạng gia đình, một lịch sử dài viêm tụy tạng mãn tính, đái đường mới xảy ra gần đây, những người nghiện thuốc và những bệnh nhân với một tố bẩm di truyền.
Di truyền (génétique) không chỉ là nguyên nhân chi phối vận mạng của một cá thể. Những yếu tố khác cũng góp phần, đặc biệt là những yếu tố có quan hệ với épigénétique, nghĩa là sự rối loạn của biểu hiện các gène, độc lập với mọi biến đổi của những séquences de l’ADN.
Khái niệm những tế bào gốc ung thư đưa vào khái niệm của một một sự phân chia theo thứ bậc (répartition hiérarchique) của những tế bào ung thư và mang lại một giải thích cho sự đề kháng với hóa và xạ trị (chimio-radiorésistance) của vài ung thư. Khái niệm này cũng giải thích sự tái phát quá thường xảy ra của bệnh sau phẫu thuật với mục đích chữa lành (chirurgie à visée curative). Sự quan tâm ngày càng gia tăng đối với thérapie ciblée nhằm loại bỏ những tế bào gốc ung thư hay nhằm biến đổi một cách đặc hiệu môi trường ung thư là nguồn gốc của những hướng nghiên cứu mới.
Hai lý thuyết đã được đề nghị để giải thích tỷ lệ tử vong quan trọng của ung thư tụy tạng. Lý thuyết cổ điển gợi ý rằng đó là một ung thư rất ác tính (cancer hautement agressif) lan tràn rất nhanh đến những cơ quan khác, tính chất nhanh chóng của tiến triển làm có ít thời gian để cho phép can thiệp một cách hiệu quả. Lý thuyết khác, mới gần đây hơn, được căn cứ trên di truyền học, bao hàm sự tiến triển của những clone và sous-clone của những tế bào ung thư. Theo lý thuyết này, ung thư tụy tạng phát triển cùng nhịp với những ung thư khác và chỉ có thời hạn trong sự xuất hiện của các triệu chứng là nguyên nhân của sự chậm trễ chẩn đoán. Những triển vọng mới cũng được mở ra để tìm cách chẩn đoán ở một giai đoạn “hữu ích”, cho phép xác định một fenêtre hiệu quả của điều trị. Người ta đã gợi ý rằng một thời hạn khoảng 12 năm giữa lúc bắt đầu quá trình sinh khối u (processus de tumorigenèse) và sự tạo thành ung thư tụy tạng, trong khi đó cần thêm một thời gian cho sự tạo thành những di căn. Theo ý niệm này, khối u nguyên thủy không phải là một thực thể duy nhất, nhưng thật ra là một hỗn hợp của những sous-clones phân biệt về mặt đi truyền trong số đó chỉ có một loại là có khả năng dẫn đến sự tạo thành những di căn. Hy vọng là chẩn đoán ung thư tụy tạng ở một giai đoạn sớm (stade précoce), hay còn tốt hơn, ở giai đoạn tiền ung thư (stade des précurseurs du cancer), sẽ trở thành hiện thực trong thời gian đến với sự phát hiện những đích nguyên tử (cible moléculaire), nguồn gốc của những biến dị sinh ung thư.
Ung thư tụy tạng ít có ảnh hưởng lên truyền thông mặc dầu gánh nặng y tế và xã hội kinh tế của nó. Nó chỉ lôi kéo dưới 2% ngân sách nghiên cứu dành cho ung thư và tích lũy dưới 5% những báo cáo về những thử nghiệm lâm sàng trong tư liệu y khoa.
Để tấn công vào căn bệnh đáng sợ này, các nhà nghiên cứu buộc phải đưa vào những công trình nghiên cứu quy mô lớn, được thực hiện trên những số lượng lớn những bệnh nhân, những nghiên cứu nhiều trung tâm quốc tế.
(LE FIGARO 17/2/2014)

5/ EBOLA : NHỮNG BIỆN PHÁP CÁCH LY LÀM CẢN TRỞ CÔNG TÁC CÔNG TÁC CỨU TRỢ.
Những biện pháp cách ly được áp đặt ở Hoa Kỳ có nguy cơ khiến những người thiện nguyện không còn muốn đi châu Phi nữa.
Được thiết lập hôm thứ sáu (24/10) bởi hai thống đốc tiểu bang Hoa Kỳ, việc áp dụng cách ly kiểm dịch (mise en quarantaine) triệt để những người thiện nguyện trở về từ những nước bị sốt Ebola đã gây nên một sự tranh cãi dữ dội về tính chất thích hợp của những biện pháp này.
Đích của những chỉ trích của tổng thống Barack Obama, của Liên Hiệp quốc và nhiều chuyên gia y tế, tố cáo sự vắng bóng của những lý lẽ khoa học để hỗ trợ cho biện pháp này, hai chính trị gia Andrew Cuomo (đảng dân chủ, tiểu bang Nữu Ước) và Chris Christie (New Jersey, nhân vật quan trọng của đảng Cộng Hòa) hôm qua đã phải nhượng bộ một điểm : thời kỳ cách ly có thể được thực hiện ở nhà chứ không phải ở bệnh viện như một y tá đã bị như vậy cuối tuần này. Nhưng hai chính trị gia vẫn giữ lập trường cơ bản, lý luận rằng họ mong muốn bảo vệ tốt nhất những đồng hương của họ đang trong chiến dịch tranh cử mid-term, trong đó những ứng viên dân chủ có vẻ bị yếu thế.
Illinois, Floride và Virginie đã theo gót, loan báo, với những mức độ khác nhau, những biện pháp kiểm soát tăng cường và hệ thống đối với tất cả những người được xem là có nguy cơ.
Sự chỉ trích chủ yếu đối với việc cách ly kiểm dịch bắt buộc (quarantaine obligatoire) là nó có nguy cơ làm chán nản các người thiện nguyện, vào một lúc mà Tây Phi hơn bao giờ hết cần những năng lực y tế để ngăn chặn dịch bệnh. Cuộc tranh luận được kết tinh quanh trường hợp Kaci Hickox, một nữ y tá làm việc cho Médecins sans frontières ở Sierra Leone, bị cản không cho về nhà và bị cách ly ngay khi đến phi trường Newark (New Jersey) hôm thứ sáu, trong khi cô ta không có một triệu chứng nào.
Bị giữ lại trong một túp lều không nước tắm trong một bệnh viện ở gần, người phụ nữ trẻ, rất phấn chấn, đã tố cáo đài truyền hình một “sự vi phạm những quyền con người (của cô ta) cơ bản nhất”, và loan báo sẽ truy tố.” Tất cả những gì tôi muốn, đó là trở về nhà và tìm lại người bạn của tôi. Anh ta sẽ vui sướng có tôi ở nhà và không sợ bởi vì anh ta biết rằng tôi biết về Ebola nhiều hơn phần lớn những người Mỹ “, cô ta đã nhấn mạnh như vậy khi được phỏng vấn bởi CNN. Cô mỉa mai thống đốc Chris Christie, mô tả ông ta như là ” bệnh hoạn rõ rệt “.” Trước hết tôi nghĩ rằng ông ta không phải là thầy thuốc, sau đó ông ta đã không bao giờ ngó đến tôi.” Sau cùng, cô ta được cho quyền trở về nhà, ở tiểu bang Maine, bằng phi cơ đặc biệt, mặc dầu chưa hết 21 ngày ủ bệnh.
” RISQUE DE SIGMATISATION”
Sự áp dụng một cách hệ thống biện pháp cách ly kiểm dịch đối với những người có nguy cơ cao, mà đứng hàng đầu là những nhân viên điều trị, gây nên những dè dặt ở mức cao nhất. Được hỏi bởi bởi Le Figaro, Tổ chức y tế thế giới giải thích rằng cơ quan ” không khuyến nghị ” loại biện pháp này. ” Người ta không lây nhiễm chừng nào họ không có những triệu chứng của bệnh. Khi ta quyết định những biện pháp bổ sung, phải tìm một cân bằng giữa sự bảo vệ dân chúng và nguy cơ stigmatisation. Tổng thư ký liên hiệp quốc, Ban Ki-moon, đã chào mừng công tác của nhân viên y tế trở về từ châu phi, những ” người con người tuyệt vời,..không phải chịu những hạn chế không có cơ sở khoa học”. Về phần mình, Barak Obama đã kêu gọi những người Mỹ hãy dựa trên những sự kiện, chứ không phải trên sự sợ hãi “.
Tuy vậy, những nước khác, mong muốn bảo vệ dân chúng của mình, cũng chọn những biện pháp đặc biệt. Úc đã loan báo đình chỉ tạm thời sự nhập cư phát xuất từ những nước bị dịch Ebola. Ở Bỉ, những trục xuất cưỡng bức những người nhập cư bị đình lại từ giữa tháng tám, để không làm các cảnh sát đi kèm phải bị tiếp xúc với virus, theo phát ngôn viên của police fédérale.
Ở Pháp, Bộ Y tế xét rằng “không được biện minh” khi áp dụng biện pháp cách ly kiểm dịch đối với những người không có triệu chứng. Những khuyến nghị của giới hữu trách y tế dự kiến một sự nhận diện hệ thống những “contact” (những người đã tiếp xúc) voi những trường hợp có khả năng bị Ebola (mọi người đã bị một xét nghiệm sinh học). Nếu nhiễm trùng được xác nhận, những n “contact” này sẽ được gọi mỗi ngày bởi giới hữu trách y tế trong 21 ngày để cho biết nhiệt độ cơ thể của họ.
(LE FIGARO 28/10/2014)

6/ CÁCH LY KIỂM DỊCH, MỘT BIỆN PHÁP ĐÃ BỊ BỎ Ở THẾ KỶ XIX.
Từ nay đó là một “objet sanitaire non identifié”, Patrick Zylberman, sử gia y tế của Trường cao đẳng y tế cộng đồng đã vui đùa như vậy. Biện pháp cách ly kiểm dịch (quarantaine) làm vui lòng dân chúng, chừng nào người ta không bị liên hệ, nhưng chánh quyền biết rõ rằng điều đó chẳng ích lợi gì “.
Những giờ phút tệ hại nhất của lịch sử châu Âu được điểm xuyết bởi những biện pháp cách ly kiểm dịch. Những biện pháp này ra đời vào năm 1377 dưới ngòi bút của recteur de Raguse (hiện nay là Dubrovnik) : để bảo vệ chống lại bệnh dịch hạch khủng khiếp, nước cộng hòa biển (République maritime) này đã buộc mọi tàu bè đến từ một vùng bị nhiễm bệnh một sự cách ly 30 ngày trên một đảo lân cận. Được kéo dài thành 40 ngày (do đó có tên quarantaine), biện pháp này sau đó đã lan rộng khắp miền Bắc nước Ý, rồi phần còn lại của châu Âu.
” Đó là một pratique courante (việc làm thông thường) cho mãi đến khi xảy ra trận dịch choléra, ở Tây Âu vào năm 1831″, Patrick Zylberman đã giải thích như vậy. Khi đó biện pháp cách ly kiểm dịch trở thành ” cordon sanitaire”, (vòng bao vây dịch), được quân đội theo dõi. ” Những cuộc nổi dậy rải rác khắp nơi đồng thời với bệnh dịch tả, nhà sử học đã giải thích như vậy, bởi vì sự áp đặt biện pháp cách ly kiểm dịch đã làm đình trệ nền kinh tế do ngăn cản sự buôn bán, và phản ứng của dân chúng cực kỳ dữ dội.”
Vào cuối thế kỷ XIX, ” quarantaine géographique” đã hết thời : đó là thời kỳ của những hội nghị y tế quốc tế đầu tiên, chứng minh rằng phương pháp này không hiệu quả (người ta vẫn luôn luôn trốn thoát được), và không nhất thiết vui vẻ lắm (đó là giam hãm những người lành bên cạnh những người bệnh, do đó làm lây nhiễm) : còn chính quyền, họ hiểu rằng điều đó chẳng khác nào ” vung vẫy chiffon rouge trước một dân chúng giận dữ “, theo Patrick Zylberman.
Ở Pháp, một đạo luật vẫn còn cho phép những tỉnh trưởng phong tỏa một vùng trong trường hợp bị đe dọa y tế (menace sanitaire). Nhưng trong thực tế, biện pháp cách ly kiểm dịch cuối cùng của Pháp diễn ra năm 1955 ở Vannes, để chống lại bệnh đậu mùa.” Đó là một thế giới khác, Patrick Zylbrman đã kể lại như vậy. Tiêm chủng bắt buộc đã được ban hành và mọi người tuân theo răm rắp ; 70% dân chúng đã được chủng trong 6 ngày ! Khi đó người ta tuân lời các thầy thuốc, và mọi người có một người thân chết vì bệnh đậu mùa. Hôm nay, dân chúng đã quên một trận dịch là gì.”
Thực hiện đơn giản hơn, sự giam hãm (confinement) một người có nguy cơ phát triển một nhiễm trùng là biện pháp bị tranh cãi mà Hoa Kỳ thực hiện cuối tuần này. ” Điều đó có thể có hiệu quả và khái niệm này không lố bịch về cơ bản, Noel Tordo, truong unité de stratégie antivirale ở viện Pasteur đã nói như vậy. Nhưng điều đó vấp phải nhiều vấn đề xã hội học.” Trên giấy tờ, sự cách ly tất cả những người khả dĩ có một nguy cơ có thể có vẻ hấp dẫn. Nhưng điều đó tỏ ra phản tác dụng : những người liên hệ có thể ẩn dấu, thậm chí không khai báo những triệu chứng, và sự chống lại dịch bệnh có thể bị cản trở nếu sự đe dọa cách ly lúc trở về làm những người thiện nguyện không còn muốn ra đi cứu trợ nữa.
(LE FIGARO 28/10/2014)

7/ EBOLA : MỘT VACCIN ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU CHẾ CẤP TỐC Ở HOA KỲ
Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ đã loan báo rằng viện sẽ gia tốc sự chế tạo một vaccin chống virus Ebola và tiến hành những công trình nghiên cứu trên người để trắc nghiệm nó ngay cuối năm nay, với hy vọng sẽ có để sử dụng vào năm 2015. Vaccin này được cấu tạo bởi một adénovirus bị biến đổi về mặt di truyền để không gây nguy hiểm cho người và mang hai protéine chung cho tất cả những giống gốc của virus.
(PARIS MATCH 30/10-5/11/2014)

8/ UNG THƯ GAN KHÔNG MỔ ĐƯỢC : CHIMIO-EMBOLISATION
GS Thierry de Baere, trưởng khoa quang tuyến can thiệp (radiographie intreventionnelle) thuộc Viện Gustave-Roussy (Villejuif), trình bày những lợi ích của kỹ thuật vi xâm nhập này.
Hỏi : Tần số của ung thư gan là gì ?
GS Thierry de Baere. Ở Pháp, đó là ung thư đứng thứ sáu theo thứ từ tần suất bệnh, với khoảng 8000 trường hợp mới mỗi năm. Ung thư gan là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong bởi ung thư. Than ôi đó là một bệnh mà ta thường khám phá muộn. Trong khoảng 40 % những trường hợp, khi chẩn đoán, người bệnh không còn có thể được điều trị một cách hiệu quả nữa.
Hỏi : Có những triệu chứng báo động không ?
GS Thierry de Baere. Ta phát hiện chúng khi khám kiểm tra đều đặn hay muộn hơn khi xuất hiện một xơ gan tiến triển : vàng da, bụng bán (ascite), tình trạng mệt không giải thích được.
Hỏi : Những yếu tố nguy cơ nào ?
GS Thierry de Baere. Trong 90% các trường hợp, ung thư phát triển trên một gan bị xơ hóa mà những nguyên nhân thường gặp nhất là nghiện rượu hay viêm B hay C.
Hỏi : Ông xếp loại như thế nào những giai đoạn khác nhau của ung thư gan để xác lập một protocole điều trị ?
GS Thierry de Baere. Ta xử trí những bệnh nhân bị hai loại bệnh : một xơ gan và một ung thư. Sự xếp loại sẽ được thực hiện theo nhiều tiêu chuẩn. 1. Kích thước của ung thư. 2. Số lượng những khối u. 3. Mức độ nghiêm trọng của xơ gan. 4. Sự xâm nhập : khối u định vị hay đã di căn ?
Hỏi : Theo phân loại này, những điều trị chuẩn là gì ?
GS Thierry de Baere. Có những điều trị chữa lành và những điều trị khác cho phép kiểm soát sự tiến triển của bệnh. Đối với những ung thư dưới 3 cm, có một giải pháp thay thế ngoại khoa : nhiệt trị liệu bằng tần số phóng xạ (radiofréquence), một thermocoagulation phá hủy những tế bào ung thư bằng nhiệt dưới sự hướng dẫn của chụp hình ảnh (scanner hay siêu âm). Khi khối u đo được từ 3 đến 7 cm và khi xơ gan nhẹ hoặc vừa phải, ta mổ lấy khối u. Nếu ung thư vẫn khu trú nhưng xơ gan ở một giai đoạn tiến triển, ta đề nghị ghép gan. Đối với những u gan không thể mổ được, quá lớn hay ở một giai đoạn tiến triển, chimioembolisation là điều trị chuẩn. Khi bị chống chỉ định, ta đề nghị một hóa trị bằng đường miệng.
Hỏi : Những kết quả thu được với những điều trị chữa lành ?
GS Thierry de Baere. Phẫu thuật cắt bỏ khối u và radiofréquence có những tỷ lệ thành công gần 90%, với ít những biến chứng hơn đối với radiofréquence, kỹ thuật này ít xâm nhập. Với ghép gan, đó là sự chữa lành vĩnh viễn vì lẽ khối u và xơ gan biến mất. Nhưng đó là một phẫu thuật nặng nề, có những nguy cơ quan trọng : thải bỏ (rejet), nhiễm trùng.
Hỏi : Chimioembolisation là gì ?
GS Thierry de Baere. Kỹ thuật này được thực hiện trong một phòng được trang bị bởi một scanner 3D. Ngoài thấy được khối u, chụp cắt lớp vi tính 3D cho phép naviguer trong những huyết quản. Một cathéter có đường kính dưới 2 mm được đưa vào động mạch đùi dưới sự kiểm soát của X quang rồi được hướng vào trong động mạch của gan, ở đây ta tiêm một hỗn hợp thuốc hóa trị và produit vecteur ultraliquide d’esters éthyliques d’acides gras iodés, mới đây được chấp thuận bởi ANSM (Cơ quan an toàn dược phẩm). Produit này có 3 vai trò : thấy rõ hơn khối u, vận chuyển thuốc đến tận những phân nhánh nhỏ nhất của khối u và góp phần làm tắc nghẽn động mạch nuôi dưỡng ung thư. Can thiệp, được thực hiện với thuốc an thần, kéo dài khoảng 1 giờ. Can thiệp cần nhập viện hai hay ba ngày để theo dõi sự xuất hiện những tác dụng phụ (nôn và mửa) và sự dung nạp của gan.
Hỏi : Ta thu được những kết quả nào với điều trị vi xâm nhập này ?
GS Thierry de Baere. Trong 70% các trường hợp, ta đạt được một sự kiểm soát hay một sự giảm tiến triển của ung thư, đôi khi có thể làm cho căn bệnh có thể tiếp cận được với điều trị chữa lành với một mục tiêu lành bệnh. Kỹ thuật này đang có nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng mà những kết quả tốt đã được công bố.
Hỏi : ANSM vừa chấp thuận cho sử dụng produit vecteur để thực hiện chimioembolisation. Tại sao trễ như vậy ?
GS Thierry de Baere. Như rất thường xảy ra trong y khoa trong những trường hợp bệnh lý nặng, các bệnh nhân được điều trị trong những trung tâm chuyên môn nhận một cách nhanh chóng những điều trị mới. Những điều trị này nằm trong những protocole nghiên cứu, cho phép thu được những kết quả và công bố chúng trong những tạp chí khoa học. Nếu những kết quả dương tính, chính sau đó, sau yêu cầu của laboratoire pharmaceutique, mà giới hữu trách y tế đưa ra sự chấp thuận chính thức.
(PARIS MATCH 2/10-8/10/2014)

9/ LẦN ĐẦU TIÊN TRÊN THẾ GIỚI : PHẪU THUẬT DẠ DÀY VI XÂM NHẬP
GS Marc Barthet, trưởng đơn vị nội soi tiêu hóa thuộc Hôpital Nord de Marseille, mô tả kỳ công của kỹ thuật, cho phép nối dạ dày với ruột non bằng đường nội soi.
Hỏi : Trong những trường hợp nào, ta phải xét đến một dérivation (chuyển đạo) từ dạ dày xuống ruột non ?
GS Marc Barthet. Trong hai trường hợp : 1. Khi có một tắc nghẽn của tá tràng do một khối u hay một quá trình viêm : 1000 can thiệp mỗi năm. 2. Khi ta muốn làm giảm sự hấp thụ các thức ăn trong trường hợp béo phì : 15.000 phẫu thuật mỗi năm. Nhưng có những chống chỉ định, trong trường hợp varices (giãn tĩnh mạch) quanh dạ dày và khi tình trạng tổng quát không cho phép phẫu thuật nặng nề.
Hỏi : Để thực hiện dérivation này, những kỹ thuật ngoại khoa quy ước là gì ?
GS Marc Barthet. Hai thủ thuật cổ điển được sử dụng, đó là mở bụng (laparotomie) và soi ổ bụng (laparoscopie). Trong thủ thuật mở bụng, chirurgie lourde, ta xẻ thành bụng rồi thành của ruột non để đạt đến phần thấp của dạ dày rồi may dạ dày vào ruột non đồng thời đi vòng (court-circuiter) tá tràng. Phẫu thuật xâm nhập này (từ hai đến ba giờ) chỉ được thực hiện trong những chỉ định rất chính xác, bởi vì cuộc mổ bao hàm vài nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị thành (hernie de la paroi) và rò (fistule).
Hỏi : Những hậu phẫu như thế nào ?
GS Marc Barthet. Bệnh nhân có thể đau trong thời kỳ hậu phẫu và cần khoảng 15 ngày nhập viện và 15 ngày hồi phục. Nhưng trong hầu hết các trường hợp, những kết quả là thỏa mãn.
Hỏi : Thủ thuật laparoscopie (soi ổ bụng) là gì ?
GS Marc Barthet. Kỹ thuật này hôm nay thường được sử dụng nhất. Phẫu thuật viên trước hết trổ 3 lỗ nhỏ trong thành bụng. Qua một trong những lỗ này, thầy thuốc ngoại khoa đưa vào một caméra nhỏ xíu để làm xuất hiện phẫu trường (champ opératoire) trên một màn ảnh. Qua hai lỗ khác, phẫu thuật viên đưa vào những dụng cụ mổ. Với những dụng cụ này ông ta thực hiện cùng động tác mổ như trong kỹ thuật ngoại khoa cổ điển.
Hỏi : Những nguy cơ và hậu phẫu của kỹ thuật soi ổ bụng.
GS Marc Barthet. Những nguy cơ trong soi ổ bụng (laparoscopie) cũng giống với những nguy cơ của một mở bụng (laparotomie), nhưng hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, ít đau đớn hơn và có ít những vấn đề nhiễm trùng hơn. Nhập viện ngắn ngày hơn : khoảng 10 ngày. Những kết quả cũng tốt như với kỹ thuật quy ước : trong 80 đến 90% các trường hợp, transit alimentaire được thực hiện bình thường. Ở khoảng 10% những người được mổ, vài biến chứng có thể khiến phải mổ lại.
Hỏi : Protocole của kỹ thuật vi xâm nhập bằng đường nội soi này là gì ?
GS Marc Barthet. Thủ thuật này cho phép thực hiện một cách chính xác cùng dérivation nhưng, lần này, chỉ bằng đường tự nhiên, không phải xẻ. Giai đoạn một : thầy thuốc ngoại khoa bắt đầu đưa vào trong thực quản một ống nội soi (endoscope), ống rất mảnh trong đó được đưa vào một mini-pince và một prothèse métallique nhỏ xíu được xếp lại như một cánh dù. Giai đoạn hai : ống nội soi được đưa vào trong dạ dày và đi xuyên qua phần thấp của nó. Giai đoạn ba : pince của ống nội soi “chụp” một quai ruột (đi tắc tá tràng) và cố định nó một cách trực tiếp vào dạ dày bằng một prothèse métallique, được mở ra ngay khi được đặt vào vị trí.
Hỏi : Những hậu phẫu diễn ra như thế nào ?
GS Marc Barthet. Đau gần như không có, có thể cho ăn trở lại ngay 48 giờ sau can thiệp, thay vì một tuần với những kỹ thuật mổ khác. Thời gian nhập viện ngắn hơn nhiều, không vượt quá năm ngày và thời gian bình phục chỉ một tuần.
Hỏi : Hôm nay với kỹ thuật vi xâm nhập mới này ông có thời gian nhìn lại như thế nào ?
GS Marc Barthet. Để hiệu chính thủ thuật của ngoại nội soi (chirurgie endoscopique) này, chúng tôi đã thực hiện 3 năm nghiên cứu trên heo. Chính bởi vì những kết quả đã tỏ ra rất tốt, không có một biến chứng nào, mà chúng tôi đã có thể áp dụng nó lên người. Cách nay hơn một tháng, tôi đã mổ một người đàn ông 30 tuổi với kỹ thuật này. Ông ta bị nghẽn tắc tá tràng sau một bệnh viêm. Can thiệp diễn ra không vấn đề và ông ta đã đứng dậy trở lại 12 giờ sau mổ. Bệnh nhân đã có thể trở lại một cuộc sống bình thường 5 ngày sau mổ. Hôm nay, ông ta rất khỏe mạnh. Tôi dự kiến mổ một bệnh nhân khác vào tháng đến. Những triễn vọng trong thời gian trung hạn là thay thế ngoại khoa của chứng béo phì bằng phương pháp vi xâm nhập này.
(PARIS MATCH 20/2-26/2/2014)

10/ HỌC TIẾNG NÓI THỨ HAI LÀM CHẬM SỰ SA SÚT NÃO BỘ.
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng những người nói thông thạo hai thứ tiếng, so với những người chỉ sử dụng một thứ tiếng duy nhất, có những tests cognitifs hiệu năng hơn và một sự chậm xuất hiện bệnh Alzheimer từ 4 đến 5 năm. Để kiểm tra tác động của nhiều thứ tiếng (multilinguisme) lên sự lão hóa của não bộ, BS Thomas Bak và kíp của ông (đại học Edimbourg) đã dựa trên công trình nghiên cứu của một population được mệnh danh là “Lothin Birth Cohort 1936”. Công trình này tập hợp 1091 người Ecosse thuộc hai giới tính, sinh năm 1936, tất cả đều được thực hiện những test cognitif vào năm 11 tuổi (khi họ chỉ nói tiếng Anh) ; 853 trong số những người này được thực hiện lại test cognitif vào năm 70 tuổi. Trong số họ, 262 người trong thời gian đó đã học một tiếng thứ hai. Những kết quả của công trình nghiên cứu cho thấy một cách rõ ràng rằng ở họ tác dụng của tiếng nói thứ hai được thể hiện bởi những score cognitif tốt hơn. Nó cũng tỏ ra có lợi cho não bộ về mặt trí thông minh nói chung. Giả thuyết : ngôn ngữ thứ hai tạo nên và kích hoạt những circuits cérébraux bổ sung.
(PARIS MATCH 30/10/2014- 5/11/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/11/2014)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 355 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu nội thần kinh số 40 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s