NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
(EMBOLIE PULMONAIRE)
Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice
Nghẽn tắc động mạch phổi là một bệnh lý mà tỷ lệ lưu hành gia tăng với tuổi tác (x 3,5 giữa 40 và 80 tuổi) và có lẽ bị đánh giá thấp. Thật vậy, sự giảm khả năng độc lập (autonomie), thời gian liệt giường hậu phẫu dài hơn, và tần số lớn hơn của các ung thư và suy tim trong lứa tuổi cao niên, tạo điều kiện cho bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thrombo-embolique). Ngoài ra nghẽn tắc động mạch phổi nghiêm trọng hơn với một sự gia tăng đáng kể của tỷ lệ tử vong, được ước tinh 29,5 % sau 70 tuổi.
Chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi là khó vì lẽ hiếm có dạng điển hình, sự hiện diện của những dạng không điển hình hay liên kết với những bệnh khác, và do không có những xét nghiệm ngoại lâm sàng hướng định tốt, không xâm nhập và đủ tin cậy.
Vậy chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi ở người già cuối cùng là một vấn đề lựa chọn : có phải thực hiện ở một bệnh nhân có sức khỏe mỏng manh những thăm dò bổ sung xâm nhập ?
I.NHỮNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
Không có thể điển hình nói riêng của nghẽn tắc động mạch phổi ở người lớn tuổi, và ta ghi nhận hai loại bệnh cảnh lâm sàng lớn
1. NHỮNG BỆNH CẢNH RẤT GỢI Ý
Những bệnh cảnh rất gợi ý nghẽn tắc động mạch phổi tuy nhiên hiếm hơn so với người trưởng thành trẻ tuổi hơn. 3 dạng lâm sàng khả dĩ.
a. DẠNG KHÓ THỞ
Dạng này thường kèm theo lo âu, tim nhịp nhanh và thở nhịp nhanh. Sự bình thường của thăm khám tim phổi là một dấu hiệu hướng định tốt.
b. DẠNG ĐAU
Dạng đau (forme douloureuse) là biểu hiện của bệnh cảnh đặc trưng của nhồi máu phổi (infarctus pulmonaire). Vị trí đau năm ở bên ngực (latéro-thoracique). Dạng này kèm theo thở nhịp nhanh và tim nhịp nhanh. Vài giờ sau ho ra máu có thể bổ sung bệnh cảnh lâm sàng. Khám lâm sàng có thể bình thường trong nhồi máu kích thước nhỏ hay có thể ghi nhận một hội chứng đông đặc phổi đôi khi được liên kết với một tràn dịch màng phổi mà tính chất xuất huyết lúc chọc dò sẽ hướng định chẩn đoán. Sự tăng cao nhiệt độ vừa phải ngoại trừ trường hợp bội nhiễm, và chỉ những thăm dò ngoại lâm sàng mới có thể loại bỏ những chẩn đoán khác : viêm phổi hay ung thư phổi.
c. DẠNG NGẤT
Dạng ngất (forme syncopale) là biểu hiện của tâm phế cấp tính (coeur pulmonaire aigu). Dạng này được đặc trưng bởi sự xuất hiện những triệu chứng ngất liên tiếp (syncope répétée) khi chuyển qua tư thế đứng, liên kết với một khó thở, tim nhịp nhanh, hạ huyết áp và những dấu hiệu suy thất phải : nhip ngựa phi phải (galop droit) và tiếng thổi hở van ba lá, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên (turgescence jugulaire spontanée) và hồi lưu gan-tĩnh mạch cổ (reflux hépato-jugulaire). Điện tâm đồ trên nguyên tắc cho thấy những dấu hiệu thất phải và cho phép loại bỏ một nhồi máu cơ tim. Dạng này hiếm nhưng nghiêm trọng.
2. NHỮNG THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH
Những dạng này thường gặp hơn do thế địa mong manh của bệnh nhân. Đó có thể là :
– một hội chứng lú lẫn tương quan với hypoxie và ta sẽ được định hướng bởi xanh tía và phân tích máu động mạch.
– những đợt khó thở liên tiếp hay bệnh phổi ít sốt ở một bệnh nhân nằm liệt giường ;
– hay một bệnh cảnh suy tim đã được biết và bị biến chứng tràn dịch màng phổi xảy ra một cách âm ỉ
– hay sau cùng một phù phổi cấp
Chẩn đoán thường không biết vì một co-morbidité đánh lạc hướng sự chú ý : thí dụ những bệnh tim và hô hấp có trước. Tuy vậy trước những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau này, giá trị tiên đoán dương của xác suất nghẽn tắc động mạch phổi gia tăng với tuổi : sau 6 tuổi xác suất nằm giữa 71 và 80% so với 40 và 64% trước 59 tuổi.
Dầu signes d’appel là gì, sự xác nhận chẩn đoán dựa trên một khám lâm sàng cẩn thận và sự tiến hành những xét nghiệm phụ.
II. KHÁM LÂM SÀNG
Vấn chẩn chính xác những trường hợp tạo điều kiện cho sự xuất hiện của một viêm huyết khối tĩnh mạch (thrombophlébite).
– can thiệp mới đây trên khung chậu (petit bassin) hay bụng ;
– giảm autonomie dẫn đến một tình trạng liệt giường kéo dài ;
– mới đây ngừng điều trị chống đông ;
– đợt suy tim mới đây.
Thăm khám lâm sàng sẽ tìm kiếm :
– một viêm huyết khối tĩnh mạch của các chi dưới, điều này sẽ xác định sự thực hiện những thăm dò ngoại lâm sàng ;
– một bệnh lý của khung chậu có thể làm dễ sự xuất hiện của viêm huyết khối tĩnh mạch : ung thư tuyến tiền liệt, khối u tử cung-phần phụ (tumeur utéro-annexielle).
Sau thăm khám lâm sàng và những examen de débrouillage (khí huyết động mạch, chụp X quang phổi), ta có thể ước tính rằng có một xác suất cao, trung gian, hay thấp bị nghẽn tắc động mạch phổi.
III. KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG
Numération formule sanguine không có gì đặc hiệu mặc dầu số lượng bạch cầu hơi cao < 12.000/mm3 thường gặp trong nghẽn tắc động mạch phổi. Trên con số này ta sẽ gợi đến một bệnh phổi (pneumopathie) hơn.
Sự tăng cao của LDH không có gì đặc hiệu. Một sự tăng cao rõ rệt troponine có thể gặp trong trường hợp tâm phế cấp tính (coeur pulmonaire aigu). Khi đó nó có một giá trị tiên lượng.
Đo khí huyết động mạch. Một con số bình thường của PaO2, mặc dầu không dứt khoát loại bỏ chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi, đặc biệt trong trường hợp nhồi máu phổi, tuy nhiên làm cho chẩn đoán ít có khả năng hơn. Một PaO2 và một PCO2 thấp và không cải thiện sau oxy liệu pháp, có tính chất gợi ý hơn mặc dầu không đặc hiệu. Nhiễm kiềm hô hấp (alcalose respiratoire) chỉ hiện diện trong 1/3 các trường hợp.
Đo D-dimères de fibrine. Sự định lượng D-dimères ít đặc hiệu hơn điều người ta tưởng lúc đầu, vì lẽ thường tăng cao trong hậu phẫu, những hội chứng viêm, những bệnh lý phổi. Nhiều y liệu đã dành cho chủ đề này, với kết luận rằng sự định lượng này chủ yếu hữu ích bởi giá trị tiên đoán âm tính : một nồng độ D-dimères < 500 mcg/L bằng phương pháp ELISA, gần như cho phép loại bỏ chẩn đoán bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thrombo-embolique).
Tính đặc hiệu bị ảnh hưởng âm tính bởi sự gia tăng tuổi tác.
Chụp X quang phổi. Ngoại trừ bệnh cảnh nhồi máu phổi, chụp X quang thường bình thường. Tuy nhiên vài dấu hiệu khiến gợi chẩn đoán : liệt nhẹ (parésie) tạm thời của một vòm hoành, tràn dịch màng phổi, ổ xẹp phổi (foyer d’atélectasie), tăng sáng (hyperclarté) một thùy phổi hay một phế trường. Sự giải thích phim chụp X quang phổi ở người lớn tuổi bị cản trở bởi những điều kiện xấu lúc thực hiện các phim chụp (nằm, trên giường) và sự hiện diện của những chướng ngại cơ thể học (cyphose, cyphoscoliose, những di chứng hô hấp trước đây).
Điện tâm đồ chỉ gợi ý trong trường hợp tâm phế cấp tính (coeur pulmonaire aigu) trong đó ta quan sát dạng cổ điển S1Q3T3, bloc nhánh phải, lệch trục QRS về phía phải (déviation axiale droite). Điện tâm đồ bình thường cũng cho phép loại bỏ những bệnh lý khác thí dụ như một nhồi máu cơ tim. Một tim nhịp nhanh xoang liên kết với những bất thường của đoạn ST và nhưng sóng T âm tính trên những chuyển đạo trước là những giá trị tiên lượng xấu.
Siêu âm qua ngực (Ech-TT) Siêu âm qua ngực bất thường ở 74% những người già, với một thương tổn thất phải trong hầu hết các trường hợp. Mặc dầu siêu âm hiếm khi thấy được cục máu đông, thăm dò này tuy vậy cho phép loại bỏ những bệnh tim khác, và có thể hữu ích ở những bệnh nhân rất bất ổn về mặt huyết động.
Siêu âm qua thực quản (Eho-TO). Thăm do này không hiệu năng hơn écho-TT.
Echo-Doppler các chi dưới, échographie và écho-doppler các tĩnh mạch chậu có ưu điểm vô hại, và tương đối đáng tin cậy khi được thực hiện bởi một người thao tác tốt. Những kết quả của nó tương tự với những kết quả của chụp tĩnh mạch (phlébographie). Sự dương tính cho phép không phải thực hiện những thăm dò bổ sung khác.
Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion tương đối đáng tin cậy với điều kiện đối chiếu nó với chụp X quang phổi và lâm sàng. Những dương tính giả có thể xảy ra đối với những bệnh phổi khác, đặc biệt khí phế thủng. Thăm dò này phải được đề nghị cho những người già có tình trạng tổng quát quá kém khiến không thể chịu được một chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang, nhưng đòi hỏi một sự tham gia tích cực của bệnh nhân, điều này có thể là một nguyên nhân thất bại của thăm dò.
Chụp chất cản quang hệ tĩnh mạch (phlébographie) các chi dưới : sự phát triển siêu âm đã làm cho sự sử dụng nó trở nên lỗi thời.
Iliocavographie không phải luôn luôn có thể thực hiện được ở những bệnh nhân già, đặc biệt béo phì. Thăm dò này chỉ còn được thực hiện trong thì đầu của thủ thuật đặt một dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới (filtre cave), trong những chỉ định hiếm hoi của nó.
Chụp động mạch phổi (Angiographie pulmonaire) có ưu điểm là một thăm dò đáng tin cậy. Tuy nhiên do thăm dò nặng nề, nó không phải luôn luôn có thể thực hiện ở người già, nhất là một thromobolyse in situ chỉ được chỉ định một cách ngoại lệ.
Chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang : những scanner thế hệ mới nhất cho phép có nhanh những hình ảnh. Thăm dò này có ưu điểm chỉ đòi hỏi một sự tham dự tối thiểu của bệnh nhân, thấy được trực tiếp cục máu đông hay những bệnh lý khác gây khó thở. Tuy nhiên nó có bất tiện là tiêm chất iode, điều này cần theo dõi bệnh nhân.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. ĐIỀU TRỊ CHỮA LÀNH
Điều trị tiêu huyết khối tại chỗ (thrombolyse in situ) khi thực hiện thông động mạch phổi chỉ rất hiếm khi được chỉ định.
Trái lại, héparinothérapie có thể được đề nghị cho đến một tuổi cao, với điều kiện tôn trọng những chống chỉ định. Nếu không có chống chỉ định, héparinothérapie làm giảm tỷ lệ tử vong ở người già. Những héparine có trọng lượng phân tử thấp, với điều kiện chức năng thận đúng đắn, có cùng tính hiệu quả như héparine. Có thể được cho dưới da 1 đến 2 làn mỗi ngày, chúng cho phép lấy lại nhanh hơn autonomie. Sau đó héparine được thay thế bởi những antivitamine K, không bao giờ được tiếp tục hơn 3 tháng.
Oxy liệu pháp cần thiết ở giai đoạn cấp tính
Phẫu thuật lấy cục máu đông (chirurgie de désobstruction) trong động mạch phổi trong trường hợp nghẽn tắc động mạch phổi thế nặng chỉ được chỉ định một cách ngoại lệ.
2. ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA VIÊM HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Trước mọi tình huống bất động lâu dài hay trong trường hợp can thiệp nổi tiếng gây huyết khối (intervention thrombogène), một héparinothérapie sous cutanée phải được thực hiện. Những héparine có trọng lương phân tử thấp có chỉ định trong những trường hợp này ; ưu điểm của chúng là tiêm 1-2 mũi mỗi ngày, và gây ít biến chứng xuất huyết hơn những héparine khác.
Trên nguyên tắc, héparine đủ để hạn chế sự lan rộng của huyết khối. Tuy nhiên sự hiện diện của caillot flottant trong tĩnh mạch chủ hay trong một tĩnh mach chậu phải khiến suy nghĩ khả năng đặt một dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới (filtre cave). Hiện nay, chỉ định duy nhất có thể bàn đến là phòng ngừa một nghẽn tắc động mạch phổi mỗi khi có một chống chỉ định điều trị chống đông.
Những biến chứng khác do nằm lâu : như trong tất cả những tình huống khác trong đó sự bất động được chỉ định, sự phòng ngừa những mảng mục (escarres), sự duy trì cân bằng dinh dưỡng và autonomie không được lơ là.
V. KẾT LUẬN
là một bệnh thường gặp ở người già. Chẩn đoán càng khó khi những dạng điển hình ít gặp và khi ta do dự trong việc thực hiện thăm dò nặng nề ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng kém, chỉ với một nghi ngờ. Điều trị chủ yếu cần đến héparine, và ít gây biến chứng nếu được theo dõi.
Urgences du Sujet âgé.2006
Đọc thêm : Cấp Cứu Hô hấp số 3, 4, 15, 16, 18, 23
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/10/2014)
Tiếng sông Hương 