Cấp cứu lão khoa số 12 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP
(TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Những rối loạn nhịp và dẫn truyền tác hại đến 30% những người già được nhận vào khoa tim và 17% những người lưu trú trong những nhà dưỡng lão.
Những loạn nhịp có thể được khám phá nhân những biểu hiện lâm sàng thay đổi, tim hay ngoài tim
Mức độ nghiêm trọng của chúng biến thiên. Thường nhất hiền tính nhưng đôi khi có thể có những hậu quả nghiêm trọng, chủ yếu do té ngã, có thể gây nên tình trạng mất khả năng độc lập, sự mất bù não hay tim tương ứng với giảm lưu lượng.
Những loạn nhịp đôi khi phát hiện một bệnh tim, hay làm phức tạp tiến triển.
Vậy phải biết nhận biết chúng và đánh giá mức độ nghiêm trọng.

A. NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÁM PHÁ.
Ta sẽ gợi lên một loạn nhịp tim nhân khi xảy ra những biểu hiện lâm sàng như sau : hồi hộp, cảm giác khó ở, té ngã nhiều lần, ngất hay mất tri giác ngắn, tình trạng chết giả hay hôn mê.
Rối loạn nhịp cũng có thể được khám phá nhân :
– một bệnh cảnh khó thở : khó thở đối với những gắng sức không đáng kể.
– một triệu chứng của cơn đau thắt ngực không ổn định.
– một tai biến thần kinh thuộc loại thiếu sót vận động, hay neuro-psychique (lú lẫn tâm thần, cơn động kinh) ;
– một thiếu máu cục bộ cấp tính của một chi ;
– một khám phá khi thực hiện một điện tâm đồ nhân một suy nhược (asthénie) hay một nhồi máu cơ tim mới xảy
một bilan chuyển hóa hay một quá tải thuốc (surcharge médicamenteuse).

B. NHẬN BIẾT RỐI LOẠN NHỊP
Hai loại tình huống có thể được quan sát
I. ĐIỆN TÂM ĐỔ BAN ĐẦU CHO THẤY MỘT BẤT THƯỜNG
Bất thường này có thể chứng tỏ một rối loạn thường trực hay kịch phát. Khi đó cái khó là gán cho rối loạn nhịp một giá trị bệnh lý và xác lập một mối liên hệ giữa lâm sàng và đường điện tâm đồ.
Vài rối loạn thường được chứng thực ở người già.
1. Ngoại tâm thu (extra-systoles)
Mọi ngoại tâm thu có thể chứng tỏ một bệnh lý tim bên dưới.
a. Ngoại tâm thu nhĩ (extrasystoles auriculaires)
Những ngoại tâm thu này nổi tiếng ít nguy hiểm. Chúng chỉ được điều trị nếu chịu được kém. Các ngoại tâm thu nhĩ dù sao phải được xét đến.
b. Ngoại tâm thu thất
Khỉ những ngoại tâm thu thất đơn hình thái (monmorphe), riêng rẻ, biến mất lúc gắng sức, xuất hiện ngoài giai đoạn tái phân cực (repolarisation) (onde T) và không nhiều (< 5/phút), chúng ít có cơ may gây nên một rối loạn nhịp nặng.
2. Những rối loạn dẫn truyền
a. Bloc nhĩ-thất độ 1, được giới hạn vào một sự kéo dài trên 0,2 giây của đoạn PR, rất thường gặp và trên nguyên tắc không có một giá trị bệnh lý nếu nó riêng rẻ.Sự khám phá nó khiến phải xem xét những điện tâm đồ cũ, nếu có, để đánh giá mức độ thâm niên của nó, và tìm kiếm sự sử dụng những thuốc làm suy giảm dẫn truyền nhĩ-thất.
b. Những bất thường khác có một giá trị bệnh lý chắc chắn. Đó là vài rối loạn của tính kích thích (trouble de l’exitabilité).
c.Tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale) trước hết phải tìm kiếm một nguồn gốc chuyển hóa : sốt, mất nước, thiếu máu, tăng năng tuyến giap, hay hiếm hơn những nguyên nhân tim (suy tim giai đoạn đầu..)
d. Tim nhịp chậm xoang (bradycardie sinusale) phải gợi ý một quá liều của vài loại thuốc, trước hết là digitaliques, các thuốc chẹn beta giao cảm, phụ hơn là những nguyên nhân chuyển hóa như giảm năng tuyến giáp và hạ thân nhiệt.Dầu đó là một tim nhịp nhanh hay một tim nhịp chậm, điều quan trọng là lập lại những điện tâm đồ để đánh giá tính chất thường trực hay kịch phát của rối loạn
e. Rung nhĩ, cuồng động nhĩ và tachysystolie auriculaireDầu cho mức độ mãn tính thế nào, có thể mang lại cho bệnh nhân một nguy cơ bởi vì chúng làm giảm fraction d’éjection ventriculaire ; chúng làm bệnh nhân bị nguy cơ nghẽn mạch (risque embolique) ; chúng chứng tỏ tính chất tiến triển của một bệnh tim.
Một bilan siêu âm và chuyển hóa phải được thực hiện.
f. Những ngoại tâm thu thất dạng vẻ đa hình thái, và số lượng trên 5 ngoại tâm thu mỗi phút chứng tỏ thương tổn cơ tim và có thể tiến triển thành những rối loạn nhịp nghiêm trọng.
Cần tìm kiếm một bệnh tim, một hiện tượng chuyển hóa (giảm hay tăng kali huyết), sự dùng thuốc quá liều (surcharge médicamenteuse) (digitaliques, quinidiniques).
g. Những rối loạn dẫn truyền : những bloc nhĩ-thất độ II và III phải được điều trị cấp cứu, những bloc dưới bó His (bloc sous-hissien) nguy hiểm khi chúng liên kết với nhau, dầu đó là một bloc trifasciculaire, dầu đó là sự liên kết của một bloc nhánh phải và một hémibloc postérieur gauche.
Vài bất thường điện tim tạm thời chứng tỏ những hậu quả của một rối loạn nhịp vừa mới xảy ra. Cũng vậy một thiếu máu cục bộ cơ tim không triệu chứng (ischémie myocardique indolore) trong những giờ sau một rối loạn nhịp nhanh.
II. ĐIỆN TÂM ĐỒ BAN ĐẤU KHÔNG PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG.
Bối cảnh lâm sàng có tất cả giá trị của nó. Thí dụ, ít có thể quan niệm được nếu không gia tăng những thăm dò phụ sau một cơn ngất.
Được hướng dẫn bởi lâm sàng, số những xét nghiệm có mức độ phức tạp tăng dần sẽ được thực hiện :
– sự theo dõi dưới cardioscope với ghi trên giấy rối loạn nhịp ;
– Điện tâm đồ với enregistrement monopiste và massage sino-carotidien cẩn thận, sau khi loại bỏ một tiếng thổi phát xuất từ những thân trên động mạch chủ, có thể phát hiện một hyperréflexivité sino-caotidienne (tim nhịp chậm, thậm chí ngất) ;
– ghi liên tục điện tâm đồ trong 24 giờ (Holter)
– siêu âm để tìm kiếm một bệnh tim ít triệu chứng trên phương diện lâm sàng.
– épreuve ergométrique, khi có thể thực hiện ở người già có thể phát hiện một rối loạn nhịp xảy ra lúc gắng sức hay một bệnh tim thiếu máu cục bộ ;
– ghi diện tâm đồ nội xoang (enregistrement ECG endocavitaire) (bó His) có chỉ định ngay cả ở người rất già.
Trong trường hợp bệnh nhân mang máy tạo nhịp, một số trắc nghiệm nào đó phải được thực hiện :
– chụp X quang ngực tư thế thẳng để kiểm tra vị trí và tình trạng tốt của sonde ;
– test à l’aimant nhằm kiểm tra sự hoạt động tốt của máy tạo nhịp.
Sau bilan này, kết quả có thể vẫn âm tính. Sự theo dõi lâm sàng và sự lặp lại những xét nghiệm có thể được mong muốn.

C. BILAN CĂN NGUYÊN CỦA MỘT RỐI LOẠN NHỊP
Sau cùng nếu một rối loạn nhịp được nhận diện, cần xác định tại sao nó xuất hiện và được bệnh nhân dung nạp như thế nào.
1. BILAN LÂM SÀNG
Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cẩn thận nhằm tìm kiếm một nguyên nhân khả dĩ của loạn nhịp :
– sử dụng những loại thuốc khả dĩ biến đổi nhịp (xem bảng dưới đây)
– tìm kiếm một cao huyết áp, một cơn đau thắt ngực, một bệnh van tim ;
– tìm kiếm một bệnh lý ngoài tim (thận, phổi, tuyến giáp), một thiếu máu.2. BILAN SINH HỌC
Nhằm tìm kiếm :
– một rối loạn điện giải : chủ yếu hạ hay tăng kali huyết,
hypomagnésémie, tăng canxi huyết.
– một rối loạn chức năng thận hay gan có thể có những ảnh hưởng
lên ion hay biến đổi chuyển hóa của vài loại thuốc.
– một giảm oxy huyết mà những hậu quả lên nhịp tim được biết rõ :
– một quá liều thuốc, chủ yếu digoxine ;
– một loạn năng tuyến giáp.
3. BILAN SIÊU ÂM
Đó là một bổ sung cần thiết mà mục đích là định rõ tình trạng cơ thể học và chức năng của cơ tim

D. NHỮNG CHỈ ĐỊNH VÀ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Chúng tôi chỉ giới hạn vào những chỉ định điều trị có tính chất cấp cứu
1. NHỮNG CHỈ ĐỊNH
Tất cả những rối loạn nhịp không nhất thiết phải được điều trị cấp cứu. Ta sẽ điều trị một rối loạn nhịp khi bệnh nhân kém chịu được (cung lượng thấp…), khi nguy cơ tiến triển của nó là quan trọng.2. NHỮNG PHUƠNG PHÁP
Điều trị nguyên nhân nếu có thể, được hướng dẫn bởi lâm sàng và điện tâm đồ.
Trong tất cả các trường hợp, phải thiết đặt một đường tĩnh mạch, một sự theo dõi bằng cardioscope, một theo dõi lâm sàng, đặc biệt huyết động (HA) và thần kinh (tri giác)
Những chỉ định điều trị đặc hiệu được nói rõ trong bảng 9.2
3. KẾT LUẬN
Những rối loạn nhịp và dẫn truyền là thường gặp ở người lớn tuổi. Chúng có những khía cạnh lâm sàng thay đổi khiến phải tìm kiếm chúng trên nguyên tắc.
Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp thường gặp nhất
Việc thực hiện một điều trị chống loạn nhịp phải được cân nhắc kỹ vào phải được theo dõi cẩn thận.

Urgences du Sujet âgé. 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/10/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s