Cấp cứu huyết học và ung thư số 4 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG BIẾN ĐỔI SINH BỆNH LÝ LIÊN KẾT VỚI MẤT MÁU
(Altérations physiologiques liées aux pertes de sang)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

Mất máu có thể dẫn đến hai vấn đề có thể liên kết nhau : thiếu máu (anémie) và giảm thể tích, cần phải phân ra.

A/ XUẤT HUYẾT.
Trong giai đoạn cấp tính của sự chảy máu, hématocrite không phản ánh đúng lượng máu bị mất, vì lẽ sự giảm của hématocrite không xảy ra tức thời mà cần một thời gian nào đó. Thật vậy, sự giảm hématocrite thứ phát sự hòa loãng các hồng cầu còn lại, một mặt do sự đi qua của dịch kẽ được vào trong huyết tương xuyên qua các mao mạch (transcapillary refill), và mặt khác, do những tiêm truyền tĩnh mạch (cristalloides hay colloides), được cho trong lúc hồi sức.
Lactate máu hay sự thiếu hụt căn bản là nhưng chỉ dấu tốt nhất của lượng máu bị mất.
Nếu không được truyền máu, hématocrite tiếp tục hạ xuống trong vài ngày sau biến cố xuất huyết, trước khi xảy ra đáp ứng tủy đối với sự phóng thích érythropoiétine. Erythropoiétine có những tác dụng lên những tế bào gốc của tủy xương (dẫn đến sự tạo thành các hồng cầu trong 3 đến 5 ngày tiếp theo sau đó) và trên pool của các réticulocytes của tủy xương.
Dầu cho nguyên nhân của xuất huyết là gì (chấn thương, xuất huyết tiêu hóa), những biểu hiện lâm sàng đều giống hệt nhau, và tùy thuộc ở lượng thể tích bị mất : chúng kín đáo đối với một sự mất máu 10% khối lượng máu (hơi hơn hiến máu) và chỉ trở nên rõ rệt khi lượng máu mất vượt quá 1L (20% khối lượng máu). Những dấu hiệu choáng xuất hiện khi mất máu vượt quá 30% khối lượng mày, và trở nên nghiêm trọng khi mất máu vượt quá 40%.

B THIẾU MÁU.
a. CÁC CƠ CHẾ
3 cơ chế bù quan trọng cho phép giới hạn những hậu quả của thiếu máu lên chuyển hóa tế bào :
+ sự gia tăng cung lượng tim : sự gia tăng này do hai cơ chế :
– sự giảm độ nhớt (viscosité) liên kết với sự giảm hématocrite. Sự giảm này do làm dễ luồng máu chảy, làm
gia tăng hồi lưu tĩnh mạch và làm giảm hậu gánh thất (postcharge ventriculaire) ;
– sự đáp ứng giao cảm làm gia tăng tính co bóp, tần số tim và hồi lưu tĩnh mạch ;
+ sự tái phân bố của lưu lượng tim về tim và não bộ
+ sự gia tăng extraction d’oxygène bởi các mô (giảm SvO2)
Chính như thế mà người tình nguyện lành mạnh có thể chịu một sự giảm hémoglobine cho đến khoảng 4g/dL
b. THÁI ĐỘ ĐỨNG TRƯỚC THIẾU MÁU CỰC KỲ
Trong trường hợp thiếu máu cực kỳ (anémie extrême), nhưng không có máu sẵn (hay bệnh nhân từ chối truyền máu), 4 biện pháp phải được xét đến :
– oxygénothérapie (FiO2 = 1) : mặc dầu sự gia tăng PaO2 lên những trị số trên bình thường không hữu ích, xét vì sự đóng góp thấp của oxygène hòa tan trong oxygénation mô, nhưng ở đây sự đóng góp ít ỏi này về mặt tỷ lệ có thể trở nên quan trọng khi không có hémoglobine ;
– an thần sâu : có thể cho barbituriques, trong mục đích làm giảm những nhu cầu oxy của các cơ quan ;
– hạ thân nhiệt vừa phải : trong tất cả các trường hợp, sốt phải được phòng ngừa bằng tất cả các phương tiện và không được cố gắng ngăn cản hạ thân nhiệt vừa phải ;
– những dung dịch mang oxy (xem phần dưới)

C. TRUYỀN MÁU
Những đơn vị khối hồng cầu (Globules rouges concentrés : packed red blood cells) có được nhờ ly tâm máu toàn thể (sang total : whole blood) (350 đến 500mL) và thể tích được thu lại còn 250 ml. Như thế các đơn vị khối hồng cầu có một hématocrite từ 55 đến 70%. Huyền dịch các hồng cầu (suspension des GR) ngày nay được thực hiện trong dung dịch SAG-M (saline adénine glucose mannitol).
Máu có thể được tích trữ ở 4 độ C cho đến 6 tuần (42 ngày) sau khi lấy máu. Sự bảo quản gây nên một sự giảm dần dần của 2-3 DPG và của pH và một sự gia tăng của potassium. Vài công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự truyền những hồng cầu tươi có một sự đi vào các mao mạch tốt hơn và như thế có thể làm gia tăng hiệu quả hơn sự cung cấp oxy cho các tế bào.
Truyền một đơn vị khối hồng cầu làm gia tăng nồng độ hémoglobine khoảng 1g/dL (3% hématocrite)
1. CÁC BIẾN CHỨNG
Truyền máu có những nguy cơ :
– những phản ứng truyền máu do những bất tương hợp quan trọng (nguy cơ luôn luôn hiện diện) hay nhẹ ;
– sự nhạy cảm hóa đối với những sản phẩm máu ; TRALI (transfusion-related acute lung injury), nguy cơ này dường như thường xảy ra ở Bắc Mỹ hơn là ở châu Âu ;
– truyền nhiễm trùng (chủ yếu là virus) ;
– suy giảm miễn dịch : có thể chịu trách nhiệm tỷ lệ những nhiễm trùng cao hơn và ngay cả tỷ lệ tử vong cao hơn trong những công trình nghiên cứu về truyền máu. Tuy nhiên hiện tượng này có thể được làm giảm nhiều bằng cách làm giảm số lượng các bạch cầu (déleucocytation) khi chuẩn bị những culots globulaires. Điều này đòi hỏi một sự lọc trong vòng 48 giờ sau khi lấy máu.
– hạ thân nhiệt : máu phát xuất từ trung tâm truyền máu ở nhiệt độ 4-5 độ C do đó phải được sưởi ấm ; nếu cần bằng những réchauffeur. Cũng có thể trộn các hồng cầu với một dung dịch cristalloides được sưởi nóng (có thể bằng four à micro-ondes). Hạ thân nhiệt làm biến đổi chức năng tiểu cầu và sự đông máu.
– hạ canxi- huyết : hậu quả của CPD (citrate phosphate dextrose) được dùng như chất chống đông máu. Trong những điều kiện sinh lý, một người trưởng thành 70 kg có thể chuyển hóa citrate của 5L máu mỗi giờ. Chuyển hóa bị chậm lại trong trường hợp choáng, hạ thân nhiệt hay loạn năng gan. Hạ thân-huyết có thể làm dễ hạ huyết áp và làm giảm tính co bóp cơ tim.
– nhiễm kiềm chuyển hóa : do chuyển hóa citrate thành bicarbonate ;
– tăng kali-huyết : sự thoát potassium từ các hồng cầu có thể dẫn đến một nồng độ potassium tăng cao trong huyết thanh được truyền máu. Tuy nhiên lượng huyết thanh được truyền với các hồng cầu là thấp, vì vậy nguy cơ tăng kali huyết ở mức độ trung bình.
2. TRUYỀN ĐẶC BIỆT
Đối với máu phenotype (sang “phénotypé”) : xác định các kháng nguyên C, c, E, e của hệ Rh và kháng nguyên K của hệ Kell…; những chỉ định là phòng ngừa tai biến tan huyết sau truyền máu (những người nhận nhạy cảm, bệnh hemoglobin) hay phòng ngừa allo-immunisation (miễn dịch dị loại) (những phụ nữ tiền mãn kinh hay những bệnh nhân nhận truyền máu một cách đều đặn.
Đối với máu CMV âm tính các chỉ định là : những phụ nữ có thai, các trẻ sinh non, những người được ghép, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Sang irradié được sử dụng để phong bế sự tăng sinh của các tế bào có nhân immunocompétentes, để làm giảm nguy cơ bệnh của máy ghép chống ký chủ (graft versus host disease) (maladie du greffon contre hote)
Những GR lavés có những chỉ định hiếm phản ứng nghiêm trọng đối với vài protéine. Sự truyền phải được thực hiện trong 24 giờ sau khi pha chế.
3. NHỮNG CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU
Hai yếu tố chủ yếu cần được xét đến trong sự đánh giá những nhu cầu truyền máu :
– sự liên kết thiếu máu và giảm thể tích rất là mal toléré, vì lẽ sự gia tăng lưu lượng tim là một cơ chế bù quan trọng. Ngược lại, thiếu máu bình thể tích (anémie normovolémique) là tương đối bien toléré, nếu không có bệnh lý tim ; vậy phải luôn luôn điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie)
– tim là cơ quan có khả năng chịu đựng nhất trong trường hợp thiếu máu : một mặt, extraction d’oxygène bởi tim vốn đã rất quan trọng trong những điều kiện sinh lý, do đó những khả năng gia tăng extraction d’oxygène bị hạn chế. Mặt khác sự bù thiếu máu phần lớn được thực hiện bằng sự gia tăng của cung lượng tim (thể tích phóng máu và tần số tim), do đó những nhu cầu oxy của cơ tim gia tăng. Do đó ngưỡng truyền (seuil transfusionnel) cao hơn ở bệnh nhân động mạch vành.
Nếu không có chảy máu cấp tính, không có chỉ định truyền máu khi nồng độ hémoglobine trên 9-9,5 g/dL (hay hématocrite > 27-29%). Sự giảm độ nhớt của máu (viscosité sanguine) liên kết với thiếu máu mức độ trung bình làm cho sự vận chuyển oxy không giảm một cách rõ rệt chừng nào hématocrite không xuống dưới những trị số này.
Mặt khác, nồng độ hémoglobine thấp nhất mà con người có thể chịu được là khoảng 4g/dL. Vì lý do thận trọng, ta khuyến nghị không bao giờ để nồng độ hémoglobine xuống dưới 7g/dL (hématocrite 21%). Một nồng độ hémoglbine ở trị số này có thể chịu được ở người trẻ nếu đó là một hiện tượng tạm thời (mất máu được kiểm soát).
Khi nồng độ hémoglobine nằm giữa 7 và 10 g/dL (hématocrite giữa 20 và 30%), phải đánh giá lợi và hại của sự truyền máu
Những yếu tố hỗ trợ sự truyền máu là :
– chảy máu dai dẳng hay nguy cơ tái phát ; nếu nguồn xuất huyết không hoàn toàn được kiểm soát, hay với sự hiện diện của rối loạn đông máu, tốt hơn là giữ một dự trữ nào đó.
– mọi bệnh tim hạn chế những khả năng đáp ứng của tim đồng thời giới hạn thể tích phóng máu (suy tim, hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim tắc …) hay tần số tim (bloc nhĩ thất, điều trị bằng thuốc chẹn beta giao cảm)
– bệnh lý động mạch vành làm gia tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim
– extraction d’oxygène cao .
Những yếu tố hỗ trợ cho thái độ tránh truyền máu là :
– xuất huyết được kiểm soát ;
– bệnh nhân trẻ, không bị bệnh tim ;
– thiếu máu tương hợp
4. LÀM SAO GIẢM NHỮNG NHU CẦU TRUYỀN MÁU ?Cho érythropoiétine bị hạn chế bởi thời hạn tác dụng (từ 5 đến 7 ngày) và phí tổn của nó. Erythropoiétine ngày nay được cho chủ yếu trong những tình huống mãn tính (suy thận mãn tính).
Những phương thức khác phải được xét đến để làm giảm những nhu cầu truyền máu ở những bệnh nhân ngoại khoa là :
– gìn giữ khối lượng máu
– cho máu trước (prédonation) trong trường hợp mổ phiên : ta có thể cho trước (prédonner) 3 đến 4 đơn vị (cho đến 450 ml mỗi đơn vị) trước khi mổ, đồng thời cho bổ sung sắt thuốc uống bắt đầu 1 tuần trước khi hiến máu đầu tiên ; và nếu cần érythropoiétine
Ta không nhờ nhiều đến cho máu trước nữa, ngoại trừ trước vài phẫu thuật chỉnh hình, bởi vì những nhu cầu truyền máu trong những can thiệp mổ theo chương trình đã giảm.
Ngoài ra có những chống chỉ định : suy tim hay suy động mạch vành, hẹp van động mạch chủ ; thiếu máu mãn tính…
5. NHỮNG KỸ THUẬT TRUYỀN LẠI MÁU ĐÃ MẮT
Hệ lọc máu đơn giản có thể truyền lại một loạt các sản phẩm ngoại tại (các kháng sinh, ciment…) và nội tại (những yếu tố đông máu hoạt hóa, mô), do đó kỹ thuật này không phải là không có nguy cơ.
Nói chung ta thích hơn những kỹ thuật thu hồi lại máu với rửa, thường kèm theo ly tâm (cell saver). Dung dịch được truyền không chứa tiểu cầu và những yếu tô đông máu, phải được cho riêng biệt. Nguy cơ là tiêm truyền trở lại những sản phẩm của tiêu sợi huyết trong hệ.
Với hòa loãng máu bình thể tích (hémodilution normovolémique) (lấy máu vào lúc đầu can thiệp, máu trả lại vào cuối cuộc mổ), ưu điểm là bệnh nhân mất máu mà hématocrite tương đối thấp, để nhận lại những globules và những yếu tố đông máu của mình vào cuối cuộc mổ.
6. GIẢM THIỂU MẮT MÁU.
Để loại trừ mất máu, phải :
– loại bỏ những thuốc làm dễ sự chảy máu : đó chủ yếu là những thuốc kháng tiểu cầu (aspirine) ;
– thực hiện một sự cầm máu tỉ mỉ
– tránh hạ thân nhiệt, làm biến đổi đồng thời sự đông máu và sự cầm máu (chức năng tiểu cầu).
Về các can thiệp dược học :
– aprotinine (Trasylol antiprotéase, thuốc ức chế tan sợi huyết) thuốc này bị bỏ không sử dụng nữa.
– yếu tố rhVIIa (Novoseven) : có thể làm giảm những mất máu trong trường hợp xuất huyết số lượng nhiều.Một hạn chế là giá thuốc cao, và nguy cơ về sau (giới hạn) bị huyết khối ;
– những tác nhân tiêu sợi huyết khác : acide alpha- aminocaproique hay acide tranexamique ;
– desmopressine (chất tương cận tổng hợp của vasopressine) : điều trị lựa chọn đối với những bệnh nhân bị hội chứng von Willebrand hay một hémophilie nhẹ loại A. Tuy nhiên trong những trường hợp khác, tính hiệu quả của nó đáng ngờ.
– gây hạ huyết áp : nói chung bằng cách truyền nitroprussiate de sodium để làm giảm mất máu do làm giảm áp lực thủy
tỉnh trong huyết quản.
7. NHỮNG DUNG DỊCH MANG OXY
Những phương thức này còn được thí nghiệm.
a. Những dung dịch hémoglobine.
Ưu điểm là có sẵn ngay mà không cần trắc nghiệm tương hợp.
3 nguồn hémoglobine khả dĩ :
– hémoglobine người từ lô máu hết hạn (hồng của không được truyền) : yếu tố giới hạn là sự hạn chế của nguồn cung cấp.
– hémoglobine nguồn gốc động vật (bò) : ưu điểm là nguồn gần như vô giới hạn, nhưng nguy cơ truyền những bệnh nhiễm trùng (encéphalite spongiforme bovine) không thể được xem nhẹ.
– hémoglobine recombinante humaine. Sự tổng hợp hémoglobine có thể thực hiện nhưng khó nhọc.
Những dung dịch hémoglobine không được biến đổi có đặc điểm bắt NO và như thế gây nên một sự co mạch quan trọng.Tính chất này có thể giải thích những kết quả gây thất vọng của những công trình nghiên cứu lâm sàng mới đây về sự cho những dung dịch này ở người đa chấn thương.
b. Những dung dịch fluorocarbone
Những perfluorocarbones : những chất tổng hợp có khả năng mang oxy hòa tan. Những chất này không hòa tan trong nước, và chỉ có thể cho bằng đường tĩnh mạch khi chúng được chuẩn bị với những surfactant và được nhũ tương hóa. Chúng tồn tại trong tuần hoàn trong nhiều giờ. Lượng oxy được vận chuyển tỷ lệ với FiO2, vì vậy bệnh nhân phải được thông khí bằng oxy thuần chất. Những dung dịch này ban đầu được dành cho những témoin de jéhovah, nhưng chúng đang được nghiên cứu trong những chỉ định khác, chủ yếu ngoại khoa.

Reference : Le Manuel de Réanimtion, Soins Intensifs et Médecine d’ Urgences
Trosième édition.2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/10/2014)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s