1/ CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG : KHI NÀO GỞI ĐẾN CÁC TRUNG TÂM CHUYÊN MÔN ?
Vì không có những structure référentes labellisées, nên việc điều trị hậu phẫu và sự theo dõi của những bệnh nhân này đôi khi khó khăn.
NEUROCHIRURGIE. Té từ một giàn giáo (échafaudage), tai nạn đường xá, phóng người vào chỗ nước cạn…Mỗi năm, khoảng 1000 người là nạn nhân của một chấn thương tủy sống (traumatisme de la moelle épinière). ” Ngay sau một chấn thương tủy sống, sự xử trí ban đầu là chủ yếu, bởi vì phải làm tất cả để tránh sụt huyết áp và thiếu oxy, được biết như là những yếu tố làm gia trọng những thương tổn ban đầu, GS Nozar Aghakhani (khoa ngoại thần kinh và centre de référence des syringomyélies thuộc bệnh viện Bicêtre, cố vấn khoa học của Viện nghiên cứu tủy sống) đã giải thích như vậy. Cũng thiết yếu : lấy đi đè ép tủy sống và làm vững cột sống bởi thầy thuốc ngoại khoa để tránh những thương tổn thứ phát thêm vào chấn thương ban đầu và để cho phép một sự vận động và, do đó, một phục hồi sớm chức năng (rééducation précoce). May mắn thay, nhờ sự can thiệp nhanh của Samu, biết rõ những trung tâm có những chuyên môn cần thiết để điều trị những chấn thương này, nên phần lớn được xử trí đúng đắn và nhanh trong giai đoạn ban đầu này.”
Vậy đúng hơn trong hậu phẫu mà những khác nhau được cảm thấy. ” Một chấn thương tủy (traumatisme médullaire) không chỉ giới hạn vào một vấn đề bước, GS Brigitte Perrouin-Verbe (khoa y khoa vật lý và phục hồi chức năng thần kinh của CHU de Nantes và cố vấn khoa học ở IRME) đã nhắc lại như vậy. Tùy theo mức thương tổn, có thể được liên kết những rối loạn cơ vòng, sinh dục (troubles sphinctériens, sexuels), một thương tổn của chi trên, những khó khăn hô hấp, những co thắt (spasme) của vài cơ và, nhiên hậu, những mảng mục (escarres), …Thế mà những rối loạn này có thể tạo điều kiện cho những biến chứng, ví dụ, một thương tổn thận nếu bàng quang không được tháo một cách đúng đắn hay một nhiễm trùng phổi nặng nếu những đường hô hấp không được khai thông một cách đều đặn. Người ta đã chứng tỏ rằng những người bị chấn thương tủy nếu không được điều trị trong một đơn vị mũi nhọn (unité pointue), với một sự giám định nhiều chuyên khoa (expertise multidisciplinaire) của những cơ quan khác nhau bị thương tổn, sẽ có một tỷ lệ tử vong gia tăng 30% và sẽ có ít hơn những cơ may tái hội nhập (chance de réinsertion). Vậy điều khẩn cấp là phải nhận biết những centres experts référents này.”
Trong thời kỳ ngay sau khi mổ, thường quá sớm để có thể đánh giá những cơ may phục hồi. ” Những sợi thần kinh vận động (fibres motrices), vì là những sợi thần kinh đầu tiên bị thương tổn trong trường hợp chấn thương tủy sống, nên chủ yếu chính sự lấy lại một phần khả năng vận động là dấu hiệu tốt. Đó là trường hợp khi thương tổn tủy sống không hoàn toàn (khoảng 45% những chấn thương tủy) : khi đó một sự phục hồi có thể xảy ra trong những tuần hay những tháng tiếp theo, với điều kiện thực hiện một phục hồi chức năng (rééducation) với sự hỗ trợ của những kinésithérapeute, thậm chí những robot de marche…”, GS Olivier Rémy-Néris (y khoa vật lý và phục hồi chức năng của CHU de Brest) đã xác nhận như vậy.
Ngược lại, nếu thương tổn hoàn toàn (với sự mất hoàn toàn co cơ tự ý hay mất cảm giác ở hậu môn, hoặc 55% những trường hợp), sẽ không có những cơ may phục hồi tự nhiên. Điều đó không có nghĩa là không có gì để làm cả : phải học quản lý những thiếu sót bằng cách dựa vào tối đa những năng lực còn lại và những hỗ trợ kỹ thuật, vốn đã tiến bộ nhiều : domotique, những ghế điện với bộ phận điều khiển ở cằm hay trán khi 4 chi bị liệt…
” Ở giai đoạn này, chirurgie fonctionnelle du handicap cũng có thể hữu ích. Thí dụ, nếu chức năng vận động của bàn tay bị mất, nhưng không phải chức năng của cẳng tay, thầy thuốc ngoại khoa có cách để chuyển chỗ nơi bám tận của một cơ không bại liệt để phuc hoi một chức năng nắm (fonction de préhension) (chức năng ngón cái-ngón trỏ). Và có nhiều can thiệp ngoại khoa trong cùng chiều hướng, khả dĩ làm dễ cuộc sống mới của người bị chấn thương tủy. Nhưng vì những can thiệp này chỉ được đề nghị và thực hiện trong vài trung tâm chuyên môn (centre expert), nên ta vẫn luôn luôn trở lại vấn đề cần xác định những trung tâm này để mỗi nạn nhân chấn thương tủy có thể được đưa đến và được theo dõi ở đó suốt đời”, GS Perrouin-Verbe đã nhấn mạnh như vậy.
Phục hồi lại tối đa khả năng độc lập (autonomie), đó cũng là tìm lại một cuộc sống tình dục và cải thiện những chức năng tiết niệu và ruột (đứng đầu những mối quan tâm của những người bị bại liệt hai chi dưới). Những giải pháp khác nhau đã được đề nghị : thông tiểu đều đặn bàng quang, điều hòa nhu động ruột, thuốc men và phẫu thuật.Về khả năng sinh sản, mặc dầu không bị ảnh hưởng ở phụ nữ, những thai nghén và sự sinh đẻ vẫn một sự xử trí đặc biệt.
(LE FIGARO 10/3/2014)
2/ CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG : ” TÔI ĐÃ PHẢI NGHĨ LẠI TẤT CẢ “
Sau một chấn thương tủy sống có hay không có những dấu hiệu thần kinh ban đầu, đôi khi ngay cả hai mươi năm sau, một xoang dịch (cavité liquidienne) có thể được tạo thành trong tủy, gây nên, hoặc là sự trầm trọng của một thiếu sót đang hiện hữu, hoặc là sự xuất hiện của một thiếu sót mới (đau, cảm giác kiến bò và mất cảm giác đối với nóng và lạnh, thậm chí một bại liệt) như điều đó đã xảy ra với Julien Socquet.
” Lúc 27 tuổi, sau một tai nạn trên công lộ, tôi đã tỉnh dậy trên camion des pompiers, không còn cảm thấy đôi cẳng chân của mình nữa. Chẩn đoán rất nhanh được xác định : đè ép tủy ở D12 (đốt sống ngực 12). Được mổ cấp cứu trong một trung tâm Paris, ngay khi ra khỏi khoa hồi sức, tôi được biết, đúng là một cách khá tàn bạo, rằng tôi sẽ không còn có thể đi lại được nữa. Tôi làm việc trong một văn phòng và tôi đã tự hỏi tôi còn có thể làm được gì. ”
” Chính trong thời gian lưu lại ở hôpital de Garces mà tôi đã có câu trả lời : vì vận động và cảm giác không trở lại ở các chi, nên tôi đã hiểu nhanh rằng tôi phải “faire avec”. Tìm một chỗ ở thích ứng hơn, học lại lái xe với manettes thay vì pédales, chơi tennis nhờ một ghế ngồi nhẹ thích ứng (trước đây tôi chơi squash và foot) : tôi đã phải nghĩ lại tất cả, nhưng bởi vì tôi có một tinh thần bằng béton và tiến lên phía trước là bản chất của tôi, nên tôi đã đoạn tuyệt cuộc sống cũ nhanh hơn nhiều điều mà tôi có thể tưởng.”
” Thế là tôi đã bắt đầu làm việc trở lại và chơi tennis hết mình, kể cả trong những cuộc thi đấu, nhưng hôm trước một giải vô địch ở Pháp, tôi đã cảm thấy run lạnh và có cảm giác kiến bò trong cánh tay trái. Tôi đã không thể dự thi. Một IRM cấp cứu đã được thực hiện. Vì thăm dò này cho thấy rằng một chiếc vis nhỏ dường như cọ vào tủy sống, nên trước hết các thầy thuốc đã nghĩ rằng vấn đề là từ đó và tôi đã được mổ để xê dịch chiếc vis gây trở ngại. Nhưng đã không mang lại kết quả. Cuối cùng chẩn đoán syringomyélie thứ phát chấn thương tủy sống đã được xác lập : một xoang được tạo thành trong tủy sống, ở nơi chấn thương, gây một thiếu sót thần kinh với cảm giác nóng và lạnh, đôi khi những cảm giác kiến bò, một cách thay đổi. Do đó tôi đã được mổ và mặc dầu vài dấu hiệu đã xuất hiện trở lại, nhưng chứng syringomyélie này không ngăn cản tôi đi du lịch, làm việc và chơi tennis lần nữa (nhưng không còn thi đấu nữa). Triết lý của tôi, đó là nhìn vào những khả năng còn lại và chụp ngay nó. ”
” MỘT BẰNG CỚ NỮA..”
Đối với GS Brigitte Perrouin-Verbe (CHU de Nantes) và Nozar Aghakhani (bệnh viện Bicetre) bênh vực cho một sự điều tra phát hiện tốt hơn syringomyélie thứ phát, ” đó là một bằng cớ nữa cho thấy rằng một sự theo dõi tốt hơn trong suốt cuộc đời của những nạn nhân của chấn thương tủy, bởi những trung tâm chuyên môn, là cần thiết”. Thật vậy, trái với Julien Socquet, đa nhận một chẩn đoán sớm và một phẫu thuật để chận đứng sự trầm trọng, vẫn còn nhiều người liên hệ bị vấn đề này mà không hay biết. Đó chính là một trong những biến chứng ít được biết nhất của chấn thương tủy : không được làm hỏng một autonomie, được tìm thấy lại với cái giá cua những tháng năm cố gắng…
(LE FIGARO 10/3/2014)
3/ NHỮNG NGHIÊN CỨU CẬT LỰC ĐANG CHỜ ĐỢI ÁP DỤNG
” Những thử nghiệm ghép những tế bào gốc đã không cho phép nối kết lại tủy sống trên và dưới chỗ thương tổn một cách thỏa mãn, nhưng hiểu tốt hơn những trở ngại chính cho sự mọc lại của các neurone là những trở ngại nào : sự hiện diện của những protéine có hại cho sự mọc lại này, sự tạo thành một vết sẹo ở thương tổn, tạo nên một chướng ngại thật sự..”, GS Olivier Rémy-Néris (CHU Brest) đã ghi nhận như vậy.
Những kiến thức cơ bản, can thiết cho sự tiến bước của những công trình trong những năm đến : ” Càng ngày càng có nhiều kíp đánh giá rằng thành công sẽ đến từ một chiến lược phối hợp (stratégie combinée), liên kết đồng thời việc tiêm những yếu tố tăng trưởng (facteurs de crossance), sự ức chế những phản ứng sinh hóa có tác dụng ngăn cản sự mọc lại của các neurone bị thương tổn, sự ghép những tế bào gốc (greffe de cellules souches) và việc hướng dẫn chúng xuyên qua tủy. Để hy vọng có được những kết quả, có lẽ cũng phải tác động sớm hơn nhiều điều đã được làm cho đến nay “, Các GS Brigitte Perrouin-Verbe (y khoa vật lý và phục hồi chức năng, CHU Nantes) và Nozar Aghakhani (ngoại thần kinh, hôpital Bicêtre) đã nhất trí nói như vậy. Sự nghiên cứu cũng được tiếp tục đối với những hậu quả của chấn thương. ” Khoảng một năm sau tai nạn, 75% những người bị liệt hai hay bốn chi sẽ phát triển những co cơ không tự ý (spasticité) và khoảng 40% những trường hợp đau mãn tính “, BS Laurent Vinay, nhà nghiên cứu ở Institut de neurosciences thuộc bệnh viện La Timone (CNRS-Aix-Marseille Université, CHU Marseille) đã ghi nhận như vậy.
Chứng co thắt (spasticité) có thể được điều trị bởi baclofène, một thuốc giãn cơ mạnh. Những điều trị này hơi phức tạp, tốn kém, và ở vài người, xảy ra một hiện tượng quen thuốc (accoutumance). Về những đau mãn tính thứ phát, chúng đề kháng với những thuốc giảm đau thông thường.
Vì những lý do này, sự nghiên cứu được tiếp tục. Mục tiêu : nhận diện những cơ chế chung cho những vấn đề co thắt và đau, mà ta có thể tác động vào. Và có những tiến bộ : ” Trong trường hợp thương tổn tủy sống, có một tình trạng tăng kích thích (hyperexcitabilité) của những neurone vận động (những neurone ra lệnh cho các cơ co lại) và một sự suy yếu của những hệ nhằm làm ngừng nhưng co cơ này (tác dụng ức chế). Hậu quả : những co cơ trở nên mạnh hơn và kéo dài hơn, dẫn đến sự co thắt (spasticité) “, BS Vinay đã giải thích như vậy. Trong số những hướng được thăm dò, một hướng được các nhà nghiên cứu chú ý : đó là voie des ions chlorure. Thật vậy khi nồng độ của chúng quá cao trong những neurone vận động, tác dụng ức chế này không xảy ra. Đúng là có một protéine vận chuyển (được gọi là KCC2) có nhiệm vụ duy trì nồng độ của ion chlorure ở một mức thấp tối ưu, nhưng sự hiện diện của nó bị giảm sau một chấn thương tủy sống. Và lại chính sự thiếu sót protéine KCC2 này trong tủy sống tương quan với sự phát triển của một đau mạnh một cách bất thường và được phát khởi bởi một kích thích thường không gây đau.
Tin vui, trong thời gian ngắn hạn hơn, đó là một loại thuốc đã được sử dụng, Riluzole, được phép thương mãi hóa trong một bệnh thần kinh khác (sclérose latérale amyotrophique), có thể điều chỉnh những rối loạn gây nên bởi tình trạng tăng kích thích của những neurone vận động. Kíp của BS Vinay mong thực hiện một công trình nghiên cứu tiền phong để kiểm tra điều đó. Với điều kiện tìm được kinh phí tài trợ, công trình nghiên cứu này có thể bắt đầu cuối năm 2014, với những kết quả được biết năm 2016…
(LE FIGARO 10/3/2014)
4/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ MỘT THƯƠNG TỔN CỦA CỘT SỐNG ?
Professeur Jean-Paul Steib
Professeurs des Universités et Praticien hospitalier
Chef de service
Hôpitaux universitaires de Strasbourg
Cột sống được cấu thành bởi những xương rỗng (os creux), những đốt sống (vertèbre), ở đó tủy sống đi qua. Tủy sống có nhiệm vụ truyền luồng thần kinh (influx nerveux) từ não đến các chi và những cơ quan khác nhau của thân thể. Những chấn thương của cột sống thường gặp, và may mắn thay chỉ biến chứng rối loạn thần kinh trong ít trường hợp. Những rối loạn thần kinh là hậu quả của một tai nạn sẽ biến đổi cả một cuộc đời. 4 chi (tétraplégie) hay những chi dưới (paraplégie) có thể bị bại liệt. Những trường hợp gãy trên đốt sống cổ thứ năm có thể gây nên những rối loạn hô hấp do thương tổn của dây thần kinh hoành (nerf phrénique) và gây nên chết do ngạt thở. Tất cả những mức gãy xương từ đầu đến khung chậu có thể bị biến chứng rối loạn cơ vòng và sinh dục (trouble sphinctérien et sexuel).
Khi gãy xương, tủy sống có thể bị đè ép bởi một mảnh xương hay do sự di lệch của cột sống trở nên không vững do chấn thương. Sụt huyết áp góp phần vào sự trầm trọng hóa của hiện tượng, dẫn đến một thiếu máu cục bộ (ischémie) (như trong nhồi máu cơ tim) và một hoại tử (chết) của cấu trúc thần kinh. Vào lúc đó không còn có thể phục hồi lại nữa. Vậy phải hành động nhanh, rất nhanh để không phải đi đến tình trạng đó. Cũng phải làm tốt để không làm trầm trọng sự việc. Sau khi đã chứng thực một chấn thương cột sống với những rối loạn thần kinh, phải : làm tốt trong việc xử trí bệnh nhân bằng các cử động cột sống của nạn nhân en bloc và bằng cách bất động trong khi vận chuyển (collier-minerve, matelas coquille) ; đảm bảo một huyết áp tốt (perfusion) và một thông khí hiệu quả (réanimation) ; làm nhanh : chuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên khoa gần nhất, ở đó thầy thuốc chuyên khoa có thể tiến hành điều trị thích ứng càng nhanh càng tốt ; thực hiện chẩn đoán bằng một thăm khám y khoa nhằm xác nhận thương tổn thần kinh với một chụp cắt lớp vi tính (scanner), sẽ cho thấy gãy xương và những ảnh hưởng lên ống tủy (canal médullaire). Rồi mổ tức thời sau khi chẩn đoán.
PARI PASCALIEN
Cần chạy đua với thời gian bởi vì trong tất cả những yếu tố tiên lượng được khảo sát, yếu tố thời gian là có ý nghĩa hơn cả : can thiệp ngoại khoa trước giờ thứ sáu là tốt hơn cả. Phẫu thuật cho phép giải phóng tủy khỏi mọi đè ép, làm giảm sự biến dạng của cột sống và cố định nó. Mổ cố định nẹp vít (fixation par des vis et des tiges) sẽ tránh những vi cử động (micromouvement), chịu trách nhiệm những tấn công lập lại, như thế duy trì quả trình phá hủy gây nên bởi chấn thương. Về việc điều trị ngoại khoa, phải làm một pari de Pascal. Trong pari này, đó là parier về sự hiện hữu của Thượng đế : tin Thượng đế mang lại cuộc sống vĩnh cửu nếu Thượng đế hiện hữu, và không có hại nếu Thượng đế không hiện hữu. Đối với biến chứng thần kinh cũng vậy : nếu sự hồi phục có thể xảy ra, việc mổ nhanh rất có ý nghĩa. Nếu không thể phục hồi (điều không ai có thể biết được), sẽ không có một luyến tiếc nào khi thực hiện điều mà ta đáng lý ra sẽ làm muộn hơn. Ở bệnh nhân đa chấn thương, dĩ nhiên cần mổ trước hết những thương tổn sinh tử. Sự làm ngưng một xuất huyết và sự tái lập một tuần hoàn máu có hiệu quả góp phần bảo vệ tủy sống khỏi kẻ thù của nó là sự thiếu máu cục bộ (ischémie). Trường hợp này thường gặp ở bệnh nhân trẻ trong đó chấn thương cột sống thường tương quan với một accident à haute énergie cinétique (moto, xe hơi, thể thao, tự tử…)
Những trường hợp gãy cột sống nói chung, những trường hợp gãy với biến chứng thần kinh nói riêng, vẫn luôn luôn chưa được điều trị và ở khắp nơi, bởi những kíp chuyên môn thành thạo ngoại khoa này. Điều quan trọng là phải làm nhanh và tốt tức thì bởi vì sau đó thì đã quá muộn.
Hôm nay điều quan trọng cần phổ biến là : mọi biến chứng thần kinh sau gãy cột sống có thể không phục hồi ; nhưng nếu được xử trí nhanh và hiệu quả, vài trường hợp sẽ có thể hồi phục. Không gì phải luyến tiếc khi ta chạy đua với thời gian, trong đó sẽ không có một cơ may thứ hai. Một tổ chức quốc gia với một Samu trên thực địa, đưa những nạn nhân đến một trung tâm chuyên khoa của mỗi vùng là điều lý tưởng ; trung tâm này có sẵn sàng 24 giờ trên 24 một kíp ngoại khoa năng lực sẵn sàng can thiệp. Viện hàn lâm y khoa đã khuyến nghị điều đó năm 2005.
(LE FIGARO 7/7/2014)
5/ KHI NÀO TA PHẢI MỔ MỘT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG ?
Professeur Philippe Bancel
Chirurgie orthopédiste
Membre de l’Académie nationale
de chirurgie.
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng (hernie discale lombaire) là một bệnh lý rất thường gặp giữa 35 và 45 tuổi. Trong phần lớn các trường hợp, thoát vị biến mất một cách ngẫu nhiên mà không cần phải mổ. Cột sống (colonne vertébrale) là một chuỗi những đốt sống (vertèbre), đồng thời là trục nâng đỡ toàn bộ thân thể và là chỗ nối (jonction) giữa đầu và các chi trên và dưới. Cột sống có một chức năng tĩnh (fonction statique), cho phép con người (mammifère vertébré) đứng và chứa mô thần kinh dẫn những thông tin của não ra ngoại biên và ngược lại. Cột sống thắt lưng (rachis lombaire) được cấu tạo bởi 5 đốt sống, khớp với nhau, nằm giữa cột sống ngực (rachis dorsal) ở trên (sau đốt sống ngực thứ 12) và xương cùng ở dưới (phần cấu thành của khung chậu). Cột sống thắt lưng nhìn nghiêng có dạng một đường cong (courbure), làm gia tăng sự đề kháng với những ứng lực (contrainte) : đường cong này được gọi là lordose (ưỡn cột sống) (cho ” cambrure des reins “, dạng cong của vùng thắt lưng).
Mỗi đốt sống được cấu tạo bởi một thân đốt sống (corps vertébral) (hình cube), sau nó là ống sống (canal), được giới hạn bởi những ngành xương bên (branche osseuse latérale) (những pédicule rồi những lame), nối lại với nhau ở phía sau để tạo thành những gai đốt sống (épineuses). Ống sống chứa tủy sống, đến tận mức thắt lưng cao (lombaire haut), rồi dưới những tận cùng thần kinh (được gọi là đuôi ngựa : “queue-de-cheval”). Giữa mỗi đốt sống có những lỗ bên (những trou de conjugaison) ở đó đi qua những rễ thần kinh phát xuất từ tủy sống hay đuôi ngựa, hướng về ngoại biên.
Các đốt sống khớp với nhau bằng những phương tiện nối mạnh và vững chắc, điều này làm biên độ cử động giữa các đốt sống thấp. Trong số những phương tiện nối này, đĩa liên đốt (disque intervertébral) nằm giữa các thân đốt sống. Nó cũng đóng một vai trò amortisseur (như lốp của một chiếc xe hơi). Đĩa liên đốt được cấu tạo bởi hai phần : ở giữa, nhân keo (nucleus pulposus), nhân có thể biến dạng nhưng không dãn, nhất nhiều nước, và chung quanh nó là vòng xơ (annulus fibrosus), rất bền.
NHỮNG NGUỒN GỐC CỦA VIÊM
Một thoát vị đĩa đốt sống xuất hiện như thế nào ? Hai quan niệm đã được phát triển : theo quan niệm cơ học (gần với những cơ chế chấn thương), nhân keo (nucleus propulsus) chịu những những ứng lực đè ép (contraines en compression) trong khi vòng xơ (annulus fibrosus) chịu những ứng lực căng (contraintes en tension). Sự lặp lại của những ứng lực này cuối cùng có thể làm rách vòng xơ và khiến cho nhân keo thoát ra : đó là thoát vị đĩa đệm (hernie discale). Khi đó mảnh đĩa liên đốt lòi ra trong ống sống (canal rachidien) và đến đè ép rễ thần kinh, đó là đau dây thần kinh tọa (sciatique) (thuật ngữ y khoa diễn tả sự đau đớn mà bệnh nhân cảm thấy do đè ép rễ thần kinh của nó).
Theo quan niệm thứ hai, miễn dịch và sinh hóa học (gần với những hiện tượng hư khớp), những chất trung gian viêm kích hoạt những protéine, làm biến đổi đĩa liên đốt và làm dễ sự thoát vị của nhân keo do làm yếu vòng xơ. Cơ chế phát khởi cascade này đang được nghiên cứu.
Vì lẽ một rễ thần kinh vẫn chuyển cảm giác và vận động của một khu vực, nên sự đè ép nó có thể là nguồn gốc của đau và những rối loạn cảm giác (cảm giác kiến bò, cảm giác tê cóng) và/hoặc vận động.
Nếu thoát vị có nguồn gốc trong một cơ chế gần với bong gân (entorse), thì sự nghỉ ngơi và bất động sẽ cho phép chữa lành đau. Nếu cơ chế gần với cơ chế của hư khớp, khi đó những hiện tượng viêm, đã góp phần làm biến đổi đĩa liên đốt, sẽ phá hủy về mặt vật lý vùng bị thoát vị. Điều trị nội khoa phải luôn luôn được ưu tiên, được tiến hành và theo dõi tốt bởi một thầy thuốc đa khoa hay chuyên khoa thấp khớp.
MỘT CAN THIỆP TỐI THIỂU.
Mổ tức thời (chirurgie d’emblée) chỉ trong trường hợp đặc biệt. Mổ chỉ bắt buộc trong trường hợp bại liệt tiến triển không hoàn toàn (paralysie évolutive partielle) trong chi dưới, trong trường hợp liệt các cơ vòng (paralysie des sphincters) (ngoại lệ) hay đau quan trọng đề kháng với mọi loại thuốc giảm đau.
Về sau, giải phẫu chỉ được bàn bạc theo yêu cầu của một bệnh nhân được đả thông, có triệu chứng đau gây mất năng lực (douleur invalidante) kéo dài từ hơn 6 tuần, mặc dầu một điều trị nội khoa được tiến hành và theo dõi tốt, được thể hiện bởi một chụp hình ảnh tương hợp.
Động tác kỹ thuật (discectomie) phải càng đơn giản càng tốt. Động tác này nhằm lấy đi một mảnh đĩa liên đốt xung đột với rễ thần kinh bằng một đường mổ ngoại khoa tối thiểu hay bằng nội soi (endoscopie). Không cần thiết phải lấy đi tất cả đĩa đĩa liên đốt. Can thiệp nhỏ này, được thực hiện trong khoảng 30 phút, đòi hỏi một nhập viện ngắn ngày (từ 1 đến 3 ngày) và một sự giảm hoạt động trong 1 tháng. Can thiệp này sẽ làm biến mất chung đau dây thần kinh tọa và có thể để kéo dài một triệu chứng đau vùng thắt lưng nói chung có thể chịu được.
Kết luận, cần phải nhắc lại rằng thoát vị đĩa đệm không phải là một căn bệnh trầm trọng mặc dầu triệu chứng đau mà nó gây ra đôi khi kéo dài, thoát vị đĩa đệm ” lành” trong đại đa số các trường hợp nhờ điều trị nội khoa mà không cần phải mổ.
(LE FIGARO 7/7/2014)
6/ VIÊM KHỚP ĐỐT SỐNG CÓ CÒN GÂY CỨNG KHỚP ?
Professeur Daniel Wendling
Chef du service de rhumatologie
CHRU de Besançon
Université de Franche-Comté
Président de la Société française
de rhumatologie
Thật vậy, đằng sau câu hỏi có vẻ hơi khiêu khích này được che dấu hai thập niên tiến hóa của những quan niệm (concept) và của sự xếp loại của nhóm những bệnh này trong đó đứng đầu là viêm cứng khớp đốt sống (spondylarthrite ankylosante). Viêm cứng khớp đốt sống là một bệnh thấp khớp viêm mãn tính (rhumatisme inflammatoire chronique), được đặc trưng bởi một thương tổn thường xảy ra hơn ở cột sống và những khớp của khung chậu (khớp cùng chậu : articulation sacro-iliaque) có thể dẫn đến, sau một thời gian tiến triển nào đó (vài năm), những biến đổi có thể trông thấy trên các phim chụp X quang : những xói mòn (érosions) liên kết với viêm tại chỗ khả dĩ tiến triển đưa đến sự hóa cốt những dây chằng khi đó gây nên ankylose (cứng khớp) (“soudure”) của những đốt sống và những khớp cùng chậu (sacro-iliaque).
Vào giai đoạn này, ta hiểu rằng khả năng vận động bị hạn chế, với một sự giảm những năng lực cơ năng (capacité fonctionnelle) và do đó một ảnh hưởng xã hội-nghề nghiệp, bởi vì bệnh khởi phát ở người trưởng thành trẻ (trước 40). Như những bệnh thấp khớp viêm mãn tính khác, căn bệnh này tiềm năng nghiêm trọng, với hy vọng sống bị giảm do sự gia tăng của những biến chứng tim mạch.
Nhóm những căn bệnh này cũng có thể có, ngoài agrégation familiale thường gặp, những biểu hiện thấp khớp ngoại biên (dưới dạng những viêm khớp) hay những nơi bám của các dây gân (enthésopathies), đặc biệt ở gót chân, và những biểu hiện viêm không phải thấp khớp như thương tổn phần trước của mắt (uvéite hay uridocyclite), hiếm hơn, những biểu hiện của tim (thương tổn các van tim), hay sự liên kết với những bệnh viêm của da (psoriasis) hay của ruột (maladie de Crohn).
Từ lâu, những tiêu chuẩn xếp loại dựa trên sự phát hiện những biến đổi X quang điển hình : những tiêu chuẩn Nữu Ước có từ cách nay 30 năm, đòi hỏi một cách bắt buộc sự hiện diện của những bất thường X quang rõ ràng của các khớp cùng-chậu (articulation sacro-iliaque). Thế mà những thương tổn X quang này không xảy ra sớm cũng không luôn luôn có. Do đó ta có thể nhận thức những hậu quả vẻ mặt chậm chẩn đoán (hơn 5 năm từ khi có những triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán được thực hiện) và thời hạn điều trị.
Vậy phải xây dựng những hệ các tiêu chuẩn mới, một mặt xét đến tốt hơn những yếu tố lâm sàng và gia đình, mặt khác những yếu tố di truyền và chụp hình ảnh hiện đại (chụp hình ảnh bằng cộng hưởng từ có thể phát hiện những dấu hiệu viêm trong khi chụp X quang lại bình thường).
Những hệ các tiêu chuẩn này (những tiêu chuẩn Amor và mới đây hơn ASAS) cho phép thoát khỏi sự cần thiết phải có những biến đổi X quang và mở ra những khả năng xếp loại và do đó chẩn đoán sớm hơn. Những tiêu chuẩn này cũng cho phép xác định quan niệm spondylarthrite axiale non radiologique cho phép một điều trị sớm hơn.
Ta có thể hy vọng rằng một xử trí hiệu quả sớm hơn có thể đưa đến một tiến triển dẫn đến những tổn hại X quang ít hơn.
Do đó thuật ngữ học đã thay đổi : ta nói spondylarthrite axiale (chứ không nói spondylarthrite radiologique vì spondylarthrite radiologique là những spondylarthrite ankylosante), spondylarthrite périphérique articulaire (érosive hay non érosive) và spondylarthrite périphérique enthésitique, với khả năng trong mỗi nhóm những biểu hiện không phải thấp khớp (uvéite, psoriasis, bệnh viêm của ruột).
(LE FIGARO 2/9/2013)
7/ TẠI SAO PHẢI ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ ĐỀ ÍT BỊ CHỨNGHƯ KHỚP (ARTHROSE) HƠN ?
Professeur Richard Trèves
Rhumatologue (Limoges)
Membre correspondant de l’Académie nationale
de médecine.
Tại sao ta bị béo phì ? Có thể có nhiều giải thích : những rối loạn về hành vi ăn uống (troubles du comportement alimentaire), một sự tiêu thụ quá mức, một sự ăn uống không đúng cách (malnutrition), một tình trạng nhàn rổi không hoạt động (sédentarité), climatisation artificielle và một sự sưởi nóng quá mức (surchauffage). Thêm vào đó là tác dụng của vài loại thuốc, những thuốc giải ưu (anxiolytiques) và những thuốc chống trầm cảm (antidépressseurs). Những rối loạn hormone, thí dụ tuyến giáp hay tuyến thượng thận, thường cũng là nguồn gốc của những trường hợp béo phì quan trọng. Sau cùng, những yếu tố di truyền không phải là không đáng kể, bởi vì đúng là có những gia đình gồm những người béo phì. Ta tính béo phì (obésité) với IMC (indice de masse corporelle : chỉ số khối lượng cơ thể), đó là tỷ suất khối lượng trên kích thước tính bằng mètre vuông : giữa 25 và 30, ta bị tăng thể trọng (surpoids) ; trên 30 độ là chứng béo phì (obésité).
Béo phì là một bệnh toàn thân với những nguy cơ trầm trọng cao huyết áp, đái đường hay bệnh tim mạch. Ta cũng biết rằng tăng thể trọng hay béo phì tăng gấp 4 hay 5 nguy cơ bị hư khớp (arthrose), do một tác dụng cơ học, nhưng cũng bởi vì sự thặng dư mỡ có một tác dụng sinh học lên các khớp.
GẨY LÀM GIẢM ĐAU
Hư khớp gối (gonarthrose hay arthrose du genou) thường được liên kết với chứng béo phì, cũng như đau lưng (douleur lomabaire). Thật vậy những người “to lớn” dễ bị đau các khớp chịu sức nặng (articulation portante) vì stress mécanique, mặc dầu điều đó ít rõ rệt hơn đối với hư khớp háng (coxarthrose hay arthrose de la hanche). Nhưng chính hư khớp ngón tay (arthrose digitale) là được liên kết rõ ràng nhất với chứng béo phì. Tuy nhiên, ở các ngón tay, không phải chỉ sự thặng dư trọng lượng mới là nguyên nhân gây hư khớp, mà cũng do sự tích tụ trong mô mỡ những chất cytokine. Do béo phì, những chất này khi xê dịch đến náu mình trong các khớp. Tóm lại, mô mỡ là một nơi tích trữ những chất gây nên hư khớp. Vậy chính ở mức này mà ta phải hành động…
Chẩn đoán một hư khớp ở một bệnh nhân béo phì dựa trên định vị của chúng. Vài hư khớp hiếm xảy ra, khớp vai, cổ tay, mắc cá. Những khớp khác gây nhiều triệu chứng như các ngón tay và các đầu gối ; sau cùng những khớp khác, ầm ĩ hơn như khớp háng và cùi chỏ. Phương cách mà các triệu chứng đau thể hiện là quan trọng : mặc dầu rất thường gặp, những triệu chứng đau được gọi là cơ học, tương quan với những cử động, những thay đổi tư thế, có hay không có sưng khớp gối, ngón tay, đôi khi với những biến dạng, lại nữa, ở các đầu gối và ngón tay. Cũng không quên hư khớp cột sống (arthrose du rachis), với đau và giới hạn cử động, lại còn làm trầm trọng phế tật liên kết với chứng béo phì.
Không có điều trị đặc hiệu của chứng hư khớp. Tất cả dựa vào những thuốc giảm đau, những thuốc kháng viêm và những infiltration de cortisone hay acide hyaluronique, chủ yếu dành cho khớp gối và háng. Ta cũng có thể tiêm một gel lubrifiant, đó là viscosupplémentation. Nhưng ta cũng cần biết những technique manuelle (osthéopathie và massage), những siêu âm và những infrarouge, thermalisme cũng có hiệu quả. Cũng khuyên nên sử dụng một canne, để hỗ trợ cho mình, và những orthèse hay những attelle để làm vững một khớp đau. Và sau cùng đó là ngoại khoa. Phẫu thuật, nhờ các prothèse (khớp giả), đã trở nên thông thường, nhất là đối với hư khớp háng và đầu gối, có thể thay đổi một cách ngoạn mục chất lượng sống của những bệnh nhân hư khớp.
Trong tất cả các trường hợp, và nhất là nếu có chứng béo phì, chính sự tôn trọng nghiêm túc những quy tắc vệ sinh và hành vi tốt mà ta mới có thể hy vọng làm giảm nguy cơ bị hư khớp. Làm gầy, luyện tập thể dục phải là những mục tiêu hàng ngày. Làm giảm thể trọng 10% cải thiện chức năng của các khớp hơn 1/4 sức mạch của nó. Ta cũng biết rằng gầy làm giảm đau và có thể làm chậm hay tránh phẫu thuật : mất 5kg làm giảm 25%. sự nhờ đến một can thiệp ngoại khoa 25%. Nhưng với điều kiện làm gầy từ từ, theo một chế độ ăn uống dưới sự theo dõi y tế, thậm chí, đối với những người béo phì nặng, bằng cách nhờ đến chirurgie được gọi là bariatique, có thể làm mất 30 đến 40% trọng lượng ở những người vượt quá 120 hay 130 kg. Tuy nhiên không được tái tục những thói quen xấu ngay khi ra khỏi phòng mổ.
Tóm lại, dầu đó là đối với chúng hư khớp hay đối với những nguy cơ khác, thường trầm trọng hơn, mà chứng béo phì gây ra, điều quan trọng là biết lắng nghe cơ thể mình và cho nó những phương tiện để diễn đạt, không phải chỉ bằng sự đau đớn, phế tật và mal-être.
(LE FIGARO 3/2/2014)
8/ TA CÓ THỂ CHỮA LÀNH BỆNH CAO HUYẾT ÁP ?
Professeur Pierre-François Plouin
Service d’hypertension
Hôpital européen Georges-Pompidou (Paris)
Membre correspondant de l’Académie nationale
de médecine.
Cao huyết áp tự nó không phải làm một căn bệnh ; đó là một yếu tố nguy cơ như cholestérol. Theo thống kê, những người cao huyết áp có một xác suất bị những tai biến tim hay não lớn hơn những người cùng lứa tuổi và cùng giới tính không bị cao huyết áp. Chính những tai biến tim mạch này là những căn bệnh. Chúng nghiêm trọng, có thể gây chết người hay để lại những di chứng quan trọng. Xác suất của những tai biến này gia tăng với mức của huyết áp (“tension”) nhưng không bao giờ 100%. May mắn thay, ta biết phòng ngừa chúng : những thuốc làm giảm huyết áp, antihypertenseurs, làm giảm một cách rất quan trọng xác suất của những tai biến. Chữa lành cao huyết áp, có nghĩa là không cần điều trị sau khi đã bị cao huyết áp nhưng không phải vì vậy mà phương hại đến sự phòng ngừa những tai biến tim mạch. Tất cả tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cao huyết áp.
Một điều trị chống cao áp không được biện minh khi xác suất của một tai biến tim mạch rất thấp. Đó chủ yếu là trường hợp của những phụ nữ trẻ (nguy cơ tim mạch ở phụ nữ thấp hơn so với đàn ông và gia tăng với tuổi), có một trọng lượng bình thường, không hút thuốc lá, không bị bệnh đái đường, không thặng dư cholestérol, và huyết áp không vượt quá 16/10. Rất thường, điều trị chống cao áp đã được thực hiện nhân một cao huyết áp tạm thời (HTA transitoire) xảy ra trong thời kỳ căng thẳng. Trước khi bắt đầu một điều trị, phải xác nhận một cao huyết áp thuong trực (hypertension permanente), bằng cách đo huyết áp trong 24 giờ bằng một moniteur automatique (holter tensionnel hay đo huyết áp ngoại trừ), hoặc trực tiếp bởi bệnh nhân, 3 lần buổi sáng và 3 lần buổi chiều trong 3 đến 5 ngày. Nhưng, mặc dầu cảm thấy ” lành bệnh”, bệnh nhân chủ yếu không được ngừng điều trị cao huyết áp nếu không được đánh giá tốt về nguy cơ tim mạch toàn thể bởi thầy thuốc của mình. Bắt buộc phải theo dõi bởi vì không hiếm rằng huyết áp tăng cao sau vài năm, như thế biện minh cho một điều trị đến cùng (le traitement à terme).
HOẠT ĐỘNG VẬT LÝ ĐỀU ĐẶN
Một vệ sinh đời sống tốt hơn có thể tránh một điều trị chống cao áp trong những trường hợp cao huyết áp ít nghiêm trọng. Sự giảm tiêu thụ muối và những nước uống có chất cồn, sự mất cân ở những người tăng thể trọng và một sự hao tổn vật lý đều đặn (une dépense physique régulière) làm giảm huyết áp và có thể “chữa lành” một cao huyết áp 150/100. Nhưng những cố gắng và động cơ này, để dài lâu, cần được hỗ trợ bởi một sự theo dõi hằng định, thậm chí, sự tái tục một điều trị thuốc, sử dụng đơn giản, được dung nạp tốt, và nhất là mạnh hơn, nhưng không được che khuất những lợi ích lên sức khỏe tim mạch của một vệ sinh đời sống tốt.
Khi ta biết nguyên nhân của cao huyết áp, ta có thể chữa lành trong 5 đến 6% các trường hợp với một sự điều trị bởi những kíp chuyên khoa. Thí dụ đó là trường hợp adénome de Conn, một u hiền tính của tuyền thượng thận, một tuyến nằm trên thận, gây cao huyết áp do một rối loạn sản xuất hormone. Ta có được một sự chữa lành hoàn toàn chứng cao huyết áp sau phẫu thuật cắt bỏ bằng nội soi ổ bụng dưới gây mê tổng quát, 40% những adénome, và một sự cải thiện quan trọng trong những trường hợp khác. Trong vài trường hợp, sự hẹp các động mạch thận cũng có thể giải thích một cao huyết áp thứ phát. Khi đó chỉ cần giãn động mạch bằng một ballonnet, được đưa vào bằng đường động mạch, thường được bổ sung bằng sự thiết đặt một stent, một loại ressort bicompatible, có tác dụng duy trì sự đi qua của máu từ động mạch chủ đến thận. Sau cùng, cao huyết áp rất thường gặp trong trường hợp béo phì nặng mặc dầu đó không phải là một cao huyết áp thứ phát. Sự nhờ đến phẫu thuật và sự mất cân quan trọng xảy ra sau đó cho phép một sự chữa lành trong 60% các trường hợp.
NHỮNG HƯỚNG MỚI.
Nhiều công trình nghiên cứu thí nghiệm đã cho thấy rằng sự kiểm soát huyết áp phần lớn tùy thuộc hệ giao cảm, một hệ thần kinh đi xuống từ những trung tâm điều hòa huyết áp trong não bộ và đi kèm các động mạch trong phần lớn các cơ quan, trong đó có thận. Hệ giao cảm được điều hòa một cách tinh tế với hệ phó giao cảm, một hệ song song có những relais quan trọng trong những động mạch cảnh. Ở những động vật cao huyết áp, sự kích thích hệ giao cảm thận làm gia tăng huyết áp, và, ngược lại, sự hủy bỏ nó bằng dénervation rénale có thể bình thường hóa huyết áp, cũng như sự kích thích hệ phó giao cảm ở những vùng chính xác của các động mạch cảnh. Những công trình nghiên cứu này đã dẫn đến quan niệm dùng sonde đưa vào trong những động mạch thận để trung hòa hệ giao cảm thận bằng sự phát ra có kiểm soát những sóng tần số phóng xạ (ondes de radiofréquence) hay siêu âm.
Thủ thuật gồm có đưa vào một sonde émettrice trong lúc thực hiện chụp động mạch (artériographie) ; thủ thuật không gây đau và nói chung được thực hiện dưới gây mê tổng quát. Được dành cho những trường hợp huyết áp đề kháng (hypertension réfractaire), không thể kiểm soát bằng những loại thuốc thường dùng, tuy nhiên nó đã chưa chứng tỏ tính hiệu quả của nó trong thời gian trung hạn và dài hạn, và ở tất cả các bệnh nhân. Một công trình nghiên cứu mới đây đã không cho thấy sự khác nhau giữa sự áp dụng tần số phóng xạ (radiofréquence) và một thủ thuật placebo ; những kết quả của một công trình nghiên cứu được kiểm soát khác sẽ được công bố trong những tháng tới.
Sự kích thích phản xạ áp lực (stimulation baroréflexe) (phản xạ này có tác dụng kiểm soát huyết áp qua phó giao cảm), bằng cách đât một máy kích thích (stimulateur), được nối vào những động mạch cảnh bằng một đường xẻ rất nhỏ ở cổ, có thể cứu những bệnh nhân này, nhưng sẽ cần vài năm để tối ưu hóa các sonde hay những stimulateur, để chọn lọc tốt hơn những ứng viên và kiểm tra rằng sự hạ huyết áp nhiên hậu được kèm theo một sự giảm nguy cơ tim mạch. Dẫu sao, ngay cả với một sự chọn lọc nghiêm túc những ứng viên, những phương pháp này vẫn còn quá thí nghiệm để ta có thể dự kiến trong thời gian ngắn hạn một khả năng chữa lành bệnh cao huyết áp.
(LE FIGARO 14/4/2014)
9/ UNG THƯ VÚ : PHÁT HIỆN BẰNG TOMOSYNTHESE.
Xuất hiện từ hai năm nay, kỹ thuật mới này cho một hình ảnh vú theo ba chiều : 3D so với chỉ 2D đối với chụp tuyến vú chuẩn (mammographie standard) và điều chỉnh vài điểm không chính xác. Tomosynthèse cho những cliché rất rõ ràng của tuyến vú bởi vì trong trường hợp chụp tuyến vú chuẩn, cấu trúc rất dày đặc của vú là một nguồn những hình ảnh 2 chiều (2D d’images), có thể đáng ngờ do sự chồng lên nhau của các mô lành mạnh. Trong tomosynthèse, vú được đè ép theo cùng cách với chụp tuyến vú chuẩn (en 2D) nhưng ống tia X (tube à rayon X) quay một nửa vòng tròn quanh tuyến vú, như vài scanner chụp những hình ảnh theo nhiều góc và ordinateur sao đó tái tạo thành ba chiều. Kỹ thuật này cần ít những cliché phụ hơn để xác lập chẩn đoán một thương tổn nghi ngờ. Hai công trình nghiên cứu, một của Na Uy, một của Hoa Kỳ, đã đưa ra những kết luận tương tự : những trường hợp dương tính giả được giảm khoảng 15%, tỷ lệ phát hiện ung thư vú lần lượt được gia tăng 27% và 29%. FDA (Cơ quan y tế Hoa Kỳ) đã chấp thuận kỹ thuật chụp hình ảnh này, còn giới hữu trách y tế Pháp thì còn chờ đợi những kết quả nghiên cứu trong thời gian dài hạn hơn.
(PARIS MATCH 10/7-16/7/2014)
10/ NHỮNG TẾ BÀO GỐC : HƯỚNG VỀ MỘT SỰ SẢN XUẤT QUY MÔ LỚN ?
Có thể thay thế những tế bào bệnh của bất cứ mô hay cơ quan nào là một trong những thách thức lớn của nền y khoa hiện đại, do đó mối quan tâm đối với những tế bào gốc (cellules souches). Sự sử dụng những tế bào được gọi là “IPS”, thu được trong phòng thí nghiệm sau thao tác di truyền (manipulation génétique) một tế bào trưởng thành (thí dụ của da), đã mang lại những hy vọng lớn. Những những tế bào IPS tăng sinh vô giới hạn và làm lo sợ sự phát triển của những ung thư. BS Haruko Obokata, nhà nghiên cứu người Nhật ở Centre Riken de Kobe, đã khám phá rằng những tế bào trưởng thành chuột được cấy ở phòng thí nghiệm có thể, khi được đặt trong một môi trường axit trong 30 phút, được biến hóa một cách ngẫu nhiên thành những tế bào gốc đa năng (cellules souches pluripotentes) mà không cần một thao tác di truyền nào. Những tế bào không có nguy cơ này, tùy theo môi trường mà ta mang lại cho chúng, được biến hóa rất dễ dàng ở bất cứ loại mô nào. Phương pháp này sẽ cho phép sản xuất những tế bào gốc theo quy mô lớn, từ một mẫu đơn giản lấy ở người cần được điều trị. Nếu phương pháp này có thể áp dụng ở người, nó sẽ là cuộc cách mạng lớn mà y khoa tái sinh (médecine régénérative) chờ đợi từ 40 năm nay.
(PARIS MATCH 20/2-26/2/2014)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/10/2014)
Tiếng sông Hương 