Cấp cứu tim mạch số 6 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
(O.A.P HEMODYNAMIQUE)

B. ORLANDO
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris

I/ SINH LÝ BỆNH LÝ
– Phù phổi cấp nguyên nhân do tim hay huyết động học là một suy hô hấp cấp tính.
– Là một trong những nguyên nhân thông thường nhất của khó thở cấp tính ở khoa cấp cứu.Vì vậy phải luôn luôn nghĩ đến chẩn đoán này khi đứng trước một người già lên cơn khó thở cấp tính với ran rít (rales sibilants), nhất là nếu không có tiền sử bệnh hen phế quản.
– Sự thấm dịch phổi (transsudation pulmonaire) được chi phối bởi :
– áp lực thẩm thấu keo (pression oncotique) lớn hơn áp lực mao mạch phổi (pression capillaire pulmonaire)
– nội mô phổi (endothélium) thường không thẩm thấu (imperméable).
– tính căng phồng (distensibilité) của hệ bạch huyết.
– Nếu một trong những cơ chế kín (mécanisme d’étanchéité) này bị thương tổn thì phù phổi cấp sẽ phát triển.
– Cần phân biệt hai loại phù : phù do tim hay huyết động học (oedème cardiogénique ou hémodynamique) và phù do thương tổn (oedème lésionnel).
– Trong trường hợp phù do tim, màng phế nang-mao mạch (membrane alvéolo-capillaire) nguyên vẹn, và sự tràn dịch vào các khoang kẽ (espace interstitiel) rồi các phế nang là do sự gia tăng áp lực mao mạch phối (> hay=30 mmHg) và áp lực kẽ (pression interstitielle), gây nên bởi suy tim trái hay bệnh lý của van hai lá (hẹp van hai lá : rétrécissement mitral)
– Trong trường hợp phù phối do thương tổn (oedème lésionnel), áp lực mao mạch phổi thấp (> hoặc =12mmHg) và sự thoát dịch là do thương tổn màng phế nang- mao mạch.

II/ LÂM SÀNG
Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa xảy ra ở 3è và 4è âge. Hỏi bệnh và thiết lập hồ sơ lâm sàng không được làm trì hoãn việc tiến hành điều trị cơn khó thở. Một khi tình trạng hô hấp đã được cải thiện, hỏi bệnh để làm sáng tỏ nguyên nhân của cơn phù phổi cấp.
1/BỆNH SỬ
a/ TIỀN SỬ NỘI KHOA :
– nhất là tiền sử về tim mạch (cao huyết áp, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim, cơn phù phổi cấp, phải nằm phòng hồi sức) và điều trị.
– các bệnh lý kết hợp như đái đường (khả năng nhồi máu cơ tim im lặng), suy hô hấp hoặc thận mãn tính.
b/TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
– khởi đầu đột ngột hoặc dần dần (giống bệnh cảnh viêm phế quản = pseudobronchitique)
– ho khan (toux sèche) thường tương ứng với phù kẽ (oedème interstitiel).
– khó thở kịch phát về đêm (dyspnée nocturne paroxystique)
– chứng khó thở nằm (orthopnée) : xác định số lượng gối được sử dụng.
– khạc đờm (expectoration) : lúc đầu trong suốt
– các yếu tố khởi động (facteurs déclenchants) :
– cơn đau thắt ngực : thiếu máu cuc bộ cơ tim cấp tính (ischémie myocardique aigue)
– rối loạn nhịp (loạn nhịp nhanh do rung nhĩ có trước hoặc kịch phát).
– không tuân thủ đúng điều trị.
– sai lầm trong chế độ ăn uống.
2/ KHÁM LÂM SÀNG :
Ngay lúc thị chẩn, chẩn đoán đã hiển nhiên : đó là một bệnh nhân suy hô hấp cấp tính, thường ngồi ở mép giường, cẳng chân thỏng xuống (jambes pendantes), nghẹt thở (suffocant). Bệnh nhân giữ tư thế này một cách ngẫu nhiên. Các dấu chứng khác là :
– khó thở : luôn luôn có, thuộc loại thở gấp (polypnée) với khó thở nằm (orthopnée) và thường có co kéo (tirage).
– xanh tím (cyanose), vã mồ hôi, bồn chồn lo lắng (agitation anxieuse),
– sốt nhẹ, tim đập nhanh.
– ho với đàm sủi bọt (expectoration mousseuse), đôi khi màu hồng cam (saumoné) : dấu hiệu nghiêm trọng.
– ran nổ (râles crépitants) nghe hai bên phế trường, với dấu hiệu cổ điển ran dâng lên như thủy triều (râles en marée montante). Cũng có thể nghe ran rít (hen tim, asthme cardiaque) và ran ngáy (ronchi).
– dấu hiệu suy tim trái : phù chi dưới, galop trái (đặc hiệu của suy tim mất bù).
– dấu hiệu suy tim phải : cương máu tĩnh mạch cảnh (turgescence jugulaire), phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (reflux hépato-jugulaire), đau gan (hépatomégalie).
– CÁC DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG (SIGNES DE GRAVITE) :
– chuyển bệnh nhân vào phòng hồi sức.
– bệnh nhân không nói nên lời
– thở chậm (bradypnée)
– xanh tím rõ rệt hoặc đề kháng với oxy.
– khạc đờm sủi bọt
– im lặng phế trường lúc thính chẩn (silence auscultatoire)
– áp lực thu tâm dưới 10
– trạng thái đờ đẫn (torpeur)
– Sa02 42mmHg

III/ KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG.
1/ ĐIỆN TÂM ĐỒ :
– ít có giá trị trong chẩn đoán phù phổi cấp.
– tuy nhiên giúp xác định :
– căn nguyên : nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim
– tiên lượng : ngoại tâm thu thường xuyên và đa dạng (extrasystoles fréquentes polymorphes), bloc nhĩ-thất, giãn rộng phức hợp QRS (élargissement des complexes QRS) đều có tiên lượng không thuận lợi.
2/ CHỤP X QUANG PHỔI :
– cần thực hiện trong mọi trường hợp.
– hình quang tuyến thường cho thấy :
– các bất thường về tim : to tim (cardiomégalie) với rốn phổi có bờ mờ (hiles à bords flous), phản ánh suy thất trái, với index cardiothoracique > 0,50. Dấu chứng này không có trong 30% trường hợp phù phổi cấp.
– các bất thường phế mạc và phổi : thường xảy ra hai bên, do tái phân bố bất bình thường lưu lượng máu phổi từ các thùy dưới lên đỉnh phổi. Hình ảnh phù phổi cấp điển hình nhất là hình ảnh phù hình cánh bướm (oedème en ailes de papillon). Cũng có thể gặp tràn dịch màng phổi (épanchement pleural) và lignes de Kerley.
3 / KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH (GAZ DU SANG ARTERIEL) :
– cần được thực hiện trong mọi trường hợp, thường là với bệnh nhân thở oxy.
– kết quả luôn luôn cho thấy giảm oxy-huyết (hypoxémie) thường liên kết với tăng thán huyết (hypercapnie) và nhiễm toan (acidose) nhẹ.
– những bất thường này phản ánh thông khí phổi nhanh (hyperventilation), effet shunt, giảm thông khí phế bào (hypoventilation alvéolaire) hay nhiễm toan lactic (acidose lactique).
4/ SIÊU ÂM DOPPLER TIM (ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER).
– chỉ được thực hiện sau khi đã điều trị cơn khó thở cấp.
– khám nghiệm xác định chẩn đoán khi không chắc là phù phổi cấp, khi bệnh nhân không cải thiện với điều trị.
– khi chẩn đoán phù phổi cấp chắc chắn, siêu âm tim dùng để chẩn đoán nguyên nhân : phát hiện bệnh tim do thiếu máu cuc bộ (cardiopathie ischémique), bệnh van tim, cardiopathie dilatée.
5/ CATHETERISME VEINEUX PAR SONDE DE SWAN-GANZ
– dành cho bệnh nhân ở phòng hồi sức.
– áp lực mao mạch (pression capillaire) > hoặc =30 mmHg.

IV/ ĐIỀU TRỊ
A/ PHÙ PHỔI CẤP KHÔNG KÈM THEO HẠ HUYẾT ÁP.
1/ BIỆN PHÁP CHUNG
– điều trị nguyên nhân.
– đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi hay nửa nằm-nửa ngồi (position assise ou semi-assise).
– oxygénothérapie với lưu lượng cao, thường kết hợp với thông khí tự nhiên dưới áp lực thở ra dương tính (VS-PEP : ventilation spontanée en pression expiratoire positive) qua trung gian một mặt nạ (masque).
– VS-PEP làm tăng nhanh sự bình thường hóa hématose và thường tránh khỏi phải đặt ống khí quản (intubation trachéale).
2/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
a/ NHỮNG DẪN XUẤT NITRAT:
– là căn bản của điều trị triệu chứng phù phổi cấp.
– trong điều trị tấn công, nitroglycérine có thể được cho bằng truyền tĩnh mạch với ống tiêm điện (seringue électrique) hay xịt dưới lưỡi (en sublingual).
– góp phần kiểm tra huyết áp và tiền gánh (précharge) của tâm thất trái.
– tiếp tục điều trị chừng nào trị số HA cho phép và cho đến
khi bệnh nhân hết khó thở.
– rất hiệu quả trong những rối loạn cấp tính độ giãn cơ tim (compliance myocardique) gây nên bởi suy động mạch vành.
b/ NHỮNG THUỐC LỢI TIỂU QUAI (DIURETIQUES DE L’ANSE)
– Furosémide hay Lasix
– vừa có tác dụng lợi tiểu mạnh vừa có tác dụng giãn mạch.
– liều lượng : 20-40mg. Có thể lập lại 1 giờ sau.
– cần sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân suy thận : các liều lượng cần thiết sẽ quan trọng hơn với nguy cơ gia tăng độc tính.
c/ MORPHINIQUES :
– góp phần làm giảm khó thở nhưng có thể gây nên suy giảm hô hấp (dépression respiratoire).
– nên dùng bằng đường tĩnh mạch hơn là dưới da vì có hiệu quả tức thời.
– cần sử dụng dưới sự theo dõi sát tình trạng hô hấp.
B/ PHÙ PHỔI CẤP ĐỀ KHÁNG VỚI ĐIỀU TRỊ hoặc PHÙ PHỔI CẤP VỚI DẤU HIỆU CHOC.
– Bệnh nhân phải được chuyển vào phòng Hồi Sức.
– Điều trị được bổ sung bởi :
– Inotropes positifs : Dopamine và/hoặc Dobutamine.
– Thở áp lực dương tính đường thở liên tục (CPAP : Continous Positive Airway Pressure) nếu bệnh nhân chịu được.
– THÔNG KHÍ NHÂN TẠO (VENTILATION ARTIFICIELLE)
– được chỉ định đối với những bệnh nhân mặc dầu được điều trị tích cực nhưng vẫn giảm oxy-huyết nặng (hypoxémie sévère) và tăng thán huyết (hypercapnie).
– đối với những bệnh nhân suy hô hấp mãn tính (Pa02 căn bản thấp hơn bình thường) thông khí nhân tạo (ventilation artificielle) chỉ được chỉ định khi tình trạng lâm sàng trở nên suy thoái hoặc khi PCO2 tăng quá cao.
– CONTRE-PULSION AORTIQUE :
BƠM BÓNG NGƯỢC DÒNG TRONG ĐỘNG MẠCH CHỦ
– IABP : intra-aortic Balloon Counterpulsation pump) sự hỗ trợ tuần hoàn (assistance circulatoire) có ích trong trường hợp phù phổi cấp do hở van hai lá (insuffisance mitrale) hoặc do vỡ vách ngăn (rupture septale), biến chứng của nhồi máu cơ tim.

References : PRATIQUE DE LA REANIMATION ET DE LA MEDECINE D’URGENCE

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/6/2007)
(Review 3/10/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu tim mạch số 6 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 61 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 62 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s