Cấp cứu tim mạch số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP
(TACHYCARDIES A COMPLEXES FINS)

I/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP  (TACHYCARDIES A COMPLEXES FINS)
Khi một tim nhịp nhanh phát sinh từ các mô nằm trên chĩa của bó His (bifurcation du faisceau de His), nó được gọi là trên thất (supraventriculaire) Các phức hợp QRS sẽ hẹp nếu sự khử cực tâm thất xảy ra bình thường, nhưng sẽ rộng nếu sự dẫn truyền bị chậm lại (ví dụ trong trường hợp bloc nhánh).
Các phức hợp QRS có thể đều nếu chúng được khởi phát bởi một trung tâm điều nhịp (pacemaker) duy nhất và đơn độc hoặc chúng sẽ không đều khi có các sóng cuồng động nhĩ (ondes de flutter auriculaire) được truyền một cách không đều hay khi có các sóng rung nhĩ (ondes de fibrillation auriculaire). Nói chung, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes QRS fins) có một tiên lượng tương đối thuận lợi. Tuy nhiên, nó có thể gây nên suy tim cấp tính nơi các bệnh nhân bị bệnh tim mãn tính hay nó có thể gây nên một cơn đau thắt ngực nghiêm trọng nơi những bệnh nhân có suy động mạch vành.
1/ RUNG NHĨ (FIBRILLATION AURICULAIRE)
Rung nhĩ là loạn nhịp thường được gặp nhất trong thực hành lâm sàng và được đặc trưng bởi một hoạt động điện hoàn toàn bị rối loạn của tâm nhĩ. Không có một sóng P nào được nhận thấy hoặc không có một hoạt động nhĩ được điều hòa nào có thể thấy được trong bất cứ chuyển đạo nào. Đường cơ bản không đều và một hoạt động tâm nhĩ hỗn loạn được thấy rõ nhất ở những chuyển đạo V1 và V2, ở đây ta có thể phân biệt một sóng hoàn toàn không đều, cả về biên độ lẫn tần số. Các phức hợp QRS không đều và khoảng RR thay đổi thường xuyên một cách không tiên đoán được. Không có một liên hệ rõ ràng nào giữa các phức hợp QRS và hoạt động nhĩ. Tần số thất sẽ tùy thuộc vào thời kỳ trơ của các mô dẫn truyền, nằm trên và dưới nối nhĩ thất (jonction AV). Không được điều trị hay trường hợp có bệnh trước đây của nút nhĩ thất, tần số tâm thất mà ta sẽ quan sát sẽ nhanh, vì nhiều khử cực tâm nhĩ đến nút nhĩ thất sẽ được dẫn truyền đến tâm thất. Một tần số thất khoảng 120-160 mỗi phút thường được quan sát.
Các nguyên nhân của rung nhĩ thường là cao huyết áp, bệnh tim thực thể và uống quá nhiều rượu. Trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ (cardiopathie ischémique), rung nhĩ thường là nguyên nhân của một loạn năng tim (cấp tính hay mãn tính) và không phải là hậu quả trực tiếp của một thiếu máu cục bộ ở cơ tâm nhĩ.
2/ CUỒNG ĐỘNG NHĨ (FLUTTER AURICULAIRE)
Lúc cuồng động nhĩ, hoạt động tâm nhĩ thường thấy được dưới dạng các sóng cuồng động nhanh với một tần số từ 200-300 mỗi phút. Những sóng cuồng động này được thấy rõ hơn nơi chuyển đạo dưới DII, DIII và AVF, nơi đây nó có dạng răng cưa điển hình (aspect en dent de scie). Tần số tâm thất tùy thuộc dẫn truyền nhĩ thất nhưng sự dẫn truyền này được thực hiện trên cơ sở một bloc 2/1 hay 3/1 hay 4/1. Nếu bloc hằng định, nhịp tâm thất sẽ đều, nhưng một bloc thay đổi (bloc variable) sẽ gây nên một nhịp thất thất không đều. Trái với rung nhĩ, flutter nhĩ thường được liên kết với một bệnh tim bên dưới (nhưng không phải luôn luôn). Cuồng động nhĩ thường phát sinh ở tâm nhĩ phải, vì vậy nó thường là biến chứng của những bệnh ảnh hưởng lên tim phải, ví dụ bệnh phổi tắc mãn tính, nghẽn mạch phổi quan trọng, một bệnh tim bẩm sinh phức tạp và suy tim bất cứ nguyên nhân nào.

II/ ALGORITME CỦA TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP.
Một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp có thể tương ứng với :
– một tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale).
– một tim nhịp nhanh có vòng vào lại ngay ở nút nhĩ thất (AVNRT : tachycardie par réentrée nodale AV), (loại thường xảy ra nhất)
– một tim nhịp nhanh có vòng vào lại nhĩ-thất (AVRT : tachycardie par réentrée) gây nên bởi hội chứng Wolff Parkinson White)
– flutter nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất đều (thường 2/1).
1/ TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP
a/ TIM NHỊP NHANH XOANG.
Đó là một đáp ứng sinh lý thông thường đối với một kích thích như gắng sức hay lo lắng. Ở một bệnh nhân bị bệnh, tim nhịp nhanh xoang có thể được gặp khi đáp ứng với nhiều loại kích thích khác nhau như đau đớn, sốt, thiếu máu, mất máu và suy tim. Điều trị hầu như luôn luôn hướng về nguyên nhân. Cố làm chậm tim nhịp nhanh xoang gây nên bởi một trong những tình trạng này sẽ làm gia trọng thêm tình hình.
b/ TIM NHỊP NHANH AVNRT VÀ AVRT (TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT)
Một tim nhịp nhanh có vòng vào lại ngay ở nút nhĩ thất (AVNRT : tachycardie par réentrée au noeud AV) là loại tim nhịp nhanh kịch phát trên thất (tachycardie supraventriculaire paroxystique) thường gặp nhất, thường được thấy ở những người không có bệnh tim và tương đối ít xảy ra trong khung cảnh nhịp đưa đến ngừng tim (rythme péri-arrêt). Người ta chứng nhận một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp (tachycardie régulière à complexes fins), thường không có một hoạt động nhĩ nào có thể thấy rõ trên điện tâm đồ, với một tần số tim thường trên vùng bình thường của các tần số xoang lúc nghỉ ngơi (60-120 đập/phút). Thường là hiền tính, trừ phi có bệnh tim thực thể hay suy động mạch vành, nhưng điều đó có thể gây những triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng.
Một tim nhịp nhanh có vòng vào lại nhĩ thất (AVRT: tachycardie par réentrée AV), được thấy ở những bệnh nhân với hội chứng Wolff Prkinson White, thường hiền tính trừ phi xảy ra ở một bệnh tim thực thể. Loại thông thường nhất của AVRT là một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp nhưng cũng không có hoạt động nhĩ có thể thấy được trên điện tâm đồ.
c/ FLUTTER NHĨ VỚI DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT ĐỀU (THƯỜNG BLOC 2/1)
Cuồng động nhĩ sinh ra một tim nhịp nhanh đều có phức hợp hẹp, khó có thể thấy một hoạt động nhĩ và nhận diện những vùng flutter một cách chắc chắn, và chính vì vậy vào lúc đầu không thể phân biệt giữa một AVRT hay AVRNT.
Khi cuồng động nhĩ với bloc 2/1 hay ngay cả với một dẫn truyền 1/1, được kèm theo bởi một bloc nhánh, điều đó gây nên một tim nhịp nhanh đều phức hợp rộng, thường khó phân biệt với một tim nhịp nhanh thất ; điều trị nhịp này giống hệt điều trị của một tim nhịp nhanh thất và thường sự có hiệu quả hay làm chậm lại đáp ứng tâm thất và cho phép nhận diện được nhịp.
Flutter nhĩ điển hình nhất có một tần số nhĩ khoảng 300/ phút ; chính vì vậy một flutter nhĩ với bloc 2/1 sẽ có khuynh hướng sinh ra một tim nhịp nhanh khoảng 150/phút. Những tần số cao hơn (170/phút hay hơn) ít có thể được gây nên bởi một flutter nhĩ với bloc 2/1.
d/ ĐIỀU TRỊ MỘT TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP.
Nếu bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu nghiêm trọng gây nên bởi loạn nhịp, phải dự kiến một chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ (conversion électrique synchrone). Cho adénosine nơi một bệnh nhân không ổn định với tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp là hợp lý, trong khi chuẩn bị để chuyển nhịp bằng sốc điện. Tuy nhiên, không được làm chậm trễ một chuyển nhịp nếu Adénosine không cho phép tái lập nhịp xoang.
Nếu không có dấu hiệu nghiêm trọng :
– Bắt cầu bằng những thao tác phế vị. Xoa xoang cảnh (sinus carotidien) hay những thao tác Valsalva sẽ chấm dứt đến ¼ các cơn tim nhịp nhanh kịch phát trên thất. Thao tác Valsalva (thở ra gắng sức chống lại một thanh môn đóng kín) ở tư thế nằm là kỹ thuật hiệu quả nhất. Một cách thực tiễn để đạt được điều này mà không phải giải thích lâu dài là yêu cầu bệnh nhân thở vào trong một ống tiêm 20 ml với đủ sức để đẫy bouchon ra sau. Tránh xoa xoang cảnh nếu tiếng thổi động mạch cảnh hiện diện ; sự vỡ một mảng xơ mỡ có thể gây nên một nghẽn mạch não (embolie cérébrale) và một tai biến mạch máu não. Hãy cẩn thận bởi vì một tim nhịp chậm đột ngột có thể gây nên một rung thất trong bối cảnh một thiếu máu cục bộ cấp tính hay một ngộ độc digoxine. Ghi một điện tâm đồ (tốt hơn là với nhiều chuyển đạo) suốt trong lúc làm mỗi thủ thuật. Nếu nhịp là flutter nhĩ, sự làm chậm của đáp ứng tâm thất sẽ thường xảy ra và các sóng flutter sẽ có thể thấy được.
– Nếu loạn nhịp kéo dài và nếu đó không phải là một flutter nhĩ, hãy sử dụng adénosine. Hãy cho 6 mg tiêm tĩnh mạch nhanh trực tiếp. Hãy ghi một điện tâm đồ (tốt hơn với nhiều chuyển đạo) suốt trong mỗi lần tiêm thuốc. Nếu tần số thất chậm lại tạm thời nhưng nếu loạn nhịp sau đó vẫn còn tồn tại, hãy tìm kiếm một hoạt động nhĩ như flutter nhĩ hay những tim nhịp nhanh nhĩ khác và điều trị tùy theo nhịp được phát hiện. Nếu không có đáp ứng với adénosine 6mg, hãy cho 12 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Nếu không có đáp ứng, hãy cho bổ sung 12 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp.
– Nếu thành công làm ngừng một loạn nhịp nhanh bằng các thao tac phế vị hay bằng adénosine, khi đó hầu như chắc chắn là một AVNRT hay một AVRT. Hãy monitoring bệnh nhân để tìm những tái phát của những bất thường nhịp. Điều trị tái phát hoặc một lần nữa với adénosine hoặc với một thuốc làm phong bế nút nhĩ-thất (thí dụ ditiazem hay bêtabloquants) và có thời gian tác dụng kéo dài.
– Các thủ thuật phế vị hay adénosine sẽ làm chấm dứt hầu như tất cả các AVNRT hay AVRT trong vòng vài giây. Việc không thể biến đổi một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp với adénosine gợi ý một tim nhịp nhanh nhĩ như một flutter nhĩ.
– Nếu adénosine bị chống chỉ định hay không làm chấm dứt được tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp mà không cho thấy đó là một flutter nhĩ, hãy cho một thuốc chẹn kênh canxi (thí dụ vérapamil 2,5-5 mg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút hay diltiazem 15-20 mg trong 2 phút.
2/ TIM NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU PHỨC HỢP HẸP
Một tim nhịp nhanh không đều phức hợp hẹp có khả năng nhất là một rung nhĩ với một đáp ứng thất không được kiểm soát hay ít thường xảy ra hơn, một flutter nhĩ với bloc nhĩ-thất biến thiên. Phải ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo để nhận diện nhịp.
Nếu bệnh nhân không ổn định với những dấu hiệu trầm trọng gây nên với loạn nhịp này, hãy dự kiến một chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ (cardioversion électrique synchrone)
Nếu không có dấu hiệu trầm trọng, những phương pháp điều trị gồm có :
– một sự kiểm soát tần số bằng các loại thuốc.
– một sự kiểm soát nhịp bằng các loại thuốc nhằm làm dễ sự chuyển nhịp bằng thuốc (conversion médicamenteuse)
– một sự kiểm soát nhịp bằng một chuyển nhịp bằng sốc điện
– một điều trị để phòng ngừa những biến chứng (thí dụ
kháng đông).
Cần một ý kiến chuyên khoa để xác định điều trị thích hợp nhất đối với một bệnh nhân nhất định.
Một bệnh nhân vẫn trong tình trạng rung thất càng lâu, thì khả năng một cục máu đông phát triển trong tâm nhĩ càng lớn. Trên thực hành, những bệnh nhân đã trong tình trạng rung nhĩ trong hơn 48 giờ không được điều trị với chuyển nhịp (điện hay thuốc) cho đến khi những bệnh nhân này đã hoàn toàn được điều trị bằng những thuốc kháng đông hay cho đến khi sự vắng mặt của một cục máu đông đã được xác nhận bởi siêu âm tim qua thực quản.
Nếu mục đích là kiểm soát tần số tim, thì những phương cách gồm có một thuốc chẹn beta giao cảm, digoxine, diltiazem, magnésium hay sự phối hợp của những loại thuốc khác nhau này.
Nếu thời gian rung nhĩ dưới 48 giờ và nếu chuyển nhịp bằng thuốc được cho là thích hợp, có thể thử cho amiodarone (900 mg tiêm tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo sau bởi tiêm truyền 900mg trong 24 giờ). Ibutilide hay flécainide cũng có thể được cho để chuyển nhịp, nhưng cần phải có một ý kiến chuyên khoa trước khi sử dụng chúng cho mục đích này. Một chuyển nhịp bằng sốc điện vẫn là một lựa chọn trong bối cảnh này và có thể tái lập nhịp xoang ở các bệnh nhân hơn là một chuyển nhịp bằng thuốc.
Phải đòi một ý kiến chuyên khoa ở bệnh nhân với rung nhĩ được biết hay được khám phá (hội chứng Wolff Parkinson White). Tránh sử dụng adénosine, digoxine đối với những bệnh nhân với rung nhĩ và tiền hưng phấn hay một flutter nhĩ bởi vì những loại thuốc này phong bế nút nhĩ-thất và có thể gây nên một sự gia tăng tương đối của tiền hưng phấn.
3/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP KHÔNG MẠCH
Đôi khi, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp rất nhanh (thường trên 250/phút) có thể làm biến đổi cung lượng tim đến độ mạch có thể không bắt được và trạng thái tri giác có thể bị biến đổi. Điều trị thích hợp là một chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ tức thời.

cctm24 1
Reference : Advanced Life Support
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/1/2011)
(Review 2/10/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

6 Responses to Cấp cứu tim mạch số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 75 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 104 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 105 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 119 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 120 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s