Cấp cứu tim mạch số 50 – BS Nguyễn Văn Thịnh

RUNG NHĨ
(ATRIAL FIBRILLATION)

Jeremy L. Cooke, MD
Resident Physician
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan

– Rung nhĩ là một loạn nhịp thường được xử trí nhất ở phòng cấp cứu.
– Cả incidence và prevalence của rung nhĩ gia tăng với tuổi tác.
– 0,5 – 2% ở những bệnh nhân tuổi từ 50 đến 59
– 2 – 5% ở những bệnh nhân tuổi từ 60 – 70
– 8,8% ở những bệnh nhân trên 80 tuổi.
– Rung nhĩ được liên kết với tỷ lệ bệnh đáng kể, bao gồm giảm exercise tolerance, embolic stroke, bệnh cơ tim, và suy tim sung huyết.
– Tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi ở những bệnh nhân với rung nhĩ mãn tính so với controls.

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
– Nhiều xung động vào lại hỗn loạn có những kích thước khác nhau được phóng ra khắp tâm nhĩ, tạo nên hoạt động điện liên tục.
– Những xung động đến nút nhĩ thất và lan tràn một cách không đều.
– Mất co nhĩ có tổ chức (“atrial kich”) và sự đáp ứng không đều của tâm thất dẫn đến giảm cung lượng tim.
– Những tác dụng sinh lý của một đáp ứng thất nhanh là rộng và có thể từ không triệu chứng đến những triệu chứng nghiêm trọng, đe dọa mạng sống như suy tim sung huyết, ngất, và cơn đau thắt ngực.
– Tần số đáp ứng thất nhanh làm gia tăng nhu cầu oxy và giảm thời gian làm đầy kỳ trương tâm, có thể gây thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân với bệnh động mạch vành.
– Sự ứ trệ máu tâm nhĩ có thể gây nên những cục máu đông trong tim và sau đó embolization, dẫn đến đột qụy và những hiện tượng nghẽn tắc động mạch khác.

II. CĂN NGUYÊN
– Những nguyên nhân tức thời và đe dọa tính mạng như thiếu máu cục bộ tim, suy tim sung huyết, và nghẽn tắc động mạch phổi nên được xét đến trước tiên (Bảng 1)
– không biết nguyên nhân hay những nguyên nhân tim chiếm tỷ lệ lớn nhất của rung nhĩ.
– Obstructive sleep apnea có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng.
– Rung nhĩ xảy ra ở 20% những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính.

III. LÂM SÀNG
1. BỆNH SỬ
– Hồi hộp là triệu chứng thông thường nhất.
– Nhiều bệnh nhân già kêu van những triệu chứng mơ hồ, yếu người hay chóng mặt.
– Đau ngực, mệt, khó thở, và xâm xoàng (lightheadedness) cũng thường gặp và có thể chỉ thiếu máu cục bộ cơ tim liên kết.
– Pleuritic chest pain có thể được thấy với viêm màng ngoài tim hay nghẽn tắc động mạch phổi.
– Ngất ít thường gặp hơn nhưng có thể là một dấu hiệu của một quá trình bệnh nghiêm trọng hơn, như hẹp van động mạch chủ, loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction), bệnh mạch máu não, bệnh cơ tim phì đại, hay một đường phụ (accessory pathway).
2. THĂM KHÁM VẬT LÝ
– Tần số tim có thể bình thường nhưng thường tim nhịp nhanh.
– Những tiếng tim và mạch có thể không đều một cách không đều.
– Nếu tần số tim quá cao (>160 dap mỗi phút), hãy xét nhiễm độc do tuyến giáp (thyrotoxicosis), sốt, suy tim sung huyết (CHF), nghẽn tắc động mạch phổi, mất nước, hay mất máu cấp tính.
– Nếu tần số tim thấp, hãy xét đến những rối loạn dẫn truyền hay những loại thuốc có thể làm che dấu tim nhịp nhanh.
– Những số đo huyết áp có thể làm an lòng một cách giả tạo. Trạng thái tâm thần là một chỉ dấu lâm sàng hữu ích về lưu lượng máu não thích đáng.
– Respiratory compromise có thể chỉ nghẽn tắc động mạch phổi, suy tim sung huyết, hay viêm phổi.
– Sốt có thể chỉ sepsis, nghẽn tắc động mạch phổi, viêm nội tâm mạc bán cấp, hay thyroid storm.
– Những thiếu sót thần kinh khu trú có thể chỉ một biển cố nghẽn tắc mạch não.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA RUNG NHĨ
– Sự suy xét chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân nghi rung nhĩ là rất quan trọng, vì điều trị đối với rung nhĩ có thể có những hậu quả tai họa đối với những bệnh nhân với loạn nhịp tim (Bảng 2)

V. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
– Hãy xét đến sự cần thiết airway control hay emergent cardioversion
– Bệnh sử và khám vật lý ngắn gọn, trọng điểm nên được thực hiện đồng thời với những can thiệp ban đầu, gồm đặt đường tĩnh mạch, O2 bổ sung, và cardiac monitoring.
– Thực hiện điện tâm đồ và chụp X quang ngực. Những thăm dò sâu hơn nên dựa trên bệnh cảnh của bệnh nhân và những yếu tố nguy cơ để tìm bệnh nguyên khác.
1. CHẨN ĐOÁN
– Điện tâm đồ là gold standard
– Những khoảng R-R không đều một cách không đều (sử dụng caliper là hữu ích)
– Không có những sóng P
– Những dạng sóng rung không đều (nhìn thấy rõ nhất ở V1)
– Ghi nhận : Một tim nhịp nhanh phức hợp rộng (WCT : wide-complex tachycardia) gợi ý một SVT với aberrant conduction, bao gồm rung nhĩ hay multifocal atrial tachycardia với BBB và/hoặc WPW syndrome. Những thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất được cho những bệnh nhân với WPW có thể gây nên ngừng tim do rung thất (VF arrest). Hãy xét chuyển nhịp điện sớm đối với những nhịp nhanh phức hợp rộng. Hội chứng tiền hưng phấn (pre-excitation syndrome) được nhận thấy ở những bệnh nhân trẻ mà điện tâm đồ thường cho thấy những khoảng PR ngắn và một slurred upstroke của phức hợp QRS (sóng delta).
– Chụp X quang ngực : để biết bệnh tim hay phổi.
– Những xét nghiệm : trắc nghiệm tuyến giáp, hóa học, các chất chỉ dấu tim, nồng độ thuốc, digoxin, theophylline.
2. ĐIỀU TRỊ
– Quyết định điều trị đầu tiên trong Rung nhĩ nhanh là xác định xem bệnh nhân có ổn định không.
– Những dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng không ổn định trong rung nhĩ nhanh gồm có đau ngực, khó thở, biến đổi trạng thái tâm thần, và hạ huyết áp triệu chứng (symptomatic hypotension).
– DC cardioversion cấp cứu (synchronized) với ít nhất 200 J được chỉ định ở những bệnh nhân không ổn định mặc dầu nguy cơ huyết khối nghẽn mạch được biết (tỷ lệ chuyển nhịp thành công : 67-94%)
– Kiểm soát tần số thấp cải thiện trạng thái huyết động toàn thể của bệnh nhân mắc dầu hạ huyết áp ban đầu.
– CCBs : diltiazem, 10-20 mg tĩnh mạch, hay verapamil, 5-10 mg.
– Những thuốc ưu tiên một để kiểm soát tần số trong Rung nhĩ nhanh phức hợp hẹp.
– Nguy cơ hạ huyết áp có thể được giảm tối thiểu bằng điều trị trước với calcium tĩnh mạch, 1-2 g
– Beta-blockers : metoprolol, 5mg TM, và/hoặc tiêm truyền esmolol
– Lợi ích khi sử dụng như tác nhân ưu tiên một trong những tình huống lâm sàng liên kết với adrenergic tone cao như nhiễm
độc tuyến giáp, cơn cao huyết áp cấp tính, và nhồi máu cơ tim.
– Bị chống chỉ định ở những bệnh nhân với co thắt phế quản nặng hay suy tim sung huyết.
– Digoxin : không được chỉ định để kiểm soát tần số cấp cứu.
– Những chemical cardioversion agents như ibutilide, amiodarone, và procainamide nên được sử dụng sau khi hội chẩn trực tiếp với thầy thuốc chuyên khoa tim.
– Kháng đông máu :
+Thời gian rung nhĩ 48 giờ hoặc hơn :
– Văn liệu ủng hộ kháng đông trước khi chuyển nhịp.
– Bao gồm những bệnh nhân mà thời gian rung nhĩ không được biết hay không rõ.
+ Vai trò của chống đông máu ở những bệnh nhân với thời gian rung nhĩ < 48 giờ ít rõ ràng hơn. Có 3 lựa chọn :
– Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp thromboembolism và không có bệnh tim thực thể được biết, thực hiện chuyển nhịp không TEE.
– Thực hiện một TEE :
– Nếu âm tính, chuyển nhịp không điều trị kháng đông.
– Nếu dương tính, điều trị kháng đông trong ba tuần với follow-up TEE.
– Cho thuốc kháng đông tất cả các bệnh nhân bất kể nguy cơ.
+ Bàn bạc về các lựa chọn với thầy thuốc gia đình của bệnh nhân hay thầy thuốc chuyên khoa tim có thể hữu ích.
3. DISPOSITION
– Ở Hoa Kỳ, những bệnh nhân với Rung nhĩ mới khởi phát (new-onset AF) thường được nhập viện để điều trị, đánh giá, và cho thuốc chống đông. Cách thức này mới đây đã không được thừa nhận trong y liệu.
– Những tiêu chuẩn được gợi ý đối với những bệnh nhân thật sự nguy cơ thấp có thể được cho về nhà một cách an toàn gồm có :
– Những bệnh nhân trẻ (<60 tuổi)
– Những bệnh nhân không có bệnh kèm theo đáng kể.
– Những bệnh nhân không có nghi ngờ lâm sàng nghẽn tắc động mạch phổi hay nhồi máu cơ tim.
– Những bệnh nhân mà rung nhĩ chuyển nhíp ở phòng cấp cứu hay tần số được kiểm soát.
– Những bệnh nhân mà sự theo dõi nhanh được bảo đảm.
– Trong vài trường hợp, các bệnh nhân có thể nhận một work-up (hiệu chính) ngắn gọn, gồm những men tim và TEE để pan tầng nguy cơ.

Reference : Emergency Medicine. Quick Glance

Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 15, 19, 24, 29, 31, 35, 37

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/9/2014)