Cấp cứu dạ dày ruột số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM PHÚC MẠC
( PERITONITES )

F. Morazin
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Jean Verdier, Bondy
J.-L. Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris

A. MỞ ĐẦU
Viêm phúc mạc là một viêm cấp tính của màng bụng nguồn gốc vi khuẩn. Hiếm hơn, những tác nhân gây bệnh có nguồn gốc hóa học (dịch dạ dày, mật, những sản phẩm baryte) nhưng trong trường hợp này viêm phúc mạc nhanh chóng trở thành nhiễm khuẩn. Viêm phúc mạc là một bệnh luôn luôn trầm trọng ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn trong thời gian ngắn hạn. Trong đại đa số các trường hợp viêm phúc mạc cần một xử trí ngoại khoa cấp cứu, phải luôn luôn được liên kết với một điều trị kháng sinh thích ứng và một xử trí hồi sức tức thời.

B. XẾP LOẠI VÀ CĂN NGUYÊN
Viêm phúc mạc là những bệnh không đồng nhất với những phương thức điều trị thay đổi tùy theo nguyên nhân, cơ chế và khung cảnh của nhiễm trùng.
1. VIÊM PHÚC MẠC TIÊN PHÁT
Viêm phúc mạc tiên phát là những nhiễm trùng phúc mạc không có ổ nhiễm trùng khởi đầu trong ruột. Sự lây nhiễm được thực hiện qua đường máu, bạch huyết, ngoại tại hay do chuyển vị (translocation) từ lòng ống tiêu hóa. Nhiễm trùng khuếch tán ngay và nói chung đơn khuẩn (monomicrobien). Ta phân biệt những nhiễm trùng cổ trướng (infection d’ascite) ở bệnh nhân xơ gan, những nhiễm trùng trên cathéter dùng thẩm tách phúc mạc (cathéter de dialyse péritonéale), những nhiễm trùng ngẫu nhiên do phế cầu khuẩn (nói chung từ một ổ TMH hay phổi, nhất là ở trẻ em) và những lao phúc mạc (péritonite tuberculeuse). Điều trị những viêm phúc mạc tiên phát không bằng phẫu thuật và dựa trên kháng sinh liệu pháp.
2. VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT
Những viêm phúc mạc thứ phát là thường gặp nhất và là thí dụ điển hình viêm phúc mạc trong đó sự điều trị ngoại khoa liên kết với một kháng sinh liệu pháp thích ứng là khẩn cấp. Các viêm phúc mạc thứ phát xảy ra sau nhiễm trùng và/hoặc thủng một cơ quan trong bụng. Có thể đó là một quá trình lúc khởi đầu thuần nhiễm trùng (viêm phúc mạc do ruột thừa viêm vỡ, do thủng một pyocholécyste, biến chứng của một áp xe túi cùng (diverticulose abcédée) hay của một ung thư đại tràng, nhiễm trùng khu vực niệu sinh dục, áp xe của một cơ quan trong bụng, lao, bệnh thương hàn, CMV) hay có thể đó là thủng cơ quan nhưng không bị nhiễm trùng (thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, ruột non bị thiếu máu cục bộ hay bị bức xạ, thủng trên tắc ruột, viêm đại tràng có phản ứng viêm nặng, chấn thương). Hiếm hơn, đó là một viêm phúc mạc sau mổ hay xảy ra sau một động tác xâm nhập.
3. VIÊM PHÚC MẠC TAM PHÁT
Những viêm phúc mạc tam phát xảy ra ở những người suy giảm miễn dịch hay trong khoa hồi sức. Sự chuyển vị (translocation) của các vi khuẩn của ống tiêu hóa được làm dễ bởi sự suy yếu của các cơ chế phòng vệ toàn thân và tại chỗ (biến đổi niêm mạc tiêu hóa) và sự ô nhiễm vi trùng (pollution microbienne) trong lòng ruột. Đó là những nhiễm trùng dai dẳng mặc dầu được điều trị bằng kháng sinh và có tiên lượng u tối (sepsis không kiểm soát được).
4. VIÊM PHÚC MẠC CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHÚC MẠC BỆNH VIỆN.
Những viêm phúc mạc cộng đồng (péritonite communautaire) xảy ra ngoài mọi bối cảnh ngoại khoa hay bệnh viện gần đây. Những viêm phúc mạc bệnh viện (péritonite nosocomiale) tiếp theo một động tác y khoa xâm nhập (nội soi, radiologie interventionnelle, sinh thiết) hay xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu của một phẫu thuật bụng (ô nhiễm trong khi mổ, đường khâu hay đường nối bị lỏng, vết thương trong khi mổ). Cũng phải xem là bệnh viện những viêm phúc mạc không thuộc về một trong những cơ chế này nhưng xảy ra ở một bệnh nhân được nhập viện hay ngay cả sống trong nhà dưỡng lão và/hoặc được điều trị mới đây bởi những kháng sinh. Thật vậy, sự mắc phải những vi khuẩn có profil đề kháng với những kháng sinh bị biến đổi xảy ra thường xuyên và nhanh chóng trong những trường hợp này.

C. VI TRÙNG HỌC CỦA CÁC VIÊM PHÚC MẠC
1. VIÊM PHÚC MẠC TIÊN PHÁT
Những viêm phúc mạc tiên phát nói chung là đơn vi trùng (monomicrobienne). Những vi khuẩn chính được tìm thấy là những trực khuẩn gram âm và những liên cầu khuẩn (trong đó phế cầu khuẩn). Ở người xơ gan ta tìm thấy chủ yếu E.Coli, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae và Enterococcus. Tụ cầu khuẩn vàng và những vi khuẩn kỵ khí hiếm khi được phân lập trong dịch cổ trướng. Hiếm hơn đó là một viêm phúc mạc lao (péritonite tuberculeuse).
2. VIÊM PHÚC MẠC THỬ PHÁT CỘNG ĐỒNG
Những mầm bệnh phát xuất từ khuẩn chí tiêu hóa cộng sinh (flore digestive commensale). Sự lây nhiễm phúc mạc thường nhất là đa vi trùng (polymicrobienne) (từ hai đến bốn loại khác nhau đối với mỗi mẫu nghiệm), những vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí tác dụng cộng lực.
Những viêm phúc mạc nguồn gốc trên mạc treo đại tràng (péritonite susmésocolique) có một khuẩn chí khác với những viêm phúc mạc dưới mạc treo đại tràng (péritonite sousmésocolique). Ở tầng trên mạc treo đại tràng, inoculum bactérien nói chung ít quan trọng. Ta tìm thấy chủ yếu E.coli, những liên cầu khuẩn, những lactobacilles và Candida albicans. Ở tầng dưới mạc treo đại tràng, inoculum bactérien số lượng nhiều. Escherichia coli có khuynh huớng liên kết với những vi khuẩn ruột khác (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), liên cầu khuẩn và cầu khuẩn ruột. Nhất là, khuẩn chí kỵ khí luôn luôn được tìm thấy : Bacteroides sp, Fusobacterium, Clostridium.
3. VIÊM PHÚC MẠC BỆNH VIỆN
Trong viêm phúc mạc bệnh viện (péritonite nosocomiale), sự hiện diện của Tụ cầu khuẩn vàng không hiếm. Đối với những trực khuẩn gram âm, ta tìm thấy những vi khuẩn ruột đã đề cập, nhưng với nhiều hơn những vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh. Những Pseudomonas aeruginosa, Serratia và Citrobacter sp. thường gặp hơn cũng như những nhiễm trùng với những mầm bệnh ngày xưa được xem là ít gây bệnh : levure và những cầu khuẩn ruột.

D. CHẮN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
Theo quy tắc chung, chẩn đoán viêm phúc mạc được xác lập dễ dàng trên những dữ kiện của thăm khám lâm sàng, ít nhất trong trường hợp viêm phúc mạc thứ phát cộng đồng (péritonite secondaire communautaire), tình huống thường gặp nhất. Những dấu hiệu bụng luôn luôn có và ở hàng đầu. Đau xuất hiện đột ngột và dữ dội. Đau có thể bắt đầu trong một cadrant nào đó (khi đó hướng về chẩn đoán nguyên nhân), và lan ra nhanh chóng khắp bụng. Đau thương kèm theo nôn và mửa. Một liệt ruột phản xạ thường thấy và đôi khi đi trước bởi triệu chứng ỉa chảy. Lúc thăm khám, ta chứng thực một chướng bụng và tối thiểu một đề kháng (défense), tối đa một co cứng toàn thể (contracture généralisée) với một bụng ” không thở ” (ventre de bois). Ấn chẩn đau và đôi khi tìm thấy một đau cực đại ở một trong những cadrant, trong trường hợp này mang lại một yếu tố hướng định căn nguyên. Thăm khám trực tràng gây đau ở túi cùng Douglas. Sự biến mất của âm đục trước gan (matité préhépatique) lúc đả chẩn gợi ý tràn khí phúc mạc (pneumopéritoine).
Những dấu hiệu tổng quát chứng tỏ sepsis và giảm thể tích máu. Bệnh nhân suy nhược và mất nước. Sốt tăng cao và kèm theo run lạnh.
Xét nghiệm sinh hóa xác nhận hội chứng nhiễm trùng (syndrome septique) với một tăng bạch cầu đa nhân trung tính và cho phép đánh giá ảnh hưởng toàn thân của viêm phúc mạc : mất nước, suy thận cơ năng, giảm kali huyết, nhiễm toan
Chụp hình ảnh chủ yếu hữu ích trong những dạng ít rõ rệt hơn, như xảy ra ở người già, người bị suy thận mãn tính hay bệnh nhân đái đường, cho những bệnh cảnh “suy nhược ” (asthénique), ở những bệnh nhân trong hồi sức hay trong trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu (péritonite postopératoire). Chụp X quang bụng không chuẩn bị ít có hiệu quả, trừ khi cho thấy một pneumopéritoine, đặc hiệu của thủng cơ quan rỗng.Trong những trường hợp khó khăn, những thăm dò góp phần nhất là siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính. Chúng có thể phát hiện những tụ dịch trong bụng, cho phép chẩn đoán một viêm túi mật, một thủng cơ quan

E. NHỮNG YẾU TỐ NGHIÊM TRỌNG
Mức độ nghiêm trọng của viêm phúc mạc trước hết tùy thuộc vào ảnh hưởng của nó : những dấu hiệu choáng, détresse respiratoire, encéphalopathie, suy thận, suy gan, những rối loạn đông máu và thể trạng trên đó viêm phúc mạc xuất hiện : tuổi tác, những bệnh lý liên kết, sự suy giảm miễn dịch, tình trạng suy dinh dưỡng, ung thư, bệnh nhân sống trong nhà dưỡng lão. Những défaillance này tốt nhất được đánh giá bởi score APACH II (“Acute physiology and chronic health evaluation”)
Mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh cũng tùy thuộc vào những đặc điểm của viêm phúc mạc : nguồn gốc ruột già, nhồi máu mạc treo (infarctus mésentérique), viêm phúc mạc hậu phẫu, viêm phúc mạc toàn thể (péritonite généralisée), viêm phúc mạc do phân (péritonite stercorale), viêm phúc mạc mủ (péritonite purulente) hay do mật (péritonite biliaire), những thương tổn xuất huyết liên kết, và những phương thức xử trí : thời gian trước mổ, sự không thanh toán ổ nhiễm trùng, những khó khăn lúc mổ. Những yếu tố này được xét đến bởi score MPI (“Mannheim peritonitis index”). Sau cùng, một liệu pháp kháng sinh không thích ứng là một yếu tố nguy cơ độc lập của mức độ nghiêm trọng

F. XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm phúc mạc luôn luôn cấp cứu và dựa trên ngoại khoa không thể tránh được, ngoại trừ trong trường hợp viêm phúc mạc tiên phát, encadré bởi một hồi sức tích cực và một liệu pháp kháng sinh mà sự lựa chọn là quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân.
1. HỒI SỨC
Hồi sức trước hết nhằm điều chỉnh tình trạng giảm thể tích luôn luôn hiện diện. Tình trạng này là do mửa, do ngừng ăn uống, sốt, do khu vực tiêu hóa thứ ba (troisième secteur digestif) vì liệt ruột cơ năng phản xạ và do extravasation péritonéale. Tuy nhiên sự xuất hiện một tình trạng choáng không thể quy cho chỉ những mất mát này. Choáng giảm thể tích chỉ một sepsis nghiêm trọng cần, ngoài một sự bù dịch với số lượng lớn, sự sử dụng những amine vasopressive. Sự điều trị được hướng dẫn tốt nhất bởi xuất lượng nước tiểu (diurèse), được theo dõi nhờ thông tiểu. Mục tiêu là một xuất lượng nước tiểu mỗi giờ (diurèse horaire) trên 0,5 mL/Kg/giờ.
Sự thiết đặt một ống thông mũi-dạ dày (sonde naso-gastrique) cỡ lớn hai dòng (à double courant) cho phép theo dõi lượng dịch tiêu hóa bị mất (pertes digestives) và một phần hướng dẫn sự bù dịch (remplissage vasculaire). Ngoài ra nó cho phép làm giảm mua.
Ngoài ra hồi sức gồm có điều trị triệu chứng những suy tạng (défaillance viscérale) và không có tính chất đặc thù.
2. LỰA CHỌN LIỆU PHÁP KHÁNG SINH BAN ĐẦU
Kháng sinh liệu pháp phải được bắt đầu ngày sau khi chẩn đoán xác định viêm phúc mạc, sau một hay hai hémoculture được thực hiện một cách hệ thống, và không chờ đợi kết quả của những mẫu nghiệm. Tính chất xấu về tiên lượng của bệnh nhân của một liệu pháp kháng sinh không thích ứng khiến phải chọn lựa nghiêm túc tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh lâm sàng, vi trùng học của các viêm phúc mạc và phổ của những thuốc khác nhau có sẵn.
Liệu pháp kháng sinh thường nghiệm (antibiothérapie empirique) này phải xét đến một cách hệ thống những vi khuẩn ruột, đặc biệt E.coli và những vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt B.fragilis. Những vi khuẩn này chịu trách nhiệm tiên lượng sinh tồn tức thời và những áp xe tồn dư.
Vậy có thể sử dụng những sơ đồ sau đây :
– ampicilline/acide clavulanique + gentamycine hay tobramycine
– ticarcilline/acide clavulanique + gentamycine hay tobramycine ;
– cefocitine ;
– cefotaxime (Claforan) hay ceftriaxone (Rocephine) + imidazolé ;
– aminoside + imidazolé (dành cho những bệnh nhân dị ứng với
beta-lactamines)
– céfépime (Maxipime) + imidazolé ;
– pipéracilline/tazobactam (Tazocin) (dành cho những dạng trầm
trọng và những viêm phúc mạc hậu phẫu) :
– imipénème (Meronem, Tienam) (dành cho những viêm phúc mạc
bệnh viện)
Những khác nhau về mặt vi khuẩn học giữa các vị trí, đặc biệt trên hoặc dưới mạc treo ruột già, không đủ để ảnh hưởng sự lựa chọn của các kháng sinh. Khuyên nên chọn rõ những thuốc được sử dụng trong antibioprophylaxie và trong antibiothérapie curable. Trong những trường hợp viêm phúc mạc với tiêu chuẩn nghiêm trọng, sự thêm vào aminoside có thể nên xét đến. Trong trường hợp bệnh van tim (valvulopathie), sự phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do entérocoque và/hoặc liên cầu khuẩn nhất thiết phải được thực hiện.
3. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Ngoại trừ viêm phúc mạc tiên phát, ngoại khoa là thiết yếu của điều trị. Cần phải mổ sớm chừng nào có thể được, sau một hồi sức ngắn nhằm điều chỉnh những rồi loạn nước điện giải và tinh trạng giảm thể tích. Abord chirurgical có thể được thực hiện bằng mở bụng (laparotomie) hay soi ổ bụng (coelioscopie). Trong trường hợp mở bụng, ở người trưởng thành đường mổ phải chính diện và rộng. Ở trẻ em, những những đường mổ chọn lọc có thể được sử dụng. Thì đầu nhằm thực hiện những prélèvement bactériologique của dịch phúc mạc, trên những môi trường hiếu khí và kỵ khí, với sự tìm kiếm Candida. Sau đó, toàn bộ xoang phúc mạc được thăm dò. Một khi thương tổn ban đầu được nhận diện, ta chú tâm điều trị nó và trừ triệt ổ nhiễm khuẩn : cắt bỏ túi mật, cắt bỏ ruột thừa, cắt bỏ ổ loét dạ dày, một ung thư đại tràng, cắt bỏ những mô hoại tử, làm xẹp và cắt bỏ những vùng mưng mủ… Kỹ thuật tùy thuộc vào thương tổn nguyên nhân, nhưng trong trường hợp cắt đoạn ruột, anastomose thường nhất được bảo vệ bởi một stomie d’amont, thậm chí được programmé trong thì hai do nhiễm trùng. Thì mổ cuối, cũng chủ yếu, nhằm rửa dồi dào xoang phúc mạc sau khi lấy đi những màng giả nếu chúng quá dính. Sự thiết đặt một système de drainage không bắt buộc và tùy thuộc vào những điều chứng thực trong khi mổ.

G. XỬ TRÍ HẬU PHẪU
1.TRONG TRƯỜNG HỢP TIẾN TRIỂN THUẬN LỢI
Sự theo dõi hậu phẫu một viêm phúc mạc không có những tiêu chuẩn nghiệm trọng ban đầu và không có khó khăn quan trọng khi mổ có thể được thực hiện ở khoa ngoại. Trong trường hợp này, một sự theo dõi lâm sàng chăm chú cũng đủ : tình trạng tổng quát, những chức năng sinh tồn, không sốt, sự bình thường hóa tableau digestif.
Trong những trường hợp khác, một sự theo dõi trong hồi sức ngoại khoa là cần thiết. Sự theo dõi này dựa trên cùng những tiêu chuẩn lâm sàng, được bổ sung bởi những bilan biologique đơn giản, cho phép theo dõi tiến triển của những suy tạng (défaillances viscérales). Một sự ngừng nhanh chóng thông khí cơ học và sự ngừng cho những thuốc vận mạch là những tiêu chuẩn tiến triển thuận lợi. Một tăng bạch cầu riêng rẻ không đặc hiệu cho một tình trạng sepsis kéo dài. Việc cấy những dịch dẫn lưu, sự định lượng những chất chỉ dấu viêm và chụp hình ảnh bụng là vô ích.
Điều trị kháng sinh được thích ứng với những kết quả của những bệnh phẩm lấy trong khi mổ : giảm phổ của kháng sinh liệu pháp rất rộng ban đầu, duy trì một bithérapie trong trường hợp nhiễm trùng bởi Pseudomonas, Acinetobacter hay Enterobacter sp., thêm vào một kháng sinh trong trường hợp hiện diện levure lúc khám trực tiếp hay cấy. Thời gian điều trị thay đổi tùy theo thời hạn giữa lúc lây nhiễm phúc mạc và lúc mổ, tầm quan trọng của những thương tổn tạng, tính chất của tràn dịch phúc mạc, mức độ nghiêm trọng ban đầu của bệnh cảnh lâm sàng hay một bối cảnh suy giảm miễn dịch. Mỗi trường hợp phải được đánh giá. Ta quy định những thời hạn sau đây :
– Những vết thương xuyên bụng với mở ống tiêu hóa được mồ trong
12 giờ sau chấn thương : 24 giờ
– Viêm phúc mạc tại chỗ, loét dạ dày hay tá tràng thủng : 48 giờ ;
– Viêm phúc mạc toàn thể được mổ nhanh : 5 ngày
– Viêm phúc mạc do phân (péritonite stercorale) hay đến muộn dầu
định vị ở đâu : 7 – 10 ngày.
2. TRONG TRƯỜNG HỢP TRẦM TRỌNG THỨ PHÁT
Những biểu hiện bụng hay ngoài bụng, sốt và/hoặc tăng bạch cầu kéo dài không thể giải thích phải nghi một sepsis trong bụng. Trong trường hợp này, chụp hình ảnh giúp chỉ định một động tác bổ sung. Siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính, nhất là sau ngày thứ tư hậu phẫu, đặc biệt hữu ích và có thể hướng dẫn dẫn lưu qua da những áp xe trong bụng.
Sự tồn tại của một suy tạng không giải thích được bởi một quá trình ngoài bụng phải khiến mổ lại, ngay cả trong trường hợp chụp cắt lớp vi tính bình thường. Khi đó đường mổ được thực hiện bằng một đường chính diện lớn, cho phép thăm dò lần nữa toàn bộ xoang phúc mạc ; những chỉ định dẫn lưu phải rộng rãi : liệu pháp kháng sinh nếu cần được thích ứng với những prélèvement mới và sẽ được kéo dài. Liệu pháp kháng sinh sẽ phải xét đến khả năng nhiễm trùng do liên cầu khuẩn có độ nhạy cảm bị giảm hay bởi nấm

E. KẾT LUẬN
Mặc dầu tiên lượng sinh tồn tức thời của các viêm phúc mạc là không chắc chắn, tỷ lệ bệnh trong thời gian dài hạn của những người sống sót là đặc biệt thấp, ngay cả đối với những bệnh nhân có tiên lượng của maladie de fond xấu. Thật vậy những di chứng xa (séquelles à distance) của những viêm phúc mạc là những vết sẹo mổ, những bride và những stomie. Vậy sự xử trí chúng phải tối ưu, nhất là ở giai đoạn khởi đầu trong đó một antibiothérapie empirique không thích ứng hay một sự chậm mổ có tiên lượng vô cùng xấu. Thái độ xử trí của những thầy thuốc cấp cứu, những thầy thuốc gây mê hồi sức và những thầy thuốc ngoại khoa phải được bàn tính với nhau và phải có những protocole.

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

Đọc thêm : Cấp cứu dạ dày-ruột số 21

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/9/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s