Cấp cứu hô hấp số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE)

Daniel D.Dressler, MD
Assistant Professor of Medicine
Emory University School of Medicine
Atlanta; Georgia

1/ ĐỊNH NGHĨA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) là một sự giới hạn luồng khí (airflow limitation) diễn ra từ từ, không hồi phục hoàn toàn và được liên kết với một đáp ứng viêm bất thường đường hô hấp của phổi. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bao gồm bệnh đường khí nhỏ (obstructive bronchiolitis) và sự phá hủy nhu mô (khí phế thủng : emphysema)

2/ TÁC ĐỘNG CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH LÊN XÃ HỘI VÀ HỆ THÔNG Y TẾ CỦA CHÚNG TA ?

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Mặc dầu thuốc lá chịu trách nhiệm 85-90% các trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, nhưng chỉ một phần những người hút thuốc mắc phải bệnh. Những nguyên nhân ít thông thường khác gồm có tiếp xúc thụ động khói thuốc, tiếp xúc do nghề nghiệp (bụi, các chất hóa học), ô nhiễm không khí, và thiếu hụt alpha1 antitrypsin.

4/ VIÊM PHẾ QUẢN MÃN VÀ KHÍ PHẾ THỦNG LÀ GÌ ?
+ Viêm phế quản mãn : tương ứng với sự viêm đường dẫn khí nhỏ liên kết với sự lớn lên của những tuyến dưới niêm mạc. Viêm phế quản mãn được biểu hiện trên phương diện lâm sàng bởi ho và sinh đờm trong hầu hết các ngày của ít nhất 3 tháng mỗi năm trong hai năm liên tiếp.
+ Khí phế thủng (emphysema) : chỉ sự phá hủy các phế nang và nhu mô bao quanh, dẫn đến air trapping và hyperexpansion.
Những góp phần của mỗi trong những quá trình này vào mỗi trường hợp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là biến thiên và xác định bệnh cảnh lâm sàng của bệnh.

5/ NHỮNG THAY ĐỔI SINH BỆNH LÝ NÀO ĐẶC TRƯNG CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Những đường dẫn khí nhỏ ngoại biên là những nơi chủ yếu bị tắc nghẽn, do những thay đổi cấu trúc cũng như viêm (bao gồm phù nề đường khí và tăng tiết niêm dịch). Tuy nhiên, nhu mô phổi, hệ huyết quản phổi, và những đường dẫn khí lớn cũng bị ảnh hưởng. Thứ tự tiến triển thông thường của bệnh là như sau :
Tăng tiết niêm dịch— loạn năng tiêm mao (ciliary dysfunction)—-giới hạn lưu lượng khí thở—trao đổi khí bất thường (V/Q mismatch và giảm oxy mô)—tăng áp lực động mạch phổi—-cor pulmonale.
Sự trở nặng của V/Q mismatch xảy ra trong những đợt bộc phát do gia tăng viêm đường dẫn khí, phù nề, và tăng tiết, cũng như co thắt phế quản của các tiểu động mạch do giảm oxy mô

6/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
+ Những triệu chứng chính : gia tăng khó thở, lượng đờm gia tăng, và mủ đờm gia tăng (hay thay đổi màu).
+ Những đặc điểm khác : tần số và mức độ nghiêm trọng của ho gia tăng, tiếng thở khò khè, tim nhịp nhanh và/hoặc tần số hô hấp nhanh, sốt, khó ở, mệt, giảm oxy mô, và lú lẫn.

7/ NHỮNG TÁC NHÂN KHỞI ĐỘNG THÔNG THƯỜNG CỦA CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Bảng 1. NHỮNG YÊU TỐ PHÁT KHỞI NHIỄM TRÙNG VÀ KHÔNG NHIỄM TRÙNG CỦA CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH.
Nhiễm trùng
+Viêm khí phế quản
– Siêu vi trùng
– Vi khuẩn (Hemophilus influenza >Streptococcus pneumoniae >
Moraxella catarrhalis)
– Vi khuẩn không điển hình (Mycoplasme species và Chlamydia
pneumoniae < 10% những trường hợp gây cơn kịch phát)
+Viêm phổi
Không nhiễm trùng
– Không tuân thủ điều trị thuốc (medication non adherence)
– Những chất kích thích môi trường (khói thuốc, sương mù, tiếp xúc ở nơi
làm việc)
– Dùng quá mức hay dùng không thích đáng những thuốc an thần hay những
thuốc chẹn beta giao cảm.
– Suy tim sung huyết hay loạn nhịp tim
– Nghẽn tắc động mạch phổi
– Gãy xương sườn, chấn thương ngực, tràn khí màng phổi
– Chất tiết phế quản đặc (mất nước)

8/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ĐƯỢC DANH GIÁ VÌ CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?

9/ PHẾ DUNG KẾ CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG MỘT CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH KHÔNG ?
Không. Không như những cơn bộc phát hen phế quản (trong đó thông tin về peak flow có thể có giá trị), không có giá trị được chứng minh của phế dung kế trong cơn bộc phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Nó nên được dành để đánh giá bệnh nhân ngoại trú có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ổn định.

10/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN TRONG CƠN KỊCH PHÁT CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Quyết định nhập viện một bệnh nhân thường là chủ quan. Thường nhất nên thử điều trị bệnh nhân ở phòng cấp cứu và cho nhập viện nếu bệnh nhân không đáp ứng. Cần cứu xét nhập viện đối với những bệnh nhân vốn có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, những bệnh kèm theo (comorbid conditions) quan trọng, bệnh nhân già và một sự gia tăng rõ ràng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng hay những dấu hiệu vật lý mới (gia tăng công hô hấp hay sử dụng các cơ phụ hô hấp). Ngoài ra, sự hiện diện của những loạn nhịp tim mới (thí dụ rung nhĩ, tim nhịp nhanh trên thất, tim nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ) hay giảm oxy hay tăng thán huyết nặng đều cần nhập viện.

11/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG QUYẾT ĐỊNH ĐƯA VÀO ICU TRONG TRƯỜNG HỢP CƠN KỊCH PHÁT CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Những bệnh nhân với những triệu chứng nghiêm trọng không đáp ứng với những điều trị ban đầu ở phòng cấp cứu hay sự hiện diện của lú lẫn hay ngủ lịm nên được theo dõi ở ICU. Sự hiện diện của tăng thán khí, nhiễm toan, hay giảm oxy-huyết nặng mặc dầu điều trị bổ sung oxy cũng cần đưa vào ICU. Cuối cùng, những bệnh nhân bắt đầu được cho thông khí cơ học không xâm nhập hay những bệnh nhân với suy hô hấp sắp xảy ra được săn sóc tốt hơn trong ICU.

12/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ NÀO ĐỐI VỚI CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ĐƯỢC ỦNG HỘ BỞI BẰNG CỚ THỬ NGHIỆM ?
Các thuốc giãn phế quản, oxy, corticosteroids dùng bằng đường tổng quát, các kháng sinh, và NIMV tất cả được hỗ trợ bởi chứng cớ mạnh.

13/ NHỮNG LIỆU PHÁP HÔ HẤP NÀO KHÔNG CÓ CHỨNG CỚ THỬ NGHIỆM THÍCH ĐÁNG ĐỂ BIỆN MINH SỰ SỬ DỤNG CHÚNG TRONG CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Những thuốc long đờm (mycolytic agents) (guaifenesin : Bronchosedal), chest physical therapy, và những thuốc methylxanthine (thí dụ theophylline hay aminophylline) đã không chứng tỏ lợi ích xác định.

14/ NHỮNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN NÀO HIỆU QUẢ NHẤT TRONG CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Những short-acting beta2 agonist (albuterol : Ventolin) có tính hiệu quả ngang với short-acting anticholinergic bronchodilator (ipratropium : Atrovent).Tuy nhiên những anticholinergic agent có ít những tác dụng phụ hơn.

15/ LIỀU LƯỢNG VÀ THỜI GIAN TỐI ƯU ĐỐI VỚI CORTICOSTEROIDS DÙNG BẰNG ĐƯỜNG TOÀN THÂN ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÁC CƠN KỊCH PHÁT CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng steroids dùng bằng đường tổng quát là có lợi và rằng 8 tuần điều trị không tốt hơn cũng không xấu hơn 2 tuần. Ngoài ra, liều lượng hay thời gian điều trị tối ưu đã không được khảo sát tốt. Mặc dầu những liều cao của steroids (thí dụ methylprednisolone 125 mg được cho tĩnh mạch mỗi 8 giờ) thường được bắt đầu, nhưng dường như những liều thấp hơn (30-60 mg prednisone hay methylprednisolone mỗi ngày) mang lại tính hiệu quả đáng kể mà không làm gia tăng một cách không cần thiết những tác dụng phụ gây nên bởi những liều cao.Steroids nên được giảm dần trong một thời gian 10-14 ngày. Không có vai trò của corticosteroid dạng hít trong bối cảnh của đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

16/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO VỚI CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH CẦN KHÁNG SINH ? NHỮNG KHÁNG SINH ĐẦUTIÊN NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ?
– Các bệnh nhân có 3 trong số 3 (hoặc có thể 2 trong số 3) triệu chứng chính (xem câu hỏi số 6)
– Những bệnh nhân được nhập viện vì cơn bộc phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Những kháng sinh ưu tiên gồm có trimethoprim/sulfamethoxazole hay doxycycline. Những loại khác có thể được chấp nhận gồm có macrolides thuộc thế hệ mới, thí dụ azithromycin (Zitromax), clarithromycin (Biclar), cephalosporins, hay quinolone thế hệ mới như levofloxacin (Tavanic), moxifloxacin (Avelox), hay gatifloxacin. Nói chung một đợt điều trị 7 ngày thường là thích đáng.

17/ NHỮNG BỆNH NHÂN GIẢM OXY HUYẾT VỚI CƠN KỊCH PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH CÓ LỢI KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI OXY ?
Liệu pháp oxy có lợi bởi vì nó làm giảm sự co mạch phổi và strain tim phải, mang lại sự cải thiện tỷ lệ sống còn trong các thử nghiệm lâm sàng. Chỉ nên cho đủ oxy đã làm giảm hypoxemia, sử dụng canun mũi (nasal canula) hay mặt nạ mặt (face mask) có thể chuẩn độ một cách chính xác (Venturi mask) để đạt độ bảo hòa oxy ở giới hạn dưới bình thường (89 – 94%). Các bệnh nhân nên được theo dõi sát đối với trạng thái tâm thần bị biến đổi và suy giảm hô hấp bởi vì những bệnh nhân với tăng thán huyết mãn tính có thể tùy thuộc vào giảm oxy mô (hypoxia) để kích thích trung tâm hô hấp (respiratory drive) của họ.

18/ NIMV GIÚP LÀM GIẢM TỶ LỆ NỘI THÔNG, TỬ VONG, VÀ THỜI GIAN NHẬP VIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
NIMV làm giảm công hô hấp của bệnh nhân bằng cách hỗ trợ với và cải thiện sự thông khí nhờ hỗ trợ áp lực (pressure support) được thực hiện bên ngoài nhờ một mặt nạ mũi hay mặt nạ mặt.NIMV làm giảm nồng độ CO2, cải thiện pH, và làm giảm khả năng nội thông và những bien chứng của nó. Nó cũng có thể cải thiện oxygenation bằng cách cung cấp áp suất dương cuối kỳ thở vào (PEEP)

19/ CÓ MỘT GIỚI HẠN LÝ TƯỞNG CỦA PH TRONG ĐÓ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN KỊCH PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH THƯỜNG HƯỞNG LỢI NHỜ NIMV ?
Vâng, pH 7,2 – 7,35. Nhiều bệnh nhân với pH < 7,2 có thể quá nặng để có thể thử NIMV (mặc dầu đó không phải là chống chỉ định tuyệt đối), và những bệnh nhân này có thể cần nội thông. Những bệnh nhân với pH >7,35 sẽ không được lợi gì thêm với NIMV mặc đẩu có pCO2 tăng cao.

20/ NHỮNG CAN THIỆP NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ GIÚP XỬ TRÍ NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÒI HỎI END-OF-LIFE CARE ?
Những bàn cai với các bệnh nhân và gia đình nên được thực hiện vào lúc nhập viện để đánh giá những ước muốn đối với medical care, sự sử dụng những can thiệp xâm nhập (nội thông khí quản) và những mong ước cuối đời. Những thuốc giảm đau nha phiến (thí dụ morphine hay hydromorphone) có thể được sử dụng để làm giảm bớt những triệu chứng khó thở hay công hô hấp trong điều trị cuối đời. Những dịch vụ hỗ trợ bao gồm social service và spiritual hay pastoral care nên được cung ứng để hỗ trợ quyết định cuối đời.

21/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ẢNH HƯỞNG TỶ LỆ TỬ VONG ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC NHẬP VIỆN VÌ CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ?
Những bệnh nhân đòi hỏi nội thông khí quản (> 25% tỷ lệ bệnh nhân nhập viện) và nhập ICU (10-25% tỷ lệ tử vong bệnh nhân nội trú và gần 50% tỷ lệ tử vong 1 năm) có nguy cơ tử vong gia tăng.

22/ TỶ LỆ BÁCH PHÂN NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC NHẬP VIỆN VÌ CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH BỊ TÁI NHẬP VIỆN TRONG VÒNG 6 THÁNG ?
55%.

23/ NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO PHẢI HỘI ĐỦ TRƯỚC KHI MỘT BỆNH NHÂN VỚI CƠN BỘC PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN ?
– Bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng (bao gồm độ bảo hòa oxy ổn định)
trong 12-24 giờ.
– Bệnh nhân đòi hỏi điều trị bằng thuốc giãn phế quản không thường hơn
mỗi 4 giờ
– Bệnh nhân có thể ăn và đi lại.
– Bệnh nhân có thể ngủ mà không thường xuyên thức dậy vì khó thở.
– Bệnh nhân hay người chăm sóc bệnh nhân đã nhận metered-dose inhaler
và được giảng về cách sử dụng.
– Follow-up và home care đã được xác lập.

24/ NHỮNG BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA NÀO NÊN ĐƯỢC CHO TRƯỚC KHI BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN ?
Khuyên ngừng hút thuốc, vaccin chống viêm phổi, và vaccin chống cúm nên được ghi vào hồ sơ trước khi xuất viện.

25/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ OXY TẠI NHÀ ?
+ PO2 < /= 55 hay pulse oxymetry < 88%
hay
+ PO2 < 60 với stigmata của hypoxia mãn tính (cor pulmonale, phù chi dưới kéo dài, hay polycythemia.

Reference : Hospital Medicine Secrets
Đọc thêm : Cấp cứu hô hấp số 6, 7, 13 19

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/9/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu hô hấp số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 47 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s