Cấp cứu dạ dày ruột số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH
(ACUTE PANCREATITIS)

C. Clay Cothren, M.D
Assistant Professor, Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center
Jon M. Burch, M.D
Professor, Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center

1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH ?
– Sỏi mật (45%), ruợu (35%), và những nguyên nhân khác (20%).
– Hai yếu tố chủ yếu chịu trách nhiệm viêm tụy tạng cấp tính là nghiện rượu mãn tính và sỏi mật. Những nguyên nhân khác hiếm hơn nhiều. Sỏi mật chiếm khoảng hơn 50% những nguyên nhân của viêm tụy tạng cấp tính ở Pháp. Thường nhất đó là một sỏi nhỏ (microlithiase) (kích thước dưới 3 mm). Nghiện rượu là nguyên nhân trong 40% các trường hợp viêm tụy tạng mãn tính ở Pháp.

2/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÔNG THÔNG THƯỜNG ?
Hyperlipidemia, tăng canxi huyết (tăng năng tuyến cận giáp, multiple myeloma), những yếu tố điều trị (ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography), các loại thuốc (didanosine, thuốc lợi tiểu thiazide, H2 blockers, tetracycline, azathioprine), những nhiễm trùng (quai bị, coxsackievirus), pancreas divisum, và scorpion bites. Khoảng 10% các trường hợp được xem là không rõ nguyên nhân.

3/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG ĐẶC TRƯNG LÀ GÌ ?
Đau dữ dội vùng thượng vị với khởi đầu đột ngột. Đau như khoan (boring) và thường lan ra sau lưng. Đau thường kèm theo nôn và mửa.

4/ CÓ THỂ TÌM THẤY GÌ LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ?
– Nhạy cảm bụng khi sờ lan tỏa (diffuse abdominal tenderness), trướng bụng, bụng đề kháng như gỗ (board-like abdominal guarding), và nhu động ruột giảm hoạt động. Bệnh nhân có thể sốt, tim nhịp nhanh, và mất nước. Bằng cớ hoàng đảng hãy nhận diện sỏi lúc làm sieu âm vùng hạ sườn phải được liên kết với một nguyên nhân đường mật của viêm tụy tạng.
– Mặc dầu bụng nhạy cảm đau khi sờ, đặc biệt ở vùng thượng vị, là dấu hiệu thường gặp, những dấu hiệu vật lý khác chỉ xuất huyết trong bụng như bầm tím (ecchymosis) ở vùng hông (Grey-Turner’sign) hay của vùng quanh rốn (Cullen’s sign) hiếm khi hiện diện. Đề kháng và nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) có thể được tìm thấy trong những trường hợp nặng hơn. Một tắc ruột do liệt ruột (ileus) thường gặp vào lúc khám ban đầu. Hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, và sốt có thể chỉ quá trình viêm lan rộng hay một biến chứng nhiễm trùng xảy ra đồng thời.

5/ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP ĐỐI VỚI VIÊM TỤY TẠNG THỂ NHẸ ĐẾN TRUNG BÌNH ?
Thành phần quan trọng của điều trị hỗ trợ là hồi sức dịch để duy trì xuất lượng nước tiểu (đặt một Foley catheter). Hút dạ dày qua ống thông mũi (nasogastric decompression) khi có mửa, những thuốc giảm đau, dự phòng hội chứng cai rượu, và tránh cho ăn bằng đường miệng cho đến khi bệnh nhân cải thiện về phương diện lâm sàng.

6/ XÉT NGHIỆM SINH HÓA NÀO TỐT HƠN, AMYLASE HAY LIPASE ?
– Lipase huyết thanh có độ nhạy cảm và đặc hiệu khá lớn hơn ; Tuy nhiên một sự tăng cao lipase riêng rẻ với một amylase bình thường không thể gây nên bởi viêm tụy tạng. Những nồng độ amylase huyết thanh có khuynh hướng đạt cao điểm sớm hơn những nồng độ của lipase, có thể vẫn tăng cao trong 4-5 ngày. Đến 30% những bệnh nhân với viêm tụy tạng có những nồng độ amylase bình thường, nhất là những người nghiện rượu với viêm tụy tạng “burned-out”. Những trị số tuyệt đối không tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh, mặc dầu một nồng độ amylase trên 500 rất có thể phát xuất từ tụy tạng.
– Có nhiều nguồn của amylase ngoài tụy tạng, làm cho amylase trở nên một trắc nghiệm tương đối không đặc hiệu. Ngược lại viêm tụy tạng cấp tính cũng có thể xảy ra với một amylase bình thường. Amylase có vẻ hữu ích nhất ở một trị số 3 lần giới hạn trên của trị số bình thường, có một độ đặc hiệu 75% và nhạy cảm từ 80 đến 90%.

7/ NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH KHÁC GÂY TĂNG AMYLASE HUYẾT ?
– Thủng loét dạ dày tá tràng, tắc ruột non, viêm hay khối u tuyến mang tai, và những u buồng trứng được liên kết với những nồng độ amylase tăng cao.

8/ NHỮNG CHỈ DẤU (HAY TIÊU CHUẨN) RANSON LÀ GÌ ?
Những chỉ dấu Ranson là 11 tiêu chuẩn hữu ích để tiên đoán sự xuất hiện (và mức độ nghiêm trọng của viêm tụy tạng.
Lúc nhập viện                                                           Sau 48 giờ đầu
Tuổi > 55                                                                      BUN gia tăng > 5 mg/dl
Số lượng bạch cầu > 16.000                                      Hematocrit giảm hon 10%
Đường huyết > 350 mg/L                                          Calcium < 8 mg/dL
Lactate dehydrogenase > 350 U/L                         PaO2 < 60 mmHg
Aspartate aminotransferase (AST) > 250             Base decit > 4 mmol/L
Dịch tụ đọng > 6L

9/ NHỮNG CHỈ DẤU RANSON LIÊN HỆ VỚI TỶ LỆ TỬ VONG NHƯ THẾ NÀO ?
Số những tiêu chuẩn                                            Tỷ lệ tử vong (%)
0 – 2                                                                              5
3 – 4                                                                              15
5 – 6                                                                              50
7 – 8                                                                              100

10/ VIÊM TỤY TẠNG HOẠI TỬ (NECROTIZING PANCREATITIS) LÀ GÌ ?
– Phản ứng viêm và phù nề của viêm tụy tạng cấp tính có thể tiến triển với quá trình hoại tử (devitalization) của mô tụy tạng và quanh tụy tạng. Hoại tử tụy tạng xảy ra trong khoảng 20% những đợt bộc phát cấp tính.
– Viêm tụy tạng cấp tính quy tụ 4 thực thể khác nhau bởi những đặc điểm hình thái học, tiến triển và tiên lượng của chúng : viêm tụy tạng phù nề (pancréatite oedémateuse), viêm tụy tạng hoại tử xuất huyết (pancréatite nécrotico-hémorragique) (với hoại tử vô trùng hay nhiễm trùng), những áp xe tụy tạng và những nang giả tụy tạng.

11/ TẠI SAO PHÂN BIỆT VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH VỚI VIÊM TỤY TẠNG HOẠI TỬ LÀ QUAN TRỌNG ?
– Sự hiện diện và mức độ lan rộng của hoại tử là những yếu tố quyết định chủ yếu của tiến triển lâm sàng. Khoảng 70% những bệnh nhân với hoại tử tụy tạng phát triển hoại tử tụy tạng nhiễm trùng (infected pancreatic necrosis) ; nhiễm trùng chịu trách nhiệm 80% của tất cả những trường hợp tử vong do viêm tụy tạng và là một chỉ định tuyệt đối cần phải mổ.
– Mức độ nghiêm trọng của bệnh tỷ lệ thuận với sự hiện diện của một hoại tử (5-10% những viêm tụy tạng cấp tính) và nhất là sự nhiễm trùng của hoại tử này (40% những viêm tụy tạng hoại tử). Tỷ lệ tử vong toàn bộ là 10%, chuyển từ 1% trong những viêm tụy tạng phù nề lên 40-90% trong những viêm tụy tạng hoại tử.

12/ PHUƠNG PHÁP TỐI ƯU ĐỂ CHẨN ĐOÁN HOẠI TỬ TỤY TẠNG CÓ HAY KHÔNG CÓ NHIỄM TRÙNG LIÊN KẾT ?
Dynamic CT scan với tiêm chất cản quang cho phép thấy và phân biệt nhu mô lành mạnh được thông máu với mô hoại tử kém được tưới máu. Mẫu nghiệm hút của mô hoại tử với sự hướng dẫn của CT nên được gởi để nhuộm Gram và cấy để xác định sự hiện diện của nhiễm trùng

13/ KHI NÀO PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH VỚI VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH ?
Hoại tử tụy tạng bị nhiễm trùng là chỉ định tuyệt đối phải phẫu thuật. Mở bụng dẫn lưu (open drainage) được thực hiện tốt qua một đường rạch dưới sườn hai bên, đặt omentum trên đại tràng ngang để phòng ngừa những rò ruột (enteric fistula), và lấy đi những mô hoại tử khỏi lesser sac. Bệnh nhân có thể cần phải nhiều lần đưa vào phòng mổ để cắt lọc nhắc lại, bụng không được đóng một cách chính thức cho đến khi chỉ còn lại mô lành mạnh.

14/ KHI NÀO PHẢI THÊM VÀO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ?
Các bệnh nhân với những trường hợp nhẹ của viêm tụy tạng nên được điều trị bằng những biện pháp hỗ trợ bởi vì kháng sinh không biến đổi tiến triển hay những biến chứng nhiễm trùng của bệnh. Trong những trường hợp viêm tụy tạng hoại tử (necrotizing pancreatitis), những thử nghiệm đã cho thấy một tỷ lệ sepsis giảm ở những bệnh nhân được điều trị bởi kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng imipinem (Tienam). Những bệnh nhân có hơn 3 tiêu chuẩn Ranson hay có nguy cơ cao nên được xét để điều trị kháng sinh sớm.

15/ BIẾN CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH ?
Những bệnh nhân phát triển nang giả tụy tạng (pancreatic pseudocyst) điển hình có những triệu chứng đau bụng dai dẳng, nôn và mửa, và một khối u bụng. Ta nên chờ đợi 6-12 tuấn để pseudocyst “chín mùi” trước khi thực hiện dẫn lưu bằng phẫu thuật hay nội soi.

16/ Ý NGHĨA CỦA GIẢM OXY HUYẾT TRONG GIAI ĐOẠN SỚM CỦA QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN CỦA VIÊM TỤY TẠNG.
Những bệnh nhân với viêm tụy tạng hoại tử có thể phát triển suy hô hấp đòi hỏi thông khí cơ học. Ngoài ra, các bệnh nhân có thể bất ổn về mặt huyết động và tiến triển thành suy nhiều cơ quan (multiple organ failure). Giảm oxy huyết là một dấu hiệu xấu.

17/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA VIÊM TỤY TẠNG DO SỎI MẬT ?
Những cơn tái phát. Cắt bỏ túi mật có hiệu quả chữa lành bệnh và được thực hiện trước khi bệnh nhân xuất viện.

18/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA VIÊM TỤY TẠNG DO RƯỢU ?
Các cơn tái phát. Sự kiêng rượu nên được khuyến khích bởi vì nhiều bệnh nhân phát triển viêm tụy tạng mãn tính.

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets
Emergency Medicine Manual
The Washington Manual of Critical Care

Đọc thêm :
Cấp cứu dạ dày-ruột số 10, 14, 1628

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/9/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu dạ dày ruột số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 51 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s