Cấp cứu lão khoa số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG TRẠNG THÁI KHÓ Ở VÀ MẤT TRI GIÁC NGẮN
(MALAISES ET PERTES BREVES DE CONNAISSANCE)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Mặc dầu trong bệnh lý lão khoa, những tình trạng khó ở (malaises) và té ngã được quy tụ trong cùng lý do thăm khám, chúng ta sẽ bàn trong chương này những tình trạng khó ở và bất tỉnh (malaise et perte de connaissance), và trong một chương khác những té ngã do sự cố (chutes accidentelles). Dầu sao, xét vì ít tính chất đáng tin cậy của vấn chẩn, môi trường hợp té ngã phải được xem như thứ phát một tình trạng khó ở hay một mất tri giác cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Thật vậy, sự lặp lại của những té ngã có nguy cơ làm phương hại một tình trạng tự lập vốn mong manh của người già, hoặc trong thời gian ngắn hạn sau một gãy xương ở chi, hoặc trong thời gian dài hạn bởi vì bệnh nhân không còn dám đi ra khỏi nhà hay đi ra khỏi giường nữa : vậy cơ chế phải được nhanh chóng nhận diện.
Việc xử trí một tình trạng khó ở và một mất tri giác trước hết dựa trên một vấn chẩn tốt và một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh, thường cho phép xác định chẩn đoán.

I. PHUƠNG PHÁP TIẾN HÀNH CHẨN ĐOÁN
1. VẤN CHẨN
2 trường hợp
Đôi khi ta chắc chắn rằng té ngã là do tai nạn (chute accidentelle), khi những trường hợp hoàn toàn rõ ràng
Trong tất cả những trường hợp khác, té ngã xảy ra sau một malaise hay mất tri giác ngắn, khi đó vấn chẩn lờ mờ hơn và gồm những thiếu sót, hay mâu thuẫn với vấn chẩn của một người chứng, và những hậu quả thường nghiêm trọng hơn. Sự khám phá nguyên nhân sẽ được hướng dẫn bởi vấn chẩn nhằm xác định :
– những tiền sử bệnh lý cũng như một sự biến đổi mới đây của môi trường ;
– thời điểm. Lúc đứng dậy vào ban đêm hay khi đứng lâu, hãy nghĩ đến hạ huyết áp ở tư thế đứng (hypotension orthostatique). Ở cách xa một bữa ăn (hạ đường huyết) hay ngay sau bữa ăn (malaise vagal, bệnh động mạch vành, dumping syndrome) ;
– ý niệm nghỉ ngơi hay gắng sức ;
– khi gắng sức có cuờng độ trung bình hay quan trọng (hẹp van động mạch chủ, angor) ;
– khi đi tiểu, đi cầu, khi lên cơn ho (malaise vagal) ;
– lúc nghỉ ngơi ở tư thế nằm (vertige paroxystique) ;
– khi quay đầu (insuffisance vertébro-basilaire) ;
– khi thắt chẹt cổ (striction du cou) hay khi cạo (tăng hoạt tính của glomus carotidien) ;
– một sự sử dụng thuốc, đặc biệt :
– các thuốc giãn mạch, các dẫn xuất nitré, các thuốc chống cao áp, các thuốc lợi tiểu, các thuốc hướng tâm thần (psychotropes), các thuốc ngủ, chịu trách nhiệm hạ huyết áp tư thế (hypotension orthostatique)
– các thuốc chống bệnh đái đường bằng đường miệng, insuline, chịu trách nhiệm hạ đường huyết.
– các thuốc lợi tiểu và nhuận tràng chịu trách nhiệm mất potassium, nguồn gốc của những rối loạn nhịp tim ;
– sự hiện diện của những dấu hiệu tiền triệu, trong và sau cơn nhờ vấn chẩn vợ hay chồng hay một người chứng.
Những dấu hiệu triền triệu : đau ngực, hồi hộp, tim nhịp nhanh hay tim nhịp chậm, chóng mặt, ù tai, các cẳng chân nhũn ra (dérobement des jambes), nhịn đói, hiện tượng tối mắt (anopsie), những lời nói không mạch lạc, nôn, mửa, vã mồ hôi.
Những dấu hiệu trong cơn : cơn co giật, tái xanh, không có pouls hay mạch chậm.
Những dấu hiệu sau cơn : không nhớ sự việc đã xảy ra, thiếu sót vận động, tình trạng lú lẫn kéo dài
2. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng phải hoàn toàn và đặc biệt gồm có :
– đo huyết áp : ở hai cánh tay, tìm kiếm một anisotension (huyết áp hai bên không đối xứng) chứng tỏ một vol sous-clavier, en clinostatisme (thế nằm) và orthostatisme (thế đứng) ngay khi đứng dậy, sau một phút và nếu có thể sau 5 phút. Một sụt HA tâm thu trên 30 phút và/hoặc của HA tâm trương trên 20 mmHg xác định hội chứng hạ huyết áp tư thế đứng (hypotension orthostatique) ;
– bắt mạch, tìm kiếm một loạn nhịp tim, tim nhịp nhanh hay tim nhịp chậm, và khi thực hiện nghiệm pháp orthostatisme : một hạ huyết áp tư thế đứng với sự gia tăng mạch được gọi là cường giao cảm (sympaticotonique) và không gia tăng đáng kể mạch được gọi là không cường giao cảm (asympaticotonique) ;
– đo nhiệt độ tìm một tăng thân nhiệt ;
– thính chẩn tim và các huyết quản cổ tìm một tiếng thổi ;
– ấn chẩn các thân tĩnh mạch của các chi dưới
– tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú, hay cắn lưỡi hay quần áo ướt nước tiểu, hay sau cùng sự hiện diện của những những vết đỏ tía ở cổ và mặt (taches purpuriques cervico-faciales) chứng tỏ khả năng bị một cơn động kinh ;
– tìm kiếm những dấu hiệu thiếu máu.
– phân tích bước : steppage (dáng đi chân rũ), bước từng bước nhỏ, rétropulsion (sự đẫy lùi) ;
– thăm khám bộ máy vận động có thể phát hiện một hư khớp háng hay gối, một tình trạng lỏng khớp (hyperlaxité articulaire), một chứng teo cơ mông hay tứ đầu đùi ;
– đánh giá thị giác, thính giác ;
– phát hiện những hậu quả : cần thận trọng khi đó là những chấn thương các chi, sọ, và ngực.
Sau thăm khám lâm sàng, ta thường có đủ những yếu tố để hướng định chẩn đoán. Những thăm dò bổ sung đơn giản (đường huyết, azotémie, điện giải đồ máu, numération et formule sanguine, điện tâm đồ, chụp phim ngực) thường đủ để xác nhận chẩn đoán. Hiếm hơn ta sẽ nhờ đến những thăm dò phức tạp hơn : điện tâm đồ khi gắng sức, Holter, ghi bó His (enregistrement de His), écho-doppler não, chụp cắt lớp vi tính não, định lượng HbCO, định lượng lactates.

II. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA TRẠNG THÁI KHÓ Ở VÀ MẤT TRI GIÁC.
Té ngã không mất tri giác trước hết phải được loại bỏ (chẩn đoán phân biệt)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. TÉ DO TAI NẠN (CHUTES ACCIDENTELLES)2. TÉ VỚI TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ TẠO THUẬN
a. Những nguyên nhân thấp khớp
Chứng teo cơ, đặc biệt của các cơ tứ đầu đùi và các cơ mông, chịu trách nhiệm té do qụy xuống (affaissement) hay va nhau (accrochage).
Những biến đổi của tư thế (statique) của các bàn chân chịu trách nhiệm một cách gián tiếp những té ngã : do trượt hay vướng.
b. Những nguyên nhân thần kinh mãn tính.
– Những rối loạn tư thế (troubles posturaux) mà ta phát hiện bằng cách sau đây : thầy thuốc đứng sau bệnh nhân kéo vai bệnh nhân đột ngột. Rối loạn càng quan trọng khi số bước chân cần thiết để tái lập sự cân bằng càng lớn ; điều này có thể dẫn đến té ngã. Tình trạng này có thể là do một sự liệt giường kéo dài trong đó nó được liên kết với sự hạ huyết áp tư thế (hypotension orthostatique) hay có thể do một hydrocéphalie à pression normale.
Trong trường hợp nặng xảy ra hội chứng thoái bộ tâm thần vận động (syndrome để régression psycho-motrice), trong đó bệnh nhân sống giam hãm trong giường vì sợ đứng dậy.
– Những bệnh thần kinh ngoại biên (neuropathies périphériques) : bệnh viêm đa dây thần kinh (polynévrite), syndrome neuro-anémique, liên kết một anémie macrocytaire và một thương tổn cột sống sau (atteinte cordonale postérieure)
– Bệnh Parkinson, dầu đó là té do vụng về vì cứng đờ (enraidissement) hay một hạ huyết áp thế đứng, hậu quả của điều trị
c. Những thuong tổn giác quan.
– Một cataracte hay giảm thị lực thường là nguyên nhân của một vụng về khi bước gây té ngã.
– Chóng mặt : hội chứng Ménière, hay vertige paroxystique de positionnment thường gặp ở những bệnh nhân già. Điều trị chúng thường khó.
3. TÉ NGÃ ĐI TRƯỚC BỞI MALAISE HAY MẤT TRI GIÁC NGẮN.
Một cách cổ điển ta phân biệt một mặt những lipothymie và syncope và một mặt những “fausses syncopes” nguồn gốc thần kinh. Trên thực hành, kết quả là giống nhau trong hai trường hợp : đó là té ngã.

III. XẾP LOẠI
1. NGẤT DO NGUYÊN NHÂN TIM
Ngất xỉu có thể xảy ra khi
– gắng sức : hẹp van động mạch chủ, myocardiopathie obstructive, cao áp động mạch phổi, angor syncopal.
– tư thế : u nhày tâm nhĩ (myxome de l’oreillette) hay huyết khối tâm nhĩ (thrombus de l’oreillette)
– ngẫu nhiên : bloc nhĩ thất, loạn năng nút xoang, tim nhịp nhanh
2. NGẤT TUẦN HOÀN (SYNCOPES CIRCULATOIRES)
– Không có hệ thống (non systématisées) : syncope par réflexe vaso-vagal, ha huyết áp khi đứng (hypotension orthostatique), syncope vasodépressive idiopathique.
– có hệ thống (systématisées) : tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua (AIT) trong territoire carotidien (syndrome opticopyramidal) hay trong territoire vertébro-basilaire.
3. NGUỒN GỐC CHUYỂN HÓA
Hạ đường huyết, nói chung được đi trước bởi những tiền chứng (đói cấp thiết, vã mồ hôi), rất hiếm khi gây một ngất thật sự.

IV. NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐẶC HIỆU HƠN
1 NGẤT DO TIM.
a. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Hẹp van động mạch chủ là nguyên nhân thường gặp của ngất do gắng sức (syncope d’effort). Tiếng thổi thu tâm en jet de vapeur có thể vắng mặt trong hẹp van động mạch chủ nặng (rétrécissement aortique serré). Chẩn đoán được gợi dựa trên mối liên hệ với gắng sức, sẽ được xác nhận bởi siêu âm. Điều trị ngoại khoa có thể thực hiện nếu tình trạng tổng quát đúng đắn. Còn thủ thuật giãn bằng dụng cụ (dilatation instrumentale) sau khi cathétérisme des cavités gauches, đã không cho những kết quả mong muốn …phải đề nghị thủ thuật này xét vì tiên lượng xấu của hẹp động mạch chủ đạt đến giai đoạn này.
b. ANGOR SYNCOPAL D’EFFORT
Mặc dầu hiếm, angor syncopal d’effort thường gặp ở người già hơn là ở người trưởng thành. Thật vậy, sự giảm sinh lý chức năng tim ở người rất lớn tuổi chịu trách nhiệm một sự mất năng lực cơ tim rõ rệt khi sụt oxygénation tại chỗ.
c. RỐI LOẠN NHỊP TIM
Các rối loạn nhịp tim là nguyên nhân đầu tiên của malaise ở người già. Trước tiên phải tìm một nguyên nhân do điều trị. Sự sử dụng không được kiểm soát tốt các digitaliques, beta-bloquants (kể cả collyres), cordarone, quinidiniques có thể dẫn đến tai họa. Có hai khả năng :
– hoặc là những dấu hiệu gợi ý đã được chứng thực bởi một người chứng kiến cơn ngất, hay còn hiện diện khi thăm khám lâm sàng : khi đó chẩn đoán dễ dàng chỉ với thăm khám lâm sàng và điện tâm đồ ;
– hoặc là rối loạn đã biến mất và phải thực hiện những thăm dò phức tạp hơn : thăm khám Holter, ghi nội xoang (enregistrement endocavitaire) (bó His).
Khi đó ta phân biệt những rối loạn nhịp nhanh và những rối loạn nhịp chậm.
+ Những rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, cuồng nhĩ, Bouveret, tim nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh), phải cố tìm một nguyên nhân khởi đầu : tình trạng sốt, điều trị thuốc, nghẽn tắc động mạch phổi hay nhồi máu cơ tim. Việc làm giảm tim nhịp nhanh kịch phát bằng massage carotidien hay ép nhãn cầu là nguy hiểm ở người già, chúng ta chỉ làm ở môi trường bệnh viện dưới sự kiểm soát của một scope. Ta dùng ưu tiên hoặc digitaliques, hoặc cordarone, sau khi đã loại bỏ giả thuyết ngộ độc digitalique hay một giảm kali-huyết (thận trọng ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu)
+ Những rối loạn nhịp chậm thường khó phát hiện do thường có tính ngắn ngủi. Chính trong trường hợp này mà enregistrement Holter và enregistrement du faisceau de His endocavitaire rất có giá trị.
Vài luận cứ có trước phải phải nghĩ đến điều đó :
– những tai biến trước đây có cùng tính chất ;
– những điều trị với digitaliques, beta-bloquante (kể cả thuốc nhỏ mắt) vài thuốc chống loạn nhịp, amiodarone ;
– sự hiện diện của những rối loạn điện tâm đồ hiện hữu trước : khoảng P-R kéo dài, liên kết bloc nhánh phái và hémibloc trái, những di chứng của nhồi máu cơ tim.
Ta phân biệt những bloc nhĩ thất hoàn toàn, những loạn năng xoang (dysfonction sinusale).
Sự đặt một pacemaker thường là điều trị duy nhất có hiệu quả.
2. NGẤT DO TUẦN HOÀN (SYNCOPES D’ORIGINE CIRCULATOIRE)
a. KHÔNG HỆ THỐNG HÓA
+ NGẤT NGUỒN GỐC PHẾ VỊ
Rất thường gặp khi tuổi rất cao, ngất nguồn gốc phế vị xuất hiện nhất là khi thực hiện một gắng sức để tiểu tiện hay đại tiện, sau một bữa ăn hay một động tác tiểu phẫu. Bệnh cảnh liên kết tim nhịp chậm, vã mồ hôi, nôn hay mửa, xanh tái. Thường tư thế nằm đủ để làm biến mất các triệu chứng. Hai sự kiện cần được ghi nhận :
– một tình trạng khó ở nguồn gốc phế vị (malaise vagal) có thể phát hiện một bệnh lý nghiêm trọng : thí dụ một nhồi máu cơ tim ;
– sử dụng atropine ở người già phải thận trọng : chú ý những adénome prostatiques và glaucome latent !
+ HẠ HUYẾT ÁP THẾ ĐỨNG
Hạ huyết áp khi đứng (Hypotension orthostatique) là một trong những nguyên nhân của té ngã và lịm (lypothymie) ở người già. Những căn nguyên có nhiều, được chế ngự bởi pathologie iatrogène (bệnh lý do điều trị). Chẩn đoán dễ dàng khi bệnh cảnh lâm sàng liên kết một cảm giác khó ở xuất hiện từ từ với yếu các chi, đôi khi thị giác mờ và ù tai xảy ra ngay khi chuyển sang tư thế đứng, hay sau một thời gian tiềm tàng lâu ít hay nhiều. Chẩn đoán khó hơn khi bệnh cảnh chỉ gồm có những té ngã liên tiếp, có vẻ không tiền chứng. Sự đo huyết áp ở tư thế nằm (en clinostatisme) rồi ở tư thế chỉnh lập (en orthostatisme) ngay khi đứng dậy, sau một phút rồi 5 phút khi đó cho thấy một sự hạ trị số tối đa trên 30 mmHg và ít nhất 20 mmHg đối với trị số tối thiểu. Sự gia tăng hay không gia tăng đồng thời của mạch cho phép phân biệt giua hạ huyết áp cường giao cảm (hypotension sympaticotonique) và không cường giao cảm (hypotension asympaticotonique). Trong trường hợp tình trạng khó ở xảy ra liên tiếp (malaises répétés) mà một hạ huyết áp chỉnh lập rất được nghi ngờ nhưng không được chứng tỏ, một tilt test sẽ được đề nghị. Những hạ huyết áp chỉnh lập thứ phát thường gặp nhất. Những căn nguyên thường gặp nhất là :
– Hạ huyết áp thể đứng do điều trị : thứ phát sự sử dụng những thuốc lợi tiếu (rất thường được liên kết với những thuốc hạ huyết áp), những thuốc chẹn beta giao cảm, nhưng thuốc hạ huyết áp tác dụng trung ương, những thuốc ức chế men chuyển (inhibiteur de l’enzyme de conversion), neuroleptiques, ganglioplégiques, những thuốc chống trầm cảm ba vòng, IMAO, những thuốc nhỏ mắt chứa beta-bloquant
– Hạ huyết áp thế đứng do giảm thể tích máu lưu thông : mất máu, giãn tĩnh mạch chi dưới, mất nước do sốt hay do tăng cao nhiệt độ môi trường hay do giảm cung cấp nước.
– Hạ huyết áp nguyên nhân thần kinh : bệnh thần kinh ngoại biên biến chứng đái đường (neuropathie périphérique diabétique) và những thương tổn thần kinh trung ương như những di chứng của thiếu máu cục bộ não và bệnh Parkinson.
– Hạ huyết áp nguyên phát rất hiếm : chúng ta hãy kể hội chứng Shy-Drager. Những biện pháp điều trị tùy theo nguyên nhân : hủy bỏ các thuốc gây hạ huyết áp, cho bệnh nhân mang bas à varices, hay bù nước đủ.
b. HỆ THỐNG HÓA (xem Tai biến mạch máu não)
Những tai biến thiếu máu cục bộ tạm thời (AIT) chỉ là một nguyên nhân khá ít gặp của té và mất tri giác ngắn.
Tóm lại, sự té ở người già thường phát hiện một tình trạng khó ở (malaise). Buộc phải có một chẩn đoán nhanh để phòng ngừa những tai biến khác nặng nề những hậu quả. Trước mọi té ngã, ta phải nghĩ đến tình trạng khó ở xảy ra trước và tích cực tìm kiếm một nguyên nhân do điều trị.

Reference : URGENCES DU SUJET AGE

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/8/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s