Cấp cứu lão khoa số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TRẠNG THÁI KÍCH ĐỘNG
(ETAT D’AGITATION, AGRESSIVITE)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Sự kích động tâm thần-vận động (agitation psychomotrice) là một tình trạng mà sự xuất hiện luôn luôn chứng tỏ một sự rối loạn tâm thần-thực thể (psychoorganique) hay tâm thần-tình cảm (psycho-affective).
Rối loạn hành vi này có thể chứng tỏ những nguyên nhân khác nhau cần tìm kiếm và xử trí căn nguyên.Tiên lượng rất thay đổi. Trong tất cả các trường hợp đó là một biến cố nghiêm trọng không những đối với đối với bệnh nhân cũng như đối với những người chung quanh, mà còn có nguy cơ ảnh hưởng lên sự hội nhập xã hội (insertion sociale) của người già và cần sự can thiệp nhanh chóng của người thầy thuốc.
Điều này sẽ đặc biệt được ưu tiên, bằng vấn chẩn bệnh nhân và những người chung quanh, tái tạo bệnh sử lâm sàng. Thật vậy, phần thăm dò bổ sung vẫn tương đối hạn chế trong giai đoạn bệnh lý này.
Sau cùng, vì những ảnh hưởng tâm lý của loại biến cố này lên những người xung quanh, khiến bệnh nhân có nguy cơ bị ruồng bỏ, nên thầy thuốc phải tỏ ra trầm tỉnh và suy xét, không bao giờ được quên lợi ích của người bệnh.

I. NHỮNG LOẠI KÍCH ĐỘNG TÂM THẦN-VẬN ĐỘNG CHÍNH
1. KÍCH ĐỘNG LÚ LẪN (agitation confusionnelle)
Sự kích động thường xảy ra trong hội chứng lú lẫn (syndrome confusionnel). Hiện diện, nói chung nó chế ngự nhanh chóng bệnh cảnh lâm sàng. Sự kích động có thể tâm thần và/hoặc vận động.
Nhìn toàn bộ, lời nói phát ra chủ yếu dồi dào, không mạch lạc hoặc có vẻ mạch lạc nhưng không thích ứng với tình huống.Các ảo giác và tình trạng mộng thức (onirisme) góp phần khi chúng dồi dào để duy trì sự kích động tâm thần (agitation psychique). Sự phát ngôn có thể đơn sơ và DƯỢC giới hạn vào những tiếng kêu, những tiếng gọi y hệt nhau.
Sự kích động vận động (agitation motrice) thường được liên kết. Sự kích động vận động có thể được đặc trưng bởi một hoạt động ít hay nhiều bồn chồn, ít hay nhiều lập lại máy móc, chủ yếu phân cực trên một đối tượng tương đối tĩnh : gấp khăn trải giường, sắp xếp hành lý hay tủ, làm hay dọn giường, sắp xếp thứ tự giấy tờ cá nhân. Nó cũng có thể làm bệnh nhân có một hoạt động di động hơn, khiến bệnh nhân thăm dò căn phòng của mình, hành lang, thăm dò trong những phòng khác. Mọi sự cưỡng bức có tác dụng làm phát khởi tính hung dữ và tăng cường trạng thái kích động.
Chẩn đoán kích động lú lẫn (agitation confusionnelle) theo quy tắc chung không khó nếu ta tuân theo những tiêu chuẩn chẩn đoán (xem bảng trên đây) và nếu ta biết đánh giá thật sự những rối loạn chủ yếu tạm thời và những yếu tố mộng thức không phải luôn luôn ở hàng đầu.
Hội chứng lú lẫn là một trạng thái tâm thần thực thể (état psycho-organique) có thể do nhiều nguyên nhân (xem bảng dưới đây). Không phải là hiếm khi ta tìm thấy nhiều yếu tố liên kết với nhau.
Sự nhận diện cơ chế gây lú lẫn là cơ bản bởi vì chỉ có điều trị nguyên nhân mới có hiệu quả.2. HỘI CHỨNG MÊ SẢNG, ẢO GIÁC THÍNH GIÁC VÀ THỊ GIÁC
Do tinh trang lo âu mà nó gây nên, hội chứng ảo giác (syndrome hallucinatoire) có thể sinh ra một trạng thái kích động tâm thần-vận động (agitation psychomotrice) đôi khi rất phong phú với biểu hiện lời nói thường dồi dào, đôi khi có tính chất hằn thù và hoạt động vận động (activité motrice) có thể hung dữ nếu bệnh nhân tin là bị nguy hiểm. Những ảo giác (hallucination) thường đa dạng, nhiều giác quan (pluri-sensorielle) nhất là thị giác với ảo tưởng (illusions), nhận biết sai lạc (fausses reconnaissances) và những biểu hiện mộng thức (manifestations oniriques). Những biểu hiện này thường được biểu hiện về đề tài của một sự truy hại (persécution) hay một sự thiệt hại (préjudice) : ăn trộm, tố cáo, ghen tị, sự xâm nhập của một người thứ ba. Thường bệnh nhân diễn tả các ảo giác và chẩn đoán dễ dàng.
Mặt khác, biểu hiện sẽ nghèo nàn hay một cách không mạch lạc và hội chứng ảo giác (syndrome hallucinatoire) có thể không được nhận biết.
Sau cùng, rối loạn có thể tạm thời và có thể được làm dịu khi thầy thuốc can thiệp. Phải biết tìm kiếm điều đó bằng cách vấn chẩn bệnh nhân, thường không do dự bày tỏ điều được cảm thấy. Những trạng thái mê sảng và hoang tưởng có thể chứng tỏ :
– một hội chứng lú lẫn (syndrome confusionnel). Mê sảng (délire) và ảo giác (hallucination) không bao giờ riêng rẽ trong hội chứng này và chẩn đoán thường dễ dàng.
– một tình trạng loạn tâm thần mãn tính (état psychotique chronique), xuất hiện muộn hay biểu hiện tiến triển của một loạn tâm thần mê sảng mãn tính (psychose délirante chronique) ;
– một tình trạng sa sút trí tuệ (état démentiel) : những rối loạn loạn tâm thần (mê sảng, ảo giác..) khá thường gặp vào lúc đầu của tiến triển của những trường hợp sa sút trí tuệ ngay cả giai đoạn sớm. Những rối loạn này thường được quan sát trong những sa sút trí tuệ thoái hóa (démences dégénératives) (bệnh Alzheimer, maladie à corps de Lewy), hơn là trong sa sút trí tuệ mạch máu (démences vasculaires). Chúng phải được tìm kiếm một cách hệ thống bằng vấn chẩn người chung quanh. Trong trường hop này sử dụng một bảng câu hỏi như Neuropsychiatric inventory có thế hữu ích.
4. KÍCH ĐỘNG BAN ĐÊM (AGITATION NOCTURNE)
Sự kích động về đêm với tăng hoạt động nội trợ (hyperactivité ménagère), chứng tỏ một sự rối loạn nghiêm trọng của rythme éveil-sommeil. Loại tình huống này thường được thấy trong những tình trạng sa sút trí tuệ, nhất là bệnh Alzheimer.

II. PHUƠNG PHÁP TIẾN HÀNH1. HỎI BỆNH
Hỏi bệnh cho phép xác nhận nhưng rối loạn và bất thường được cảm thấy ; nhận thức ảo giác (perception hallucinatoire), những ý tưởng mê sảng (idées délirantes), cảm giác lo âu (sensation d’angoisse) Sự hỏi bệnh này đôi khi cũng cho phép tìm ra những yếu tố định hướng : séjour en milieu psychiatrique, tăng thân nhiệt mới xảy ra, tai nạn mới đây với chấn thương sọ, sử dụng thuốc. Ta cố trấn an và làm yên lòng bệnh nhân.
Vấn chẩn những người chung quanh cho phép xác nhận : những tai biến bệnh lý trước đây, đặc biệt về tâm thần, nhân cách trước đây của bệnh nhân và mức độ bảo tồn những chức năng trí tuệ, sự hiện diện khả dĩ của những rối loạn hành vi khác, những điều trị thuốc mới đây và sự tự điều trị lấy bằng thuốc.
2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Thăm khám lâm sàng phải nhanh, hoàn toàn, và ít gò bó chừng nào có thể được. Mục đích là tìm kiếm những yếu tố có tính chất triệu chứng hay nguyên nhân thuận lợi cho chẩn đoán một hội chứng lú lẫn hay sa sút trí tuệ.Sự đánh giá mức độ hydratation phải tỉ mỉ : nếp gấp da nhưng gây nhầm lẫn vì sự lão hóa của da, lưỡi khô, tình trạng dễ mệt, cảm giác khát.
Sự đánh giá capacité cognitive phải được thực hiện hệ thống : tìm kiếm rối loạn trí nhớ, sự định hướng thời gian và không gian, rối loạn những chức năng chấp hành (fonctions exécutives), những fonction praxique, những fonction phasique hay gnosique. Bắt buộc thực hiện Mini mental test de Folstein, được bổ sung bởi những trắc nghiệm khác : test de l’horloge…
3. THĂM DÒ NGOẠI LÂM SÀNG
Cần cân nhắc chỉ định một cách chừng mực. Nếu những xét nghiệm máu đôi khi được chấp nhận trong thời kỳ kích động, những thăm dò khác trên nguyên tắc chung không thể thực hiện và cần trì hoãn chúng sau khi đã thực hiện một điều trị triệu chứng.

III. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1. Làm dịu và trấn an (calmer et rassurer)
Trước hết phải làm dịu và trấn an người bệnh. Vô ích lý luận ; điều đó chỉ thường làm gia tăng sự kích động, nhưng nói với bệnh nhân một cách dịu dàng và hiểu biết. Trấn an những người chung quanh và hướng thái độ xử trí của mình bằng cách cho bệnh nhân những lời dặn dò chính xác. Phương thức trói buộc phải tránh chừng nào có thể được.
Trước một tình trạng kích động tâm thần-vận động (agitation psychomotrice) :
– có tính chất lo âu : nhờ đến benzodiazépines bằng đường miệng hay tiêm mông tùy theo sự tuân thủ của bệnh nhân. Khuyên nên dùng những thuốc có thời gian bán hủy ngắn không bị chuyển hóa bởi gan và không có những chất chuyển hóa hoạt tính (métabolites actifs) như lorazépam (Témesta) và oxazépam.
– có tính chất loạn tâm thần : nhờ đến các neuroleptiques như tiapride (Tiapridal), thuốc viên, giọt hay tiêm mông, hay những thuốc loạn tâm thần không điển hình (antipsychotiques atypiques) như risperdione (Risperdal), giọt hay thuốc viên dưới lưỡi
2. Có nên nhập viện và khi nào ?
Sự nhập viện cấp cứu bắt buộc mỗi khi :
– có một bệnh thân thể (affection somatique) đòi hỏi điều trị cấp cứu và không thể thực hiện tại nhà như tiêm truyền để điều chỉnh một tình trạng mất nước, nguyên nhân của hội chứng lú lẫn ;
– có một tình huống tâm thần cấp tính, và trong trường hợp này việc chọn một đơn vị tiếp đón tâm thần (unité d’accueil psychiatrique) có vẻ được mong muốn. Đôi khi cần nhờ đến “ nhập viện theo yêu cầu của một người thư ba” (hospitalisation à là demande d’un tiers) nếu trạng thái tâm thần của bệnh nhân là một mối nguy hiểm đối với chính bệnh nhân hay những người chung quanh (tính hung dữ, đe dọa tự tử…) ;
– có một vấn đề xã hội nên không thể giữ bệnh nhân ở nhà trong những điều kiện tốt.
URGENCES DU SUJET AGE

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/7/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s