Cấp cứu lão khoa số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

LIỆT BÁN THÂN
(HEMIPLEGIES)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Liệt nửa người là một bệnh lý mà tần số gia tăng với tuổi tác. Hiện nay liệt bán thân là nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở người già và là một trong những lý do thường gặp nhất gây tật nguyền và mất độc lập. Là triệu chứng bệnh (maladie-symptome), do nhiều nguyên nhân khác nhau, liệt bán thân rất thường là hậu quả của một tình trạng thiếu máu cục bộ não. Tuy nhiên, sự nổi trội này không được làm quên những nguyên nhân khác, nhất là máu tụ dưới màng cứng, nhất là những máu tụ này thuộc về một điều trị đặc hiệu.
Trong một bại liệt bán thân của người già, ta phải tìm cách xác định :
– định vị của thương tổn
– bản chất của thương tổn (thiếu máu cục bộ, xuất huyết, khối u…)
– cơ chế của thương tổn (nghẽn tắc) ;
– ảnh hưởng sinh tồn và chức năng.
Điều này sẽ cho phép thiết đặt một xử trí điều trị cũng như một sự phòng ngừa các triệu chứng.

I. BILAN LÂM SÀNG
A. NHẬN BIẾT MỘT BẠI LIỆT NỬA NGƯỜI
Theo quy tắc chung đó là điều dễ dàng trước một thiếu sót vận động khu trú chỉ ở một phía của cơ thể, hoàn toàn hay không hoàn toàn, xảy ra ở chi trên và chi dưới và đôi khi ở mặt.
Thiếu sót này thường được liên kết với giảm trương lực cơ, hủy những phản xạ gân xương và dấu hiệu Babinski chỉ thương tổn của bó tháp.
Ở bệnh nhân có tri giác, chẩn đoán không hề khó khăn, nhưng trong hôn mê sâu, chắn đó có thể không được nhận biết nếu ta không khảo sát một cách chăm chú tính trương lực của 4 chi
B. BẠI LIỆT NỬA NGƯỜI ĐƯỢC NHẬN BIẾT
Cần định rõ bằng thăm khám lâm sàng :
1. NHỮNG TRIỆU CHỨNG KÈM THEO LIỆT NỬA NGƯỜI
– Mức độ tri giác
– Sự hiện diện của một hội chứng màng não liên kết ;
– Định vị và cường độ của thiếu sót vận động, có thể toàn bộ hay một phần, trội ở chi trên hay chi dưới, ở gốc hay đầu các chi. Một cotation đơn giản bảng 5 điểm có thể sử dụng (testing musculaire) :
0 : Không có co cơ
1 : Co cơ rất nhẹ không xê dịch (run rẩy),
2 : Co cơ không sức nặng
3 : Co cơ chống lại sức nặng
4 : Co cơ chống sức nặng và sức cản ;
5 : Co cơ chống sức cản và với sự lặp lại
– Sự liên kết với những rối loạn thần kinh :
– rối loạn ngôn ngữ
– những rối loạn cảm giác nông và/hoặc sâu
– héminégligence
– liệt mặt hoàn toàn ngoại biên hay không hoàn toàn trung
ương,
– lệch đồng bộ đầu và hai mắt.
– bán manh (hémianopsie) hay rối loạn vận động nhãn cầu.
– rối loạn nuốt.
2. NHỮNG TRIỆU CHỨNG ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN
Như là :
– Tăng thân nhiệt
– Cao huyết áp nhưng cần biết rằng một đợt cao huyết áp có thể tuong quan với một tai biến bại liệt nửa người.
– Một tiếng thổi động mạch cảnh (souffle carotidien) ;
– Một bất thường nhịp tim : loạn nhịp hay tim nhịp chậm ;
– Một sự biến đổi thính chẩn tim, nhất là một roulement diastolique (tiếng động ầm trương tâm).
– Một bất thường lúc ẩn chẩn vú, tuyến tiền liệt hay lúc khám âm đạo trực tràng.
3. NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG
Mức độ nghiêm trọng sinh tồn có thể được đánh giá bởi sự hiện diện của :
– rối loạn tri giác ;
– những biểu hiện thần kinh thực vật (tăng thân nhiệt không do nhiễm trùng, nhịp hô hấp không đều ; huyết áp không đều) ;
– rối loạn nuốt
– một xuất huyết màng não liên kết ;
– một ứ tiết phế quản phổi (encombrement broncho- pulmonaire) ;
– suy dinh dưỡng (dénutrition), mất nước và những rối loạn ion ;
– những tật liên kết có khả năng mất bù
Mức độ nghiêm trọng cơ năng sẽ được đánh giá nhờ :
– tầm quan trọng của thiếu sót thương tổn ;
– sự liên kết với những rối loạn cảm giác ;
– sự hiện diện của những di chứng trước cùng bên hay khác bên
– mức độ tự trị vật lý và tâm thần trước đây.
C. HỎI BỆNH BỆNH NHÂN, HAY GIA ĐÌNH
Hỏi bệnh nhằm định rõ :
– phía trội lệ thường ;
– ngày tháng xuất hiện thiếu sót thần kinh ;
– cách hình thành và tiến triển của nó đột ngột và ổn định (brutal et stable), đột ngột và thoái triển dần dần (brutal et régressif progressif) một cách đều đặn hay không liên tục. Sự biến mất nhanh và hoàn toàn của nó trong vài giờ (dưới 24 giờ) sẽ khiến xét đến khả năng tai biến thiếu máu não cục bộ tạm thời (AIT) ;
– sự đi trước hay sự theo kèm của những thiếu sót thần kinh bởi những triệu chứng như : đau đầu, những cảm giác chóng mặt, những rối loạn thị giác, những cử động co giật, những rối loạn tri giác, những rối loạn hành vi, những rối loạn ngôn ngữ.
– Những tiền sử, đặc biệt
+ sự xuất hiện trước đây những accident neurologique déficitaire (vận động, cảm giác hay giác quan…)
+ ý niệm cao huyết áp, bệnh tim (rung nhĩ, hẹp van hai lá, nhồi máu cơ tim), bệnh động mạch cảnh-dưới đòn (artériopathie carotido-sous-clavière), một bệnh chuyển hóa (đái đường và tăng cholestérolémie), một ung thư hay một bệnh về máu, một chấn thương sọ mới đây hay một té ngã mới đây, một tiền sử bệnh tai mới xảy.
+ những điều trị đang được tiến hành : nhất là những thuốc kháng đông.

II. BILAN NGOẠI LÂM SÀNG
A. NHỮNG THĂM DÒ NHẰM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Chọc dò tủy sống có thể hữu ích nếu ta nghi ngờ một xuất huyết não-màng não. Chọc dò không nguy hiểm trong bối cảnh này.
1. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH KHÔNG TIÊM CHẤT CẢN QUANG
Hiện nay chụp cắt lớp vi tính não không chất cản quang là thăm dò được chọn lựa đầu tiên. Scanner có thể phát hiện :
– một tăng mật độ (hyperdensité) trong nhu mô não có đường viền đều ít hay nhiều, thường với effet de masse local thể hiện một máu tụ trong não cấp tính (hématome intracérébral aigu). Trong trường hợp này, về mặt chẩn đoán, mức độ nhảy cảm và đặc hiệu rất tốt (gần 100%). Những trường hợp ngoại lệ hiếm là hémorragies pétéchiales và xuất huyết cấp tính ở những bệnh nhân rất thiếu máu (Htc <>20%) ;
– một tụ tăng mật độ (collection hyperdense) ngoài não biểu hiện một máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) ;
– một giảm mật độ (hypodensité) là dấu hiệu thuận lợi của một nhồi máu não (infarctus cérébral). Tuy nhiên dấu hiệu này rất hiếm khi được quan sát trước giờ thứ tư. Có thể cho thấy sớm những hình ảnh giảm mật độ phát xuất từ thrombus động mạch, thường nhất trong động mạch não trung (artère cérébrale moyenne). Sau 24-48 gio, hình ảnh của nhồi máu là hình ảnh giảm mật độ rõ ràng ở vỏ não và dưới vỏ não (hypodensité cortico-sous-corticale) và một effet de masse có thể xuất hiện.
Tính nhạy cảm/đặc hiệu của chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính gia tăng từ từ với thời gian và trong vòng 7 ngày gần như 100% những nhồi máu được nhìn thấy.
2. IRM SEQUENCE ECHO-PLANAR
IRM séquence écho-planar là thăm dò hiệu năng nhất bởi vì nó cho phép chẩn đoán rất sớm, ngay giờ đầu tiên của thiếu máu cục bộ và của xuất huyết não, cũng như sự đánh giá tính chất mới xảy ra hay cũ của thương tổn. Ngoài ra nó cho phép khảo sát những huyết quản. Tuy nhiên IRM hiếm khi có sẵn ở phòng cấp cứu.
B. NHỮNG THĂM DÒ ĐÓNG GÓP VÀO BILAN NGUYÊN NHÂN
– điện tâm đồ ;
– échotomographie-doppler des carotides ;
– siêu âm tim được bổ sung bởi một siêu âm qua thực quản.
C. NHỮNG THĂM DÒ NHẰM PHÁT HIỆN NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN KẾT.
– chup X quang phổi nhằm tìm kiếm một ứ tiết phổi hay một viêm phổi do nuốt (pneumonie de déglutition) ;
– định lượng ionogramme nhằm tìm kiếm những rối loạn ion, một hyperazotémie, hay một rối loạn đường huyết.

III. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
A. BẠI LIỆT BÁN THÂN KHÔNG THOÁI TRIỀN5 nguyên nhân chính có thể trong trường hợp này được xét đến : Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ nguồn gốc nghẽn tắc động mạch, Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ do huyết khối, Tai biến mạch máu não xuất huyết, Liệt bán thân do xuất huyết ngoài não, liệt bán thân do u não.
1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Tai biến mạch máu não là nguyên nhân thông thường nhất của liệt bán thân. Ta ước tính khoảng 200.000 số những trường hợp tai biến mạch máu não mới mỗi năm.
Đó có thể là :
– Nhồi máu não (infractus cérébrl)
– Máu tụ trong não (hématome intracérébral) ;
– Máu tụ dưới màng cứng (hématome sous dural)
a. Liệt bán thân do nhồi máu não
Đó là nguyên nhân thường gặp nhất : chiếm 85% những tại biến mạch máu não. Sự tắc này có thể là do một embolie hay một huyết khối.
Hémiplégie par embolie : có thể có hai nguồn gốc :
– embolie nguồn gốc tim do rung nhĩ kịch phát hay thường trực là một nguyên nhân rất thường gặp. Điện tâm đồ hay Holter tim, siêu âm tim, có thể định hướng. Hiếm hơn nhiều, có thể đó là một nhồi máu cơ tim với huyết khối thành (thrombus mural) hay rối loạn nhịp ;
– embolie có điểm xuất phát động mạch có tính chất thay đổi : tiểu cầu hay fibrino-cruorique, hay embol athéromateux.
Hémiplégie par thrombose : có thể có hai nguồn gốc :
– tắc sau hẹp khít xơ vữa động mạch, hoặc ngoài não (chủ yếu động mạch cảnh), hoặc nhất là trong não ;
– endartérite par angiopathie amyloide (bối cảnh cao huyết áp, cũ) ; gây nên những nhồi máu nhỏ được gọi là lacunes, chủ yếu xảy ra ở những vùng sâu.
b. Liệt bán thân do xuất huyết trong não
Những tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorragique) (15%) được chia thành xuất huyết não (10%) và màng não (5%).
Thường nhất ở người già được liên kết với cao huyết áp được biết hay không (lợi ích của Holter tensionnel). Đôi khi chúng được làm dễ hay gây nên bởi một điều trị chống đông máu nhất là với AVK. Trong 10% những trường hợp, các xuất huyết màng não có thể không thấy được ở chụp cắt lớp vi tính. Khi đó chọc dò tủy sống được biện minh nếu không có những dấu hiệu scanner hay lâm sàng của tăng áp lực nội sọ.
c. Liệt bán thân do xuất huyết ngoài não
Hiếm hơn nhiều, chúng có thể thứ phát một chấn thương sọ ngay cả cường độ thấp ; ngẫu nhiên, chúng chủ yếu xuất hiện ở những người già fragile. Đó chủ yếu là những xuất huyết dưới màng cứng.
2. KHỐI U
Hiếm hơn nhiều có thể đó là một u não (nguyên phát hay thường hơn thứ phát) hay màng não (méningiome) : triệu chứng thường xuất hiện từ từ.
B. TAI BIẾN THIẾU SÓT TẠM THỜI (ACCIDENT DEFICITAIRE TRANSITOIRE).
Đó là một rối loạn vận động thoái triển rất nhanh trong vòng dưới 1 giờ không để lại di chứng. Rối loạn vận động không hoàn toàn (hémiparésie) nổi trội ở các chi. Những biểu hiện thần kinh khác có thể đi trước rối loạn đang xảy ra.
Nó có thể tương quan với :
– một tắc động mạch hoặc tạm thời và có thời gian không đủ để xác định một nhồi máu hoặc thường trực nhưng những hậu quả được giảm đi với những tuần hoàn bàng hệ. Vị trí tắc có thể xảy ra ở khu vực động mạch cảnh (territoire carotidien) và triệu chứng thần kinh liên kết với rối loạn vận động có thể cho phép định hướng ;
– những xuất huyết não có kích thước nhỏ ;
– một sự hạ huyết áp : trong khi điều trị chống cao áp hay trong những tình trạng choáng ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch ;
– một hạ đường huyết ;
– những bất thường của viscosité và của sự đông máu (polycythémie, thrombocytose, dysprotéinémie…).
Những biểu hiện thần kinh đôi khi được liên kết với thiếu sót vận động trong trường hợp tai biến thiếu máu não tạm thời (AIT)

IV. XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ
Sự xuất hiện một bại liệt bán thân trên thực tiễn phải cho nhập viện bệnh nhân càng sớm càng tốt.
Lợi ích của các unité neuro-vasculaire đã được xác nhận bởi nhiều công trình quốc tế. Những đơn vị này cho phép bảo đảm không chỉ một thái độ chẩn đoán và căn nguyên nhanh chóng, xác định những chỉ định của thrombolyse mà còn một thái độ xử trí có chất lượng cho phép phát hiện càng sớm càng tốt các biến chứng. Người ta đã chứng tỏ rõ ràng rằng những unité này khả dĩ làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Dĩ nhiên nhập viện không được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân trong tình trạng grabataire, giai đoạn cuối cuộc đời, tình trạng ung thư vượt quá khả năng điều trị hay sa sút trí tuệ rất tiến triển với sự mất quan trọng tính tự trị.
A. THEO DOI THẦN KINH VÀ CÁC THAM SỐ SINH TỬ
1. Theo dõi thần kinh.
a. Tình trạng tri giác
Trạng thái thức tỉnh phải được theo dõi một cách đều đặn. Khuyên nên sử dụng những échelle de mesure (chủ yếu là Glasgow).Mọi rối loạn tri giác phải đưa đến duy trì sự khai thông đường khí, sự theo dõi chức năng thông khí. Nếu cần phải thiết đặt một canule de Mayo hay Guedel để tránh sa lưỡi, thậm chí nội thông và thông khí. Dẫn lưu đường tiêu hóa bằng ống thông dạ dày để tránh mọi sự hít dịch.
b. Trạng thái thần kinh.
Trạng thái thần kinh phải được đánh giá đều đặn cho đến khi sự thiếu sót thần kinh ổn định. Nhiều thang đánh giá đặc hiệu cho Tai biến mạch máu não được sử dụng : thang Orgozozo, thang National Institute of Health (NIH), référence trong trường hợp fibrinolyse.
2. Theo dõi những tham số sinh tồn
HA phải được theo dõi một cách đều đặn càng sát khi Tai biến mạch máu não càng mới xảy ra.
Một sự theo dõi liên tục với cardioscope trong 48 giờ đầu của Tai biến mạch máu não cho phép phát hiện những loạn nhịp tim kịch phát.
Chức năng hô hấp và nhiệt độ phải được theo dõi một cách đều đặn.
B. ĐIỀU TRỊ NHỮNG BIẾN CHỨNG TỔNG QUÁT
Về cao huyết áp, cần tôn trọng huyết áp cao trong giai đoạn cấp tính của một AVC ischémique hay một xuất huyết não cấp tính ngoại trừ nếu một điều trị tan sợi huyết được dự kiến. Trong trường hợp này, huyết áp phải được hạ dưới 185/110 mmHg.
Trong trường hợp điều trị cao huyết áp, khuyên nên sử dụng ưu tiên tiêm truyền tĩnh mạch để có được một sự điều chỉnh chính xác. Sự sử dụng ưu tiên uradipil (Eupressyl) hay labétalol (Trandate) hay nicardipine được khuyến nghị, đồng thời tránh những liều tấn công. Huyết áp phải được hạ từ từ và được duy trì dưới 220/120 mmHg đồng thời theo dõi tình trạng thần kinh để phát hiện một sự trầm trọng của thiếu sót thần kinh. Cũng được khuyến nghị duy trì điều trị chống cao áp trước đây.
Mọi tăng nhiệt độ trên 37,5 độ C phải được điều trị bằng paracétamol
Những rối loạn nuốt phải được tìm kiếm một cách hệ thống trước khi cho ăn uống đầu tiên. Trong trường hợp kết quả dương tính, sự cho ăn bằng đường miệng phải được đình chỉ và được thay thế bằng ống thông mũi dạ dày (alimentation naso-gastrique) thích ứng với tình trạng dinh dưỡng.
Sự cân bằng nước điện giải và đường huyết phải được theo dõi. Một tiêm truyền luôn luôn cần thiết để tránh một tình trạng mất nước. Ta khuyến nghị sử dụng sérum physiologique hơn là soluté glucosé. Điều quan trọng là điều chỉnh mọi tăng đường huyết. Một đường huyết > 10 mmol/l cần điều trị bằng insuline.
Phòng ngừa các biến chứng khối nghẽn tắc mạch tĩnh (complication thromboembolique veineuse) : một điều trị với Héparine có trọng lượng phân tử thấp với liều phòng ngừa được khuyến nghị ngay 24 giờ đầu.
C. ĐIỀU TRỊ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH
Trong trường hợp phù não, một sự hạn chế nước được khuyến nghị. Những thuốc hyperosmolaire có thể được sử dụng trong dưới 5 ngày trong trường hợp cần thiết. Các corticoides không được sử dụng vì vô ích và nguy hiểm. Trong trường hợp cơn động kinh, một điều trị chống động kinh được khuyến nghị để phòng ngừa những tái phát, thời gian tối ưu của điều trị đã không được đánh giá. Không có lý lẽ để kéo dài điều trị qua giai đoạn cấp tính
D. ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THIẾU MÁU CỤC BỘ ĐỘNG MẠCH
Những antithrombotiques. Một điều trị chống ngưng kết tiểu cầu bởi aspirine với liều 160 đến 300 mg/ngày được khuyến nghị ngay khi có thể được ngoại trừ nếu một traitement thrombolytique được dự kiến. Héparine với liều điều trị có thể được sử dụng trong những tình huống được cho là có nguy cơ cao tái phát hay lan rộng như những bệnh tim có nguy cơ cao gây embolie, những hẹp khít động mạch.
Fibrinolyse. Một điều trị bằng rt-PA (altèplase) tĩnh mạch được khuyến nghị ở những bệnh nhân đáp ứng với những tiêu chuẩn sau đây :
– AVC ischémique dưới 3 giờ ;
– score của thang điểm AVC của NIH giữa 5 và 22 ;
– không có chống chỉ định :
– những tiền sử AVC trong ba tháng trước
– điều trị kháng đông bằng đường miệng hay héparine
– hypoplaquettose
– HA > 185/110 mmHg
Điều trị không bị chống chỉ định ở những bệnh nhân trên 80 tuổi nhưng tỷ lệ lợi ích/nguy cơ của điều trị đã không được đánh giá một cách đặc thù trong lứa tuổi này.
Điều trị này phải được thực hiện trong những trung tâm chuyên khoa, trong xử trí AVC.
Những điều trị khác : những thuốc giãn mạch hay những neuroprotecteur đã không chứng minh tỉnh hữu ích của chúng.
Điều trị ngoại thần kinh được bàn bạc trong những trường hợp đặc biệt

V. KẾT LUẬN
Những trường hợp bại liệt bán thân rất thường gặp và nặng ở người già. Chụp cắt lớp vi tính não là một thăm dò chủ yếu để xác định những chỉ định điều trị. Những tai biến mạch máu não là nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau những bệnh tim và những ung thư và là nguyên nhân dẫn đầu gây phế tật không phải chấn thương của người lớn.
Nhồi máu não có thể, với điều kiện được chẩn đoán đủ sớm, nhận một thrombolyse đôi khi có thể làm thoái triển bại liệt. Tuổi tác không phải là một chống chỉ định

Urgences du sujet agé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/7/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s