Cấp cứu lão khoa số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(INSUFFISANCE CORONAIRE AIGUE)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Chúng ta nói không phân biệt nhồi máu cơ tim và ” nhồi máu không có sóng Q ” (infarctus sans onde Q).
Nhồi máu cơ tim là một trong những nguyên nhân đầu tiên gây tử vong ở người già. Bệnh lý này trong lứa tuổi này có một vài đặc điểm :
– dịch tễ học, bởi vì sự trội hơn ở nam giới có khuynh hướng giảm bớt
– lâm sàng, vì lẽ những biểu hiện lâm sàng dễ làm lầm lẫn hơn, không điển hình, có thể che dấu thực tế của cấp cứu, hay hướng về những bệnh lý khác ;
– tiên lượng, nhồi máu cơ tim của người già có một tiên lượng càng nghiêm trọng khi tuổi càng cao, tỷ lệ tử vong thời gian trung hạn là 30 đến 50%.
Cho mãi đến những năm gần đây, thường thường ta chỉ đề nghị những điều trị ít xâm nhập. Những chỉ định của héparine liệu pháp được hạn chế và điều trị tan sợi huyết bị chính thức chống chỉ định. Thế nhưng sự xuất hiện những kỹ thuật mới, mặc dầu không thể luôn luôn áp dụng được ở người già, đã khiến phải bàn bạc lại hoàn toàn bước xử trí điều trị

I. NHỮNG BIỂU HIỆN ĐẦU TIÊN
Hướng bệnh nhân về một cơ sở điều trị thích đáng sẽ tùy thuộc vào chẩn đoán sớm và chính xác của nhồi máu cơ tim
1. TRÊN PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG.
Thể cấp tính, đau điển hình chỉ hiện hữu ở người già trong 50 % các trường hợp. Đau thường được giảm bớt. Đau có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh động mạch vành, tuy nhiên một sự giảm khả năng tự trị (autonomie) có thể làm biến mất triệu chứng học cổ điển cơn đau thắt ngực gắng sức (angine d’effort). Đôi khi ở một bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, sự gia tăng số các cơn đau lúc nghỉ ngơi (angine au repos) sẽ báo hiệu nhồi máu sắp xảy ra và phải được điều trị như thế.
Trong một nửa các trường hợp khác, triệu chứng học không điển hình (douleur atypique). Vị trí của đau có thể không điển hình : đó là dạng tiêu hóa trong đó bệnh nhân cảm thấy đau thượng vị, kèm theo mửa, khó ở, và đôi khi một hội chứng phế vị (syndrome vagal). Ta quan sát thấy điều đó nhất là trong nhồi máu thành dưới (infarctus inférieur). Đau có thể vắng mặt, được thay thế bởi khó thở lúc nghỉ ngơi (dyspnée de repos). Khi đó là một phù phổi quan trọng ít hay nhiều, liên kết với giảm vận động (hypokinésie) của thất trái. Sau cùng đó là một bệnh cảnh thần kinh như bại liệt bán thân do một hội chứng lưu lượng thấp (syndrome du bas débit), hay một hội chứng lú lẫn (syndrome confusionnel) : trong trường hợp này, vấn đề là chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Dùng thuốc tiêu huyết khối (thrombolyse) trong trường hợp này tuyệt đối bị chống chỉ định.
Dầu symptomatologie d’appel là gì đi nữa, cần hỏi giờ bắt đầu của triệu chứng, những tiền sử của bệnh nhân, và thực hiện một điện tâm đồ, sau khi đã tìm kiếm một tiếng thổi bất túc van động mạch chủ (souffle d’insuffisance aortique), sự vắng mạch mạch hay một tình trạng bất đối xứng huyết áp (asymétrie tensionnelle) làm gợi đến một tách thành động mạch chủ (dissection aortique).
2. NHỮNG BIỂU HIỆN ĐIỆN TÂM ĐỒ.
Điện tâm đồ ban đầu thường nhất sẽ xác nhận chẩn đoán, cho phép có một ý nghĩ về tiên lượng và xác định những biện pháp điều trị phải đề nghị với bệnh nhân. Điện tâm đồ sẽ được giải thích theo giờ bắt đầu của triệu chứng và tùy theo những điện tâm đồ trước đây ở nhà bệnh nhân.
Những vị trí thường gặp nhất của nhồi máu là :
– trước (antérieur) trong 50% các trường hợp : antéroseptal từ V1 đến V4, trước rộng (antérieure étendue) : V1 đến V6.
– sau (postérieure) hay dưới (inférieure) trong 35% các trường hợp : D2-D3-AVF dưới, V7-V8-V9 sau ;
– bên (latéral) trong 14% các trường hợp : bên nói riêng, D1, AVL,V4-V6 ;
– circonférentielle trong 1% các trường hợp : thương tổn của tất cả các chuyển đạo.
Những dấu hiệu diễn tiến triển theo 3 thì : sóng T thiếu máu cục bộ (T ischémique) và đoạn ST chênh lên loại thương tổn (trên 2 mm), sóng Q hoại tử. Những dấu hiệu điện có thể bị che khuất bởi một bloc nhánh trái hoàn toàn hay chưa thấy được khi thực hiện quá sớm một điện tâm đồ. Trong trường hợp nghi ngờ phải căn cứ trên lâm sàng, mặc dầu đôi khi gây nhầm lẫn.
3. NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG
Mọi nhồi máu cơ tim của người già đều có tiềm năng nghiêm trọng, nhưng điều trị được thay đổi tùy theo lâm sàng và điện tâm đồ.
Về phương diện lâm sàng là nghiêm trọng : tình trạng choáng tim (choc acrdiogénique), sự phối hợp với những biểu hiện thần kinh.
Về phương diện điện tâm đồ là nghiêm trọng :
– những định vị rộng : trước, circonférentielle
– những định vị dưới, do nguy cơ rối loạn nhịp
– những rối loạn nhịp và dẫn truyền : tim nhịp nhanh thất có thể báo hiệu rung thất, ngoại tâm thu thất từng loạt (ESV en salves), bloc nhĩ thất hoàn toàn.
4. THÁI ĐỘ XỬ TRÍcclk7a. HƯỚNG ĐỊNH
Mọi nhồi máu cơ tim của người già vì có tiềm năng nghiêm trọng nên phải được nhập viện nhanh chóng.
b. Ở NHÀ
Nên tìm kiếm những yếu tố cho phép hướng tức thời về một service de cardiologie những bệnh nhân mà tình trạng cần một sự theo dõi sát hay một điều trị chuyên môn.
Những nhồi máu có những dấu hiệu nghiêm trọng hay những nhồi máu được thấy ở giai đoạn sớm ở những người có tình trạng tổng quát tốt sẽ được nhập viện ở khoa tim
Những nhồi máu có vẻ không có biến chứng hay được thấy muộn hay xuất hiện trên những thể trạng suy kiệt có thể được nhập viện trong những khoa không chuyên môn tuy nhiên cần một sự theo dõi cardioscopique.
c. NHỮNG ĐỘNG TÁC ĐẦU TIÊN Ở NHÀ
Trong tất cả các trường hợp, một số những biện pháp điều trị phải được thực hiện :
– trinitrine dưới lưỡi hay tốt hơn dưới dạng spray.
– sulfate de morphine (3-5 mg dưới da) hay buprénorphine (Temgésic 1/2 đến 1 ampoule bằng đường dưới da hay một glossette bằng đường dưới lưỡi) để làm giảm đau nếu trinitrine không hiệu quả ;
– đặt đường tĩnh mạch cánh tay có thể hữu ích trong trường hợp các biến chứng ;
– gọi một ambulance médicalisée, tốt nhất để đưa đến một trung tâm chuyên khoa.
Trong những thể biến chứng :
– ngừng tim tuần hoàn
– phù phổi : lặp lại trinitrine đồng thời theo dõi huyết áp ; tiêm tĩnh mạch furosémide (Lasilix), cho oxy : 3L/phút.
– tim nhịp chậm xoang : thêm atropine, một ampoule de 0,5 mg tiêm dưới da hay tĩnh mạch. Được lặp lại nếu cần trong trường hợp nhịp vẫn chậm.
– tim nhịp nhanh xoang hay ngoại tâm thu thất : trước hết làm giảm đau và nếu tim nhịp nhanh vẫn còn, cho amiodarone bằng đường tĩnh mạch (cordarone ampoules à 150 mg ; 4 đến 6 ampoules/24 giờ bằng ống tiêm điện ; digitaliques trên nguyên tắc bị chống chỉ định) :
– bloc nhĩ thất : tiêm atropine như đối với tim nhịp chậm xoang, hay isoprénaline (Isuprel, 5 ampoules à 0,2mg pha loãng trong 250ml SG5% tiêm truyền với tốc độ sẽ được hướng dẫn bởi sự nhanh trở lại của nhịp tim). Bệnh nhân sau đó được đưa về bệnh viện.

II. GIAI ĐOẠN BỆNH VIỆN
Dầu bệnh nhân có được nhận vào trong một khoa chuyên môn hay không, hai mục tiêu phải được xét đến, có tầm quan trọng ngang nhau đối với bệnh nhân, một mặt xác định chẩn đoán và những điều trị đặc hiệu, mặt khác duy trì khả năng tự quản của bệnh nhân (autonomie).cclk7 1. XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN VÀ NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
a. XÁC NHẬN CHẨN ĐOÁN
Sự xác nhận chẩn đoán dựa trên sự lặp lại của những điện tâm đồ và những xét nghiệm sinh hóa.
Sự lặp lại các điện tâm đồ cho phép xác nhận những chẩn đoán có thể do dự lúc ban đầu, và theo dõi tiến triển của những dấu hiệu điện.
Sự định lượng lặp lại của các men tim sẽ cho phép đánh giá tiến triển thành hoại tử và cường độ của sự hoại tử này.
Myoglobine là men tim đầu tiên tăng cao ở giai đoạn sớm của hoại tử (3 đến 5 giờ) trong khi troponine I, đặc hiệu hơn, chỉ dương tính muộn hơn : sự giải thích của nó khó hơn ở người già, và phải được giải thích theo créatinémie. Một nồng độ rất cao của troponine là dấu hiệu xấu đối với tiên lượng.
b. NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU, NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Ở GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH
Một số nào đó những bệnh nhân già (thật ra khá hạn chế) có thể nhận được những acte technique rất chuyên môn :
– Dùng thuốc tiêu huyết khối bằng đường tĩnh mạch (thrombose par voie intraveineuse), hiếm khi được chỉ định do nguy cơ xuất huyết.
– Can thiệp động mạch vành (giãn động mạch vành bằng quả bóng nhỏ : dilatation coronaire au ballonnet), tiếp theo sau bởi đặt stent sau khi chụp động mạch vành, trái lại có những chi định rộng rãi hơn ở những bệnh nhân ngay cả rất già với vài điều kiện : không có những bệnh lý cơ quan nghiêm trong liên kết, nhồi máu mới xảy ra dưới 3 giờ, khu vực thiếu máu cục bộ lan rộng như trong trường hợp định vị trước hay khi thiếu máu lan rộng mặc dầu một điều trị đúng đắn, không có hoại tử được tạo thành ; kỹ thuật này có những hạn chế, đó là khó cathétériser những huyết quản xơ vữa và nguy cơ tách thành động mạch vành.
– Ngoại khoa cấp cứu chỉ được chỉ định một cách ngoại lệ ở lứa tuổi cao : mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu (pontage aorto-coronarien en urgence), ngoại khoa van hai lá trong hoại tử một cột cơ (pilier).
Thường hơn, điều trị sẽ được tiến hành, liên kết :
– héparine : phải được cho với liều hiệu quả (TCA gấp đôi trị
số chứng) đồng thời tôn trọng những chống chỉ định thông
thường.
– héparine trọng lượng phân tử thấp (PBPM) có cùng hiệu quả với héparine chuẩn. Những liều được cho phải tính đến chức năng thận của bệnh nhân, được xác định bởi công thức Cokcroft. Sự theo dõi dựa trênđịnh lượng hoạt tính anti-Xa, và số lượng tiểu cầu như đối với héparine.
– aspirine được liên kết một cách hệ thống.
– những dẫn xuất nitrat bằng tiêm truyền với liều 0,5 đến 2 mg
mỗi giờ đồng thời theo dõi huyết áp, phải nằm trong những trị
số thoả mãn.
– những thuốc chẹn kênh canxi, chủ yếu hữu ích trong trường
hợp cao huyết áp liên kết :
– những thuốc ức chế men chuyển angiotensine phải được cho
ngay 24 giờ đầu với điều kiện chức năng huyết động ổn định,
với những liều thích ứng với chức năng thận.
2. THEO DÕI VÀ DUY TRÌ KHẢ NĂNG TỰ QUẢN
Một sự theo dõi và một nursing cẩn thận ngay những giờ đầu của nhập viện nhằm ngăn ngừa những biến chứng trong thời gian ngắn hạn và dài hạn.
Hơn tất cả bệnh cấp tính khác, nhồi máu cơ tim có thể làm mất quân bình một trạng thái vật lý và/hoặc tâm thần bấp bênh.
a. ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN
Như ở mỗi bệnh nhân già, nursing gồm có : sự phòng ngừa những mảng mục (escarre), tỏ ra tế nhị hơn vì ở giai đoạn cấp cứu những bệnh nhân này ít có thể làm cử động, cần đặt bệnh nhân, ngay khi đến, trên một matelas anti-escarres, massage thường xuyên những điểm tì (points d’appui), và sự vận động thụ động các khớp, những thao tác này được thực hiện một cách thận trọng.
b. BẢO TỒN KHẢ NĂNG ĐỘC LẬP
Một số biện pháp góp phần vào sự bảo tồn autonomie :
– duy trì những cung cấp calorie ở một mức tương ứng với những nhu cầu để tránh một sự mất trọng lượng ;
– duy trì sự tiếp xúc với những người thân ;
– nhanh chóng đặt bệnh nhân ngồi fauteuil, và cho bước đi dần dần.
c. THEO DÕI.
– Khí chất và tình trạng tri giác : sự xuất hiện một tình trạng vô cảm, một rối loạn tri giác hay một trạng thái lú lẫn có thể thể hiện, hoặc một biến chứng điều trị tương quan với sự sử dụng những dẫn chất nitrat (hạ huyết áp), hay những thuốc lợi tiểu (phù não do hạ natri-huyết), hoặc một giảm lưu lượng máu não chứng tỏ một suy tim.
– Mạch và huyết áp : Chúng phải được theo dõi đều đặn đặc biệt vào lần đứng dậy đầu tiên và khi sử dụng những dẫn xuất nitrat.
– Tần số hô hấp : Sự gia tăng có thể chứng tỏ hoặc là một hyperémotivité hoặc là một suy tim giai đoạn đầu.
– Sự bài niệu (diurèse) : Sự theo dõi để phát hiện một thương tổn thận. Sự thiết đặt một ống thông tiểu một cách hệ thống không bắt buộc vì lẽ những biến chứng nhiễm trùng thứ phát thường xảy ra và khả năng xuất hiện một són tiểu. Sự theo dõi électrocardioscopique phải được tiếp tục trong 72 giờ đầu.
Sự theo dõi các tham số sinh học :
– định lượng TCA mỗi ngày hai lần, kali huyết và natri huyết khi điều trị bằng những thuốc lợi tiểu, numération-formule sanguine và đếm tiểu cầu để phát hiện một chảy máu ẩn hay một giảm tiểu cầu do héparine.
– định lượng hoạt tính anti-Xa và những tiểu cầu để điều trị bằng HBPM.

III. KẾT LUẬN
Suy động mạch vành cấp tính là trầm trọng ở người già trong thời gian ngắn hạn do tỷ lệ tử vong mà nó chịu trách nhiệm cũng như do hậu quả trong thời gian dài hạn trên khả năng độc lập (autonomie).
Mặc dầu khó cải thiện tiên lượng trong thời gian ngắn hạn, sự xử trí sớm, sự hướng định đúng đắn, và những biện pháp nursing sẽ cho phép những bệnh nhân lành bệnh có một cuộc sống bình thường khi trở về nhà.cclk7

Reference : Urgences du sujet âgé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/7/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu lão khoa số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s