Cấp cứu dạ dày ruột số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TẮC RUỘT
(INTESTINAL OBSTRUCTION)

Roy L. Alson, M.D
Associate Professor of Emergency Medicine
Department of Emergency Medicine
Wake Forest University School of Medicine
Winston Salem, North Carolina.

Tắc ruột do tắc cơ học (mechanical blockage) hay do mất nhu động ruột bình thường. Tắc ruột do liệt ruột (adynamic hay paralytic ileus) thường gặp hơn và thường tự giới hạn. Tắc ruột cơ học (mechanical bowel obstruction) có những cơ chế nội tại và ngoại tại. Thường nhất, tắc ruột non cơ học là do những dính ruột (adhesions) do những thủ thuật mổ trước đây hay những bệnh viêm. Thoát vị bẹn nghẹt (incarcerated inguinal hernia) là nguyên nhân thông thường thứ hai của tắc ruột non. Những thoát vị khác (obturator, đùi, hay rốn) có thể nghẹt (incarcerated) và gây tắc. Những khối u trong lòng ruột (intraluminal masses) hiếm khi là những nguyên nhân của tắc ruột non. Những nguyên nhân khác cần xét đến là IBD (inflammatory bowel disease), những bất thường bẩm sinh, và những vật lạ. U phân (fécalome : fecal impaction) và carcinoma là những vấn đề thông thường gây nên tắc ruột già ở người già. Lồng ruột ở trẻ em và xoắn ruột ở người già nên được ghi nhớ.

I. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.
Đau bụng và bí trung đại tiện thường là những triệu chứng. Đau bụng quặn, đoạn hồi, diễn biến từ từ là đặc tính chính của tắc ruột. Mửa, mật trong những giai đoạn sớm và phân trong những giai đoạn muộn, thường hiện diện. Những dấu hiệu vật lý biến thiên, từ chướng bụng, nhạy cảm đau khu trú hay toàn diện, đến những dấu hiệu viêm phúc mạc rõ rệt. Vị trí của nơi đau có thể mang lại đầu mối của nơi tắc. Hầu hết các tắc ruột non có khuynh hướng gây đau quanh rốn (periumbilical pain), trong khi tắc ruột già gây đau ở vùng hạ vị. Những tiếng ruột hoạt động, cường độ cao có thể được nghe trong tắc ruột non cơ học. Sự hiện diện của những vết sẹo mổ ở bụng, những thoát vị, những những khối u khác nên được ghi nhận. Thăm khám trực tràng có thể cho thấy u phân (fecal impaction, fécalome), ung thư trực tràng (rectal carcinoma), hay máu ẩn (occult blood). Bóng trực tràng rỗng có thể rất gợi ý tắc ruột. Những bệnh nhân với tắc ruột non không hoàn toàn vẫn còn có thể trung tiện. Sự hiện diện của phân trước đó trong trực tràng không loại bỏ tắc ruột. Những triệu chứng và dấu hiệu toàn thân sẽ tùy thuộc vào mức độ mất nước và sự hiện diện của hoại tử ruột hay nhiễm trùng. Các bệnh nhân có thể septic và mất nước cấp tính. Thăm khám chậu có thể cho thấy bệnh lý phụ khoa gây tắc.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Tắc ruột nên được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân nào với đau bụng, chướng bụng, và mửa, đặc biệt là những bệnh nhân với phẫu thuật bụng trước đây hay thoát vị bẹn. Chụp X quang hữu ích để xác định nơi tắc ở ruột non hay ruột già. Nên thực hiện những phim X quang bụng tư thế nằm (flat) hay đứng (upright) và một phim X quang ngực tư thế đứng (phim nằm nghiêng bên trái ở những bệnh nhân không thể đứng thẳng). Những quai ruột giãn trên phim X quang bụng tư thế nằm và những hình nấc thang (stepladder patterns) của những mức khí-dịch ở những phim tư thế đứng hay nằm sẽ xác nhận chẩn đoán. Các phim chụp cần được xem xét kỹ để tìm sự hiện diện của khí tự do (free air) do thủng, của viêm phổi, tràn dịch màng phổi, sự hiện diện của những sỏi mật, và những mass lesions như các tạng lớn ra hay phlegmon do những quá trình viêm.
Những xét nghiệm bao gồm có CBC, những chất điện giải, BUN, creatinine, những nồng độ amylase và lipase huyết thanh và một phân tích nước tiểu. Những trắc nghiệm chức năng gan và typing và cross-matching đối với những sản phẩm máu có thể được đòi hỏi. Mất nước nhiều do mửa và fluid sequestration trong ruột có thể làm hematocrit và nồng độ BUN tăng cao. Tăng bạch cầu với chuyển trái gợi ý áp xe, hoại tử, hay viêm phúc mạc. Số lượng bạch cầu tăng cao có thể gợi ý tắc mạch máu mạc treo. Tỷ trọng nước tiểu cao, ketonuria, và nhiễm toan chuyển hóa có thể chỉ mức độ của tắc. Soi đại tràng sigma và barium enema có thể cần thiết để xác định vị trí và nguyên nhân của tắc. Vài người chủ trương chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang để phân biệt giữa tắc bán phần và hoàn toàn. Điều này có thể không được chỉ định về mặt lâm sàng.

III. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
Một khi chẩn đoán tắc ruột được xác lập, can thiệp ngoại khoa thường cần thiết :
1. Nên có ý kiến ngoại khoa không trì hoãn. Trong khoa cấp cứu, ruột nên được giảm đè ép với ống mũi dạ dày.
2. Nên khởi đầu bù dịch bằng crystalloids bằng đường tĩnh mạch. Đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị đích nên được theo dõi sát với huyết áp, mạch, và xuất lượng nước tiểu. Impending shock nên được nhận biết, và bệnh nhân nên được hồi sức tích cực.
3. Hầu hết các bệnh nhân cần kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng (như piperacillin/tazobactam 3.375 g hay ampicillin/sulbactam 3g tiêm tĩnh mạch). Khi chẩn đoán không chắc chắn hay nếu liệt ruột cơ năng (adynamic ileus) được nghi ngờ, những biện pháp bảo tồn, như giảm ép bằng ống mũi dạ dày, truyền dịch tĩnh mạch, và quan sát mà không can thiệp ngoại khoa, có thể thích đáng.
Giả tắc (pseudoobstruction) thường xảy ra ở vùng đại tràng dưới. Sự suy giảm nhu động ruột do thuốc như những chất anticholinergic hay những thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể làm khí bị giữ lại với lượng lớn trong đại tràng. Soi đại tràng để chẩn đoán và điều trị. Phẫu thuật không có chỉ định.

Reference : Emergency Medicine Manual
6th Edition. 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/7/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu dạ dày ruột số 30 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s