Cấp cứu hô hấp số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
(EMBOLIE PULMONAIRE)

PM. ROY
Service d’Accueil et Traitement des Urgences
Centre Hospitalier Universitaire d’Angers.

I/ SINH LÝ BỆNH LÝ
Nghẽn tắc động mạch phổi là biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng nhất của bệnh huyết khối-nghẽn tắc tĩnh mạch (MTEV : maladie thromboembolique veineuse). Đó là một bệnh lý thường xảy ra, với tỷ lệ mắc bệnh gia tăng lũy tiến theo tuổi, đi từ 0,28/1000 giữa 20 và 40 tuổi lên 5/1.000 sau 75 tuổi.
Sinh lý bệnh lý, được xác định bởi Virchow vào thế kỷ XIX và bao hàm 3 cơ chế chính (sự ứ máu, tăng tính đông máu và thương tổn thành mạch), vẫn giữ tính thời sự, và cho phép giải thích phần lớn các yếu tố nguy cơ bẩm sinh cũng như mắc phải (Bảng 1).Chúng tác động cộng thậm chí nhân lên lên một nguy cơ cơ bản, gia tăng dần theo tuổi. Chúng cũng tác động một cách khác nhau lên các cách biểu hiện lâm sàng của bệnh huyết khối-nghẽn tắc tĩnh mạch (MTEV). Thí dụ, sự biến dị của yếu tố V Leiden dường như là một yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch hơn là nghẽn tắc động mạch phổi. Thể chất của cục huyết khối có thể là nguyên nhân. Thật vậy lúc viêm tĩnh mạch, cục huyết khối (thrombus) đang tiến triển vỡ ra từng mảnh, phóng ra theo dòng máu các cục nghẽn mạch vi thể (microembole). Các embole này trở nên gây triệu chứng khi chúng có kích thước đặc biệt quan trọng và/hoặc đặc, vượt quá khả năng làm tan sợi huyết của phổi. Đó thường là trường hợp khi cục huyết khối được tạo thành nhanh chóng, nghịch lý là những dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch khi đó thường vắng mặt.
Những hậu quả của nghẽn tắc động mạch phổi lên những chức năng hô hấp và các trao đổi khí cần đến những cơ chế phức tạp, còn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, mà yếu tố trung tâm là một sự tái phân bố không đồng nhất của những tỷ suất thông khí/thông máu (rapport ventilation/perfusion). Ngoài những tác dụng gây tắc cơ học thuần túy thụ động, sự phóng thích các chất trung gian viêm (médiateur inflammatoire), hoặc bởi cục huyết khối, hoặc nhân một hiện tượng thiếu máu cục bộ-tái thông máu (phénomène d’ischémie-reperfusion), can thiệp lên trương lực vận mạch và co thắt phế quản. Sự can thiệp của các chất trung gian thần kinh (neuromédiateur), đặc biệt bởi một phản xạ phế vị (réflexe vagal), cũng góp phần vào sự co thắt của các đường dẫn khí và thở nhịp nhanh (tachypnée). Tính chất đa dạng giữa mỗi và trong mỗi những thương tổn này giải thích tính chất không thường xuyên của các dấu hiệu khí huyết động mạch.
Còn hơn là một sự suy hô hấp, mức độ nghiêm trọng của nghẽn tắc động mạch phổi được liên kết với khả năng suy tim do mất khả năng đáp ứng của thất phải đối với một sự gia tăng nhanh của hậu gánh (postcharge). Sự tăng cao của áp lực động mạch phổi (PAP : pression artérielle pulmonaire) là chứng cớ đầu tiên. Tim nhịp nhanh phản ứng (tachycardie réactionnelle) và sự co thắt mạch phản xạ cho phép duy trì một huyết áp toàn hệ bình thường dài lâu, nhưng hai cơ chế khác có thể tham gia vào sự suy tim : một sự sụt giảm lưu lượng động mạch vành phải và một loạn năng thất trái do hiện tượng hai tâm thất phụ thuộc nhau. Sự giãn thất phải có thể khiến vách ngăn tim phồng lên về phía trái, góp phần làm giảm sự làm đầy của thất trái.
Nghẽn tắc động mạch phổi ngày nay vẫn là một trong những nguyên nhân đầu tiên gây tử vong trong toàn dân, và tỷ lệ mắc bệnh này đã không giảm trong ba thập niên qua. Lý do đầu tiên có thể là do chẩn đoán không đủ vì lẽ những khảo cứu giải phẫu tử thi đã cho thấy rằng trong 70% những trường hợp tử vong do nghẽn tắc động mạch phổi, chẩn đoán đã không được đặt ra vào lúc bệnh nhân còn sống. Tuy nhiên nguy cơ phải được cân bằng theo bệnh cảnh lâm sàng. Những bệnh nhân bị choáng có một tỷ lệ tử vong trên 50%. Ngược lại, bằng cách quy tụ những trường hợp được quan sát trong nhiều công trình nghiên cứu, Calder và các công sự viên đã cho thấy rằng những bệnh nhân ngoại trú mà chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi đã không được nhận biết, có một nguy cơ tái phát và tử vong dưới 5%, như thế xác nhận sự phụ thuộc lẫn nhau cần thiết giữa bước chẩn đoán, sự đánh giá mực độ nghiêm trọng và quyết định điều trị. Đối với nhà lâm sàng, vấn đề không phải là để biết bệnh nhân có hay không có nghẽn tắc động mạch phổi mà là xác định mức độ probabilité post-test, cho phép có một quyết định điều trị thích đáng. Probabilité này bởi vì không bao giờ là 0 hay 100%, nên valeur seuil thể hiện nguy cơ mà thầy thuốc xem như có thể chấp nhận được. Vì thế, nguy cơ sai lầm chẩn đoán phải được đánh giá song song với nguy cơ liên kết với sự theo đuổi những thăm dò và nguy cơ liên kết với điều trị, tất cả phụ thuộc vào trạng thái lâm sàng của bệnh nhân.

II/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ NGOẠI LÂM SÀNG.
Những triệu chứng thông thường nhất của một nghẽn tắc động mạch mạch phổi là khó thở xuất hiện đột ngột và một đau ngực loại thành-phế mạc (douleur pariétopleural). Tuy nhiên, những triệu chứng này cũng như những dấu hiệu lâm sàng khác (tim nhịp nhanh, khó ở, ho ra máu) không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Tần số xuất hiện của chúng thay đổi tùy theo các công trình nghiên cứu và nếu lấy riêng rẻ, giá trị chẩn đoán của chúng rất thấp, kể cả ở những bệnh nhân không có tiền sử tim mạch. Cũng vậy, những xét nghiệm ngoại lâm sàng thông thường hiếm khi có tính chất quyết định, ngoại trừ chúng mang lại những lý lẽ mạnh cho một chẩn đoán phân biệt. Một effet shunt khí huyết động mạch có thể được chứng thực trong hầu hết các bệnh phổi cấp tính và ngược lại, ở những bệnh nhân với nghẽn tắc động mạch mạch phổi, giảm oxy-huyết (hypoxémie) thiếu trong 26% các trường hợp và gradient oxy phế nang-động mạch bình thường trong 16% các trường hợp. Như vậy sự hữu ích của khí huyết động mạch hầu như là số không. Chụp phim ngực bất thường trong gần 80% các nghẽn mạch phổi (tràn dịch màng phổi, vòm cơ hoành được nâng cao, xẹp phổi thành đai, đông đặc hình tam giác có đáy phế mạc chứng tỏ một nhồi máu phổi…), nhưng tất cả những dấu hiệu này cũng có thể được chứng thực trong những bệnh lý khác, đặc biệt là nhiễm trùng.
Cũng vậy điện tâm đồ có thể phát hiện những dấu hiệu thuận lợi cho một tim phổi cấp tính (cœur pulmonaire aigu) (tim nhịp nhanh xoang, dạng S1Q3, sóng T âm tính ở V1-V2 hay D3, bloc nhánh phái). Tuy nhiên một tim phổi cấp tính chỉ được chứng thực khi nghẽn tắc động mạch phổi quan trọng hay xảy ra trên một bệnh lý hô hấp mãn tính, và những bất thường điện hoàn toàn không đặc hiệu cho căn bệnh này (hội chứng động mạch vành cấp tính, bệnh lý phổi khác). Sau hết, trị số của những dấu hiệu này dao động tùy theo tuổi của bệnh nhân.
Thầy thuốc khoa cấp cứu do đó phải tránh hai cạm bẫy. Cạm bẫy thứ nhất là không nhận rõ một nghẽn tắc động mạch phổi trước các triệu chứng gây lầm lẩn. Cạm bẫy thứ hai là quá thường gợi ra giả thuyết này và bắt bệnh nhân chịu những thăm dò vô ích và đôi khi nguy hiểm. Thế mà trong tập hợp những bệnh nhân nghi nghẽn tắc động mạch phổi, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều, chứng tỏ một sự biến thiên lớn trên các trường hợp lâm sàng khiến gợi lên giả thuyết này và khiến bắt đầu một điều trị. Trên thực tiễn, một nghẽn tắc động mạch phổi sẽ phải được gợi lên ngay khi bệnh nhân có hay đã có mới đây một sự khó thở bất thường, một cơn đau ngực hay một sự khó ở không thể giải thích một cách thuyết phục. Bước thực tiễn này biện minh rằng bước chẩn đoán và điều trị chỉ được bắt đâu sau một phân tích lâm sàng chi tiết và sau khi thực hiện những thăm khám ngoại lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ và X quang lồng ngực, nhằm loại bỏ một căn nguyên khác và xác định mức độ probabilité clinique.

III/ CÁC XÉT NGHIỆM VÀ CÁC CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN.
1/ /NHỮNG TIÊU CHUẨN QUYẾT ĐỊNH.
Không có một thăm dò chẩn đoán nào, kể cả mới đây nhất, cho phép một quyết định trong tất cả các tình huống làm sàng, nhưng nhiều chiến lược liên kết việc tính đến mức độ probabilité clinique và một hay nhiều trắc nghiệm cho phép loại bỏ hay xác nhận chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi một cách đáng tin cậy. Thật vậy, bằng cách xét đến probabilité prétest (Ppré) và RV (ratio de vraisemblance) của một trắc nghiệm chẩn đoán, có thể tính probabilité post-test của nghẽn tắc động mạch phổi nhờ diagramme de Fagan hay theo công thức sau đây : Ppost = Ppré x RV/ (1-Ppré x (1- RV). Probabilité post-test biểu hiện nguy cơ sai lầm khi chẩn đoán được giữ hay loại bỏ.
2/ ALGORITHME CHẨN ĐOÁN KHI KHÔNG CÓ TÌNH TRẠNG CHOÁNG
Điểm thứ hai rất quan trọng là chọn một chiến lược thích nghi với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Algorithme dưới đây có thể áp dụng trong tất cả phần lớn các khoa và đối với đại đa số những bệnh nhân của các phòng cấp cứu nghi nghẽn tắc động mạch phổi, với điều kiện thích ứng nó với loại trắc nghiệm D-dimère được sử dụng.Cách đánh giá xác suất lâm sàng (probabilité clinique) có lẽ ít quan trọng nhưng, bởi vì sự đánh giá này dựa trên những tiêu chuẩn đơn giản độc nhất lâm sàng và khách quan, nên quy tắc được biến đổi của Genève (règle modifiée de Genève) dường như hữu ích đặc biệt đối với các thầy thuốc ít kinh nghiệm. Sự xuất hiện của angioscanner multibarrette chắc chắn sẽ cho phép đơn giản hóa chiến lược này, khiến không bắc buộc phải thực hiện một thăm dò tĩnh mạch bằng siêu âm để loại trừ một nghẽn tắc động mạch phổi ở những bệnh nhân có angioscanner multibarrette âm tính và một một xác suất lâm sàng không cao. Ngược lại siêu âm là một trắc nghiệm hoàn toàn không xâm nhập, cho phép xác nhận chẩn đoán bệnh huyết khối nghẽn mạch (maladie thromboembolique). Siêu âm có thể được thực hiện trong vài phút ở giường của bệnh nhân, bởi chính thầy thuốc lâm sàng. Thật vậy, trái với échoDoppler của toàn bộ mạng mạch máu, sự đào tạo siêu âm tĩnh mạch gần (échographie veineuse proximale) là đơn giản và có thể tiếp cận cho tất cả.
Ở những bệnh nhân suy thận hay dị ứng với các chất cản quang iode, scintigraphie pulmonaire có thể thay thế angioscanner thoracique, nhưng nguy cơ thăm dò không kết luận quan trọng hơn.
3/ ALGORITHME CHẨN ĐOÁN KHI CÓ MỘT TÌNH TRẠNG CHOÁNG
Ở những bệnh nhân trong tình trạng choáng, một chiến lược chẩn đoán khác phải được áp dụng. Những thang điểm đánh giá xác suất lâm sàng vì không được đánh giá ở loại bệnh nhân này, chỉ có đánh giá thường nghiệm được áp dụng.Sự thực hiện một trắc nghiệm D-dimères có lẽ vô ích thậm chí nguy hiểm, vì mất thời gian chờ đợi kết quả. Chủ yếu sự nghiêm trọng của tình trạng lâm sàng khiến phải thực hiện một thăm dò cho phép có đuợc càng nhanh càng tốt một chẩn đoán chắc chắn, nghĩa là xác nhận giả thuyết huyết khối nghẽn mạch (thromboembolie) hay cho phép một chẩn đoán khác giải thích các triệu chứng. Lúc xét đến tính chất hoàn toàn không xâm nhập, những thăm dò siêu âm phải được ưu tiên : siêu âm tĩnh mạch (échographie veineuse) và/hay siêu âm tim (échographie cardiaque). Nếu những thăm dò này âm hay nếu chúng không được thực hiện một cách nhanh chóng, sự thực hiện một angioscanner ngực phải được xét đến.Khi probabilié clinique mạnh, sự âm tính của một angioscanner và những thăm dò siêu âm không cho phép loại bỏ một cách chính thức một nghẽn tắc động mạch phổi. Tuy nhiên sự vắng mặt của coeur pulmonaire và embole proximal cho thấy rằng tình trạng choáng không thể giải thích bởi một nghẽn tắc động mạch phổi, ngoại trừ bệnh lý có trước. Khi đó démarche diagnostique phải ưu tiên tìm kiếm nguyên nhân của những rối loạn huyết động (sepsis, giảm thể tích máu, choáng tim..) trước khi tìm cách loại bỏ giả thuyết huyết khối nghẽn mạch.

IV/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ.
1/ NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG.
Hai yếu tố chính sẽ hướng dẫn thái độ điều trị :
– Thứ nhất là phân tích chẩn đoán (analyse diagnostique). Thật vậy, xét vì sự bắt đầu sớm của điều trị tùy thuộc vào nguy cơ tức thời, nên điều trị kháng đông phải được bắt đầu ngay trước khi chẩn đoán được xác định, bởi lẽ mức độ nghi ngờ lâm sàng là quan trọng và vì không có chống chỉ định. Ngược lại khi xác suất lâm sàng thấp, dường như không cần thiết bắt đầu một điều trị chờ đợi (traitement d’attente) trước khi xác nhận chẩn đoán, điều trị này có lẽ vô ích và luôn luôn bao hàm một nguy cơ xuất huyết.
– Thứ hai là phân tích mức độ nghiêm trọng (analyse de gravité). Sự hiện diện của một hạ huyết áp (áp lực thu tâm < 90mmHg) được liên kết với một tỷ lệ tử vong bệnh viện 15% đến 60% và hoàn toàn biện minh việc nhờ đến những biện pháp điều trị nặng nề. Tuy nhiên, sự hạ huyết áp là giai đoạn tối hậu của suy huyết động (défaillance hémodynamique) khi xảy ra một nghẽn tắc động mạch phổi, điều này khiến các tác giả tìm kiếm những tiêu chuẩn của suy tim phải tiền lâm sàng (défaillance cardiaque droite préclinique). Các chỉ dấu sinh học của souffrance ventriculaire như các troponine T và I, BNP (brain natriuretic peptide) hay chất tiền thân của nó (pro-BNP) dường như rất hứa hẹn, đặc biệt là do giá trị tiên đoán âm tính tốt của một kết quả bình thường. Chúng cho phép nhắm đích sự thực hiện một phân tích hình thái học của tâm thất phải ở những bệnh nhân có một kết quả bất thường, vì lẽ một sự giãn tâm thất phải có thể tiên đoán một yếu tố không thuận lợi. Tuy nhiên, do những thay đổi trong việc xác định các tiêu chuẩn khác nhau và ở những nhóm bệnh nhân mà chúng đã được khảo sát, tầm quan trọng gán cho chúng vẫn không chính xác.
Như thế, những tiêu chuẩn siêu âm tim của suy tim phải biến thiên giữa một tương quan tâm thất phải/tâm thất trái trên một mốc giữa 0,5 và 1, sự hiện diện của một vách ngăn nghịch lý (septum paradoxal), sự hiện diện của một bất túc van ba lá (insuffisance tricuspidienne), ý niệm loạn năng của tâm thất phải và sự kết hợp của những tiêu chuẩn này. Điều này giải thích, ít nhất một phần, rằng tỷ lệ tử vong với sự hiện diện của những dấu hiệu siêu âm biến thiên từ 0 đến 20% tùy theo những công trình nghiên cứu. Nhất là những dấu hiệu lâm sàng thường nhất rất ít được trình bày chi tiết, do đó không thể biết được những dấu hiệu siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hay sinh học có độc lập với nhau không và độc lập với những bất thường lâm sàng hay hỏi bệnh.
Trên thực hành, phân tích lâm sàng và bệnh sử vẫn là pierre d’angle của nghiên cứu về tính nghiêm trọng. Ngoài những dấu hiệu huyết động, những tiền sử tim mạch, hô hấp, thần kinh và một bệnh lý ung thư, là những yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong. Những điều chứng thực này là cơ sở của nhiều score clinique de gravité như score d’Aujesky.2/ THÁI ĐỘ TRỊ LIỆU ĐỨNG TRƯỚC DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG.
Điều trị kháng đông (anticoagulation) là cơ bản của điều trị nghẽn tắc động mạch phổi. Mục tiêu của điều trị này là tránh sự trầm trọng và sự tái phát của quá trình huyết khối-nghẽn mạch, chi phối nguy cơ sinh tử và nguy cơ chức năng (tim phổi mãn tính, hội chứng sau viêm tĩnh mạch). Ở những bệnh nhân trong tình trạng choáng, khả năng nhờ đến một liệu pháp tan sợi huyết (fibrinolyse) và/hoặc những động tác xâm nhập (gestes invasifs) chống chỉ định sự sử dụng một điều trị kháng đông có tác dụng kéo dài (traitement anticoagulant d’action prolongée) và/hoặc không nhanh chóng đối kháng được. Như thế héparine không phân đoạn (HNF: héparine non fractionnée) được chỉ định với một liều lượng tấn công 80 đơn vị/kg rồi một tiêm truyền liên tục với liều 18 đơn vị /kg/giờ. Liều lượng phải được thích ứng để có được một TCA (temps de céphaline activé) từ hai đến ba lần trị số chứng trên hai lần lấy máu liên tiếp, TCA được đo mỗi 4 giờ cho đến khi cân bằng.
Các điều trị bằng thuốc làm tan sợi huyết (traitements fibrinolytiques), đối với héparine, có lợi ích khai thông nhanh hơn mạng động mạch phổi. Mặc dầu mức độ chứng cớ thấp, tác cả đều nhất trí bắt đầu một điều trị tan sợi huyết trên những bệnh nhân trong tình trạng choáng, xét vì nguy cơ tử vong của những bệnh nhân này. Vì lý do có tác dụng nhanh, recombinant tissue type plasminogen activator (rt-PA) (altéplase : Actilyse) với liều lượng 100mg trong hai giờ tiêm truyền liên tục, là điều trị chuẩn. Héparine khi đó phải được ngừng lại và chỉ được tái tục khi nào TCA dưới hai lần trị số chứng (kiểm soát mỗi 2 giờ). Lợi ích của liệu pháp tan huyết khối ở những bệnh nhân không bị choáng nhưng có những tiêu chuẩn nghiêm trọng khác như một sự giãn của các xoang tâm thất phải, vẫn rất được bàn cãi. Trong khi chờ đợi một công trình nghiên cứu nhiều trung tâm quốc tế, dường như hợp lý dùng điều trị cấp cứu bằng thuốc làm tan sợi huyết những bệnh nhân này, nhưng đưa họ vào trong một khoa phòng cho phép thực hiện liệu pháp này không trì hoãn nếu tình trạng lâm sàng của họ bị suy thoái.
Điều trị triệu chứng nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng dựa trên oxy liệu pháp lưu lượng cao, một sự làm đầy huyết quản (remplissage vasculaire) có mức độ và tiêm truyền dobutamine với liều lượng 5-20 mcg/kg/phút. Nếu một hạ huyết áp vẫn tồn tại mặc dầu được điều trị như thế, tiêm truyền noradrénaline 0,1- 1mcg/kg/phút thường được chỉ định.
3/ THÁI ĐỘ XỬ TRÌ ĐIỀU TRỊ KHI KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG.
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng sự sử dụng đầu tiên một HBPM không theo dõi sinh học tối thiểu cũng hiệu quả và an toàn như HNF. Như thế, ở những bệnh nhân không có dấu hiệu nghiêm trọng, những khuyến nghị quốc tế mới nhất chủ trương sử dụng ưu tiên một HBPM. Ở Pháp hai HBPM có AMM là tinzaparine (Innihep) với liều 175 ui/kg/ x 1 lần/24 giờ và énoxaparine (Lovenox) với liều 100 ui/kg x 2 lần/24 giờ. Tuy nhiên HNF bằng đường tĩnh mạch hay dưới da là héparine duy nhất có thể sử dụng ở những bệnh nhân bị suy thận nặng.
Một điều trị bởi antagoniste de la vitamine K có thể được bắt đầu ngay ngày đầu, héparine được tiếp tục cho đến khi INR nằm trong vùng điều trị (giữa 2 và 3) trên hai mẫu nghiệm máu liên tiếp và tối thiểu 5 ngày. Việc duy trì nghỉ ngơi trên giường không có một lợi ích nào trong phòng ngừa một sự di tản mới của cục nghẽn mạch, và tính hữu ích của một contention élastique được chứng tỏ, chủ yếu đề phòng ngừa hội chứng sau viêm tĩnh mạch (syndrome post-phlébitique).
Việc nhờ đến HBPM cho phép xét đến một điều trị ngoại trú hay sau khi nhập viện trong một thời gian rất ngắn những bệnh nhân đã bị một nghẽn tắc động mạch phổi không nghiêm trọng. Tuy nhiên, mặc dầu một số công trình nào đó đã cho thấy tính chất khả thi, tính an toàn và lợi ích y xã hội của nó, một điều trị như thế vẫn còn ngoại lệ.
Có thể tìm thấy ở đó hai lý do chính. Lý do đầu tiên là sự khó đánh giá mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của nghẽn tắc động mạch phổi. Score d’ Aujesky trong chiều hướng này có thể là một aide intéressante nhưng phải đánh giá. Thứ hai là charge en soins đối với kíp cấp cứu với một điều trị ngoại trú (đả thông bệnh nhân và người thân và thầy thuốc gia đình, điều tra nguyên nhân, tổ chức điều trị và theo dõi với sự can thiệp của một y tá hay một phòng xét nghiệm…).
Sự thiết dặt những cơ cấu chuyên môn trong điều trị chống huyết khối có lẽ là một đóng góp quan trọng để điều trị ngoại trú từ khoa cấp cứu, ngoài lợi ích được chứng tỏ để phòng ngừa những tai biến xuất huyết ở những bệnh nhân được điều trị AVK.
KẾT LUẬN
Sự nghi ngờ nghẽn tắc động mạch phổi là một tình huống thường gặp và phức tạp ở cấp cứu và như thế chất lượng của sự điều trị nó là một enjeu médical et économique quan trọng. Dầu đó là do thiếu sót hay do quá mức, trên bình diện chấn đoán hay điều trị, một sai lầm có thể đe dọa tiên lượng sinh tồn của bệnh nhân. Để có một thực hành hàng ngày phù hợp với những khuyến nghị quốc tế, sự sử dụng những thang điểm đánh giá xác suất lâm sàng (probabilité clinique) hay mức độ nghiêm trọng và sự sử dụng những algorithme décisionnel là một hỗ trợ mà tầm quan trọng đã được chứng minh.

Congrès 7-8-9 juin 2006. Porte Maillot. Paris
Urgences 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/6/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

4 Responses to Cấp cứu hô hấp số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 67 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s