Cấp cứu niệu sinh dục số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccnsd15VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH
(LA PYELONEPHRITE AIGUE)

Professeur Pierre Hausfater
Service d’Accueil des Urgences
Hopital Pitié-Salpetrière et
Université Pierre et Marie Curie

I. NHẬP ĐỀ
Viêm thận bể thận cấp tính, cùng với viêm phổi cộng đồng (pneumonie communautaire), là một trong những nhiễm trùng vi khuẩn toàn thân chính được gặp ở cấp cứu. Tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa kỳ là 27,6 trường hợp đối với 10.000 người. Mặc dầu tần số này tạo điều kiện cho nhiều công trình nghiên cứu điều trị, tuy vậy vẫn còn một cách nghịch lý những điều không chắc chắn về thời gian điều trị tối ưu của những viêm thận bể thận cấp tính và những phương thức điều trị ngoại trú hay không.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Viêm thận bể thận cấp tính gây bệnh cho phụ nữ năm lần nhiều hơn đàn ông. Ở đàn ông một triệu chứng sốt đường tiểu phải gợi ý, cho đến khi có bằng cớ ngược lại, một viêm tiền liệt tuyến cấp tính (prostatite aigue). Ở phụ nữ, viêm thận bể thận thường gặp hơn trong thời kỳ thai nghén dưới tác dụng phối hợp của một giãn sinh lý của niệu quản và của những đài thận ngay tuần lễ thứ 12 của thai nghén (có lẽ dưới tác dụng giãn cơ của progestérone) và của sự đè ép của phần thấp niệu quản bởi tử cung có thai. Sự đè ép này nổi trội trên niệu quản phải giải thích rằng đa số lớn những trường hợp viêm thận bể thận ở phụ nữ có thai ở về phía phải.
Cách lây nhiễm của các đường tiểu cao và của nhu mô thận bởi các vi khuẩn thường nhất được thực hiện bằng đường ngược dòng phát xuất từ bàng quang, biến chứng của viêm bàng quang, hay hiếm hơn bằng đường máu.
Những dấu hiệu lâm sàng thường điển hình và tức thời gợi ý, khởi đầu đột ngột, và dựa trên tam chứng :
– đau thắt lưng một bên, ngẫu nhiên hay được tìm thấy lúc ấn chẩn/đả chẩn góc sườn-thắt lưng (angle costo-lombaire).
– sốt và/hoặc run lạnh ;
– những dấu hiệu cơ năng đường tiểu : khó tiểu, tiểu rát, rát buốt lúc đi tiểu (khi viêm bể thận cấp được đi trước bởi một đợt viêm bàng quang).
Thường được liên kết bởi những rối loạn tiêu hóa loại nôn/mửa, cũng như đau bụng.
Trong những trường hợp khác nhẹ hơn, bệnh cảnh có thể được giới hạn vào một hội chứng sốt riêng rẻ thậm chí được phát hiện bởi một tình trạng nhiễm khuẩn nặng (sepsis grave và/hoặc choáng nhiễm khuẩn) mà sự tìm kiếm một cửa vào dẫn đến chẩn đoán viêm thận bể thận cấp.
Khi tam chứng đau thắt lưng một bên-sốt-những dấu hiệu cơ năng đường tiểu hiện diện, chẩn đoán có thể được thiết đặt mà không cần xét nghiệm phụ nào khác ngoài một bandelette urinaire.

III. NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ CẦN CHO CHẨN ĐOÁN VÀ XÁC ĐỊNH NHỮNG YẾU TỐ NGHIÊM TRỌNG.
Viêm thận bể thận cấp tính thuộc vào những tình huống hiếm hoi ở cấp cứu, trong đó sự xác định chẩn đoán có thể có được en temps réel. Trước một bối cảnh lâm sàng gợi ý, xét nghiệm phụ đầu tiên (và đôi khi duy nhất) phải được thực hiện là bandelette urinaire (BU) để tìm kiếm sự hiện diện của leucocyte estérase và/hoặc nitrite. BU có một độ nhạy cảm 75% và một độ đặc hiệu 82% để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính, đối với tiêu chuẩn bạch cầu và/hoặc nitrite dương tính. Vì độ nhạy cảm không phải là 100%, nên nếu xác suất trước xét nghiệm (probabilité prétest) cao, một BU âm tính sẽ không cho phép loại bỏ chẩn đoán. Trước một bệnh cảnh lâm sàng gợi ý, một BU dương tính làm tăng 25% probabilité posttest có một viêm thận bể thận (và ngược lại cũng làm giảm 25% nếu BU âm tính). Như thế, khi không có những tiêu chuẩn nghiêm trọng hay luận cứ cho một viêm thận bể thận biến chứng (pyélonéphrite compliquée), không một thăm dò nào được biện minh nếu đó là đợt đầu tiên chứ không phải một tái phát hay một tái phát sớm.
Trong trường hợp trái lại, ta sẽ bổ sung bằng một xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào và vi khuẩn (examen cytobactériologique des urines : ECBU) với khám trực tiếp sẽ cho phép định hướng kháng sinh liệu pháp.
Trên lý thuyết, trong một thể điển hình không có những tiêu chuẩn nghiêm trọng cũng như những yếu tố hỏi bệnh cho phép nghi ngờ rằng viêm thận bể thận này xảy ra trên một thể địa nguy cơ (thận độc nhất, suy thận, những tiền căn niệu học, đặc biệt sỏi đường tiểu, phụ nữ có thai, bệnh đái đường, tình trạng suy giảm miễn dịch), thì không có một thăm dò phụ nào được biện minh. Lấy mẫu nghiệm để cấy máu không biến đổi việc điều trị và chỉ có lợi ích trong những trường hợp hiếm hoi trong đó ECBU không cho phép nhận diện vi trùng gây bệnh. Dẫu sao, những cấy máu chỉ dương tính trong 20 đến 30 % các trường hợp viêm thận bể thận cấp tính. Hémogramme nhiều nhất sẽ cho thấy một tăng bạch cầu đa nhân, điều này cũng không ảnh hưởng đáng kể lên điều trị. Định lượng créatinémie cũng không hề bắt buộc nếu không có tiền sử đáng kể. Về các chất chỉ dấu sinh học, định lượng CRP chỉ đôi khi mang lại một thông tin có trọng lượng, trị số tuyệt đối của nó không tương quan một cách rõ ràng với tiên lượng và nồng độ của nó dầu sao có khả năng trên mức bình thường ở một bệnh nhân sốt. Ngược lại, một CRP bình thường trước một bệnh cảnh lâm sàng được giả định là viêm thận bể thận cấp tính phải xét lại chẩn đoán ngoại trừ trong trường hợp bệnh nhân đến khám rất sớm sau khi bắt đầu những rối loạn (CRP chỉ được tổng hợp 12 giờ sau khi bắt đầu nhiễm trùng). Định lượng procalcitonine (PCT) cũng gây thất vọng trong viêm thận bể thận cấp tính của người lớn, không mang lại thông tin chẩn đoán hay tiên lượng đáng tin cậy, trái với những tình huống nhiễm trùng khác.
Về chụp hình ảnh, siêu âm đường tiểu cũng như chụp cắt lớp vi tính không được biện minh en première intention trước một đợt viêm thận bể thận cấp tính điển hình không biến chứng. Trong những tình huống khác (một trái thận duy nhất, thận ghép, nghi sỏi hay dị dạng đường tiểu liên kết, tình trạng suy giảm miễn dịch, bệnh đái đường, phụ nữ có thai) siêu âm vẫn là thăm dò lựa chọn nhất là do tính chất tiếp cận thường quy của nó. Mục đích của siêu âm là loại bỏ sự hiện diện của một chướng ngại trên đường tiểu, một áp xe hay một thận mủ (pyonéphrose). Uro-TDM có một độ nhạy cảm tốt hơn để nhận diện một chướng ngại trên đường tiểu hay phát hiện một dạng biến chứng (pyélonéphrite emphysémateuse, abcès). Mới đây, trong một công trình nghiên cứu quan sát, các tác giả Hòa Lan đã xây dựng và hợp thức hóa một quy tắc quyết định (règle décisionnelle) để thực hiện một chụp hình ảnh (siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính) trong các viêm thận bể thận cấp tính : một tiền căn sỏi đường tiểu và/hoặc một pH nước tiểu >7 và/ hoặc một suy thận là những tham số tiên đoán một bất thường X quang thích đáng về mặt lâm sàng, với một giá trị tiên đoán âm 89% và dương 20%.
Những yếu tố góp phần đánh giá mức độ nghiêm trọng chủ yếu là lâm sàng : như trong mọi nhiễm trùng vi khuẩn, sự hiện diện của những tiêu chuẩn của sepsis grave (suy cơ quan, tăng lactate huyết, hạ huyết áp, những dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên) và nhất là choáng nhiễm khuẩn, phải được tìm kiếm một cách hệ thống. Cường độ của đau, mặc dầu đó không phải là một tiêu chuẩn được hợp thức hóa rõ ràng, phải khiến thực hiện một chụp hình ảnh để không bỏ qua một chướng ngại hay một áp xe thận. Thể trạng trên đó xuất hiện một viêm thận bể thận cấp tính cũng là một trong những yếu tố phải xét đến, nhất là để quyết định điều trị ngoại trú hay bệnh viện của cơn cấp tính : Những thể trạng nguy cơ gồm có đàn ông, phụ nữ có thai, những bệnh nhân đái đường và/hoặc suy giảm miễn dịch và/hoặc ghép thận hay chỉ có một thận duy nhất.
Một dạng đặc biệt không được không nhận biết là viêm thận bể thận khí thủng (pyélonéphrite emphysémateuse) : nó xảy ra gần như độc nhất ở phụ nữ bị bệnh đái đường không được điều trị tốt và được đặc trưng bởi một bệnh cảnh sepsis nặng với trên chụp hình ảnh thận sự hiện diện của những thương tổn hoại tử-khí trong nhu mô. Tiên lượng nặng và buộc một điều trị cấp cứu, liên kết một remplissage vasculaire, một bi-thérapie synergique, một sự điều chỉnh những suy cơ quan, một dẫn lưu qua da và có thể biện minh trong vài trường hợp cắt bỏ thận.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bảng của những chẩn đoán phân biệt là rộng và gồm, một bên là những căn nguyên của đau bụng, và bên kia là những nguyên nhân khác của tình trạng sepsis. Nguy cơ chủ yếu là chẩn đoán quá mức khi chỉ dựa vào kết quả của bandelette urinaire mà không kết hợp nó với phần còn lại của bệnh cảnh lâm sàng. Như là nhiều chẩn đoán nhầm viêm thận bể thận cấp tính, nhất là trong quần thể những bệnh nhân già trước dấu hiệu dương tính của một BU và một bệnh cảnh biến đổi tình trạng tổng quát. Thật vậy một viêm thận bể thận cấp tính có thể được phát hiện một cách ít rõ rệt hơn trên loại thể trạng này (hội chứng lú lẫn, té ngã, đau bụng khuếch tán, sốt riêng rẻ…) nhưng không được bỏ qua những bệnh lý khác, nhiễm trùng hay không, khi thiếu một yếu tố chủ chốt (hội chứng viêm sinh học, vi khuẩn niệu đáng kể).
Những chẩn đoán phân biệt thông thường nhất gồm có : viêm phổi cộng đồng (pneumonie communautaire) của một phân đoạn sau-đáy (segment postéro-basal), cơn đau quặn thận (có thể được liên kết với viêm thận bể thận cấp tính), viêm túi cùng đại tràng sigma (sigmoidite diverticulaire) spondylodiscite, áp xe hay hématome du psoas. Ngoài ra, đau thắt lưng gợi ý một thương tổn thận có thể không phải nguồn gốc nhiễm trùng mà là mạch máu (nhồi máu thận do bệnh lý huyết khối-nghẽn tắc mạch) hay khối u, cũng đừng quên bệnh lý cột sống thoái hóa (lumbago, lún đốt sống do loãng xương). Ở người đàn ông, mọi nhiễm trùng đường tiểu sốt phải được xem như một viêm tuyến tiền liệt (prostatite) cho đến khi có bằng cớ ngược lại và buộc thực hiện tối thiểu một thăm khám trực tràng, thậm chí siêu âm tiền liệt tuyến trước khi xác lập chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính, hiếm xảy ra ở đàn ông (hậu quả chính là thời gian điều trị kháng sinh).

V. NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
Viêm thận bể thận cấp tính tạo nên một trong những tình huống lâm sàng nhiễm trùng chính được gặp ở cấp cứu, nhưng một cách nghịch lý những phương thức điều trị nó có thể thay đổi một cách đáng kể từ nơi này (hay nước này) đến nơi khác : điều trị ngoại trú versus điều trị bệnh viện, sự lựa chọn kháng sinh liệu pháp, thời gian điều trị, sự theo dõi.
Mặc dầu toàn thể cộng đồng y khoa tuân theo sự kiện là một đợt viêm thận bể thận đầu tiên không biến chung của phụ nữ trẻ phải được điều trị ngoại trú nếu không có những tiêu chuẩn sepsis nặng, nhưng trong những tình huống khác những khuyến nghị ít dứt khoát hơn. Ở phần trước chúng ta đã thấy rằng những chất chỉ dấu sinh học dường như không hiệu năng hơn sự đánh giá lâm sàng về mặt tiên lượng.
Rốt cục, sự đánh giá cá thể theo từng trường hợp của thầy thuốc thực hành, xét đến thể địa, sự ảnh hưởng, tình huống xã hội và những khả năng theo dõi ở thành phố, vẫn là quy tắc. Tùy theo sự đánh giá này (chủ yếu lâm sàng), những chọn lựa gồm có sự trở về nhà sau khi nhận kháng sinh đầu tiên ở cấp cứu (và theo dõi tiếp tục bởi thầy thuốc gia đình), một nhập viện thời gian ngắn trong trường hợp ảnh hưởng lên tình trạng tổng quát hay đau quan trọng, hay sau cùng một nhập viện truyền thống trong trường hợp cần động tác niệu học, hay ở bệnh nhân đái đường và/hoặc ghép thận và/hoặc suy giảm miễn dịch, nếu chỉ còn một thận duy nhất hay ở phụ nữ có thai. Sự hiện diện của những dấu hiệu sepsis nặng và nhất là choáng nhiễm trùng buộc phải nhập viện trong đơn vị theo dõi liên tục hay hồi sức.
Sự lựa chọn cách cho thuốc kháng sinh phải ưu tiên đường miệng ngay khi có thể trong chừng mực biodisponibilité của các thuốc được sử dụng (chủ yếu fluoroquinolones) là rất tốt. Chỉ trong trường hợp nôn/mửa không dùng được bằng đường miệng và/hoặc những dấu hiệu sepsis nặng, khi đó ta sẽ dùng đường tĩnh mạch, cho phép bù dịch và/hoặc remplissage vasculaire liên kết. Sự lựa chọn liệu pháp kháng sinh tùy thuộc sinh thái vi trùng địa phương và quốc gia (profil đề kháng thông thường của các vi khuẩn gây bệnh) và những dữ kiện examen direct của ECBU nếu đã được thực hiện. Trên thực tế liệu pháp kháng sinh là do những vi khuẩn ruột mà hàng đầu là E.coli. Những kháng sinh chính de première intention gồm những fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine) và những céphalosporine thế hệ thứ ba (céfotaxime, ceftriaxone, cefixime) nếu đó là những trực khuẩn gram âm, amoxicilline hay liên kết amoxicilline-acide clavulanique nếu đó là những cầu khuẩn gram dương. Liên kết triméthoprime-sulfaméthoxazole, rất được sử dụng bên kia đại tây dương, không được biện minh en première intention ở Pháp do một sự đề kháng gia tăng (từ 30 đến 40% những giống gốc vi khuẩn ruột chịu trách nhiệm nhiễm trùng đường tiểu). Sự ưu việt của một bithérapie, nhất là với aminosides, đã không bao giờ được chứng minh một cách rõ ràng. Thời gian điều trị cũng thay đổi tùy theo những công trình nghiên cứu và các nước : thường là 14 ngày, nhưng những thử nghiệm điều trị ngắn hạn 10 thậm chí 7 ngày với fluoroquinolones đã chứng minh tính hiệu quả tương đương.
Sự theo dõi chủ yếu lâm sàng : hạ sốt, sự biến mất của những dấu hiệu chức năng đường tiểu và đau vùng thắt lưng, nói chung xuất hiện trong 48-72 giờ sau khởi đầu điều trị. Trái lại, sự dai dẳng của những dấu hiệu này buộc phải thực hiện một chụp hình ảnh (nếu không được làm trước đây) nhằm tìm kiếm một chướng ngại hay một biến chứng, và để kiểm tra tính nhạy cảm của mầm bệnh trên kháng sinh đồ của ECBU. Trong trường hợp tiến triển thuận lợi, không cần thực hiện ECBU kiểm tra vào ngày thứ ba.

VI. KẾT LUẬN
Viêm thận bể thận cấp tính là một động cơ đến khám ở phòng cấp cứu mà thái độ xử trí phải thực tiễn : những tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm túc, đánh giá chính xác thể địa nhằm tìm kiếm một thể biến chứng hay có nguy cơ. Sau đánh giá này, những xét nghiệm sinh học hay X quang sẽ được thực hiện tùy theo từng trường hợp, nhưng không có tính chất hệ thống. Trong khi một đợt đầu tiên viêm thận bể thận cấp tính điển hình không biến chứng ở phụ nữ trẻ chỉ cần một điều trị ngoại trú ngắn ngày, đôi khi sự nhập viện sẽ trở nên cần thiết trong trường hợp dung nạp kém của tình trạng sepsis hay một thể biến chứng hay xuất hiện trên một thể trạng nguy cơ.

8,9 et 10 Juin 2011
Palais des Congrès, Porte Maillot, Paris
Urgences 2011.

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/6/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s