VIÊM THẬN MÃN TÍNH VÀ THẨM TÁCH
(CHRONIC RENAL FAILURE AND DIALYSIS)
Allan B. Wolfson, MD
Professor, Department of Emergency Medicine
University of Pittsburgh School of Medicine
1/ SUY THẬN KHÔNG PHẢI CHỈ LÀ MỘT RỐI LOẠN SINH DỤC-TIẾT NIỆU KHÁC HAY SAO ?
Không. Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD : end-stage renal disease) là một rối loạn phức hợp nhiều cơ quan (multisystem disorder). Sự vắng mặt của chức năng thận có những hậu quả rõ rệt đối với sự điều hòa dịch toàn cơ thể và cân bằng điện giải, giới hạn khả năng những bệnh nhân thẩm tách (dialysis patient) trong việc xử lý những tải dịch và điện giải. Suy thận mãn dẫn đến những bất thường chuyển hóa khó nhận biết, như tình trạng không dung nạp đường (glucose intolerance) và những rối loạn lipid. Suy thận được liên kết với nhiều tác dụng lên các cơ quan (end-organ effect), đi từ viêm ngoại tâm mạc đến renal osteodystrophy, ảnh hưởng sự thoái mái và chức năng bình thường.
2/ NHỮNG QUAN TÂM ĐẶC BIỆT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SUY THẬN LÀ GÌ ?
Bệnh do điều trị (iatrogenic illness) là một điều quan trọng cần xét đến, đó là do cho dịch quá mức hay ngộ độc thuốc. Bởi vì những tác dụng của suy thận lên chuyển hóa và xử lý thuốc thường là phức tạp, nên luôn luôn kiểm tra những điều chỉnh liều lượng được khuyến nghị đối với những bệnh nhân với ESRD trước khi cho hay kê đơn thuốc. Ngay cả những thuốc có vẻ vô hại, như các thuốc kháng acid và các thuốc xổ, cũng có thể gây bệnh tật và tử vong nếu được sự dụng không đúng đắn.
3/ THẨM TÁCH MÁU ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Trong thẩm tách máu (hemodialysis), máu của bệnh nhân được mang đến tiếp xúc với một màng bán thấm nhân tạo (semipermeable artificial membrane), ở phía kia của màng là một dung dịch thẩm tách (dialysis solution) cân bằng về phương diện hóa học. Chất thải chuyển hóa (metabolic waste) và các chất điện giải chảy từ máu của bệnh nhân vào dialysate, và những chất khác (thí dụ calcium) có thể chảy từ dialysate vào máu, tác dụng để bình thường hóa sinh hóa của máu. Để đạt được những thanh thải thích đáng toàn bộ cơ thể trong khoảng thời gian quy định đối với thẩm tách máu, cần một tốc độ lưu lượng máu cao. Điều này đòi hỏi đặt cathéter những mạch máu lớn hay, để thẩm tách lâu dài, tạo một đường mạch máu nhân tạo (artificial vascular access), có thể được sử dụng nhiều lần. Thẩm tách máu được thực hiện trong 4 đến 5 giờ, 3 lần mỗi tuần.
4/ THẨM TÁCH PHÚC MẠC ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Màng phúc mạc của bệnh nhân được dùng như hàng rào bán thấm (semipermeable barrier) giữa máu (trong các mao mạch phúc mạc) và một dung dịch thẩm tách cân bằng (balanced dialysate solution), dung dịch này được đưa vào trong xoang phúc mạc của bệnh nhân và cho phép ở đó trong một thời gian nhiều giờ trước khi được dẫn lưu và thay thế. Một osmotic gradient được tạo ra bằng cách sử dụng một dialysate với nồng độ cao glucose. Dung dịch thẩm tách này, nhờ hiện tượng thẩm thấu (osmosis), kéo nước từ khoang trong huyết quản vào trong dialysate, tác dụng để điều chỉnh quá tải thể tích (volume overload). Đối với những bệnh nhân với bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD : end-stage renal disease) được điều trị với thẩm tách phúc mạc ngoại trú kinh diễn (CAPD : chronic ambulatory peritoneal dialysis), khoảng 2 L dung dịch thẩm tách ở liên tục trong xoang phúc mạc. Nó được thay đổi lấy dung dịch thẩm tách mới một cách vô trùng bởi bệnh nhân 4 lần mỗi ngày. Special peritoneal access được đòi hỏi dưới dạng Teflon catheter được đặt bằng ngoại khoa (Tenckhoff catheter), qua đó dung dịch thẩm tách có thể được tiêm vào và được dẫn lưu.
5/ VẤN ĐỀ THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN QUAN ĐẾN VASCULAR ACCESS DEVICE Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Huyết khối (thrombosis) nên được nghi ngờ khi bệnh nhân báo cáo mất thrill ở vascular device (fistule artério-veineuse). Thường hơn, bệnh nhân đến phòng cấp cứu khi bị một vấn đề thiết lập lưu lượng thích đáng trong một buổi thẩm tách máu. Can thiệp duy nhất cần thiết là gọi nhanh một thầy thuốc chuyên khoa mạch máu. Một chụp động mạch xác định tính chất và mức độ lan rộng của tắc và phát họa những thương tổn cơ thể học, cho phép thầy thuốc ngoại khoa xem lại và thay thế access.
6/ LÀM SAO TÔI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT NHIỄM TRÙNG VASCULAR ACCESS ?
Nhiễm trùng rõ ràng khi bệnh nhân đến với những dấu hiệu viêm khu trú ở vùng access (abord vasculaire). Khó khăn là ở nhiều bệnh nhân chỉ có sốt mà không có những dấu hiệu định vị nào. Một quy tắc hữu ích trong những trường hợp như thế là giả định rằng một nhiễm trùng endovascular access hiện diện và điều trị như thể bị nhiễm trùng. Bệnh nhân có thể được gởi về nhà sau một liều của một kháng sinh thích hợp, miễn là bệnh nhân có vẻ mạnh khỏe và đáng tin cậy trong việc theo dõi. Vancomycin 1g tĩnh mạch là điều trị lựa chọn bởi vì hầu hết các nhiễm trùng đều do tụ cầu khuẩn, và thời gian điều trị là 5 đến 7 ngày trong ESRD. Vancomycin không thể thẩm tách máu được và độc tính quan trọng của nó là đối với thận. Nếu nhiễm trùng gram âm được nghi ngờ, một céphalosporine thế hệ thứ ba, aztreonam, hay một aminoglycoside nên được thêm vào protocole. Sự theo dõi cẩn thận nên được thu xếp với y tá hay thầy thuốc thẩm tách của bệnh nhân. Cấy máu nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị
7/ KHI NÀO VASCULAR ACCESS DEVICE ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ TIÊM TRUYỀN TĨNH MẠCH HAY LẤY MÁU.
Những bệnh nhân thẩm tách máu được chỉ thị không được bao giờ cho phép đo huyết áp ở cánh tay với vascular access (abord vascualaire) hay không được cho phép lấy máu hay truyền dịch qua vascular access. Điều này để bảo vệ access device, đúng là đường sống của bệnh nhân. Đôi khi, không có giải pháp thay thế hợp lý ngoài việc sử dụng access device để lấy máu hay đường truyền dịch. Trong những tình huống này, sự sử dụng thận trọng vascular access device có thể được phép, miễn là phải theo vài guidelines.
Khi sử dụng access để lấy máu, không nên sử dụng một garrot. Nhiều lắm, một ngón tay được sử dụng để làm garrot nhẹ tĩnh mạch. Sự hiện diện của một thrill (frémissemnt) nên được ghi nhận trước và sau thủ thuật. Vùng lấy máu nên được lau sạch với povidone-iodine hay chất sát trùng khác, và nên tôn trọng kỹ thuật vô trùng. Cẩn thận không nên chọc thành sau của huyết quản, và sau khi chọc nên đè chặt nhưng không gây tắc nơi vùng trong vài phút để đảm bảo rằng máu không xuất ra ngoài thành mạch. Không nên chọc những phình mạch được thấy rõ.
Khi sử dụng vascular access để đặt đường tĩnh mạch, nên tôn trọng những biện pháp thận trọng tương tự. Bởi vì mạch máu dưới áp lực động mạch, một pressure bag hay, tốt hơn, một automated infusion device là một yêu cầu tuyệt đối (chắc chắn là khi truyền thuốc)
8/ VIÊM PHÚC MẠC LIÊN KẾT VỚI CAPD ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Viêm phúc mạc liên kết với CAPD (chronic ambulatory peritoneal dialysis) xảy ra khoảng một lần mỗi năm ở những bệnh nhân có động cơ nhất. Trái với những loại viêm phúc mạc khác, viêm phúc mạc liên kết với CAPD có khuynh hướng nhẹ về mặt lâm sàng, và hầu hết các bệnh nhân có thể được điều trị mà không cần nhập viện. Viêm phúc mặc gây nên bởi CAPD thường nhất được gây nên bởi những vi khuẩn gram dương, được nghĩ là được đưa vào trong khi tiến hành thủ tục trao đổi. Chẩn đoán được nghi ngờ bởi bệnh nhân, căn cứ trên sự đục vẩn mới xuất hiện của dialysis effluent. Bệnh nhân được chỉ thị đi khám bệnh nhanh chóng khi điều này xảy ra, và vì lý đó này, hầu hết các đợt viêm phúc mạc tương đối nhẹ. Tuy nhiên nếu bệnh nhân trì hoãn đi khám bệnh, các triệu chứng có khuynh hướng ngày càng trở nên nặng dần. Hầu hết bệnh nhân kêu đau bụng và nhạy cảm đau khi sờ, nhưng chỉ một số ít có sốt, nôn, mửa, hay ngay cả (ít nhất ở giai đoạn sớm) một số lượng bạch cầu ngoại biên tăng cao. Những dấu hiệu phúc mạc khu trú gợi ý một bụng ngoại khoa cấp tính hơn là viêm phúc mạc gây nên bởi CAPD.
9/ VIÊM PHÚC MẠC LIÊN KẾT VỚI CAPD ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Khi dịch thu được qua effluent bag và những xét nghiệm lâm sàng xác nhận sự hiện diện của một số lượng đáng kể những bạch cầu (> 100/mm3 với > 50% bạch cầu đa nhân) hay một nhuộm gram dương tính, điều trị kháng sinh được bắt đầu. Thông thường, vancomycin (30 mg/kg) được cho trong phúc mạc và có thể được lập lại mỗi tuần. Gram-negative coverage, với một cephalosporin thế hệ thứ ba, aztreonam, hay một aminoglycoside có thể được thêm vào nếu nghĩ là thích đáng. Những loại kháng sinh này cũng có thể được cho vào xoang phúc mạc và nên được tiếp tục ngoại trú bởi những liều duy trì trong phúc mạc mỗi ngày. Một protocole ban đầu thường được khuyến nghị gồm có cefazolin (Kefzol) và ceftazidime (Glazidim) được cho vào phúc mạc trong mỗi bag of dialysate. Thường thường mỗi trung tâm có protocole điều trị riêng của mình, vì thế thầy thuốc chuyên bệnh thận (nephrologist) của bệnh nhân hay y tá thẩm tách (dialysis nurse) nên được hỏi ý kiến. Nên theo dõi trong 48 giờ, lúc đó những kết quả cấy và những dấu hiệu lâm sàng được kiểm tra lại và điều trị được điều chỉnh nếu cần. Những tiêu chuẩn nhập viện gồm có đau dữ dội, nôn và mửa, một vẻ mặt nhiễm độc, hay bệnh nhân không thể tuân theo điều trị và theo dõi ngoại trú.
10/ HÃY KỂ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA THẨM TÁCH CẤP CỨU
Phù phổi cấp, tăng kali huyết đe dọa tính mạng, hay ngộ độc hay quá liều đe dọa mạng sống, thứ phát các dialyzable toxins, bình thường được bài tiết bởi thận.
11/ ĐIỀU GÌ CHỈ CÓ Ở MỘT BỆNH NHÂN THẨM TÁCH BỊ NGỪNG TIM
Hai thực thể bệnh lý có khả năng đảo ngược được luôn luôn nên được xét đến ở một bệnh nhân ESRD với ngừng tim :
1. Tăng kali huyết nặng có thể gây những rối loạn nhịp nghiêm trọng và nhiên hậu ngừng tim mà không có một dấu hiệu lâm sàng hay báo trước khác. Khi một bệnh nhân bị ngừng tim do bất cứ nguyên nhân nào, nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa và sự xuất potassium ra khỏi tế bào có thể được dự kiến gây nên tăng kali huyết thứ phát. Ở bệnh nhân có thể đã có một khuynh hướng tăng kali huyết, sự gia tăng thêm này có thể làm cho bệnh nhân đề kháng với những can thiệp ACLS chuẩn. Những bệnh nhân ESRD bị ngừng tim luôn luôn nên cho calcium tĩnh mạch nếu họ không đáp ứng tức thời với đợt đầu tiên của những biện pháp ACLS.
2. Chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade) có thể do sự tích tụ của dịch màng ngoài tim hay xuất huyết tự nhiên vào túi màng ngoài tim. Những bệnh nhân với chèn ép tim có khuynh hướng bị hạ huyết áp đề kháng (refractory hypotension) hay hoạt động điện vô mạch (pulseless electrical activity) hoặc cả hai. Mặc dầu ít có khả năng hơn những bệnh lý khác là nguyên nhân của sự đề kháng đối với những biện pháp hồi sức, khả năng chèn ép tim luôn luôn nên được xét đến ở những bệnh nhân mà những biện pháp khác đã thất bại. Pericardiocentesis cấp cửu có thể cứu mạng.
12. NHỮNG PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ NÀO ĐỐI VỚI PHÙ PHỔI CẤP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ESRD ?
Những bệnh nhân ESRD với phù phổi không có khả năng loại bỏ nước thặng dư qua thận và nhiên hậu cần thẩm tách để điều chỉnh quá tải dịch. Can thiệp hữu ích ở những bệnh nhân với thận hoạt động bình thường cũng hữu ích ở những bệnh nhân với ESRD trước khi thẩm tách có thể bắt đầu. Bệnh nhân nên được cho oxy và đặt ở tư thế ngồi. Nitrates được cho dưới lưỡi hay tĩnh mạch là trụ cột của điều trị trì hoãn. Nitroglycerin dưới lưỡi có thể được cho mỗi 3 phút để làm giảm tiền gánh và hậu gánh khi huyết áp cho phép. Nitroglycerine tiêm tĩnh mạch là một giải pháp thay thế có ích. Morphine tĩnh mạch, mặc dầu ít phổ thông, cũng có thể hữu ích để làm giảm cao áp tĩnh mạch phổi, mặc dầu bệnh nhân có khả năng hơn đòi hỏi nội thông khí quản và thông khí cơ học bởi vì tác dụng an thần của nó. Furosemide tĩnh mạch, mặc dầu không thể tác dụng như một thuốc lợi tiểu, có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch phổi.
Thẩm tách là điều trị vĩnh viễn và nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Những bệnh nhân với CAPD (chronic ambulatory peritoneal dialysis) với phù phổi cấp tính có một vấn đề hơi khác bởi vì thẩm tách tích cực, ngay cả với dung dịch glucose 4,25%, là một cách chậm để loại bỏ dịch và bởi vì sự hiện diện của 2L dialysate trong xoang phúc mạc có khuynh hướng có một tác dụng bất lợi lên cử động của cơ hoành và lên cơ học phổi. Nội thông khí quản và thông khí cơ học có thể cần thiết trong khi tiếp tục thay đổi mỗi giờ high-concentration dialysate.
13/ CÒN VỀ AIR EMBOLISM THÌ SAO ?
Embolism là một biến chứng hiếm nhưng đã được báo cáo của thẩm tách máu. Mặc dầu embolism đã trở nên hiếm với sự xuất hiện của những hệ thống monitoring và báo động tinh vi của những máy thẩm tích máu, nhưng khi nó xuất hiện thì thường đó là một biến cố phá hủy và bệnh nhân chắc chắn sẽ được mang đến phòng cấp cứu.
Air embolism nên được nghi khi một bệnh nhân cảm thấy một mất bù cấp tính đột ngột trong khi đang điều trị thẩm tách máu. Vài biện pháp tức thời được nghĩ là hữu ích. Bất cứ đường tĩnh mạch nào cũng nên được kẹp lại. Bệnh nhân nên được cho oxy 100% và để nằm nghiêng về phía trái với đầu thấp, trong một cố gắng làm cho khí tụ tập về đỉnh của tâm thất phải.Vào lúc này, nếu bệnh nhân tương đối ổn định, một thầy thuốc X quang can thiệp hay một thầy thuốc chuyên khoa tim có thể được hội chẩn để xét đến việc đưa một catheter tĩnh mạch trung tâm đến đỉnh tâm thất phải, qua đó khí có thể được hút trực tiếp ra khỏi tim. Đối với những bệnh nhân ở kế cận một hyperbaric chamber, điều trị với oxy 100% có thể làm rút lại một cách trực tiếp kích thước của các bong bóng và làm gia tăng resorption khí. Tuy nhiên, trước khi bắt đầu cách giải quyết này, ta phải chắc chắn, rằng những triệu chứng của bệnh nhân là do air embolism hơn là, thí dụ, một tràn khí màng phổi tự nhiên xảy ra đột ngột
14/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI KHÓ THỞ CẤP TÍNH NÊN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?
Quy tắc : Nếu bệnh nhân khó thở, hãy thẩm tách họ bởi vì quá tải thể tích (volume overload) là nguyên nhân thông thường nhất. Đôi khi khó chẩn đoán quá tải thể tích. Trọng lượng của bệnh nhân có thể là chỉ dẫn tốt nhất. Thăm khám vật lý không luôn luôn hữu ích, và chụp phim ngực có thể làm cho lầm lẫn.
15/ NHỮNG YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHÍNH CỦA ĐAU NGỰC TRONG ESRD ?
Trước hết luôn luôn nghi hoặc là cơn đau thắt ngực hoặc viêm màng ngoài tim. Vài bệnh nhân với ESRD, đặc biệt là những bệnh nhân thiếu máu, có thể có cơn đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ tim mặc dầu một thông tim (cardiac catherization) được thực hiện trước đó đã cho thấy một tắc động mạch vành không quan trọng. Điều này là do nhu cầu oxy gia tăng và phân phát oxy đến tim bị giảm. Mặc dầu những nồng độ enzyme tím có thể bị biến đổi trong ESRD, suy thận không làm che mờ những thay đổi điện tâm đồ và enzyme thường thấy trong nhồi máu cơ tim.
16/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HẠ HUYẾT ÁP Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI ESRD ?
Giảm thể máu sau thẩm tách, xuất huyết, chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade), và sepsis.
17/NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG CỦA TÌNH TRẠNG TÂM THẦN BỊ BIẾN ĐỔI Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ESRD ?
Hội chứng bất quân bình (desequilibrium syndrome), được gây nên bởi sự di chuyển nhanh của dung chất trong thẩm tách máu (hemodialysis), là một sự quan tâm thông thường, nhưng một cái bẫy quan trọng là gán mọi sự thay đổi trạng thái tâm thần cho thực thể này. Những tác dụng thuốc là một nguyên nhân quan trọng, cũng như xuất huyết nội sọ ngẫu nhiên. Bất cứ bệnh nhân nào với những dấu hiệu khu trú nên chụp cắt lớp vi tính đầu ; những bệnh nhân không có dấu hiệu khu trú cũng nên chụp scanner bởi vì máu tụ dưới màng cứng (subdural hematoma) có thể không gây nên những dấu hiệu khu trú.
Reference : Emergency Medicine Secrets.
B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/6/2014)
Tiếng sông Hương 