Cấp cứu ngoại thần kinh số 5 – BS Nguyễn Văn Thịnh

XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO
(HÉMORRAGIE MÉNINGÉE)

E. CANTAIS
Médecin spécialiste du service de santé des armées
HIA Sainte-Anne, Toulon

Xuất huyết màng não do vỡ phình mạch xảy ra cho khoảng 4500 người mỗi năm ở Pháp. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng với tuổi tác (1,5/10.000 dân mỗi năm từ 30 đến 59 tuổi ; 3,7 từ 60 đến 69 tuổi ; 7,8 trên 69 tuổi). Tất cả các lứa tuổi (từ 18 đến 87 tuổi) đều được đại diện, với một trung bình 50,4 tuổi. Ta đếm 1,6 phụ nữ đối với 1 người đàn ông nhưng, trước 40 tuổi, sự phân bố bằng nhau. Tiền sử thường gặp nhất là cao huyết áp (21,2%). Lúc nhập viện, 75% các bệnh nhân tỉnh táo và không có thiếu sót thần kinh. Sự xử trí hiện đại những bệnh nhân này là nhiều chuyên khoa và nhờ đến thầy thuốc ngoại thần kinh, thầy thuốc chuyên khoa quang tuyến và thầy thuốc gây mê-hồi sức.

I. CHẨN ĐOÁN : NGHI NGỜ LÂM SÀNG
Xuất huyết màng não được phát hiện một cách cổ diễn bằng một đau đầu đột ngột, không như lệ thường về mặt cường độ và đề kháng với những thuốc giảm đau thường dùng. Ngay cả ở những người đau đầu mãn tính, ta tìm thấy tính chất không giống lệ thường của đau. Khởi đầu đột ngột của nó cũng là một đặc điểm lâm sàng gợi ý. Khá thường,, vấn chẩn tìm thấy một đau đầu đột ngột trong những ngày trước đó, ít dữ dội hơn, được giải thích như là một đợt chảy máu đầu tiên, tối thiểu, mà ta gọi là épistaxis méningé.
Tất cả những giai đoạn nghiêm trọng lâm sàng đều có thể xảy ra, từ một bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo đến tình trạng hôn mê đột ngột.Một thang điểm mức độ nghiêm trọng lâm sàng cho phép xếp loại các bệnh nhân, thang điểm WFNS (score de la World Federation of Neurological Surgeons)
Một bệnh cảnh gợi ý, ngay cả không đáng kể phải khiến thực hiện một chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang và không chậm trễ.

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : SỰ CHIẾN THẮNG CỦA CHỤP HÌNH ẢNH
1. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO
Chẩn đoán xuất huyết màng não dựa trên chụp cắt lớp vi tính (TDM) không tiêm chất cản quang. Xuất huyết xuất hiện như một tăng mật độ ngẫu nhiên của các khoang thần kinh-màng não (espaces neuroméningés). Hai thông tin khác được trông chờ từ thăm dò này : cường độ của sự xuất huyết, được đánh giá bởi thể tích máu tràn (sang épanché) và, hiếm hơn, thấy trực tiếp thương tổn nguyên nhân gây xuất huyết, trong 95% các trường hợp là một phình mạch. Một sự xếp loại cho phép định số cường độ của chảy máu (bảng 2).
Một chụp cắt lớp vi tính bình thường không loại bỏ một xuất huyết màng não (8% các trường hợp), vì một lượng nhỏ máu không thể nhìn thấy được. Vì thế, và điểm này là cơ bản, một nghi ngờ lâm sàng và một chụp cắt lớp vi tính bình thường khiến phải thực hiện chọc dò tủy sống, có thể xác định chẩn đoán2. CHẦN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA XUẤT HUYẾT
Dựa trên chụp động mạch não. Chụp động mạch cho thấy một phình mạch trong hơn 9 xuất huyết màng não trên 10. Nhiều thương tổn hiện diện trong 20% các trường hợp, khiến phải bàn bạc thương tổn nào là nguyên nhân của xuất huyết (lớn nhất, không đều nhất). Sự phân bố các vùng liên hệ được chi rõ trong bảng 3.ccntk5 4Chụp động mạch não có thể âm tính, nếu không có những thương tổn hay nếu thương tổn bị huyết khối, và do đó không thể thấy được. Một chụp động mạch thứ hai sẽ phải được thực hiện trong 10 ngày sau, tiến triển tự nhiên là sự tái thẩm thấu (reperméalisation) của thương tổn.

III. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ NHỮNG MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Tiến triển tự nhiên được chế ngự bởi nguy cơ rất cao chảy máu tái phát (récidive hémorragique) (khoảng 6% mỗi tuần). Nguy cơ quan trọng này biện minh cho những cố gắng điều trị để loại bỏ phình mạch ra khỏi tuần hoàn, nghĩa là sécuriser nó để không cho chảy máu tái phát. Đó là mục tiêu đầu tiên của điều trị.
Tiến triển về sau được chế ngự bởi các biến chứng : tràn dịch não (hydrocéphalie) và co thắt mạch của các động mạch não. Tràn dịch não có thể buộc phải thực hiện một dẫn lưu não thất ra ngoài (dérivation ventriculaire externe) và, trong 1 trường hợp trên 6, một dẫn lưu vĩnh viễn (dérivation ventriculo-péritonéale hay ventriculo-jugulaire). Co thắt mạch xảy ra với một tần số càng cao khi lượng máu tràn trong các khoang màng não càng quan trọng (nguy cơ tối đa đối với mức độ 3 Fischer). Nguy cơ tối đa giữa 5 và 10 ngày sau xuất huyết não. Hậu quả của sự co thắt mạch này có thể là thiếu máu não cục bộ, nguyên nhân chính của morbidité sau xuất huyết não.
Phòng ngừa sự chảy máu tái phát.
Hai kỹ thuật hiện được sử dụng để loại bỏ một phình mạch ra khỏi tuần hoàn não :
– ngoại khoa với thiết đặt một clip lên cổ túi phình mạch (collet de l’anévrisme) (kẹp cổ túi phình). Ngày xưa được thực hiện cách xa lúc chảy máu, phẫu thuật này ngày nay được đề nghị sớm ;
– kỹ thuật thay thế là radiologie interventionnelle nhằm làm tắc (obturer) túi phình mạch bằng cách thiết đặt một vòng kim loại nhỏ (” coil”, vòng xoắn platine), được trải ra trong túi phình mạch để làm tắc nó. Động tác này đòi hỏi một kíp radiologie được đào tạo, và túc trực trong khoảng 20 trung tâm ở Pháp. Ưu điểm của kỹ thuật này là một sự đơn giản tương đối và không cần phải mổ. Kỹ thuật này buộc phải theo dõi về sau, vì có thể phình mạch tái thông thương trở lại (reperméabilisation).
Sự lựa chọn kỹ thuật này hay kỹ thuật kia được thực hiện tùy theo những dữ kiện của chụp động mạch và tình trạng của bệnh nhân, trong khi bàn bạc giữa thầy thuốc ngoại thần kinh, thầy thuốc quang tuyến và thầy thuốc hồi sức ; sự bàn bạc với sự có mặt của những người thân của bệnh nhân hay của chính bệnh nhân.
Phát hiện và điều trị biến chứng co thắt mạch
Sự phát hiện biến chứng co thắt mạch được thực hiện mỗi ngày bởi dopper xuyên sọ. Co thắt mạch được nghi ngờ trên một sự gia tốc tại chỗ của những tốc độ tuần toàn (hơn 120 cm/giây tốc độ trung bình trong artère sylvienne, hơn 100 cm/giây trong động mạch não trước). Sau khi bất thường được chứng thực, một chụp động mạch xác nhận chẩn đoán (giảm khẩu kính của các động mạch), định rõ vị trí của nó và nếu cần cho phép giãn bằng quả bóng nhỏ (dilation par ballonnet)
Sự xuất hiện một thiếu sót khu trú ở một bệnh nhân lành lặn cho đến khi đó là một thất bại trong việc theo dõi bằng Doppler xuyên sọ và cũng đưa đến sự thực hiện một chụp động mạch.
Mục đích của điều trị nội khoa là hạn chế những hậu quả thiếu máu cục bộ gây nên bởi co thắt mạch. Đó là vai trò của điều trị được gọi là 3H liên kết sự hémodilution (làm loãng máu), hypertension (tăng huyết áp) và hypervolémie (tăng thể tích máu lưu thông). Sự loãng máu (hématocrite giữa 30 và 35%) trên thực tế luôn luôn hiện diện. Sự tăng thể tích máu lưu thông đã không chứng tỏ tính hiệu quả và bao hàm những nguy cơ phù phổi và não. Mục tiêu là điều chỉnh mọi giảm thể tích máu. Điều trị chủ yếu là gia tăng huyết áp trung bình giữa 80 và 110 mmHg.

IV. CÁC KẾT QUẢ
Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viên có một kết quả thuận lợi, 1/5 tử vong, và phần còn lại ra viện với những biến chứng. Yếu tố tiên lượng tốt nhất là tình trạng lâm sàng lúc nhập viện.

Reference : Pratique de la Réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/6/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngoại thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu ngoại thần kinh số 5 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu ngoại thần kinh số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s