Cấp cứu nội thần kinh số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
(ETAT DE MAL EPILEPTIQUE)

Sophie Dupont
Unité d’Epileptologue, Hôpital Pitié-Salpêtrière
François Dolveck
SMUR Garches, Hôpital Raymond Poincaré
Dominique Savary
SMUR d’ Annecy, CHR

A. NHẬN BIẾT MỘT TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
I. ĐỊNH NGHĨA
Trạng thái động kinh được định nghĩa như là sự kéo dài của một cơn không dừng hay như lập lại sát nhau của những cơn động kinh, với sự tồn tại trong thời kỳ giữa các cơn một thiếu sót thần kinh hay rối loạn tri giác. Ta cũng gọi là những cơn liên tiếp (crises subintrantes).
Thời hạn để nói là một trạng thái động kinh (état de mal) trước một cơn không dừng thay đổi tùy theo tác giả từ 5 (thời hạn được chấp nhận nhất đối với các cơn co giật) đến 30 phút và hiện nay là một vấn đề gây tranh cãi. Nói chung ta phân biệt những trạng thái động kinh co giật (état de mal convulsif) mà chẩn đoán dễ dàng nhưng tiên lượng xấu và những trạng thái động kinh không co giật (état de mal non convulsif) mà chẩn đoán đôi khi tế nhị hơn và bước thực hiện một điện não đồ nhưng tiên lượng tốt hơn.

II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
1. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH CO GIẬT
Trong số những trạng thái động kinh co giật (EDM convulsifs), những trạng thái động kinh toàn thể co cứng co giật (états de mal généralisés tonicocloniques) (nguyên phát hay thứ phát) là cấp cứu điều trị tuyệt đối. Về phương diện lâm sàng chúng được đặc trưng bởi những secousses cloniques hay toniques liên tục hay gián đoạn với sự biến đổi rõ rệt ít hay nhiều của tri giác và về phương diện điện bởi những phóng kịch phát toàn thể và hai bên những pointes ondes nhịp nhàng, đôi khi bất đối xứng. Ở khởi đầu của trạng thái động kinh, các cơn lúc đầu có thể phân biệt được rõ rệt, sẽ dần dần mờ nhạt đi về thời gian và biên độ để nhường chỗ cho một trạng thái mù mờ tri thức (obnubilation) với những rối loạn thần kinh thực vật rõ rệt.
Sau đó triệu chứng học lâm sàng bị giảm, có thể chỉ còn một co cứng theo trục (contraction tonique axiale) đơn thuần hay một đảo lộn tròng mắt (révulsion oculaire). Giai đoạn này của tình trạng động kinh, được gọi là “état de mal subtil ” (trạng thái động kinh tinh tế) rất dễ gây nhầm lẫn, sự tồn tại của các cơn khi đó chỉ còn có thể đánh giá trên điện não đồ.
Trạng thái động kinh ” tinh tế ” này có thể điểm xuyết tiến triển của mọi trạng thái động kinh co cứng-co giật không được điều trị hay điều trị không đủ và biện minh cho monitoring điện não đồ liên tục. Tiến triển tự nhiên của các trạng thái động kinh co cứng-co giật nghiêm trọng là tử vong do trụy tim mạch trong một bệnh cảnh suy nhiều cơ quan.
Nguy cơ sinh tử này biện minh cho một xử trí nhanh chóng và hiệu quả như được trình bày chi tiết dưới đây.
Những trạng thái động kinh co giật khác là :
– những trạng thái động kinh cục bộ co giật vận động
– những trạng thái động kinh co cứng (rất hiếm), được gặp trong
bệnh cảnh bệnh não động kinh (encéphalopathies épileptiques)
– những trạng thái động kinh giật rung cơ (hiếm)
Hội chứng Kojewnikow (động kinh cục bộ liên tục) là một thực thể lâm sàng nói riêng, được đặc trưng bởi những secousse clonique không dừng của một đoạn chi tương ứng với một dysplasie corticale hay một dạng đặc biệt của viêm não trẻ em được gọi là viêm não Rasmussen. Động kinh cục bộ liên tục đề kháng với tất cả những điều trị chống động kinh và không được điều trị như một trạng thái động kinh co giật vận động.
2. TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH KHÔNG CO GIẬT
Ngoại trừ những trạng thái động kinh vắng ý thức (état de mal absence), tất cả những trạng thái động kinh không co giật là những trạng thái động kinh cục bộ (état de mal partiel) có triệu chứng học tùy thuộc ở vùng bị ảnh hưởng bởi sự phóng điện (décharge électrique).
Những trạng thái động kinh không co giật, được chia thành những trạng thái động kinh lú lẫn (état de mal confusionnel) và những trạng thái động kinh không lú lẫn (état de mal non confusionnel), thường nhất là đặc quyền của người già hay lớn tuổi.Thomas và các cộng sự viên đã báo cáo ở 11 bệnh nhân tuổi từ 50 đến 81 sự xuất hiện của những trạng thái lú lẫn mới xảy (état de mal confusionnel de novo) mà họ đặt tên là trạng thái vắng ý thức (état de mal absence). Về phương diện lâm sàng những trạng thái vắng ý thức này được đặc trưng bởi một sự lú lẫn tinh thần (confusion mentale) (dao động thay đổi cường độ (đi từ mù mờ ý thức đơn thuần đến trạng thái sững sờ), đôi khi được liên kết với vài giật rung cơ của các chi không phải luôn luôn dễ dàng quan sát.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Trạng thái động kinh giả (pseudo-état de mal) là một bệnh lý rõ ràng bị đánh giá thấp. Chúng được gặp ưu tiên ở những bệnh nhân đã bị những cơn giả hay bị nhiều triệu chứng nhưng không có chẩn đoán xác định và đôi khi có thể nằm trong những bệnh lý tâm thần phức tạp như hội chứng Munchausen.
Trong trường hợp nghi ngờ, chỉ điện não đồ sẽ cho phép tái lập chẩn đoán và tránh cho bệnh nhân những biến chứng do điều trị trong môi trường hồi sức của mọi trạng thái động kinh thật sự.
2. Các bệnh não (encéphalopathies)
Các bệnh não (chuyển hóa, thuốc, nhiễm độc, bệnh Creutzfeld-Jacob…) là một bẫy chẩn đoán lớn, nhất là khi chúng thường được kèm theo những myoclonies irratiques làm nhà lâm sàng hướng lầm về chẩn đoán trạng thái động kinh không co giật (état de mal non convulsif). Lại ở đây, chỉ có sự thực hiện một điện não đồ cấp cứu, ngoài nguyên nhân sinh học rõ ràng, sẽ cho phép xác lập chẩn đoán bệnh não (encéphalopathie).
3. Những lú lẫn
Mọi trạng thái lú lẫn kéo dài và không giải thích được, như đã nói, phải khiến đặt vấn đề một chẩn đoán phân biệt với trạng thái động kinh không co giật và buộc thực hiện một điện não đồ.

B. ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH
Một khi chẩn đoán trạng thái động kinh được xác nhận, giai đoạn đầu tiên của xử trí điều trị sẽ diễn ra ở phòng cấp cứu trước khi được chuyển nhanh đến ICU hay hồi sức để được theo dõi và tiếp tục xử trí điều trị để tránh sự tái phát. Những hậu quả toàn thân của các cơn co giật xảy ra sau 5 đến 10 phút. Trong 20 đến 30 phút đầu, chính hoạt động cơ và sự kích thích của hệ giao cảm chịu trách nhiệm các biểu hiện lâm sàng.
– Tình trạng tăng hoạt động cơ có thể là nguyên nhân của sốt (tuy nhiên
không nên bỏ sót một nguyên nhân nhiễm trùng trước một tăng thân
nhiệt).
– Tình trạng thông khí bị biến đổi chịu trách nhiệm giảm oxy mô.
– Tăng đường huyết phát triển thứ phát một sự gia tăng của
catécholamines trong máu.
– Tình trạng nhiễm toan được tạo thành do một sự gia tăng chuyển hóa
kỵ khí của cơ.
– Tình trạng tan cơ vân chịu trách nhiệm myoglobin-niệu, có thể chịu
trách nhiệm hoại tử ống uốn (nécrose tubulaire) và suy thận.
Suốt trong thời kỳ này, chuyển hóa và lưu lượng máu não gia tăng do giãn mạch não và gia tăng huyết áp. Sau 20 đến 30 phút, chuyển hóa não tiếp tục gia tăng trong khi các cơ chế tự điều hòa của lưu lượng não sụt xuống. Có một sự không thích đáng giữa cung và cầu. Lưu lượng tim giảm, huyết áp sụt (hay vẫn bình thường). Các cơ chế chết tế bào vẫn còn không được biết rõ và liên kết với nhau. Tuy nhiên, sự hiện diện của một hypoxémie, của một hạ huyết áp và của một tăng thân nhiệt là những yếu tố làm gia trọng những thương tổn tế bào.Sự xử trí ở cấp cứu sẽ phải là điều trị và chẩn đoán và sẽ được thực hiện thành nhiều giải đoạn diễn ra gần như đồng thời :
1/ Duy trì chức năng tim hô hấp
– O2 : 15 L/phút ;
– sự thiết đặt một hay nhiều voie d’abord (trung ương hay ngoại biên) ;
– bilan khởi đầu :
– numération formule sanguine, tốc độ trầm lắng, ionogramme
plasmatique, định lượng huyết tương các thuốc chống động kinh, tìm
kiếm các độc chất, các men cơ ;
– khí huyết động mạch (pH, PaO2, PaCO2).
2/ Monitorage
Một monitorage tim hô hấp liên tục là cần thiết, một monitorage điện não đồ liên tục được khuyến nghị để theo dõi tính hiệu quả của điều trị.
3/ Bắt đầu điều trị chữa bệnh
Tùy theo những chỉ định của hội nghị nhất trí của Société de réanimation de Langue Française về việc xử trí các trạng thái động kinh, ta sẽ tiến hành (ngoại trừ chống chỉ định tuyệt đối) tiêm tĩnh mạch chậm một ampoule 1mg clonazépam (Rivotril) hay diazépam (Valium) 10mg, ta sẽ tiêm nhắc lại rất nhanh trong trường hợp mũi tiêm đầu không có hiệu quả.
Trong một thử nghiệm lâm sàng, được thực hiện tiền bệnh viện, được công bố năm 2001, ta so sánh 3 nhóm : lorazépam, diazépam và placebo. 205 bệnh nhân đã được đưa vào công trình nghiên cứu, điều trị đã thành công đối với 59,1% những bệnh nhân được điều trị với lorazépam, 42,6% đối với những bệnh nhân đã nhận diazépam và 21,1% đối với nhóm placebo. Sự khác nhau giữa các nhóm đã nhận một benzodiazépine và nhóm placebo là đáng kể. Công trình nghiên cứu kết luận rằng sử dụng một benzodiazepine như là lựa chọn đầu tiên là hợp lý.
So sánh với những thực hành của chúng tôi, có vài hạn chế ở công trình nghiên cứu này, liên quan một xử trí tiền bệnh viện bởi các paramedic Hoa Kỳ. Lorazépam thường được chủ trương trong tài liệu anglo-saxon bởi vì tính hiệu quả tốt của thuốc này, (mặc dầu điều này không được chứng minh một cách đáng kể so với diazépam) và bởi vì thời gian tác dụng kéo dài (khoảng 12 giờ) so với những benzodiazépines khác. Mặc dầu lorazépam hiện hữu trong những nước châu Âu khác, nhưng rất khó disponible ở Pháp và do đó không thể được chủ trương trong thực hành của chúng ta. Tình huống này khiến chúng ta phải sử dụng những thuốc benzodiazépines khác mà tác dụng cắt cơn có thời gian tác dụng ngắn hơn. Diazépam (Valium) và clonazépam (Rivotril) là benzodiazépines được khuyến nghị trong hội nghị 1995. Midazolam (Hypnovel) đã được đề nghị và một công trình nghiên cứu so sánh sự sử dụng midazolam bằng đường miệng với clonazépam bằng đường trực tràng đã được thực hiện. Không có khác nhau giữa hai loại thuốc này, mặc dầu sự sử dụng midazolam đã được cho là dễ dàng hơn bởi équipes médicales et infirmières.
Cần thiết thực hiện những công trình nghiên cứu so sánh giữa ba loại thuốc để có thể khuyến nghị trên thực hành sự sử dụng của midazolam. Vậy không có sự xét lại sự sử dụng của diazépam và của clonazépam so với hội nghị 1995. Đường cho thuốc ưu tiên là đường tĩnh mạch. Một công trình nghiên cứu mới đây đã được tiến hành trên 160 trẻ em, so sánh lorazépam được cho bằng đường mũi và paraldéhyde bằng đường mông. Đường mũi cho thấy một tính hiệu quả tốt với tỷ lệ 75% ngừng những cơn co giật 10 phút sau khi cho thuốc, so với 61,3% đối với paraldéhyde. Đã không có những biến chứng tim phổi đáng kể. Đường cho thuốc này đầy hứa hẹn nhưng cần được xác nhận với những thuốc được sử dụng trong thực hành thông thường của chúng ta. Sự cho clonazépam bằng ống tiêm điện lúc bắt đầu hay lúc relais điều trị bị cấm vì những lý do pharmacocinétique và pharmacodynamique.
Đối với những bệnh nhân với một EMCG, dầu EMCG đã ngừng hay không, một thuốc chống động kinh có tác dụng kéo dài phải được bắt đầu cùng lúc. Ta có thể đề nghị fosphénytoine (Prodilantin) hay phénobarbital (Gardénal).
+ Fosphénytoine, tan trong mỡ, là một tiền chất (prodrogue) của phénytoine, được biến đổi một cách nhanh chóng thành phénytoine (Dilantin). Liều lượng của fosphénytoine luôn luôn được biểu thị bằng tương đương phénytoine sodique : những équivalents de phénytoine sodique (EP) = 1,5mg de fosphénytoine sodique tương đương 1mg EP.
Liều của fosphénytoine là 15 đến 20 mg/kg EP bằng liều tấn công tĩnh mạch, được cho với một lưu lượng tối đa 150 mg mỗi phút, hoặc ba lần nhanh hơn phénytoine. Liều lượng của phénytoine là 20 mg/kg và tốc độ tiêm truyền tối đa của nó là 50mg/phút. Tác dụng chống động kinh tối đa của hai loại thuốc đạt được 10 phút sau khi cho liều tấn công. Fosphénytoine có một độc tính tĩnh mạch ít quan trọng hơn phénytoine.
Ngược lại, những chống chỉ định và những tác dụng phụ lên tim (rối loạn nhịp, hạ huyết áp) tương tự nhau đối với hai loại thuốc. Sau khi cho liều tấn công, nếu bệnh nhân vẫn co giật, một liều bổ sung 5 đến 10 mg/kg EP có thể dường như thay thế phénytoine vì tốc độ cho thuốc nhanh hơn và độc tính tĩnh mạch thấp hơn. Hai loại thuốc này có một AMM để sử dụng trong bệnh viện từ 1997 và 1998.
+ Phénobarbital, như trong hội nghị nhất trí, ta có thể đề nghị phénobarbital (Gardénal) với liều lượng 10mg/kg tĩnh mạch và với tốc độ tiêm truyền tối đa 75 đến 100mg/phút. Những tác dụng phụ của phénobarbital hạn chế sự sử dụng của nó : an thần, giảm áp hô hấp và hạ huyết áp. Nó có thể gây an thần nguy hiểm ở người nghiện rượu mãn tính hay khi nó được liên kết với benzodiazépines. Phải giảm liều trước một hạ huyết áp.
Sự sử dụng phénobarbital phải cần thận ở bệnh nhân BPCO. Nó sẽ có thể được cho sau benzodiazépines khi fosphénytoine bị chống chỉ định, hay sau khi dùng fosphénytoine thất bại. Sự sử dụng phénobarbital sau fosphénytoine không hệ thống bởi vì tính hiệu quả của nó trong trường hợp này chỉ là 5%.
Sự sử dụng phénobarbital cần một monitorage rất nghiêm túc các chức năng tim hô hấp (scope, huyết áp với đo lập lại và thường xuyên, độ bảo hòa oxy trong máu, tần số hô hấp) và tình trạng tri giác của bệnh nhân. Ở giai đoạn này nội thông miệng-khí quản không được xét đến một cách hệ thống, nhưng buộc phải thực hiện khi sự an toàn của bệnh nhân bị lâm nguy : trước một détresse respiratoire hay một biến đổi sâu của tri giác. Phénobarbital, sử dụng ưu tiên một, do những tác dụng phụ này và những tính chất pharmacocinétique và pharmacodynamique, dường như không được chỉ định.
Trong tư liệu, các benzodiazépine vẫn là điều trị ưu tiên một với một tính hiệu quả tốt và những tác dụng phụ ít hơn.
Nếu toàn bộ những điều trị được mô tả trên đây không có hiệu quả, đó là một trạng thái động kính đề kháng (EME réfractaire).
Điều trị EME réfractaire dựa trên gây mê tổng quát bệnh nhân. Vào năm 1995, thiopenthal (Pentothal) được trình bày như là thuốc gây mê quy chiếu trong chỉ định này. Từ đó những loại thuốc khác đã được đề nghị.
Trong số những thuốc được nêu lên nhất : midazolam, propofol và valproate de sodium. Kétamine, lidocaine, topiramate (bằng ống thông dạ dày) và isoflurane đôi khi được gợi lên nhưng chỉ ở giai đoạn thực nghiệm và sẽ không được khuyến nghị cũng như nói rõ trong bài này. Một sự xem lại văn liệu giữa 1970 và 2001 đã được thực hiện để đánh giá thiopenthal, midazolam và propofol trong điều trị EMCG réfractaire. Công trình nghiên cứu này cho thấy rằng không có hậu quả của thuốc được sử dụng lên tỷ lệ tử vong. Một thứ nghiệm điều trị được thực hiện để so sánh 3 loại thuốc này trong chỉ định này nhưng dường như khó thực hiện.
Thiopental từ lâu là điều trị quy chiếu của trạng thái động kinh đề kháng, nhưng những tác dụng phụ của nó, nhất là sự dung nạp tồi về mặt huyết động, làm hạn chế sự sử dụng.
Propofol thường được đề nghị nhưng những dữ kiện mới đây chưa đủ để có thể khuyến nghị nó một cách hệ thống, nhất là những tác dụng phụ của nó, chủ yếu huyết động với liều cao, có thể là quan trọng. Mặt khác, propofol do những tác dụng phụ nên không được khuyến nghị như là thuốc ngủ trong induction en séquence rapide trong y khoa cấp cứu. Vì sự việc này việc khuyến nghị sử dụng propofol dường như khó, chừng nào tính ưu việt của nó so với những thuốc khác không được chứng minh
Midazolam, được sử dụng như là thuốc chống động kinh với tác dụng duy trì, là một giải pháp thay thế có thể được đề nghị mặc dầu cần được chuẩn nhận. Sự sử dụng nó có thể được liên kết những thuốc chống động kinh có thời gian tác dụng dài mà chúng ta đã thấy : phénytoine, fosphénytoine và phénobarbital.
Sự kiểm soát đường khí ở giai đoạn này là bắt buộc. Các bệnh nhân phải được an thần và nội thông khí quản như điều đó được mô tả trong những khuyến nghị. Bệnh nhân phải được nội thông khí quản qua đường miệng-khí quản bằng soi thanh quản trực tiếp và sự an thần phải được thực hiện bằng một induction en séquence rapide nhờ một thuốc ngủ hay succinylcholine. Một khi đã được nội thông bệnh nhân sẽ nhận một thông khí cơ học.
Nếu tình trạng huyết động được bảo tồn, induction và entretien có thể được thực hiện với thiopenthal. Ngược lại nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp ta có thể sử dụng như thuốc an thần étomidate (Hypnomidate) với một entretien, hoặc với midazolam (Hypnovel) hoặc với thiopenthal. Sự tiếp tục điều trị duy trì sẽ được thực hiện trong hồi sức và những liều lượng sẽ được thích ứng tùy theo hoạt động điện não được theo dõi liên tục bởi điện não đồ.
Valproate de sodium được đều đặn nêu lên như là một khả năng, nhưng không bao giờ được khuyến nghị trong y khoa cấp cứ. Sự dung nạp tốt về mặt huyết động, tác dụng nhanh và kéo dài của nó làm cho thuốc này đáng được lưu ý. Một công trình nghiên cứu quan sát mới đây cho thấy một tính hiệu quả tốt của valproate de sodium được cho bằng đường tĩnh mạch trong điều trị cơn động kinh.
Không một tác dụng phụ quan trọng về tim mạch, hạ huyết áp hay an thần nào đã được quan sát. Ngược lại, mửa, dị ứng và vài cảm giác khó ở đã xuất hiện.
Những kết luận của công trình nghiên cứu đề nghị valproate de sodium như là thuốc thay thế phényoine hay phénobarbital, nhưng sau một thử nghiệm lâm sàng so sánh ba loại thuốc.

BILAN CĂN NGUYÊN
Ta sẽ tiến hành thực hiện chụp hình ảnh ngay khi tình trạng của bệnh nhân cho phép nhằm loại bỏ một nguyên nhân có khả năng chữa lành hay không (máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, u não, máu tụ não, tai biến mạch máu não…) và điều này ngay cả khi trạng thái động kinh xảy đến ở một bệnh nhân được biết bị bệnh động kinh.
Chụp hình ảnh có thể vô ích trong trường hợp trạng thái động kinh xảy đến ở một người được biết bị bệnh động kinh với một nguyên nhân phát khởi được nhận diện một cách rõ ràng : cai thuốc, rối loạn chuyển hóa…
Ta sẽ tiếp tục điều trị tùy theo điều trị ban đầu ở cấp cứu (Bảng VII).

Actualités en Médecine d’Urgence
Urgence et Neurologie
Journée Scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence
Nantes 3,4 et 5 octobre 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/6/2014)