Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccnk8THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH
(APPROACH TO THE IMMUNOCOMPROMISE PATIENT)

Robin K.Avery, MD
Department of Infectious Disease
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio

1/ NHỮNG LOẠI SUY GIẢM MIỄN DỊCH KHÁC NHAU ĐƯỢC THẤY Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN ?
Những nguyên nhân thông thường nhất của suy giảm miễn dịch (immunocompromise) là giảm bạch cầu trung tính (neutropenia) (thường nhất là gây nên bởi hóa học liệu pháp, các bệnh thấp khớp, ghép tủy xương hay cơ quan đặc, HIV, và những tình trạng thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.

2/ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG NHẤT NÀO TRONG VIỆC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGUY CƠ MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH ?
– Đếm bạch cầu toàn thể và đếm bạch trung tính tuyệt đối (ANC : absolute neutrophil count), đặc biệt nếu dưới 100 tế bào/mm3, là những yếu tố tiên đoán nguy cơ. Guideline 2002 của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ định nghĩa giảm bạch trung tính (neutropenia) khi ANC < 500 tế bào/mm3, hay <1000 tế bào/mm3 với dự kiến giảm xuống < 500 tế bào/mm3. Nhưng thời gian lâu hơn (>10 ngày) giảm bạch cầu trung tính liên tục được liên kết với nguy cơ gia tăng bị nhiễm trùng.
– Nguy cơ nhiễm khuẩn tỷ lệ thuận do sâu và thời gian của neutropénie. Một tỷ lệ neutrophile dưới 0,5G/L (500/mcl) làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, nguy cơ này quan trọng khi tỷ lệ dưới 0,1G/L (100/mcL). Một thời gian giảm bạch cầu trên 7 ngày làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, nguy cơ này quan trọng sau 14 ngày.

3/ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG NHẤT NÀO TRONG VIỆC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGUY CƠ NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH KHÔNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH ?

– Loại, mức độ, và thời gian suy giảm miễn dịch là quan trọng, thí dụ, chức năng miễn dịch thể dịch (humoral immune function) (những nồng độ immunoglobulin), chức năng miễn dịch tế bào (những lymphocyte subset trong HIV và trong những người nhận ghép),và chức năng bạch cầu (chronic granulomatous disease). Loại và liều lượng những thuốc làm suy giảm miễn dịch (steroids, cyclophosphamide, cyclosporine, và mycophenolate) tất cả đều quan trọng.
– Tùy theo sự nổi trội của sự biến đổi của miễn dịch thể dịch (immunité humorale) hay tế bào (immunité cellulaire), những vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau.
– Nhiễm trùng bởi VIH gây nên một sự giảm các tế bào lympho CD4 là làm biến đổi tính miễn dịch tế bào.

4/ NHỮNG VẤN ĐỀ KHẨN CẤP NHẤT NÀO TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH BỊ SỐT ?
– Điều này là một cấp cứu nội khoa bởi vì nguy cơ tử vong do fulminant sepsis, đặc biệt là do các vi khuẩn gram âm. Một bệnh sử và thăm khám nhanh chóng nên được thực hiện và liệu pháp kháng sinh thử nghiệm (empiric antibiotic therapy) nên được bắt đầu một cách nhanh chóng. Các bệnh nhân nên được kiểm tra tìm những dấu hiệu nhiễm trùng ở mặt, tai, mũi, hay hệ thần kinh trung ương bởi vì những dấu hiệu này có thể bieu hien những nhiễm trùng nấm tiến triển nhanh, có thể cần CT scan, MRI cấp cứu, và hội chẩn chuyên khoa.
– Nhiễm trùng của bệnh nhân trong tình trạng suy giảm miễn dịch là một cấp cứu điều trị do mức độ nghiêm trọng của tiên lượng. Việc thực hiện bilan chẩn đoán không được làm chậm trễ việc thực hiện, càng nhanh càng tốt, một điều trị kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng bằng đường tĩnh mạch.

5/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM NÀO CỦA BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ LÀ QUAN TRỌNG Ở MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH BỊ SỐT ? NHỮNG ĐẶC ĐIỂM NÀY KHÁC NHƯ THẾ NÀO VỚI NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT ĐẾM BẠCH CẦU BÌNH THƯỜNG ?
Những dấu hiệu cổ điển của viêm thường vắng mặt. Đau bụng không có những dấu hiệu phúc mạc có thể chỉ viêm ruột thừa cấp tính, viêm túi cùng, hay ngay cả một tạng bị thủng. Những dấu hiệu của đông đặc phổi, như egophony, thường vắng mặt ; ho khan hơn là ho ra mủ. Sepsis sắp xảy đến có thể được báo hiệu bởi tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh, hoặc cả hai mà không có những dấu hiệu đặc hiệu. Đặc biệt chú ý đến những dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến đầu, các xoang, mặt, tai, phổi, bụng, các thương tổn da hay nổi ban, catheter, và những biểu hiện thần kinh khu trú.

6/ NHỮNG VI TRÙNG NÀO CÓ KHẢ NĂNG NHẤT GÂY NÊN NHIỄM TRÙNG Ở MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH BỊ SỐT ?
Cách nay 20 năm, những nhiễm trùng Gram âm (bao gồm E.coli, Klebsiella, và Pseudomonas) nổi bật, thường từ khuẩn chí ruột của chính bệnh nhân. Gần đây hơn, là do các catheter đặt trong tĩnh mạch, viêm niêm mạc miệng (oral mucositis) do hóa học liệu pháp, và sử dụng quinolone để dự phòng, các vi khuẩn Gram dương đã trở nên nổi trội hơn ; những vi khuẩn Gram dương này gồm có các tụ cầu khuẩn coagulase âm tính, Tụ cầu khuẩn vàng và viridans streptococci. Các nhiễm trùng nấm thường xảy ra sau giảm bạch cầu trung tính và liệu pháp kháng khuẩn có phổ rộng vài ngày đến vài tuần. Những nhiễm trùng virus đôi khi là nguyên nhân của sốt ở nhóm người này. Những nhiễm trùng mới phát khởi (emergent infections) (ví dụ Corynebacterium jeikeium, loại Leuconostoc) hay những vi trùng đa đề kháng (ví dụ Stenotrophomonas, Acinetobacter) có thể là hậu quả của việc sử dụng kháng sinh tràn lan.

7/ HÃY MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÝ TƯỞNG CỦA MỘT KHÁNG SINH LIỆU PHÁP THỬ NGHIỆM ĐỐI VỚI GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH SỐT
Do mối đe dọa của sepsis Gram âm, nên điều trị thường nghiệm luôn luôn nên nhắm đến các trực khuẩn gram âm, bao gồm loài Pseudomonas, xét đến tính nhạy cảm ở mỗi cơ sở điều trị. Việc đưa vào vancomycin trong công thức điều trị ban đầu còn gây tranh cãi và đặc hiệu cho mỗi trung tâm điều trị (ví dụ các trung tâm có tỷ lệ MRSA cao). Tài liệu y học ủng hộ liệu pháp hai thứ thuốc (dual therapy), như phối hợp beta-lactam và aminoglycoside : ví dụ piperacillin-tazobactam (Tazocin) + gentamicin và liệu pháp một thứ thuốc, như ceftazidime (Glazidim) hay imipenem (Tienam). Nhiều nhà lâm sàng dành đơn liệu pháp cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp.

8/ KHI NÀO LIỆU PHÁP KHÁNG NẤM NÊN ĐƯỢC BẮT ĐẦU Ở MỘT BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH SỐT ?
Hầu hết các chuyên gia khuyến nghị liệu pháp kháng nấm thường nghiệm (empiric antifungal therapy) sau > 5 ngày sốt mặc dầu điều trị kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng. Một cách cổ điển amphotericin B được sử dụng, nhưng những loại thuốc kháng nấm mới hơn đang được ưa chuộng. Những thâm nhiễm nốt (nodular infiltrates) trên hình X quang ngực hay những thương tổn da sẫm màu có thể là những đầu mối chỉ sự hiện diện của nhiễm trùng nấm.

9/ PHÁC HỌA THỜI BIỂU CỦA CÁC NHIỄM TRÙNG QUAN TRỌNG KHẢ DĨ SAU GHÉP CƠ QUAN ĐẶC.
+ Những người nhận ghép cơ quan đặc (solid organ transplant recipient) thuong nhận ít nhất hai loại thuốc làm suy giảm miễn dịch. Những bệnh nhân với nhiều đợt thải bỏ (rejecton) và lại thêm trong tình trạng suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao nhất bị nhiễm trùng. Trong tháng đầu tiên sau khi ghép, những nhiễm trùng nói chung liên quan đến ngoại khoa (thí dụ vết thương, phổi, nước tiểu, catheter) hay những nhiễm trùng vốn có trước đó ở người hiến hay người nhận. Giữa tháng thứ hai và thứ sáu sau khi ghép, các nhiễm trùng cơ hội trở nên thường xảy ra hơn (thí dụ nhiễm trùng bởi cytomegalovirus (CMV), Aspergillus, Pneumocystis, toxoplasmosis, bệnh tăng sinh lympho do EBV (EBV-realted lymphoproliferative disease). Sau sáu tháng bệnh nhân thường rơi vào một trong ba loại sau đây :
– Những bệnh nhân với tình trạng suy giảm miễn dịch tối thiểu (trở nên như dân thường hơn, nhạy cảm với các virus hô hấp, viêm phổi do phế cầu khuẩn, và những nhiễm trùng đường tiểu)
– Những bệnh nhân với chức năng ghép kém và tình trạng suy giảm miễn dịch nặng (vẫn nhạy cảm với những nhiễm trùng cơ hội).
– Những bệnh nhân diễn biến tốt lúc đầu nhưng về sau phát triển bệnh do những nhiệm trùng có khởi đầu chậm như các virus viêm gan B hay C hay BK.
+ Khoảng thời gian giữa lúc ghép và lúc phát triển sự nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng.
Vào tháng đầu tiên, ta tìm thấy những vi trùng thông thường (nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng vết thương, đường tiểu, trên cathéter…) Vi trùng có thể được truyền bởi người hiến cơ quan (do đó tầm quan trọng về thông tin vi khuẩn của người cho !).
Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ 6 sau khi ghép. Đó là virus (CMV, viêm gan, EBV…) cũng như Aspergillus, Pneumocystis và Listeria.
Trên 6 tháng sau khi ghép :
• Ở phần lớn các bệnh nhân có một tiến triển thuận lợi, nhiễm trùng trở nên do các vi khuẩn thông thường ;
• Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng mãn tính bởi virus, ta có thể thấy tiến triển giai đoạn cuối (viêm gan…) ;
• Ở những bệnh nhân có một thải bỏ mãn tính, nguy cơ nhiễm trùng bởi các vi trùng cơ hội (Pneumocystis, Nocardia,…) tăng cao.
Trong số những nhiễm trùng đó siêu vi, các nhiễm trùng bởi Herpès là thường gặp nhất

10/ PHÁC HỌA THỜI BIỂU CỦA NHỮNG NHIỄM TRÙNG QUAN TRỌNG SAU GHÉP TỦY XƯƠNG
Tiến trình nhiễm trùng trong thời kỳ giảm bạch cầu trung tính ngay sau ghép tủy xương hay tế bào gốc (thường kéo dài từ 10 gnày đến 3 tuần) tương tự với tiến trình của bệnh nhân giảm bach cầu giảm bạch cầu trung tính (neutropenic leukemic patient). Thời kỳ thứ hai sau engraftment (phục hồi WBC count) thường được đặc trưng bởi một GVHD (acute graft-versus-host disease) của da, gan, và đường tiêu hóa. GVHD đòi hỏi điều trị suy giảm miễn dịch và được liên kết với nguy cơ cao bị nhiễm trùng. Trong thời kỳ muộn sau ghép (late posttransplant period), bệnh nhân có thể có GVHD mãn tính của da, niêm mạc, phổi, mắt, và các xoang.

11/ KỂ NHỮNG TƯƠNG TÁC THUỐC THƯỜNG GẶP CÓ THỂ XẢY RA GIỮA CÁC KHÁNG SINH VÀ NHỮNG THUỐC LIÊN QUAN GHÉP
Cyclosporine, tacrolimus, và siroliumus tương tác với những thuốc khác, đặc biệt là với những kháng sinh. Macrolides (đặc biệt clarithromycin và erythromycin) sẽ làm tăng cao những nồng độ của các thuốc kể trên và có thể gây nên nhiễm độc ; azithromycin nói chung an toàn và được ưa thích hơn. Những thuốc kháng nấm azole cũng sẽ làm tăng cao những nồng độ của những thuốc kể trên nhưng có thể được cho với sự theo dõi sát những nồng độ. Những kháng sinh gây độc thận (thí dụ aminoglycosides) nên tránh khi nào có thể.

12/ VÀI NHIỄM TRÙNG ĐƯỢC THẤY Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI STEROIDS ?
Nhiễm trùng bởi tụ cầu khuẩn, gồm có viêm phổi, viêm tế bào, viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis), và viêm xương tủy, thường gặp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bởi steroids. Viêm phổi có thể là do những vi trùng cổ điển như Streptococcus pneumoniae nhưng cũng có thể là do những vi khuẩn gram âm và các loài Legionella. Hãy cảnh giác đối với sự tái hoạt động của những nhiễm trùng đã xảy ra trong quá khứ như như lao, histoplasmosis và strongylodiasis. Viêm phổi do Pneumocystis hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bởi steroids đơn độc, nhưng thường hơn phối hợp với Wegener ‘s granulomatosis và ở những người được điều trị với hai hay nhiều hơn thuốc làm suy giảm miễn dịch.

13/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG NÀO CÓ THỂ XẢY RA Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BỞI CÁC CHẤT ỨC CHẾ TNF NHƯ INFLIXIMAB ?
TNF inhibitor đã được liên kết với một sự gia tăng tỷ lệ tái hoạt động bệnh lao, các bệnh granulomatous như disseminated histoplasmosis, và những nhiễm trùng khác.Một trắc nghiệm da với PPD (purified proteine derivative) đối với bệnh lao nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị, và thầy thuốc nên đánh giá về những nhiễm trùng granulomatous trước đây (ví dụ sự hiện diện của những hạch canxi-hóa hay các granuloma lách trên phim ngực).

14/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG NHẤT CỦA SỐT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN HIV DƯƠNG TÍNH NHẬP VIỆN ?
Với sự xuất hiện của antiretroviral therapy hoạt tính cao, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng ít thường gặp hơn so với quá khứ. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thể còn có CD4 count thấp và viral load cao do không tuân thủ điều trị (noncompliance) hay HIV đề kháng với nhiều loại thuốc. Những bệnh nhân với CD 4 count < 200 tế bào/microL nhạy cảm nhiều hơn đối với nhiễm trùng Pneumocystis, cryptococcal meningitis, Mycobacterium avium complex, CMV retinitis và colitis, và những nhiễm trùng do những tác nhân gây bệnh cơ hội khác. Những bệnh nhân với bất cứ CD4 nào có thể có viêm phổi vi khuẩn, lao phổi, vi khuẩn huyết (bacteremia), viêm nội tâm mạc, những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục, và những bệnh ỉa chảy. Sốt và pantocytopenia ở một bệnh nhân HIV dương tính nên khiến nghi ngờ bệnh nấm hay mycobacterium lan tỏa hay CMV infection.

15/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NÀO THÍCH HỢP NHẤT Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP NẶNG ?
Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch chịu nhiều nhiễm trùng và không được cho là có những tác nhân gây bệnh mắc phải cộng đồng “lệ thường”. Nếu có những bất thường dầu chỉ tinh tế trên phim X quang ngực, một chụp cắt lớp vi tính có thể làm sáng tỏ những nốt (nodule) hay hang (cavity) có hiện điện hay không. Nếu đờm mủ rõ ràng được sinh ra ở một bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính, thực hiện nhanh BAL (bronchoalveolar lavage) là hữu ích. Khi nào có thể được, mẫu nghiệm sinh thiết qua phế quản cũng nên được thực hiện bởi vì thương tổn mô là quan trọng trong chẩn đoán (CMV tăng trưởng trong canh cấy BAL không có nghĩa là sự hiện diện của CMV pneumonitis trừ phi những thể vùi virus thay được trên cơ thể bệnh lý)

16/ NÊN THỰC HIỆN NHỮNG CẤY NÀO KHI MỘT BỆNH NHÂN BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH ĐƯỢC SOI PHẾ QUẢN ?
Nhiều trung tâm có một danh sách xác định những trắc nghiệm đối với một immunocompromised BAL. Những trắc nghiệm này gồm nhuộm và cấy vi khuẩn, nấm, nocardia ; nhuộm đối với Pneumocystis, direct fluorescent assay and culture đối với legionella, cấy virus đối với HSV (herpes simplex virus), CMV, và những virus hô hấp.

17/ NHỮNG TÁC NHÂN GÂY BỆNH KHẢ DĨ NHẤT Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI HIV VÀ THÂM NHIỄM PHỔI ?
Đối với những bệnh nhân với CD4 < 200 tế bào/mcgL, hãy xét đến Pneumocystis (đặc biệt nếu không nhận điều trị dự phòng), nhiễm trùng nấm (Cryptococcus, histoplasmosis), CMV, và nhiễm trùng do mycobacterium. Đối với một bệnh nhân với một nồng độ CD4 cao hơn, viêm phổi vi khuẩn và những virus đường hô hấp thường gặp hơn. Pneumocystis pneumonia có thể xảy ra với hypoxemia không tương xứng với những dấu hiệu X quang ngực giai đoạn sớm. Đối với một bệnh nhân nghi PCP (pneumocystis carnii pneumonia), trimethoprim-sulfamethoxazole nên được bắt đầu với một liều 15-20 mg/ngày (chia mỗi 6 giờ). Ở những bệnh nhân dị ứng sulfa, những giải pháp thay thế gồm tiêm truyền tĩnh mạch pentamidine hay trimetrexate ; đối với bệnh ít nghiêm trọng hơn, dapsone-trimethoprim, atovaquone, hay clindamycin-primaquine có thể được sử dụng. Những steroids đã được chứng tỏ cứu mạng trong những trường hợp PCP nặng.

18/ VAI TRÒ CỦA MỒ SINH THIẾT PHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG NHIỄM TRÙNG NÀY ?
Mổ sinh thiết phổi (open lung biopsy) nên được xét đến ở một bệnh nhân với những thâm nhiễm và hypoxemia diễn ra từ từ và nặng nhưng không đáp ứng với emlpiric therapy và không có chẩn đoán vi trùng học lúc thực hiện soi phế quản. Mổ sinh thiết phổi cho phép thực hiện mẫu nghiệm mô lớn hơn để phát hiện những đầu mối chẩn đoán khác như thương tổn phế nang lan tỏa, những u hạt (granuloma), và những tình trạng khác.

19/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG CỦA GIẢM TRI GIÁC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH ?
Những biến đổi của trạng thái tâm thần có thể do thuốc, sepsis, sốt, hay những thương tổn khu trú như tai biến mạch máu não, áp xe não, progrssive multifocal leukoencephalopathy, hay viêm màng não (vi khuẩn, virus, nấm, hay không nhiễm trùng). Những thay đổi trạng thái tâm thần đòi hỏi thăm khám thần kinh chi tiết và đánh giá chẩn đoán nhanh.

20/ VAI TRÒ CỦA CT, MRI, VÀ CHỌC DÒ TỦY SỐNG TRONG NHÓM NHỮNG BỆNH NHÂN NÀY ?
CT não không tiêm chất cản quang có sẵn sử dụng nhanh chóng để loại xuất huyết não. MRI với gadolinium là phương pháp chụp hình ảnh chọn lựa đối với áp xe não hay septic emboli. MR angiogram cũng hữu ích để loại bỏ những phình mạch do nấm (mycotic aneurysm). Chọc dò tủy sống không được khuyến nghị như là một empiric procedure ở một bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính nhưng không có triệu chứng hay dấu hiệu hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên, lấy mẫu nghiệm nước não tủy nên được xét đến ở những bệnh nhân với những triệu chứng và dấu hiệu hệ thần kinh trung ương, đặc biệt trước sự hiện diện cua những thiết bị như Ommaya reservoirs và shunts hệ thần kinh trung ương. Khi chọc dò được thực hiện, hãy gồm phân tích thường quy (đếm và differential tế bào, protein và glucose) ; nhuộm Gram và cấy ; fungal smear, cryptococcal antigen, và cấy ; acid-fast bacilli stain and culture ; tế bào học ; và xét đến một rapid plasma reagin test đối với giang mai và CSF polymerase chain reaction (PCR) đối với các virus như HSV, CMV, VZV (varicella-zoster virus), human herpesvirus 6, Jakob-Creutzfeldt virus, và những virus khác (thông thường hơn ở những bệnh nhân được ghép tủy).

21/ EMPIRIC ANTIBIOTIC THERAPY NÀO NÊN ĐƯỢC KHỞI ĐẦU TRONG TRƯỜNG HỢP NGHI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ?
Để chống những vi khuẩn gram âm ở một bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính và nghi nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, hãy cho những kháng sinh đi qua hàng rào máu não (ceftazidime). Hãy thêm vào vancomycin ở một bệnh nhân với áp xe não, septic emboli, nghi nhiễm trùng những thiết bị hệ thần kinh trung ương (CNS devices), hay nghi viêm màng não vi khuẩn. Trong những trường hợp viêm màng não, ampicillin để điều trị Listeria cũng nên được thêm vào ở một bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Những thuốc chống nấm nên được su dụng đối với những thương tổn khu trú hệ thần kinh trung ương hay nghi viêm màng não do cryptococcus. Hãy xét đến acyclovir nếu viêm não do HSV hay VZV là một khả năng (hiện diện giảm tri giác, pleocytosis, và sốt, đặc biệt với thương tổn thùy trán).

22/ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA THAY ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN Ở BỆNH NHÂN HIV DƯƠNG TÍNH ?
Tính chất nhanh chóng của khởi đầu và CD4 count là điều quan trọng cần được xét đến. Những tình trạng có khởi đầu cấp tính bao gồm viêm màng não vi khuẩn, áp xe não, viêm màng não do cryptococcus hay mycobacterium và viêm não do CMV, HSV, hay VZV (mặc dầu vài trong số những viêm não này có thể có tiến triển âm ỉ). Những tình trạng có khởi đầu chậm bao gồm toxoplasmosis hệ thần kinh trung ương, lymphoma, và progressive multifocal leukoencephalopathy cũng như dementia do chính HIV.

23/ KỂ NHỮNG VI TRÙNG THÔNG THƯỜNG NHẤT CÓ THỂ GÂY NHIỄM TRÙNG DO ÔNG THÔNG TIÊU Ở NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH ?
Những vi khuẩn gram dương, bao gồm coagulase-negative staphylococci, Tụ cầu khuẩn vàng, và quần thể vi khuẩn ở da (skin flora) là thường gặp nhất. Những vi khuẩn gram âm E.coli, các loài Klebsiella, và men (yeast) cũng có thể được nhận thấy. Những tác nhân sinh bệnh mới xuất hiện C. jeikelum hay những tác nhân sinh bệnh đề kháng với nhiều kháng sinh như các loài Stenotrophomonas cũng có thể có can dự.

24/ NHỮNG TÌNH HUỐNG NÀO KHIẾN PHẢI LẤY ĐI CATHETER TĨNH MẠCH ĐỂ LƯU ?
– Tunnel infections (trong một catheter được đặt dưới da) với đau, sưng, hay đỏ tunnel (không chỉ nơi ra) cần phải lấy catheter.
– Septic thrombophlebitis (nơi cục máu đông bị nhiễm trùng được liên kết với một catheter nhiễm trùng) cần nhanh chóng lấy catheter đi, nhưng vài chuyên gia khuyên cho thuốc kháng đông trước khi lấy đi nếu có thể.
– Nhiễm trùng đầu ra (exit-site infection) với viêm tế bào nhẹ hay drainage mà những kết quả cấy máu không dương tính có thể được điều trị bệnh những kháng sinh thích hợp.
– Vi khuẩn huyết không có tunnel infection có thể hay không đòi hỏi lấy catheter đi.
– Những nhiễm trùng không biến chứng bởi tụ cầu khuẩn coagulase âm tính thường có thể được điều trị với catheter đặt tại chỗ.
– Nhiều nhà lâm sàng sẽ lấy đi bất cứ catheter nào trong khung cảnh nhiễm trùng bởi tụ cầu khuẩn vàng, những loại cầu khuẩn ruột đề kháng vancomycin hay candida.
– Đôi khi việc lấy catheter có thể được trì hoãn trong khung cảnh giảm huyết cầu toàn thể (pancytopenia) và sự cần thiết để tiếp cận nếu nhiễm trùng có thể được kiểm soát bằng cách khác.

Reference : Hospital Medicine Secrets
Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/5/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s