Cấp cứu lão khoa số 6 – BS Nguyễn Văn Thịnh

GÃY XƯƠNG
(FRACTURES)

Dr Bertrand François
Chef de service de médecine générale d’urgence
Hôpital Saint-Roch. CHU de Nice
Dr Pras Pierre
Chef du service de gérontologie clinique Hôpital Cimiez. CHU de Nice.
Dr Tardieux Pierre-Marie
Hôpital Cimiez. CHU de Nice

Các gãy xương là một vấn đề y tế công cộng quan trọng. Ở người già, các gãy xương là một lý do thường xảy ra đưa đến tình trạng phụ thuộc.
Có nhiều cách xảy ra gãy xương :
– chấn thương : tai nạn công lộ, té ngã
– ngẫu nhiên : được làm dễ bởi một bệnh xương làm mất chất khoáng (ostéopathie déminiralisante)
Những gãy xương đặt ra những vấn đề khác nhau tùy theo vị trí gãy, số lần gãy, thể tạng vật lý và sinh lý mà chúng xảy ra, và nhất là chất lượng của những săn sóc ban đầu và sự phục hồi chức năng.

A. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN
Nhiều trường hợp khiến phải tìm kiếm một gãy xương. Một mặt ý niệm về một chấn thương mới xảy ra nhất là nếu đó là một chấn thương quan trọng một đụng dập trực tiếp, và nếu bệnh nhân biết là có một tình trạng déminéralisation. Mặt khác một đau đớn hay mất năng lực chức năng xuất hiện gần đây mặc dầu không có ý niệm về chấn thương ban đầu
1. Thăm khám lâm sàng
Trong tất cả các trường hợp, thăm khám lâm sàng tìm kiếm :
– sự hiện diện của các máu tụ (hématome), một tư thế xấu, một bước chân khập khiễng (boiterie), một thiếu sót vận động ở một người có thể vấn chẩn.
– sự hiện diện của những điểm đau lúc ấn chẩn
– mức độ vận động của các chi và các đoạn chi với sự đánh giá lực cơ ;
– những thương tổn liên kết : da (érosions, lóc da), huyết quản, thần kinh
2. Chụp X quang
Những thăm khám X quang sẽ được thực hiện
Những phim chụp phải được centré và có chất lượng tốt. Chúng cho phép thấy được gãy xương và đánh giá ít nhất một cách gián tiếp chất lượng của xương. Một phim chụp bình thường không nhất thiết loại bỏ một gãy xương. Phải biết lập lại những phim chụp trong trường hợp đau dai dai dẳng và mất cơ năng.
Vài loại gãy xương khó có thể thấy được :
– hoặc là do vị trí của gãy xương : xương cùng, mấu chuyển lớn (grand trochanter), những xương sườn cuối, đầu của các xương đốt bàn chân (métatarsien)
– hoặc là do không có di lệch hay sự tinh tế của đường gãy : gãy cài (fracture engrenée) của đầu xương cánh tay, của cổ xương đùi, của cổ tay, gãy trên xương bệnh lý.
Vậy trong vài trường hợp cần tiến hành một bổ sung X quang bằng những tư thế đặc hiệu, những coupe tomodensitométrique, một scintigraphie osseuse, một IRM

B. NHỮNG GÃY XƯƠNG THƯỜNG XẢY RA NHẤT VÀ CÁC HẬU QUẢ
1. GÃY XƯƠNG SỌ
Chủ yếu được quan sát sau một chấn thương trực tiếp, các vỡ xương sọ không nhất thiết kèm theo mất tri giác. Các gãy xương sọ ít gây đau đớn. Phải tìm kiếm đau do ấn chấn trên máu tụ da đầu. Tự bản thân các gãy xương không thể hiện mức độ nghiêm trọng nhưng có nguy cơ gây các biến chứng thuộc loại xé rách mạch máu (déchirure vasculaire) (máu tụ dưới màng cứng), hay màng não (rò dịch não tủy), gây giập não.
Ngoại trừ vài vị trí, thăm dò X quang chuẩn nói chung cho phép thấy được gãy xương.
Ở bệnh nhân tỉnh táo, sự theo dõi trong thời gian ngắn hạn và trung bình là điều bắt buộc vì sợ sự xuất hiện của một máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural), nhất là gãy xương xảy ra ở vùng thái dương hay khi bệnh nhân được điều trị bằng antivitamine K.
Ta sẽ nghĩ đến một biến chứng trước những dấu hiệu sau đây :
– đau đầu, nôn mửa
– những thay đổi hành vi, tình trạng ngủ gà, dễ bị kích thích
– những rối loạn thị giác, giãn đồng tử ;
– yếu hay cảm giác kiến bò trong cánh tay hay cẳng chân ;
– những rối loạn bước hay ngôn ngữ ;
– chảy máu và dịch trong qua tai hay mũi.
– các rối loạn về tri giác, lú lẫn, co giật.
Trước sự hiện diện của một trong những dấu hiệu này, một chụp cắt lớp vi tính não sẽ được thực hiện để tìm kiếm một biến chứng liên kết thuộc loại máu tụ dưới hay ngoài màng cứng (hématome sous- ou extra-dural), giập não (contusion cérébrale) hay xuất huyết màng não (hémorragie méningée).
Ngoài những biến chứng khởi đầu này, tiên lượng muộn là tốt. Phải biết lập lại chụp cắt lớp vi tính xa đợt ban đầu để tìm kiếm một tụ máu dưới màng cứng mãn tính (hématome sous-dural chronique) nhất là trong trường hợp đau đầu hay những rối loạn hành vi.
2. GÃY XƯƠNG MẶT
Hậu quả của té ngã ra trước, của hành hung hay một tai nạn công lộ, các gãy xương mặt gây đau đớn và ấn tượng do tầm cỡ của các khối máu tụ và tính chất nhiều thương tổn. Tuy nhiên tiên lượng sinh tồn hiếm khi bị ảnh hưởng. Những trường hợp cấp cứu thật sự không nhiều và chỉ giới hạn vào :
– các xuất huyết ồ ạt (các vết thương mặt, chảy nước mũi, gãy 1/3 giữa mặt…) ;
– ngạt thở (gãy hai ổ của vùng symphyse với sa lưỡi (glossoptose), hít máu, những mảnh răng vỡ hay những miếng răng giả…) ;
– những thương tổn kết hợp (những thương tổn không vững của cột sống, đụng dập não, xuất huyết nội sọ, đa chấn thương…)
Vì mặt có những liên hệ cơ thể học mật thiết với sọ, qua trung gian của tầng trước (étage antérieur) nên một người bị chấn thương mặt phải được xem như một người bị chấn thương sọ tiềm tàng.
Thăm khám lâm sàng nhằm sờ những bờ hốc mắt một cách nhẹ nhàng, kiểm tra tình trạng nhãn cầu (mù, vết thương nhãn cầu, song thị), khám articulé dentaire và những biến đổi của nó, tìm kiếm tính di động bất thường của cung răng (arcade dentaire) so với đáy sọ, xác nhận sự hiện diện của các vết thương, một sự xuất huyết của cavum, và tình trạng của xương hàm dưới (mandibule).
Bilan X quang có thể bao gồm một ” face basse “, tư thế Blondeau, nếu cần được bổ sung bởi tư thế Hirtz, một ” défilé mandibulaire ” phải và trái cũng như một tư thế của các xương chính mũi. Ta cũng có thể nhờ đến tomodensitométrie, với sự tái tạo 3 chiều, cho thấy rõ những gãy xương và những di lệch của chúng.
Những gãy xương của khối xương mặt (massif facial) thường nhất liên hệ đến các các xương chính mũi, xương gò má (malaire), sàn hốc mắt, các cung răng và xương hàm dưới. Sự hiện diện của một chảy máu mũi hay thanh-niêm dịch, của một thương tổn vận động nhãn cầu hay của thị lực, của một đồng tử không đều (anisocorie) phải cho thực hiện một chụp hình cắt lớp vi tính với những tái tạo frontale và sagittale, nhằm tìm kiếm một gãy xương của tầng trước của đáy sọ. Ngoài ra, các dây thần kinh sọ có thể bị thương tổn một cách cơ học ở lối ra khỏi sọ của chúng.
Các vỡ vòm hay đáy sọ có thể làm thông thương các xoang nhiễm trùng, như các hố mũi hay ống tai (conduit auditif) với khoang ngoài màng cứng hay dưới nhện, gây nên một nguy cơ nhiễm trùng. Một liệu pháp kháng sinh bằng đường tĩnh mạch do đó phải được tiến hành một cách hệ thống trước một nguy cơ khả dĩ viêm màng não. Trong trường hợp xuất huyết ồ ạt, nhét bấc mũi sau (tamponnement postérieur) các hố mũi được bổ sung bởi một nhét bấc mũi truoc (tamponnement antérieur) sẽ được thực hiện cấp cứu với các sonde à ballonnet và các mèche.
Các gãy răng và xương hàm dưới có thể có một ảnh hưởng lên sự dinh dưỡng và cần đặt một ống thông mũi-dạ dày, thậm chí một gastrostomie d’alimentation sau đó.
3. GÃY ĐẦU XƯƠNG CÁNH TAY
Sự mất co năng của cánh tay là hoàn toàn, bệnh nhân đỡ tay đau với tay lành. Sự biến dạng rõ rệt, máu tụ đôi khi quan trọng. Mạch quay được tìm kiếm cũng như một thiếu sót vận động hay cảm giác của các chi và của mỏm vai. Đôi khi vì ít đau đớn nen chúng có thể không được nhận thấy. Nhưng thường nhất, ấn chẩn nhẹ tìm thấy một đầu xương cánh tay nằm tại chỗ, một điểm đau nhói, một cánh tay dạng có thể khép lại được và trong trường hợp gãy cài (fracture engrenée), vai có thể vận động ở một mức độ nào đó.
Bilan X quang bao gồm một xương cánh tay tư thế thẳng và nghiêng, một vai tư thế thẳng, một tư thế nghiêng xương bả vai (profil d’ omoplate) (cliché de LAMY). Nó cho phép thấy được đường gãy, sự di lệch và những thương tổn xương liên kết.
Gãy xương thường nhất nằm ở cổ phẫu thuật (col chirurgical) của xương cánh tay. Tùy theo mức độ di lệch và bối cảnh (consultation de pré-anesthésie), ta sẽ thử điều trị chỉnh hình mỗi khi có thể được trước một gãy cài xương (fracture engrenée) hay ít di lệch nhưng chỉ định ngoại khoa (kết hợp xương : ostéosynthèse) là không thể bàn cãi khi sự di lệch quá quan trọng, nếu có sai khớp đầu xương cánh tay hay một biến chứng mạch máu-thần kinh. Bất động coude au corps (bandage de Hennequin, Dujarier, hay một attelle de LUXE) tránh một contention quá gò bó, nguồn gốc của algodystrophie. Sự phục hồi chức năng của vai nhưng cũng của cùi tay và của bàn tay phải được thực hiện sớm bắt đầu từ tuần lễ thứ 3 sau kiểm tra X quang. Sự phục hồi chức năng được tiến hành từ từ, pendulaire (cử động xoay tròn) và lúc ban đầu hoàn toàn thụ động.
Các gãy đầu xương cánh tay có thể có biến chứng :
– tức thời :
– những biến chứng thần kinh liên quan đến hoặc dây thần kinh mũ, hoặc tùng cánh tay. Các biến chứng tùy thuộc vào sự di lệch gãy xương và loại chấn thương.
– những biến chứng mạch máu xảy ra ở những huyết quản nách với mạch biến mất và khối máu tụ to lớn ở nách. Chụp động mạch sẽ được đòi hỏi cấp cứu.
– sai khớp được xem như là một biến chứng. Phải biết phát hiện một sai khớp trước mọi gãy xương và ngược lại một gãy xương trước mọi sai khớp.
– rupture de la coiffe, yếu tố mất cơ năng
– muộn :
– cứng khớp (ankylose). Có thể tránh được bằng cách thực hiện
từ tuần lễ thứ ba nếu có thể được một phục hồi chức năng nhẹ
nhàng, thụ động và từ từ.
– một hoại tử của đầu xương cánh tay.
– một hư khớp xương bã vai (omarthrose)
4. GÃY XƯƠNG SƯỜN
Rất thường xảy ra, gãy xương sườn thường nhất là do một cú trực tiếp hay một té ngã. Theo quy tắc chung, đó là một gãy đơn thuần của một hay hai cung sườn (arcs costaux). Những gãy xương sườn thường nhất được quan sát từ xương sườn thứ ba đến thứ mười và có thể một hay hai ỗ gãy, với đôi khi những mảng sườn (volet), đặc biệt là ở bên hay ở phía trước. Gãy đôi khi có thể xảy ra ở một hay nhiều chỗ nối sụn-ức vôi hóa (jonctions chondrosternales calcifiées).
Ta sẽ đòi một phim chụp ngực tư thế thẳng lúc thở vào để tìm một gãy xương sườn không vững, hay một tràn khí màng phổi. Một khung sườn (gril costal) phải được đòi hỏi trong trường hợp nghi gãy nhiều xương sườn (fractures multiples)
Một angioscanner ngực có thể được chỉ định khi bị chấn thương ngực nặng với mất bù hô hấp.
Những gãy xương sườn thường nhất làm mất cơ năng và đau. Contention élastique không còn hợp thời nữa. Điều trị giảm đau phải càng hiệu quả càng tốt để cho phép bảo tồn khả năng độc lập của bệnh nhân. Tiêm ngấm xylocaine tại chỗ gian sườn có thể hữu ích trong cấp cứu.
5. GÃY ĐỐT SỐNG
Các gãy đốt sống xảy ra chủ yếu ở thân đốt sống và được đặc trưng trên phương diện X quang bởi một lún xương (tassement).
Chấn thương ban đầu thường nhất liên quan với té nhưng chấn thương đôi khi nhẹ, xảy ra sau một faux mouvement đơn thuần.
Đau trái lại gây mất cơ năng, xảy ra tự nhiên và được gây nên bởi những cử động, đau làm nín thở và gia tăng lúc ho.
Vị trí trí gãy xương thường nhất ở đốt sống ngực, đặc biệt là ở bản lề ngực-thắt lưng (charnière dorso-lombaire), và thắt lưng cao (lombaire haut).
Nói chung gãy xương đốt sống chứng tỏ một tình trạng mất chất khoáng (déminéralisation), thường nhất là do loãng xương (ostéoporotique), hiếm hơn do một tình trạng nhuyễn xương (ostéomalacie) và đôi khi do một tình trạng tiêu xương gây nên bởi di căn (ostéolyse métastatique). Nhiều tiêu chuẩn cho phép phân biệt những nguyên nhân này.
– do loãng xương : tính chất lún xương nhiều tầng (cyphose dorsale và giảm tầm vóc), thời biểu cơ học của các triệu chứng đau, không có những yếu tố sinh học (tăng canxi-huyết, tốc độ trầm lắng gia tăng, CRP tăng cao), không có tiền sử ung thư.
– do tiêu xương ung thư (ostéolyse néoplasique) ; thân đốt sống bề ngoài không đồng nhất, dạng vẻ mờ và bị xói mòn của các vỏ xương, dạng vẻ đông đặc (aspect de condensation), đau thường vào buổi tối.
Bilan X quang thường nhất đủ để chẩn đoán “gãy lún” đốt sống (fracture tassement vertébral). Trái lại, bilan căn nguyên thường nhất cần một chụp cắt lớp vi tính hay scintigraphie. Dầu nguyên nhân là gì, điều trị liên kết một nằm nghỉ và điều trị giảm đau thích ứng.
Điều trị với calcitonine trong khoảng 5 ngày được khuyến nghị do tác dụng giảm đau của nó. Nên nghỉ ngơi tại giường trong thời kỳ đầu, nghỉ ngơi càng ngắn càng tốt. Về sau sự giữ bằng một lombostat được chỉ định nếu đau kéo dài. Ta ưa thích hơn một corset en coutil baleiné, cũng tạo điều kiện cho sự dậy sớm.
Một vertébroplastie bằng cách tiêm ciment acrylique bằng đường qua da ở một hay ở những ổ gãy có thể được thực hiện. Thủ thuật này cho phép một sự giảm đau nhanh và quan trọng cũng như cho phép đứng dậy ngay. Chỉ định lựa chọn của vertébroplastie là những gãy lún do tiêu xương (ostéolyse), tuy nhiên nó cũng được đề nghị trong những gãy lún do loãng xương (tassements ostéoporotiques) của người già có sức khỏe kém bởi vì nó cho phép một phục hồi chức năng nhanh.
6. GÃY CỔ TAY
Thăm khám lâm sàng sẽ đánh giá :
– Sự biến dạng lưng đĩa (déformation en dos de fourchette) đối với gãy Pouteau-Colles.

– Lồi của mỏm trâm trụ (styloide cubitale) ;
– Bán trật về phía trước của bàn tay và của cổ tay trong fracture marginale và trong gãy Goyrand-Smith ;

– Khả năng vận động và cảm giác của các ngón tay ;
– Sự phân bố mạch của bàn tay và các ngón tay (mạch quay, trụ, mạch mao mạch) :
– Hở da.
Gãy Pouteau-Colles thường gặp hơn ở người già. Gãy xảy ra do một cơ chế ép duỗi (compression-extension). Ta tìm thấy vỡ của vỏ trước (corticale antérieure), liên kết với vỡ vụn (comminution) của vỏ sau và gãy lún vùng xương xốp của hành xương.
Một bilan X quang của cổ tay tư thế thẳng et tư thế nghiêng en débrouillage, nhưng cần biết rằng các gãy xương khu trú và các bong gân cần một bilan phức tạp hơn trì hoãn đến 24 giờ. Một chụp cắt lớp vi tính và/hoặc một chụp cộng hưởng từ của cổ tay có thể cần thiết trong 24 giờ trong trường hợp khó lý giải hay ảnh hưởng lên sự lựa chọn điều trị.
Điều quan trọng là chú ý đến nguy cơ không nhận biết một gãy xương thuyền, mặc dầu có thể phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sớm.

7. GÃY XƯƠNG CHẬU
Thương tổn thường xảy ra nhất và hiền tính nhất là gãy ngành ngồi-mu và chậu-mu (fracture des branches ischio- et ilio-pubiennes), một hay hai bên, ở bệnh nhân bị loãng xương té từ độ cao của mình. Các gãy xương có thể không thấy lúc thăm dò X quang.
Chụp X quang chuẩn, khung chậu tư thế thẳng, cho phép chẩn đoán. Chụp X quang sẽ được bổ sung bởi một phim tư thế nghiêng hướng thượng (incidence oblique ascendante) (35 độ) để cho thấy rõ cung chậu trước (arc pelvien antérieur) và một phim tư thế hướng hạ (35 độ) cho thấy một cách hoàn hảo vòng chậu (anneau pelvien) và cung sau. Khi có một gãy ổ cối (fracture du cotyle) liên kết, phải phối hợp những phim chụp tư thế ¾ chậu (alaire) và bịt (obturateur) cũng như một scanner.
Ta sẽ khảo sát một cách chú ý tình trạng của của các khớp cùng-chậu (sacro-iliaque) và của xương cùng đồng thời xác định sự di lệch (mở, đóng vòng chậu, sự đi lên của một nửa khung chậu) ; những thương tổn do cisaillement thường kèm theo một gãy épine sciatique hay gãy mõm ngang của đốt sống L5 (bằng cớ của sự đi lên của nửa khung chậu).
Các gãy xương chậu gây đau phía trước nhưng hướng lan xuống dưới có thể làm lầm với một gãy cổ xương đùi. Bước thường bị trở ngại hay không có thể.
Điều trị gồm có nghỉ ngơi ở tư thế nằm liên kết với entretien musculaire và một điều trị giảm đau thích đáng. Tiêm ngấm vùng đau có thể hữu ích. Thời gian nghỉ sẽ được xác định tùy theo triệu chứng đau. Sự bất động ở người già phải được hạn chế tối đa. Sự phục hồi chức năng phải bao gồm những contractions isométriques ngay từ đầu.
8. GÃY XƯƠNG CÙNG
Gãy xương cùng thường rất đau và chịu trách nhiệm một mất cơ năng bước. Đường gãy có thể không rõ ràng trên những phim chụp chuẩn và chụp cắt lớp vi tính. Khi đó scintigraphie osseuse cho phép chẩn đoán khi phát hiện một hyperfixation en H. Cũng như đối với gãy xương chậu, thời hạn bó bột sẽ được xác định bởi tiến triển của đau.
9. GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
Những gãy của đầu trên xương đùi thường nhất là do té. Triệu chứng học được nổi bật bởi đau vùng háng, không thể đưa cẳng chân lên và mất năng lực chức năng hoàn toàn. Ẩn chẩn nếp bẹn và sự vận động của chị dưới rất đau đớn. Chi dưới xoay ra ngoài, ngắn lại và khối mấu chuyển (massif trochantérien) được đưa lên cao.
Chụp X quang cổ điển cho phép chẩn đoán. Phải yêu cầu :
– chụp xương chậu chính diện để tìm thương tổn phối hợp nằm kế cận (gãy xương chậu) bệnh lý xương làm dễ gãy
– chụp háng bị chấn thương tư thế chính diện, chi duỗi quay vào trong 10 độ, được kéo theo trục ;
– chụp cổ xương đùi tư thế bên ngoại khoa (en profil chirurgical) (phim chụp duy nhất cho thấy đầu bascule dorsale và gãy vụn phía sau của cổ xương đùi
Chụp X quang xác nhận chẩn đoán và xác định chính xác vị trí gãy : gãy cổ (fracture cervicale), gãy cổ-mấu chuyển (fracture cervico-trochantérienne) hay gãy liên mấu chuyển (fracture pertrochantérienne). Trong trường hợp nghi ngờ ta sẽ nhờ đến CT Scan.
Điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp trị liệu duy nhất có hiệu quả. Phải thực hiện không phải cấp cứu nhưng càng sớm càng tốt. Không mổ có nhiều nguy cơ hơn là mổ một gãy đầu trên xương đùi ở một người già.
Những chống chỉ định mổ có thể là một tình trạng suy sụp giai đoạn tiến triển, một tình trạng grabataire trước đây, một tình trạng tận cùng, một sự suy dinh dưỡng quan trọng. Phải chọn một phương pháp đơn giản, nhanh chóng cho phép dậy ngồi vào ghế.
Loại chỉ định ngoại khoa sẽ tùy thuộc vào dạng cơ thể học của gãy xương và cũng tùy thuộc vào tình trạng tổng quát của người già : prothèse de la tête fémorale hay kết hợp xương (clou plaque, clou gamma, lame plaque, vis plaque de Judet, DHS (Dynamic Hip Screw).
Những gãy không hoàn toàn (fractures parcellaires) của đầu trên xương đùi là hiếm, và không đặt vấn đề cơ năng. Chỉ cần điều trị đau..
10. NHỮNG GÃY KHÁC CỦA CHI DƯỚI
Những gãy của các xương dài của chi dưới hiểm hơn ở người lớn tuổi. Mức độ nghiêm trọng thường là cơ năng, do thời gian cấm không được tì. Trái lại, lever sans appui phải tức thời, cũng như sự vận động của đầu gối và háng. Sự phục hồi chức năng của cơ tứ đầu đùi dựa trên những contraction isométrique. Sự tì trở lại tùy thuộc vào tiến triển X quang và/hay sự ổn định của montage chirurgical.
Gãy xương bánh chè. Mặc dầu hiền tính, nó có bất tiện là làm bất động dài lâu khớp gối. Không thể duỗi tích cực chi dưới.
Vậy có một flesium actif, ngoại trừ đối với những gãy xương không di lệch với aileron rotulien nguyên vẹn (gãy thẳng đứng). Ấn chẩn đầu gối có thể cho phép nhận diện đường gãy dưới dạng một sillon rộng ít hay nhiều và rất đau.
Immobilisation par platre en extension sẽ được sử dụng đối với những gãy không di lệch. Kết hợp xương là phương pháp lựa chọn đối với những gãy di lệch, cho phép một cử động nhanh sau mổ

C. NHỮNG HẬU QUẢ XA.
1. Tổng quát
Sự mất thích ứng tâm thần-vận động (désadaptation psychomotrice) (hội chứng sau té : syndrome post-chute) : đặc biệt thường gặp sau khi té, nhất là nếu có biến chứng gãy xương. Tình trạng mất thích ứng tâm thần-vận động được đặc trưng bởi sợ đứng thẳng và bước do một sự đẩy lùi (rétropulsion) ở tư thế đứng hay ngồi, do một khuynh hướng thích nằm (clinophilie) và một khuynh hướng sống tách biệt (confinement). Tiến triển có thể đảo ngược đuợc nếu hội chứng sau té được điều trị sớm. Nếu không điều trị nhanh, đặc hiệu và nhiều chuyên khoa cấp cứu thật sự lão khoa này, sẽ có nguy cơ lớn xuất hiện một tình trạng liệt giường (état grabataire) không thể đảo ngược. Những yếu tố tiên lượng bất thuận lợi là một thời gian nằm dưới đất hơn 1 giờ sau khi té, những tiền sử té liên hồi, những rối loạn nhận thức và/hoặc khí chất liên kết. Sự mất cân với tan cơ toàn thể nhưng chủ yếu ở chi dưới (các cơ tứ đầu đùi và cơ mông) là thường gặp. Ảnh hưởng lên những tranferts, nhất là sự đứng thằng (verticalisation) và bước có thể quan trọng.
Sự xuất hiện những biến chứng gian phát :
– suy tim và hô hấp
– thrombo-phlébite các chi dưới, nghẽn tắc động mạch phổi.
– những biến chứng nhiễm trùng phổi hay đường tiểu
– mảng mục (escarres) ở những điểm tì ;
– những rối loạn tâm hành vi (troubles psycho-comprtementaux) : mất định hướng, kích động, từ chối ăn uống…càng thường xảy ra khi đã có trước khi gãy xương những rối loạn nhận thức.
Phải biết phòng ngừa chúng ngay khi bệnh nhân đến, điều này đòi hỏi một personnel infirmier lành nghề, túc trực và nhiều
2. Tại chỗ và khu vực
Algodystrophie bao hàm nguy cơ xuất hiện sớm, và không phải là ngoai lệ tiếp theo sau những gãy xương các chi.
Cứng khớp (ankylose) xảy ra ở khớp bi gãy cũng như những khớp kế cận, nhất là đối với những chi dưới. Những nguy cơ xuất hiện đặc biệt thường gặp ở đầu gối (flessium) nhất là trong trường hợp hư khớp (arthrose) cũng như ở mắt cá (pied équin) với trong cả hai trường hợp, những hậu quả nghiêm trọng lên bước đi. Những biến chứng này có thể dễ phòng ngừa bằng những vận động thụ động và chủ động với tần số mỗi ngày 2-3 séance trong vài phút cũng như bằng cho dậy (lever) và đứng thẳng (verticalisation) sớm mỗi khi có thể.

D. KẾT LUẬN
Theo quy tắc chung sự xuất hiện một gãy xương ở người già ít đặt vấn đề chẩn đoán. Trái lại, sự gãy xương này có nguy cơ làm phương hại nặng nề tiên lượng chức năng, autonomie thậm chí tiên lượng sinh tồn
Chính vì vậy phải :
– nhờ đến mà không ngại ngùng thái quá điều trị ngoại khoa mỗi khi điều trị này có thể thực hiện. Sự đánh giá autonomie trước, sự khám tiền mê, mong muốn của bệnh nhân sẽ là những tiêu chuẩn chủ yếu để quyết định chỉ định ngoại khoa
– một điều trị chăm chú và có chất lượng đồng thời xét đến sự đau đớn, tình trạng tâm lý, tình trạng dinh dưỡng và nước cũng như sự cần thiết một sự vận động và một sự phục hồi chức năng càng sớm càng tốt. Sự nhập viện khoa ngoại phải giảm đến mức tối thiểu.

Reference : Urgences du sujet âgé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/5/2014)