Cấp cứu tim mạch số 43 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH
(ACUTE AORTIC DISSECTION)

Eric M. Siegal
Regional Medical Director
Cogent Healthcare
Irvine, California

1/TẠI SAO TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ LÀ QUAN TRỌNG ?
Mặc dầu là một nguyên nhân không thông thường của đau ngực cấp tính, tách thành động mạch chủ cấp tính có tỷ lệ tử vong cao và thường bị nhầm với bệnh lý ít nghiêm trọng hơn. Đến 40% các tách thành động mạch chủ bị chẩn đoán nhầm. Trong 48 giờ đầu, tỷ lệ tử vong đối với tách thành động mạch chủ không được điều trị lên cao đến 1% mỗi giờ, nhưng tỷ lệ sống sót vượt qua 90% nếu được chẩn đoán và điều trị nhanh. Vì những lý do này các thầy thuốc bệnh viện phải có khả năng nhận diện nhanh tách thành động mạch chủ, khởi đầu điều trị, và hội chẩn với những thầy thuốc chuyên khoa thích hợp.

2/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH LÀ GÌ ?
Các tách thành động mạch chủ là do những vết rách ở nội mạc động mạch chủ. Máu lóc xuyên qua những bình diện mô vào trung mạc động mạch chủ, tạo một lòng giả (false lumen), sau đó có thể lan về phía gần hay phía xa. Bất cứ tách thành động mạch chủ nào dưới 14 ngày được xem là cấp tính.

3/ TẠI SAO LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ GÂY CHẾT NGƯỜI ĐẾN THẾ ?
Trong bệnh cảnh đột ngột nhất, vỡ tách thành động mạch chủ, gây mất kiệt máu nhanh và chết. Thường hơn, tách động mạch chủ ảnh hưởng lên lưu lượng máu qua các nhánh huyết quản của động mạch chủ hay trực tiếp làm thương tổn sự toàn vẹn của màng ngoài tim hay van động mạch chủ.

4/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Tách thành động mạch chủ chủ yếu là một bệnh của người già với cao huyết áp. Khoảng 65% các trường hợp tách thành động mạch chủ xảy ra ở những người đàn ông trên 60 tuổi. Cao huyết áp, được nhận thấy trong 72% các bệnh nhân, là yếu tố nguy cơ thông thường nhất. Những yếu tố nguy cơ khác gồm có xơ mỡ động mạch ( 31%), bệnh sử mổ tim trước đây (18%), và phình động mạch chủ đã được biết (16%).

5/ VÀI YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Những yếu tố nguy cơ sau đây nói chung thường hơn ở những bệnh nhân trẻ ( < 40 tuổi).
– Hội chứng Marfan (hiện diện ở 50% những bệnh nhân trẻ với tách thành động mạch chủ).
– Van hai lá động mạch chủ (gia tăng nguy cơ 5-18 lần)
– Hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation)
– Hội chứng Turner
– Strenous exercise (cử tạ)
– Viêm động mạch những huyết quản lớn (viêm động mạch tế bào khổng lồ và viêm động mạch Takayasu.
– Lạm dụng thuốc sympathomimetic (cocaine và methamphetamine)
– Thai nghén tam cá nguyệt thứ ba.
– Chấn thương ngực kín hay thương tổn giảm tốc cao tốc.
– Thông tim (thương tổn nội mạc động mạch chủ do thủ thuật)

6/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO?
Những tách thành động mạch chủ được xếp loại theo định vị cơ thể học. Phân biệt cơ bản là tách thành ở gần (rễ động mạch chủ và/hoặc động mạch chủ lên) hay xa (dưới động mạch đòn trái). Những tách thành động mạch chủ đoạn gần (proximal aortic dissection) là những cấp cứu ngoại khoa, trong khi những tách thành đoạn xa thường có thể xử trí bằng điều trị nội khoa. Hệ xếp loại Stanford và DeBakey thường được sử dụng nhất (Bảng 1 ; Hình 1).Vài biến thể của tách thành động mạch chủ không được mô tả trong xếp loại Standford và DeBakey. Những máu tụ trong thành động mạch chủ (aortic intramural hematoma) được gây nên bởi xuất huyết trong lòng động mạch và huyết khối của thành động mạch chủ mà không có một vết rách nội mạc nào. Penetrating atherosclerotic ulcers là những khuyết khu trú (focal defects) với máu tụ chung quanh nhưng không có tách dọc bình diện mô. Những biến thể này có thể có bệnh cảnh tương tự với tách thành động mạch nhưng khác ở chẩn đoán và điều trị. Với sự công nhận những biến thể này, một hệ thống xếp loại hoàn chỉnh hơn để được đề nghị (Bảng 2 ; Hình 2).

7/ NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Chẩn đoán phân biệt của tách thành động mạch chủ tương tự với bất cứ triệu chứng đau ngực cấp tính nào và gồm có hội chứng động mạch vành cấp tính, viêm màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, viêm phổi, nghẽn tắc động mạch phổi, viêm tụy tạng cấp tính, viêm túi mật, co thắt hay vỡ thực quản,và đau cơ xương.

8/ TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH ?
Tách thành động mạch chủ hiếm khi không có triệu chứng. Đến 90% các bệnh nhân có khởi đầu đau ngực hay đau lưng đột ngột, thường rất dữ dội, được mô tả một cách cổ điển như là đau như xé “ tearing” hay “ripping”. Mặc dầu cao huyết áp là dấu hiệu cấp tính thông thường, nhưng khoảng 15 bệnh nhân hạ huyết áp và choáng.

9/ NHỮNG DẤU HIỆU NÀO KHÁC THẤY ĐƯỢC TRONG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Nhiều trong số bệnh lý liên kết với tách thành động mạch chủ là đó tách thành qua những huyết quản phát xuất ở động mạch chủ, phá vỡ luồng máu đến end-organs. Những dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc vào định vị cơ thể học của tách thành và có thể gồm có :
– Hạ huyết áp hay choáng do :
– tràn máu màng ngoài tim và chèn ép màng ngoài tim
– bất túc vận động mạch chủ cấp tính do giãn aortic annulus
– vỡ động mạch chủ.
– Thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim do tắc động mạch vành.
– Tiếng cọ màng ngoài tim có tràn máu màng ngoài tim
– Ngất
– Tràn dịch màng phổi hay tràn máu màng phổi
– Suy tim cấp tính do tách thành xuyên qua những động mạch thận
– Thiếu máu cục bộ mạc treo do tách thành xuyên qua những động mạch trong bụng.
– Những thiếu sót thần kinh
– Đột qụy do tắc arch vessels cung cấp máu não
– Yếu chi
– Thiếu sót tủy sống do thiếu máu cục bộ tủy sống
– Hội chứng Horner do đè ép hạch giao cảm trên
– Khàn giọng do đè ép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
Chẩn đoán tách thành động mạch chủ nên được xét đến đối với bất cứ bệnh nhân nào biểu hiện đau ngực cấp tính và những thiếu sót thần kinh cấp tính hay thương tổn cơ quan đích (end-organ injury).

10/ 3 DẤU HIỆU LÂM SÀNG CHỦ YẾU TƯƠNG QUAN MẠNH VỚI TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
– Khởi đầu đột ngột tearing or ripping chest pain.
– Giãn rộng trung thất (> 8cm) hay aortic enlargement/displacement trên phim X quang ngực.
– Pulse pressure thay đổi (chênh lệch >20mmHg giữa các cánh tay)
Nếu không có 3 dấu hiệu này, tách thành động mạch chủ ít có khả năng xảy ra (< 7%). Nếu hoặc là đau ngực hoặc những dấu hiệu X quang hiện diện, tách thành động mạch chủ có khả năng xảy ra (>83%).

11/ MỘT X QUANG NGỰC BÌNH THƯỜNG CÓ LOẠI BỎ MỘT TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Không. Khoảng 10% những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ có một phim X quang ngực hoàn toàn có vẻ bình thường. Trung thất giãn rộng và đường biên động mạch chủ (aortic contour) bất thường, những dấu hiệu cổ điển trong tách thành động mạch chủ, hiện diện trong chỉ 50-60% các trường hợp. Những dấu hiệu X quang không đặc hiệu, nhất là tràn dịch màng phổi, cũng có thể được thấy. (Hình 3)

12/ NHỮNG PHƯƠNG THỨC CHỤP HÌNH ẢNH NÀO CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HAY LOẠI TRỪ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
4 phương thức chụp hình ảnh nhận diện hay loại bỏ tách thành động mạch chủ. Xem Bảng 3 và Hình 4 và 5.

13/ LÀM SAO TÔI QUYẾT ĐỊNH THĂM DÒ NÀO LÀ ĐÚNG VỚI BỆNH NHÂN CỦA TÔI ?
Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, và siêu âm tim qua thực quản là những phương thức hơn hẳn để đánh giá tách thành động mạch chủ, với độ nhạy cảm và đặc hiệu gần 100%. Do đó, tình trạng của bệnh nhân, thông tin cần thiết, và phương tiện và năng lực chuyên môn (resources và expertise) có sẵn sẽ quyết định sự lựa chọn thăm dò. MRA là gold standard và phương thức được ưa thích hơn đối với những bệnh nhân huyết động ồn định nghi ngờ tách thành động mạch chủ. Siêu âm qua thực quản cạnh giường (bedside TEE) là một lựa chọn rất tốt đối với những bệnh nhân mà tình trạng quá bất ổn định để thực hiện MRA. Chụp cung động mạch chủ (arch aortography) nói chung dành để xác nhận những chẩn đoán đáng ngờ hay để chụp một cách đặc hiệu những động mạch nhánh. Tuy nhiên trong hầu hết các bệnh viện, CT angiography có thể là phương thức chụp hình ảnh có sẵn nhất. Hình 6 là một algorithm tóm tắt thái độ chẩn đoán đối với tách thành động mạch chủ.

14/ CAO HUYẾT ÁP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO TRONG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH ?
Khoảng ½ những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ cấp tính có cao huyết áp cấp tính. Đây là một cấp cứu cao huyết áp thật sự đòi hỏi làm giảm tức thời huyết áp xuống trị số thấp nhất duy trì thông máu cơ quan, được đánh dấu bởi những chỉ dấu như sensorium và xuất lượng nước tiểu. Theo quy tắc, những thuốc cao huyết áp tác dụng ngắn, dùng bằng đường tĩnh mạch, có thể chuẩn độ nên được sử dụng. (Bảng 4)– Betablockers TM, thí dụ labetalol, metoprolol, esmolol là liệu pháp ưu tiên một. Tác dụng inotropic/chronotropic âm làm giảm systolic shear stress và hạn chế không cho lóc động mạch lan rộng thêm.
– Các thuốc giãn mạch (thí dụ nitroprusside, nitroglycerin) nên được bắt đầu nếu beta blockers tỏ ra không đủ để hạ huyết áp. Các thuốc giãn mạch không bao giờ được sử dụng một mình bởi vì chúng có thể gây tim nhịp nhanh phản xạ, như thế làm gia tăng shear stress trong lòng mạch.
Điều trị giảm đau và giải ưu làm giảm thêm huyết áp nhờ kiểm soát cơn đau dữ dội và tình trạng lo lắng thường liên kết với lóc động mạch chủ cấp tính.

15/ Ý NGHĨA CỦA HẠ HUYẾT ÁP ?
Hạ huyết áp hay choáng, phát triển ở 15-30% những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ cấp tính, là một dấu hiệu xấu, thường báo hiệu trụy tim mạch. 3 nguyên nhân thông thường nhất của hạ huyết áp là hở van động mạch chủ cấp tính, chèn ép tim (pericardial tamponade), và vỡ động mạch chủ. Siêu âm qua ngực tại giường rất hữu ích để đánh giá nhanh tính toàn vẹn của ngoại tâm mạc và van động mạch chủ. Tamponade và vỡ động mạch chủ phải được xử trí với hồi sức dịch. Một số bao cáo gợi ý rằng pericardiocentesis có thể gia trong tiên lượng do làm gia tăng exsanguination. Hở van động mạch chủ có thể được làm trì hoãn bằng cách giảm hậu gánh.

16/ VAI TRÒ CỦA NGOẠI KHOA TRONG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Tách thành động mạch chủ đoạn gần thường làm thương tổn màng ngoài tim, van động mạch chủ, hay những huyết quản lớn của cung động mạch chủ và do đó cấp cứu ngoại khoa đòi hỏi thăm dò và sửa chữa tức thời. Nhưng tách thành động mạch chủ đoạn xa không biến chứng thường được điều trị nội khoa. Hạ huyết áp, bất kể loại tách thành, cần chuyển ngoại khoa tức thời.

17/ CÓ NHỮNG GIẢI PHÁP THAY THẾ CHO NGOẠI KHOA KHÔNG ?
Endovascular stent-grafting đã được dùng thành công ở những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa cần phải mổ. Stent-graft được đưa vào qua vết rách nội mạc, bít lòng mạch giả và cho phép động mạch chủ lành.

18/ TIÊN LƯỢNG CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH LÀ GÌ ?
Mặc dầu những tiến bộ đáng kể nội và ngoại khoa, tách thành động mạch chủ vẫn là một căn bệnh chết người (Bảng 5). Nói chung, những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn gần có khả năng chết hơn tách thành động mạch chủ đoạn xa. Điều trị nội khoa tách thành động mạch chủ đoạn gần nói chung dành cho những bệnh nhân đau quá nặng, không ổn định, hay quá yếu để có thể chịu được cuộc mổ, do đó tỷ lệ tử vong rất cao. Trái lại phần lớn những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ đoạn xa được điều trị nội khoa. Ngoại khoa nói chung dành cho những biến chứng cấp tính.

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/5/2014)