Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
(NOSOCOMIAL INFECTION)

Robert Dexter, MD
Clinical Instructor
Division of General Internal Medicine
University of Colorado (Denver)
Joseph Ming Wah Li, MD
Assistant Professor of Medicine
Havard Medical School, Boston

1/ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN LÀ GÌ ?
Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) là nhiễm trùng xảy ra > 48-72 giờ sau khi được nhận vào một cơ sở săn sóc y tế, như bệnh viện hay trung tâm phục hồi. Một nhiễm trùng xảy ra trong 48 giờ đầu nhập viện có thể mắc phải trong cộng đồng. Nhận diện nơi nhiễm trùng bị mắc phải là điều chủ yếu trong việc xác định những vi trùng có khả năng gây nhiễm nhất và liệu pháp thường nghiệm thích hợp.

2/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN NÀO LÀ NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA TỶ LỆ BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG ?
Nhiễm trùng đường tiểu là nguyên nhân thông thường nhất, chiếm đến 40% tất cả những trường hợp nhiễm trùng bệnh viện. Viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia) là nguyên nhân tử vong dẫn đầu do các nhiễm trùng bệnh viện, với một tỷ lệ tử vong ước tính đến 50%. Những nhiễm trùng bệnh viện khác gồm có những nhiễm trùng do catheter tĩnh mạch (intravenous catheter-associated infections) và viêm đại tràng do Clostridium difficile.ccnk7 1

3/ NHỮNG MẦM BỆNH NÀO ĐÁNG QUAN TÂM NHẤT ĐỐI VỚI KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG KHUNG CẢNH BỆNH VIỆN ?
Do sức đề kháng kháng khuẩn gia tăng, các trực khuẩn gram âm đa đề kháng, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa, và những vi khuẩn khác như Tụ cầu khuẩn vàng đề kháng methicillin (MRSA : methicillin-resistant Staphylococcus aureus) và Enterococcus đề kháng vancomycin đã trở nên thịnh hành trong các bệnh viện khắp Hoa Kỳ.

4/ MÔ TẢ SỰ PHÒNG NGỪA CÁC NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
2 phương pháp kiểm soát nhiễm trùng chính gồm có theo dõi, những biện pháp cách ly, vệ sinh tay, và tiệt trùng (sterilization). Đối với các thầy thuốc, vệ sinh tay là biện pháp duy nhất quan trọng nhất để ngăn ngừa sự lan truyền của các nhiễm trùng bệnh viện. Việc sử dụng các sản phẩm khử trùng tay chứa cồn có thể hơn rửa tay đơn thuần với xà phòng, nhưng không loại bỏ những bào tử của Clostridium difficile.

5/ PHÂN BIỆT NHIỄM TRÙNG MÁU NGUYÊN VÀ THỨ PHÁT
Nhiễm trùng máu nguyên phát (primary bloodstream infections) là những nhiễm trùng không liên quan đến một nhiễm trùng ở một nơi khác, như phổi, đường tiểu, hay da ; những nhiễm trùng liên quan đến một vị trí khác được gọi là thứ phát (secondary bloodstream infections). Đa số những nhiễm trùng máu bệnh viện (nosocomial bloodstream infections) là những nhiễm trùng nguyên phát, và hầu hết những nhiễm trùng này liên quan đến việc sử dụng những catheter tĩnh mạch trung tâm. Khoảng 250.000 nhiễm trùng máu nguyên phát xảy ra mỗi năm ở Hoa Kỳ, làm nhiễm trùng này trở nên nhiễm trùng bệnh viện đứng thứ ba.

6/ NHỮNG TÁC NHÂN SINH BỆNH NÀO THƯỜNG GÂY NHIỄM TRÙNG MÁU BỆNH VIỆN NGUYÊN PHÁT (NPBIs) ?
– Coagualase-negative staphylococci (31%)
– Tụ cầu khuẩn vàng (20%)
– Cầu khuẩn ruột (enterococci) (9%)
– Các loài Candida (9%)
– Escherichia coli (6%)
– Các loài Klebsiella (5%)
– Pseudomonas (4%)
– Các loài Enterobacter (4%)
– Các loài Serratia (2%)
– Acinetobacter baumannii (1%)

7/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH NHÂN NÀO GÓP PHẦN CHO TÍNH NHẠY CẢM ĐỐI VỚI NHIỄM TRÙNG MÁU BỆNH VIỆN NGUYÊN PHÁT ?
Những yếu tố gồm có mức độ nghiêm trọng của căn bệnh, tình trạng suy giảm miễn dịch (đặc biệt là neutropenia), suy dinh dưỡng, tuổi quá cao hay quá nhỏ, và bỏng nặng hay sự phá vỡ tính chất nguyên vẹn của da.

8/ NHỮNG YẾU TỐ NGOẠI TẠI NÀO LIÊN KẾT VỚI NHIỄM TRÙNG MÁU BỆNH VIỆN NGUYÊN PHÁT ?
Vì phần lớn nhiễm trùng máu nguyên phát xảy ra liên quan đến đặt cathéter tĩnh mạch, nên loại catherter được sử dụng, vị trí đặt cathéter, và phương pháp được sử dụng để đặt cathéter ảnh hưởng trực tiếp sự phát triển của
nhiễm trùng máu nguyên phát. Nơi đặt catheter được liên kết với nguy cơ nhiễm trùng với những vị trí sau đây có nguy cơ gây nhiễm trùng theo tự tự giảm dần : tĩnh mạch đùi > tĩnh mạch cổ trong > tĩnh mạch dưới đòn. Non-tunneled catheter cho một nguy cơ nhiễm trùng cao hơn tunneled catheter.

9/ MỨC ĐỘ THỊNH HÀNH CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
– Có khoảng 300.000 trường hợp viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia) xảy ra hàng năm ở Hoa Kỳ, làm cho nó trở thành nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) đứng hàng hai. Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân của 60% của tất cả các các trường hợp tử vong ở những bệnh nhân với nhiễm trùng bệnh viện, làm nó trở thành nguyên nhân dẫn đầu của tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng bệnh viện.
– Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) là nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện thường gặp đứng thứ hai nhưng chịu trách nhiệm tỷ lệ tử vong cao nhất trong số tất cả những nhiễm trùng bệnh viện.

10/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO THƯỜNG XẢY RA NHẤT TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
– P.aeruginosa (17%)
– S.aureus (16%)
– Các loài Klebsiella (7%)
– E. Coli (6%)
– Haemophilus influenzae (6%)
– Serratia marcescens (5%
– Những loài Enterobacteriaceae (11%)
Những vi khuẩn thường liên kết nhất với viêm phổi do máy thở (ventilator-associated pneumonia) theo thứ tự thường gặp giảm dần gồm có S.aureus (18,1%), P.aeruginosa (17%), và các loài Enterobacter (11,2%). Nhiễm trùng do vi khuẩn chịu trách nhiệm đến 50% của tất cả những trường hợp viêm phổi do máy thở.

11/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ?
Thông khí cơ học (mechanical ventilation) là yếu tố nguy cơ lớn duy nhất của viêm phổi bệnh viện. Những yếu tố nguy cơ khác gồm có lớn tuổi, bệnh phổi mãn tính, tri giác bị biến đổi, giải phẫu ngực, hít dịch thể tích lớn, những thay đổi circuit máy thở, sự hiện diện của ống thông mũi-dạ dày hay monitor áp lực nội sọ, liệu pháp kháng axit, và đặt lại ống thông nội khí quản.

12/ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện có thể khó khăn và thường bị che khuất bởi những nhiễm trùng xảy ra đồng thời và sự xâm thực vi trùng (microbial colonization) o các bệnh nhân nặng. Những dấu hiệu sau đây được liên kết với viêm phổi bệnh viện : một thâm nhiễm mới và dai dẳng (hiện diện > 48 giờ) trên phim ngực, cùng với :
– Sự phân lập cùng loai vi khuẩn trong dịch màng phổi hay trong cấy máu cũng như trong chất tiết đường hô hấp, hoặc
– Bằng cớ X quang của cavitation hay hoại tử, hoặc
– Hai trong những yếu tố sau đây : nhiệt độ > 38,3 độ C, tăng bạch cầu ngoại biên, và đờm có mủ.

13/ MÔ TẢ NHỮNG BIỆN PHÁP NGĂN NGỪA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI DO MÁY THỞ.
Nội thông khí quản là nguy cơ quan trọng để phát triển viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) ; do đó việc sử dụng các liệu pháp thay thế như thông khí không xâm nhập, khi thích hợp trên phương diện lâm sàng, làm giảm nguy cơ bị viêm phổi do máy thở (ventilator-associated pneumonia). Thông khí không xâm nhập đã được khảo sát và nên được xét đến ở những bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phù phổi, bệnh viem phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia), và suy hô hấp giảm oxy-huyết. Khi bệnh nhân nhận thông khí xâm nhập, những biện pháp như semi-recumbent positioning, hút liên tục dưới thanh môn, lateral rotation bệnh nhân trên giường bệnh viện, thay đổi ít thường xuyên hơn ventilator circuit, và tuân thủ sát việc rửa tay, những biện pháp thận trọng phổ biến, và những biện pháp thận trọng hàng rào (barrier precaution) có thể làm giảm nguy cơ viêm phổi do máy thở. Một số những yếu tố khác có thể làm giảm nguy cơ viêm phổi do máy thở. Những yếu tố này gồm có hạn chế an thần quá mức, hạn chế sử dụng các tác nhân gây hiệt, duy trì áp suất trong ống nội thông >20 cm H20, sử dụng nội thông miệng-khí quản hơn là mũi-khí quản, sử dụng một hệ thống hút kín, và điều trị với sucralfate hơn là H2-receptor antagonist để dự phòng stress ulcer. Khử nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa đã được khảo sát, nhưng những dữ kiện hiện có không biện minh cho việc sử dụng thường quy.

14/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN.
Điều trị viêm phổi bệnh viện nên theo 3 guidelines :
– Chọn lọc chế độ điều trị kháng sinh ban đầu có tác dụng lên những tác nhân sinh bệnh được nghi ngờ.
– Hạn chế sự sử dụng không cần thiết các kháng sinh
– Thích ứng điều trị kháng sinh sau khi nhận được những kết quả cấy.
Trong đa số các bệnh nhân với viêm phổi bệnh viện, một tác nhân gây bệnh đặc thù không được nhận diện. Điều trị kháng sinh nên nhằm vào những nguyên nhân vi khuẩn thường gặp nhất của viêm phổi bệnh viện, đó là cac loài Tụ cầu khuẩn và Pseudomonas, chú ý khuẩn chí bệnh viện địa phương và những kiểu đề kháng kháng sinh.

15/ TẠI SAO NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU LIÊN KẾT VỚI CATHETER LÀ QUAN TRỌNG ?
CAUTIs (catheter-associated urinary tract infections) là nhiễm trùng bệnh viện thông thường nhất ở Hoa Kỳ. Mặc dầu dưới 5% những bệnh nhân tiểu vi khuẩn liên kết với catheter (catheter-associated bacteriuria) sẽ trở nên bacteremia, nhưng số lớn những bệnh nhân với catheter đường tiểu đưa đến CAUTIs chiếm gần 15% các nhiễm trùng đường máu bệnh viện. CAUTIs chịu trách nhiệm khoảng 900.000 ngày nhập viện bổ sung hàng năm và trực tiếp gây khoảng 1000 trường hợp tử vong. Empiric broad-spectrum gram negative coverage nên gồm một trong những loại kháng sinh sau đây : antipseudomonal penicillins (Piperacillin), những cephalosporins thế hệ thứ hai hay thứ ba với hoạt tính chống pseudomonas (Ceftazidime hay Cefepime), aminoglycosides (Gentamicin), Imipenem-Cilastin (TIENAM), piperacillin-Tazobactam (TAZOCIN), Ticarcillin-Clavulanate, hay Aztreonam (AZACTAM). Sự điều trị phối hợp với những kháng sinh chống pseudomonas có thể gây tranh cãi. Nếu MRSA là một tác nhân gây bệnh khả dĩ, Vancomycin nên được sử dụng lúc ban đầu và ngừng lại sau đó nếu MRSA không được phân lập lúc cấy.

16/ NHỮNG YẾU TỐ ĐẶC HIỆU ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU LIÊN KẾT VỚI CATHETER ?
Một bệnh nhân có một catheter đường tiểu càng lâu, thì bệnh nhân này càng có khả năng phát triển một nhiễm trùng đường tiểu. Những yếu tố đặc hiệu làm gia tăng nguy cơ CAUTIs gồm có nữ giới, những tình trạng làm suy giảm miễn dịch, như bệnh đái đường, suy dinh dưỡng, nhập viện kéo dài, nồng độ creatinine trong huyết thanh bất thường, và sự hiện diện của các stent niệu quản.

17/ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU LIÊN KẾT VỚI CATHETER ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THẾ NÀO ?
Sự ngăn ngựa tốt nhất là tránh hay giảm thiểu thời gian đặt các catheter đường tiểu. Kỹ thuật vô trùng nên được sử dụng để đặt ống thông tiểu, và trong khi bệnh nhân được thông tiểu, điều quan trọng là duy trì một hệ thống dẫn lưu kín. Tui và ống hứng nước tiểu nên luôn luôn được giữ thấp hơn bệnh nhân, và ống nên được đặt cao hơn bọc nước tiểu để tránh sự hồi lưu của nước tiểu. Đối với những người đàn ông bị són đái, vài người gợi ý rằng condom catheter (condom được đặt quanh dương vật và đổ qua ống hứng (collecting tubing) vào túi dẫn lưu (drainage bag) có thể làm hạ tần số mắc phải vi khuẩn niệu so với việc đặt một ống thông tiểu giữ lưu.

18/ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NGĂN NGỪA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU LIÊN KẾT VỚI CATHETER ?
Điều trị dự phòng bằng kháng sinh toàn thân có thể làm giảm tỷ lệ mắc phải vi khuẩn niệu. Tuy nhiên nguy cơ gia tăng đề kháng chống lại vi khuẩn vượt quá những lợi ích của một điều trị như thế. Vì lý do này việc sử dụng liệu pháp kháng sinh toàn thân phong ngừa không được khuyến nghị. Việc cho các thuốc kháng sinh đắp (topical antibiotics) giữa catheter và niệu đạo, việc tưới bàng quang bằng những dụng dịch kháng sinh, và việc đặt các thuốc kháng sinh trong túi hứng (collecting bag) đã không được chứng tỏ là ngăn ngừa CUATIs.

19/ MÔ TẢ NGUYÊN NHÂN, NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ, VÀ ĐIỀU TRỊ FUNGURIA.
Tiểu nấm (funguria) thông thường được liên kết với những bệnh nhân nhập viện với một catheter dẫn lưu bàng quang. Liệu pháp kháng khuẩn, tuổi tác gia tăng, và sự hiện diện của bệnh đái đường là những yếu tố nguy cơ thông thường. Các loài Candida là nguyên nhân thông thường nhất của tiểu nấm. Tiểu nấm thường biểu hiện sự xâm thực (colonization) hơn là nhiễm trùng thật sự. Sự hiện diện của mủ niệu (pyuria) không giúp phân biệt sự xâm thực. với sự nhiễm trùng. Chỉ 1,3% những bệnh nhân candida niệu (candiduria) mới phát triển candida-huyết (candidemia). Candida niệu không triệu chứng thường đáp ứng với việc lấy đi ống thông tiểu, các urologic stent, hay ngừng kháng sinh. Candida niệu không triệu chứng hiếm khi đòi hỏi điều trị kháng nấm. Những bệnh nhân với candida niệu triệu chứng nên luôn luôn nhận điều trị kháng nấm sau khi nhận diện loài Candida. Hầu hết các loài Candida đáp ứng với điều trị bằng Fluconazole trong 7-14 ngày. Candida đề kháng azole nên được điều trị với Amphotericin B tĩnh mạch 0,3-0,7 mg/kg/ngày trong 7 ngày. Flucytosine 100 mg/kg/ngày chia thành 4 liều trong 5-7 ngày là một thuốc thay thế đối với những loài không phải albicans của candida. Tưới rửa bàng quang với Amphotericin B chỉ làm sach funguria tạm thời, vì thế không được khuyến nghị. Candida niệu dai dẳng là một chỉ định chụp hình ảnh để đánh giá thương tổn thận.ccnk7 2

20/ VIÊM ĐẠI TRÀNG LIÊN KẾT VỚI KHÁNG SINH LÀ GÌ ? TÁC NHÂN GÂY BỆNH ?
Antibiotic-associated colitis được gây nên bởi Clostidium difficile, có một phổ rộng những biểu hiện lâm sàng, từ người mang trùng không triệu chứng đến viêm đại tràng nặng và toxic megacolon. Đó là một nguyên nhân quan trọng của bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân già nhập viện.

21/ KHI NÀO VIÊM XOANG BỆNH VIỆN THƯỜNG XẢY RA NHẤT ?
Viêm xoang bệnh viện (nosocomial sinusistis) được liên kết với nội thông khí quản qua đường mũi và miệng. Những yếu tố tạo thuận khác gồm có những ống mũi dạ dày, chấn thương mặt và sọ, nasal packing, sử dụng corticosteroid và sử dụng kháng sinh trước đó.

22/ NHỮNG VẾT THƯƠNG NGOẠI KHOA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Chẩn đoán một nhiễm trùng vết thương ngoại khoa được căn cứ trên những biểu hiện lâm sàng của sốt, erythema, induration, đau, và ấm ở nơi xẻ. Necrotizing fasciitis là nhiễm trùng vết thương nghiêm trọng nhất và là một cấp cứu ngoại khoa. Cơ sở của điều trị những nhiễm trùng vết thương ngoại khoa là mổ và thăm dò vết thương, tiếp theo sau bởi tưới rửa, dẫn lưu và cắt lọc nếu cần thiết. Những nhiễm trùng nhẹ vết thương nông có thể được xử trí không dùng kháng sinh, nhưng nếu có những dấu hiệu xâm nhập tại chỗ của nhiễm trùng hay những triệu chứng toàn thân, điều trị kháng sinh nên được hướng vào những cầu khuẩn gram dương từ da cũng như khuẩn chí được dự kiến nơi vị trí phẫu thuật.

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/5/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s