CHẤN THƯƠNG CỔ TAY
(TRAUMATISME DU CARPE)
Dominique SARAGAGLIA
Professeur des universités-Praticien hospitalier
d’orthopédie-traumatologie
Chef du service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie du sport, urgences
CHU de Grenoble, hôpital sud
Các chấn thương của khối xương cổ tay tương đối thường xảy ra trong chấn thương đường xá (các tai nạn moto) cũng như trong chấn thương xảy ra trong gia đình, thể thao (surf des neiges, foot-ball,…) hay trong lao động.
Vài chẩn đoán rõ ràng, những chẩn đoán khác khó thực hiện hơn, do đó sự hữu ích của các chụp X quang chất lượng tốt để không bị bỏ sót.
A. CÁC INCIDENCE X QUANG CỦA KHỐI XƯƠNG CỔ TAY
1. Những radiographie de débrouillage hay radiographie standard
– Incidence paume-plaque de face (tư thế thẳng) : các trục của xương quay và của 3ème métacarpien phải thẳng hàng.
– Incidence de profil (tư thế nghiêng) : khó thực hiện hơn. Trước hết phải nâng bờ trụ của cổ
tay ở jonction poignet-main để tránh một nghiêng quay (inclination radiale). Cũng phải kiểm tra sự thẳng hàng của mặt sau của xương quay và của 3ème métacarpien. Chính từ cliché này mà ta có thể đo angle scapho-lunaire.
2. Những cliché “orienté”
– Incidence de face surélevée : bờ trụ đuoc nâng lên 20 độ. Phim chụp có được cho thấy rõ interligne scapho-lunaire.
– Incidence de 3/4 (cliché oblique) :
– tư thế sấp 45 độ (en semi-pronation) : xương tháp (pyramidal hay triquétrum) được thấy rất rõ.
– tư thế ngửa 45 độ (en semi-supination) : apophyse unciforme (hookk) của xương móc (os crochu, humatum).
– Những cliché dynamique :
– tư thế thẳng (paume-plaque) nghiêng quay và nghiêng trụ
– tư thế nghiêng gấp và duỗi.
3. Những incidence de routine
– Face paume-plaque
– Profil
– 3/4 en pronation à 45 degré
– Face en inclination cubitale.
4. Những incidence du scaphoide
– Incidence main à plat en inclination cubitale forcée.
– Incidence poing fermé en inclination cubitale.
– Incidence main à plat, các ngón tay được nâng lên 20 độ. Tư thế này cho phép thấy rõ phần gần của xuống thuyền và của xương cả (grand os).
– Incidence bàn tay chống vào plaque trong tư thế viết. Tư thế này cho phép thấy rõ tubercule của scaphoide và grand os.
B. NHỮNG TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Chẩn đoán được đặt ra trước một chấn thương của cổ tay sau một té ngã mà các nguyên nhân và cơ chế cần được xác định.
Dầu quan trọng ít hay nhiều cũng như bất túc cơ năng. Hai tình huống khả dĩ : hoặc một cổ tay bị biến dạng, hoặc không bị biến dạng.
1. CỔ TAY BỊ BIẾN DẠNG
Sự biến dạng có thể hướng về một chẩn đoán sẽ được xác nhận bởi một bilan X quang.
– Thường nhất đó là gãy đầu dưới xương quay.
– Trong vài trường hợp, sự biến dạng dường như ở ngay xương cổ tay, với phù, phị ra, bầm tím ở mặt trước.
– Bilan X quang sẽ cho phép chẩn đoán luxation péri-lunaire du carpe
Có 3 loại :
– La luxation rétro-lunaire pure được định nghĩa bởi trật ra sau của khối xương cổ tay so với xương bán nguyệt vẫn ở trong glène radiale.
– La luxation trans-scapho-péri-lunaire tương ứng với một luxation péri-lunaire, phối hợp với một gãy xương scaphoide carpien.
– Luxation antérieure du semi-lunaire tương ứng với trật ra trước của xương bán nguyệt, hàng thứ hai của khối xương cổ tay đến nằm trong glène radiale.
Những dấu hiệu X quang là :
– Sur la face : dạng disjonction scapho-lunaire và cũng aspect en toupie du semi-lunaire (trong những trật trước cửa semi- lunaire), từ hình tam giác à sommet distal trở thành tứ giác.
– Sur le profil : ta tìm thấy những dấu hiệu được mô tả trước và xác định loại trật.
2. CỔ TAY KHÔNG BỊ BIẾN DẠNG
Khám lâm sàng có hướng định chẩn đoán
a. Gãy xương thuyền cổ tay
– Khám lâm sàng thường tìm thấy 2 dấu hiệu hướng định chẩn đoán
– đau trong hõm lào (tabatière anatomique)
– đau khi tác động vào ngón cái một cử động piston
– Bilan X quang xác nhận chẩn đoán (các incidence của xương thuyền). Phải biết rằng trong vài trường hợp, đường gãy không thấy được lúc khám cấp cứu và phải lập lại các phim chụp 10 ngày sau sau một giai đoạn bất động tạm thời. Nếu vẫn nghi ngờ, phải chụp scanner.
– X quang cho phép xếp loại gãy xương : cực trên (polaire supérieure), qua thân xương (trans-corporéale), nền của xương thuyền, di lệch hay không.
b. Những gãy xương khác của carpe
Nói chung đó là một khám phá X quang bởi vì những dấu hiệu lâm sàng ít đặc hiệu. Đó có thể là một gãy :
– Của xương bán nguyệt (semi-lunaire ou lunatum) với nguy cơ hoại tử khi gãy di lệch.
– Của xương tháp (pyramidal hay triquétrum). Gãy xương này thường liên kết với những thương tổn dây chằng. Đau nằm ở bờ trụ của cổ tay trong phần trước.
– Của xương cả (grand os, capitatum, capitate). Gãy xương có thể liên kết với luxation péri-lunaire du carpe.
– Của xương thang (trapèze, trapezium)
– Của xương móc (os crochu, humatum, hamate). Gãy móc xương móc (apophyse unciforme, humulus, hook of hamate) của xương móc là cổ điển ở người chơi golf và chơi raquette. Cần một tư thế X quang đặc biệt để thấy xương gãy : défilé antérieur du carpe
Trong nhiều trường hợp, cần phải hoàn tất bilan bằng một scanner để xác nhận những thương tổn.
c. Disjonction scapho-lunaire
– Dễ không được chú ý lúc cấp cứu nếu ta không tìm kiếm nó một cách đặc biệt. Nó có thể tỉnh (statique) (thường trực) hay động (đoạn hồi) chỉ được phát hiện trên những cliché en stress.
– Chẩn đoán bằng X quang :
– Trên phim tư thế thẳng : phải tìm kiếm một diastasis giữa scaphoide và semi-luniare. Diastasis này bất thường nếu trên 3 mm. Ngoài ra ta có thể tìm thấy signe de l’anneau (hình ảnh vòng tròn chung quanh pole distal của xương thuyền), chứng tỏ một horizontalisation của xương thuyền, nằm trên trục trước sau của nó.
– Trên phim chụp nghiêng : một horizontalisation của xương thuyền (góc giữa xương thuyền và grand os trên 70 độ) và biến dạng DISI của cổ tay đặc trưng bởi sự kiện là xương nguyệt nhìn ra sau (lệch ra sau của xương nguyệt.
d. Bong gân cổ tay
– rất hiếm
– đó là một chẩn đoán loại trừ (diagnostic d’élimination), chỉ được đặt ra sau khi đã loại bỏ, một cách chắc chắn, những chẩn đoán trước.
– trong phòng cấp cứu, lúc thảo certificat mô tả ban đầu, ta luôn luôn đặt thuật ngữ ” bong gân ” giữa hai guilemets, bởi vì chẩn đoán này có thể chỉnh lại sau này khi thực hiện những thăm dò phức tạp hơn, không thể thực hiện được trong bối cảnh cấp cứu.
C. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1. LUXATIONS PERI-LUNAIRES DU CARPE
– Đó là một cấp cứu bởi vì nguy cơ những thuong tổn mạch máu thần kinh là quan trọng.
– Thủ thuật nắn phải được thực hiện với sự đồng ý của thầy thuốc ngoại chỉnh hình (hay bàn tay) bởi vì thường phải can thiệp để kết hợp xương một gãy xương xương thuyền liên kết hay để làm vững một toác khớp thuyền nguyệt (disjonction scapho-lunaire) còn sót.
2. GÃY CÁC XƯƠNG CỔ TAY
a. Gãy xương thuyền (fracture du scaphoide carpien)
– Điều trị chỉnh hình là điều trị lựa chọn đối với tất cả những gãy xương không đi lệch (điều này là đại đa số các trường hợp).
– Ta sử dụng một gatelet platré lay P1 của ngón cái, cổ tay hơi gấp 10 độ, phải được duy trì ít nhất 3 tháng. Sau thời hạn này, một kiểm tra X quang được thực hiện, và không hiếm phải bó bột lại thêm một tháng nữa.
– Những gãy xương di lệch phải được chuyển cho chuyên gia bởi vì chúng cần một điều trị ngoại khoa (vissage, embrochage, greffe…)
b. Các xương khác của khối xương cổ tay.
– Phần lớn đó cũng là một điều trị chỉnh hình, ngoại trừ đối với những gãy xương móc (os crochu) có khuynh hướng tiến triển thành khớp giả. Thường cần cắt bỏ mảnh xương.
– Thời gian bất động tối thiểu 45 ngày đôi khi hơn, nếu tồn tại đau sau khi lấy platre.
– Chụp X quang kiểm tra liên tiếp trong thời gian bất động là vô ích bởi vì không có nguy cơ di lệch thứ phát.
3. TOÁC KHỚP THUYỀN NGUYỆT (DISJONCTIONS SCAPHO-
LUNAIRES)
– Chủ yếu là không được bỏ sót chúng.
– Chúng thường cần một điều trị ngoại khoa, để nắn disjonction và làm vững bằng một hay nhiều broche những xương bị phân ly.
4. BONG GÂN CỔ TAY (ENTORES DU POIGNET)
– Nếu tất cả đã được tìm kiếm và không gì đã được tìm thấy (bất hạnh thay điều này thường còn xảy đến), ta có thể xem đó là một “entorse du poignet”
– Một gantelet platré với mục đích giảm đau có thể được thiết đặt trong 3 tuần. Rồi phục hồi chức năng sẽ được cho trong 1 tháng. Sau kỳ hạn này, nếu đau vẫn tồn tại, phải chuyển bệnh nhân đến một chuyên gia.
Reference : Traumatologie à l’usage de l’urgentiste
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/5/2014)
Tiếng sông Hương 