Cấp cứu tim mạch số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN
(NON-ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME)

Glenn N.Levine
Professor of Medicine
Baylor College of Medicine
Houston, Texas

1/ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN (NSTE-ACS) LÀ GÌ ?
Bây giờ ta công nhận rằng cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có sóng Q, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTE-ACS) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) tất cả đều là một phần của một quá trinh sinh bệnh lý liên tục, trong đó mảng động mạch vành vỡ, sự tạo thành huyết khối xảy ra, và tắc huyết quan một phần hay hoàn toàn, tạm thời hay liên tục hơn có thể xảy ra. Quá trình này được gọi là hội chứng động mạch vành cấp tính khi điều đó được nhận biết về mặt lâm sàng và gây các triệu chứng. Vì mục đích điều trị các hội chứng động mạch vành có thể được phân chia thành hội chứng động mạch vành không có ST chênh lên (NSTE-ACS) và hội chứng động mạch vành có ST chênh lên (STE-ACS).
ACC/AHA guidelines sử dụng thuật ngữ cơn đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên khi muốn chỉ những bệnh nhân với NSTE-ACS, trong khi ESC guidelines ưa dùng thuật ngữ NSTE-ACS hơn.

2/ ĐỊNH NGHĨA HIỆN NAY CỦA MỘT NHỒI MÁU CƠ TIM ?
Theo bảng tuyên bố chung của ESC/ACC/AHA/World Heart Federation, thuật ngữ nhồi máu cơ tim nên được sử dụng “ khi có bằng cớ hoại tử cơ tim trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim.” Đối với những bệnh nhân với những hội chứng động mạch vành cấp tính, điều này bao gồm sự phát hiện của sự gia tăng hay hạ của các chất chỉ dấu tim (tốt nhất là troponin) với ít nhất một trị số cao hơn 99% percentile của giới hạn quy chiếu trên, cùng với bằng cớ thiếu máu cục bộ cơ tim với ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau đây :
– Những triệu chứng của thiếu máu cục bộ
– Những thay đổi điện tâm đồ chỉ thiếu máu cục bộ mới (những thay đổi mới ST-T hay bloc nhánh trái mới).
– Xuất hiện các sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
– Bằng cớ hình ảnh mất cơ tim viable hay những cử động bất thường mới của regional wall.
Hãy ghi nhận rằng khi sử dụng định nghĩa này, những bệnh nhân được nhập viên với các cơn đau thắt ngực và những trị số troponin tăng cao chỉ 0,04 đến 0,08 ng/ml giờ đây có thể được chẩn đoán là có nhồi máu cơ tim,

3/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO KHÁC NGOÀI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH EPICARDIAL VÀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ THỂ LÀM TĂNG CAO TROPONIN ?
Mặc dầu troponin có tính đặc hiệu vô cùng cao đối với mô cơ tim, nhiều tình trạng ngoài bệnh động mạch vành thượng tâm mạc (epicardial coronary artery disease) và hội chứng động mạch vành có thể gây tăng cao troponin, gồm có sau đây :
– Nghẽn tắc động mạch phổi và tăng áp động mạch phổi
– Suy tim mất bù cấp tính
– Đụng giập tim
– Cơn cao huyết áp
– Co thắt động mạch vành
– “ Thiếu máu cục bộ do nhu cầu (demand ischemia) (loạn nhịp nhanh, hạ huyết áp, bệnh toàn thân nặng, cơn cao huyết áp)
– Viêm cơ tim
– Cardioversion/defibrillation hay ablation procedures
– Suy thận
– Bệnh thần kinh cấp tính (tai biến mạch máu não, xuất huyết dưới nhện)
– Bệnh tim thâm nhiễm
– Bệnh nguy kịch (sepsis, suy hô hấp, bỏng)
– Apical ballooning syndrome
– Lóc động mạch chủ

4/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO TẠO THÀNH THANG ĐIỂM NGUY CƠ TIMI (TIMI RISQUE SCORE) ?
7 yếu tố tạo thành thang điểm nguy cơ TIMI được chỉ ở bảng dưới đây. Mỗi yếu tố được tính một điểm. Một tổng số điểm từ 0 đến 2 là một TIMI Risk Score thấp và được liên kết với một nguy cơ bị những biến cố tim bất lợi sau hai tuần là 4,7 đến 8,3% ; một tổng số điểm từ 3 đến 5 là một TIMI Risk Score và được liên kết với một nguy cơ bị những tai biến bất lợi sau hai tuần là 13,2 đến 26,2% và một điểm số từ 6 đến 7 là một TIMI Risk Score cao và được liên kết với một nguy cơ 40,9%.
– Tuổi lớn hơn 65
– 3 hay nhiều hơn những yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
– Chụp động mạch vành trước đây cho thấy bệnh động mạch vành
– Lệch đoạn ST
– Hai hay nhiều cơn đau thắt ngực trong vòng 24 giờ
– Sử dụng ASA trong vòng 7 ngày
– Các men tim gia tăng.

5/ NHỮNG THÀNH PHẦN CỦA GRACE ACS RISK MODEL (LÚC NHẬP VIỆN) ?
Những thành phần của Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) ACS Risk Model lúc nhập viện được cho dưới đây. Các điểm số được tính dựa theo những tiêu chuẩn được xác lập.
– Tuổi
– Tần số tim
– Huyết áp tâm thu
– Creatinine
– CHF Killip class
– Ngừng tim lúc nhập viện (có hay không)
– Lệch đoạn ST (có hay không)
– Các men/chất chỉ dấu tim gia tăng.

6/ NHỮNG CHẤT CHỈ DẤU SINH HỌC KHÁC VÀ NHỮNG NỒNG ĐỘ ĐƯỢC ĐO TRONG MÁU NÀO ĐÃ ĐƯỢC CHỨNG TỎ TƯƠNG QUAN VỚI NGUY CƠ GIA TĂNG CÓ TIÊN LƯỢNG TIM MẠCH BẤT LỢI ?
Nhiều chất chỉ dấu sinh học (biomarker) và những nồng độ được đo trong máu, ngoài những nồng độ CK-MB và troponin đã được chứng tỏ là những chất chỉ dấu độc lập (independent predictor) về tiên lượng tim mạch bất lợi.Những chất chỉ dấu này nên được sử dụng như thế nào trong thực hành lâm sàng đang được thăm dò và tranh luận liên tục. Trong số những biomarker và những nồng độ được đo như thế là CRP (C-reactive protein) và BNP (B-type naturetic peptide), số lượng bạch cầu, MPO (myeloperoxidase), creatinine, và glucose. Những chất chỉ dấu khác chắc chắn sẽ xuất hiện trong vài năm đến.

7/ SỰ XẾP LOẠI CÁC KHUYẾN NGHỊ THẬT SỰ CÓ NGHĨA GÌ TRONG NHỮNG GUIDELINE CỦA ACC/AHA VA ESC ?
Mặc dầu thuật ngữ hơi khác nhau giữa các guidelines của ACC/AHA và ESC, sau đây là tóm tắt thuật ngữ được sử dụng bởi những tổ chức này
Class I : Thủ thuật/điều trị nên được thực hiện/cho ; bằng cớ và/hoặc nhất trí chung rằng một điều trị hay thủ thuật như thế là có lợi, hữu ích,và có hiệu quả.
Class IIa : Thực hiện thủ thuật/ cho thuốc điều trị là hợp lý ; thủ thuật/điều trị có lẽ được khuyến nghị hay chỉ định ; sức thuyết phục của bằng cớ/ ý kiến là thuận lợi cho tính chất hữu ích/tính hiệu quả.
Class IIb : Thủ thuật/điều trị có thể được xét đến ; tính hữu ích và tính hiệu quả không được biết /không rõ ràng/không chắc chắn hay không được xác lập bởi bằng cớ/ý kiến
Class III : Bằng cớ hay sự nhất trí chung rằng thủ thuật/điều trị không nên được thực hiện/cho bởi vì không hữu ích và có thể có hại

8/ LEVEL OF EVIDENCE, NHƯ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG GUIDELINES CÓ NGHĨA LÀ GÌ ?
Ngoài việc cho một class cho khuyến nghị, các ACC/AHA và ESC xếp loại bằng cớ (evidence) ủng hộ những khuyến nghị class I, IIa, IIb hay III. Các sơ đồ hơi khác nhau, nhưng có thể được tóm lược sau đây :
– Level of Evidence A : Nhiều công trình nghiên cứu (thí dụ randomized trials, meta-analysis, những registris lớn) hỗ trợ khuyến nghị.
– Level of Evidence B : Số những công trình nghiên cứu hạn chế hay chỉ một randomized trial hỗ trợ khuyến nghị.
– Level of Evidence C : Công trình nghiên cứu duy nhất, retrospective studies, hay chỉ registries hỗ trợ khuyến nghị ; khuyến nghị có thể dựa trên ý kiến nhất trí của các chuyên gia (consensus expert opinion).

9/ NHỮNG THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ BỞI ACC/AHA VÀ ESC GUIDELINES ?
Cả hai cơ quan đồng ý rằng nên cho aspirin và rằng ở những bệnh nhân với dị ứng aspirin hay chống chỉ định đối với aspirin, clopidogrel nên được cho như là một chất thay thế. ACC/AHA khuyến nghị rằng nên cho hoặc clopidrogel hoặc một glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitor (ngoài aspirin) (và ta có thể xét đến cho cả hai), trong khi ESC guidelines đặc biệt khuyến nghị rằng tất cả các bệnh nhân nên nhận clopidogrel (ngoài aspirin) và cũng khuyến nghị sử dụng thêm GP IIb/IIIa inhibitors ở những bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao. Những khuyến nghị về thuốc chống ngưng kết tiểu cầu của các cơ quan được tóm tắt trong bảng dưới đây

10/ NHỮNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ BỞI ACC/AHA VÀ ESC GUIDELINES ?
ACC/AHA guidelines cho class I recommendation đối với UFH (unfractionated heparin), enoxaparin, fondaparinux, và bivalirudin. ESC guidelines nhấn mạnh vào việc phòng ngừa những biến chứng xuất huyết và khuyến nghị fondaparinux ở những bệnh nhân không phải chịu một chiến lược xâm nhập cấp cứu ; đối với những bệnh nhân chịu một chiến thuật xâm nhập cấp cứu, ESC guidelines cho class I recommendation đối với UFH và bivalirubin và một class IIa recommendation đối với enoxaparin.

11/ LIỀU LƯỢNG ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN (UFH) ?
Những liều lượng được khuyến nghị hơi thay đổi giữa ACC/AHA và ESC, cũng như với ACCP (American College of Chest Physicians)
– ACC/AHA : 60kg/kg bolus (tối đa 4000 đơn vị), sau đó tiêm truyền khởi đầu 12 U/kg (tối đa tiêm truyền khởi đầu 1000 đơn vị/giờ). Mục tiêu anti-Xa 0,3-0,7 ; mục tiêu aPTT 1,5-2,5 lần control
– ESC : 60-70 U/kg bolus (tối đa 5000 U), sau đó tiêm truyền ban đầu 12-15 U/kg (khởi đầu tối đa 1000 U/giờ). Mục tiêu aPTT 50 đến 75 giây (1,5-2,5 lần control)

12/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO VỚI NSTE-ACS NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH SỚM ?
Những công trình nghiên cứu trước đây (TIMI IIIb,VANQWISH, MATE) được thực hiện năm 1980 so sánh một chiến lược catheterization và revascularization sớm với một chiến lược điều trị nội khoa ban đầu đã không chứng tỏ một lợi ích của điều trị can thiệp động mạch vành sớm (early catheterization and revascularization strategy). Những công trình nghiên cứu mới đây hơn đã chứng minh một lợi ích của điều trị can thiệp động mạch vành sớm ở những bệnh nhân được lựa chọn một cách thích đáng. Trong thực tiễn hiện nay, sớm (early) được dùng để chỉ trong vòng từ 48 đến 72 giờ sau khi nhập viện và trong thực hành hầu hết thường xảy ra ngày hôm sau. Những bệnh nhân nên được điều trị với chiến lược này là những bệnh nhân không có những chống chỉ định đối với điều trị can thiệp động mạch vành và những bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao khiến đặt họ trong tình trạng nguy cơ cao bị những biến cố lâm sàng.
Những tiêu chuẩn ACC/AHA đối với nguy cơ cao bị những biến cố lâm sàng bao gồm cơn đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ tái diễn, troponin tăng cao, đoạn ST chênh xuống, suy tim sung huyết, những dấu hiệu nguy cơ cao khi làm trắc nghiệm không xâm nhập, tình trạng huyết động không ổn định, tim nhịp nhanh thất bền bỉ (sustained TV), đã từng can thiệp động mạch vành (PCI) trong vòng 6 tháng, mổ cầu nối động mạch vành (CABG) được thực hiện trước đây, và thang điểm nguy cơ cao (TIMI,GRACE).
Những tiêu chuẩn về những tính chất nguy cơ từ trung bình đến cao gồm có : troponin tăng cao, những thay đổi động ST hay sóng T, tiếng thổi trương tâm (diastolic murmur), chức năng thận giảm (tốc độ lọc vi cầu < 60), EF (ejection fraction) < 40%, đau thắt ngực sau nhồi máu, PCI trong 6 tháng qua, CABG trước đây, và GRACE risk score từ trung bình đến cao.

13/ NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁI ĐƯỜNG BỊ NSTE-ACS CÓ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ LÚC NHẬP VIỆN VỚI GLYCOPROTEIN IIB/IIIA INHIBITOR KHÔNG ?
Vâng. Trong ACC/AHA guidelines đây là một class I recommendation (level of evidence B), và trong ESC guidelines đây là một class IIa recommendation (level of evidence B). Những khuyến nghị này chủ yếu được căn cứ vào những phân tích của các công trình nghiên cứu GP IIb/IIIa được thực hiện trong thập niên qua, cũng như bench-level research chứng minh rằng những người bị bệnh đái đường có khả năng hơn kich hoạt những tiểu cầu ” giận dữ ” (angry phlatelet).

14/ CÁC THUỐC AINS HAY COX-2 INHIBITORS (KHÁC VỚI ASPIRIN) CÓ NÊN ĐƯỢC TIẾP TỤC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC NHẬP VIỆN VÌ NSTE-ACS ?
Không. Những dữ kiện mới đây gợi ý những tác dụng bất lợi tiềm tàng của những tác nhân này, và bây giờ được khuyến nghị ngừng những điều trị như thế ở những bệnh nhân được nhập viện vì NSTE-ACS

15/ ĐIỀU TRỊ VỚI NITRAT CÓ THỂ ĐƯỢC CHO Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG THUỐC CHỐNG LOẠN NĂNG CƯƠNG ?
Không. Sự sử dụng đồng thời nitrates và những thuốc loạn năng cương hiện có có thể dẫn đến hạ huyết áp sau đó nồng độ nitric oxide giãn mạch tăng cao. Những bệnh nhân đã sử dụng một thuốc chống loạn năng cương không nên điều trị với nitrates trong những thời gian sau đây :
– Sildenafil (Viagra) : 24 giờ
– Taladafil (Cialis) : 48 giờ
– Vardenafil (Levitra) : không được xác lập vào lúc viết bài này, nhưng common sense ít nhất đòi hỏi 24 giờ nhưng có lẽ hơi lâu hơn một ít.

16/ ĐIỀU TRỊ STATIN CÓ THỂ ĐƯỢC BẮT ĐẦU MỘT CÁCH AN TOÀN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?
Vâng. Những thử nghiệm The Myocardial Ischemia Reduction with the Acute Cholesterol Lowering (MIRACL) và Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction đã cho thấy một tỷ lệ rất thấp tanhg cao trắc nghiệm chức năng gan và tan cơ vân ở những bệnh nhân được chọn lọc một cách thích đáng cơ hội chứng động mạch vành cấp tính và được bắt đầu với liệu pháp lipid liều cao/cường độ cao (atorvastatin 80 mg). Căn cứ trên những công trình này và những công trình nghiên cứu khác, bây giờ ta khuyến nghị rằng điều trị với statin, khi thích hợp, nên được bắt đầu ở bệnh viện.

17/ NHỮNG KHUYẾN NGHỊ NGỪNG THUỐC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN PHẢI CHỊU CABG ?
Những khuyến nghị sự đây đã được thông qua đối với những thuốc thường được dùng ở những bệnh nhân với NSTE-ACS phải chịu mổ làm cầu nối chủ-vành (CABG).
– Ngừng clopidogrel 5 đến 7 ngày trước CABG nếu có thể.
– Ngừng GP IIb/IIIa 4 giờ trước CABG
– Ngừng enoxaparin 12 đến 24 giờ trước CABG và liều với UFH.
– Ngừng fondaparinux 24 giờ trước CABG và liều với UFH.
– Ngừng bivalirubin 3 giờ trước CABG và liều với UFH.

Reference : Cardiology Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/4/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu tim mạch số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 121 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 123 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s