Cấp cứu sản phụ khoa số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH LÝ TIẾT NIỆU VÀ THAI NGHÉN
(PATHOLOGIE UROLOGIQUE ET GROSSESSE)

ERIC DAVID
Praticien hospitalier
Département de gynécologie-obstétrique
Hôpital de Hautepierre, Strasbourg.

I. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU VÀ THAI NGHÉN
Những nhiễm trùng đường tiểu trong thai nghén có thể xuất hiện dưới 3 dạng : vi khuẩn niệu không triệu chứng (bactériurie asymtomatique), viêm bàng quang và viêm thận-bể thận cấp tính. Giữa 5 và 10% những phụ nữ có thai sẽ phát triển một nhiễm trùng đường tiểu khi họ mang thai. Nguy cơ những biến chứng nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi sau một nhiễm trùng đường tiểu trong thời kỳ thai nghén biện minh cho việc điều tra phát hiện và một điều trị thích ứng.
1. SINH LÝ BỆNH
Cơ chế lây nhiễm nước tiểu thường nhất là đường hướng thượng. Sự lây nhiễm được làm dễ bởi một niệu đạo ngắn và gần vùng đáy chậu ở phụ nữ. Những thay đổi kích thích tố (progestérone) và những biến đổi lý hóa của nước tiểu ở phụ nữ có thai góp phần vào sự xuất hiện của một nhiễm trùng đường tiểu.
Nhiễm trùng bằng đường máu thứ phát một nhiễm trùng huyết (septicémie) thì hiếm hơn.
2. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
a. VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG (BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE)
Chẩn đoán dựa trên một xét nghiệm tế bào-vi khuẩn học nước tiểu (ECBU : examen cytobactériologique des urines) hay một bandelette urinaire, được thực hiện một cách hệ thống. Nguy cơ những biến chứng cũng giống với những nguy cơ biến chứng của những nhiễm trùng triệu chứng (infections symptomatiques).
b. VIÊM BÀNG QUANG
Viêm bàng quan được thể hiện trên phương diện lâm sàng bởi tiểu nhiều lần, tiểu buốt, đau bàng quang sau và trên mu. Có thể được liên kết với tiểu ra máu và/hoặc protéinurie. Bệnh nhân vẫn không sốt. Tất cả những dấu hiệu này được giảm bớt trong thời kỳ thai nghén.
c. VIÊM THẬN BỀ THẬN
Viêm thận-bể thận tương ứng với nhiễm trùng của đường tiểu trên. Viêm thận-bể thận thường được đi trước bởi những dấu hiệu bàng quang. Khởi đầu đột ngột.
Bệnh cảnh gồm có :
– những dấu hiệu toàn thân với sốt dao động từ 38,5 đến 39 độ, run, và biến đổi tình trạng tổng quát ;
– đau hông ngẫu nhiên và/hoặc do gây nên, thường ở phía phải, với những cơn kịch phát và lan xuống dưới ;
– những dấu hiệu đường tiểu không thường xuyên : tiểu nhiều lần, tiểu buốt.
Viêm thận bể thận có thể biểu hiện dưới dạng một thể không điển hình với khởi đầu từ từ và những dấu hiệu lâm sàng ít mạnh. Nó có thể được liên kết với dọa sinh non
3. CHẨN ĐOÁN SINH HỌC
Xét nghiệm tế bào-vi khuẩn học nước tiểu (ECBU) là thăm dò chủ yếu. Nó phải được thực hiện trước mọi điều trị kháng sinh hay sát khuẩn đường tiểu.
Nước tiểu được hứng trong một flacon vô trùng sau khi rửa kỹ vùng âm hộ, tốt hơn là lấy nước tiểu buổi sáng với loại bỏ những mililit đầu tiên. Những mẫu nghiệm nước tiểu có thể được bảo tồn ở 4 độ C càng ít lâu càng tốt trước khi thực hiện ECBU. Khám tế bào học nhằm định lượng bạch cầu niệu (leucocyturie) và xác định sự hiện diện của những bạch cầu bị biến đổi. Khám vi trùng bao gồm một khám trực tiếp và cấy nước tiểu. Khám trực tiếp ghi nhận sự hiện diện của các vi trùng, hình thái của chúng với một examen bằng nhuộm Gram. Cấy được thực hiện trên gélose trong boite de Pétri, cho phép nhận diện vi trùng và đếm các colonie
Với sự hiện diện của một nhiễm trùng, một kháng sinh đồ là cần thiết
Trong bối cảnh thai nghén, phải liên kết một mẫu nghiệm âm đạo. Những mẫu nghiệm cấy máu được lấy khi tăng thân nhiệt, run lạnh và ta sẽ định rõ sự tìm kiếm listériose.
 4. GIẢI THÍCH CÁC KẾT QUẢ
Nhiễm trùng đường tiểu được định nghĩa bởi sự liên kết của một vi khuẩn niệu (bactériurie) (> 100.000 vi khuẩn/ml của cùng loại) và một bạch cầu niệu (leucocyturie) (> 10.000/mL).
Một vi khuẩn niệu giữa 10.000 và 100.000 vi khuẩn/ml có tính chất nghi ngờ và cần lập lại ECBU.
Một vi khuẩn niệu đáng kể không có bạch cầu niệu và/ hoặc gồm nhiều loại chứng tỏ một sự lây nhiễm. Trong trường hợp này, tốt nhất là làm lại một ECBU được lấy trong những điều kiện tốt.
5. NHỮNG KẾT QUẢ
Những vi khuẩn gram âm thường nhất được phát hiện : Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Serratia hay Enterobacter. Những vi khuẩn gram duong được tìm thấy hiếm hơn : cầu khuẩn ruột, liên cầu khuẩn nhóm B, tụ cầu khuẩn.
6. BILAN BỔ SUNG
Một siêu âm thận được chỉ định khi nghi ngờ tắc đường tiểu, những tiền sử niệu học hay sự không cải thiện nhanh mặc dầu một điều trị thích ứng. Siêu âm cho phép quan sát những dấu hiệu viêm thận-bể thận hay áp xe thận.
Một UVI có thể được thực hiện trước sự dai dẳng của viêm thận-bể thận nhằm tìm kiếm một chướng ngại, sự tái phát nhanh của viêm thận bể thận, những tiền sử ngoại khoa hay những dị dạng tiết niệu. 3 phim chụp có thể được xét đến trong thai nghén.
Nếu có thể thực hiện chụp cộng hưởng từ, nó có thể là một giải pháp thay thế cho UIV
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Với sự hiện diện của sốt, không được quên những chẩn đoán viêm ruột thừa, viêm túi mật hay listériose.
8. TIẾN TRIỂN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG
Một viêm bàng quang hay một vi khuẩn niệu không triệu chứng nếu không được điều trị có thể tiến triển thành viêm thận-bể thận cấp tính.
Những biến chứng khả dĩ ở người mẹ là tiến triển về một nhiễm trùng huyết (septicémie), một viêm thận bể thận nhiễm độc thai nghén (pyélonéphrite gravidotoxique) (hiếm với collapsus oligo-anurique, hoàng đản có tiên lượng nặng), những tái phát, một néphrite interstitielle chronique, một áp xe thận hay một nécrose papillaire.
Những biến chứng thai nhi là đe dọa sinh non, nhiễm trùng thai nhi (bằng đường máu), một hypotrophie và một nguy cơ chết chu sinh.
9. ĐIỀU TRỊ
a. ĐIỀU TRỊ VIÊM BÀNG QUAN VÀ NHỮNG VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Amoxicilline là điều trị cổ điển, nếu không bị dị ứng, với liều 1,5 g/ngày trong 10 ngày. Một antiseptique urinaire thuộc loại nitrofurantoine (bị chống chị định vào tháng thứ 9) có thể được sử dụng. ECBU sẽ được kiểm soát 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị, 48 giờ sau khi chấm dứt điều trị và sau đó mỗi tháng cho đến lúc sinh. Ta thêm vào những lời khuyên vệ sinh-tiết thực, uống nhiều nước, đi tiểu thường xuyên, điều trị một chứng táo bón
b. ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN-BỂ THẬN
Đó là một cấp cứu, cần phải nhập viện. Khuyên nghỉ ngơi trên giường ở tư thế nghiêng bên trái. Một liệu pháp kháng sinh tĩnh mạch được tiến hành sau khi lấy những mẫu nghiệm vi khuẩn (rồi thích ứng với kháng sinh đồ) : Claforan với liều 3 g/ngày. Một aminoside được liên kết trong những thể nặng hay không tiến triển nhanh chóng, trong một thời gian 3-5 ngày
– Một điều trị hạ sốt và giảm đau và những biện pháp vệ sinh-
tiết thực được thực hiện.
– Chuyển qua dùng đường miệng sau khi hạ sốt 48 giờ và trong
một thời gian tối thiểu 15 ngày.
– Đôi khi cần tocolyse. Sự kiểm tra bằng ECBU giống hệt với
sự kiểm tra được mô tả trước đây.
– Nếu không được cải thiện, phải đòi hỏi một ý kiến niệu học
để đánh giá có cần dẫn lưu hay không.

II. CƠN ĐAU QUẶN THẬN VÀ THAI NGHÉN
0,2% những phụ nữ có thai có một cơn đau quặn thận. Thai nghén không biến đổi tỷ lệ mắc bệnh của cơn đau quặn thận.
1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Cơn đau quặn thận xuất hiện dưới dạng đau vùng thắt lưng, liên tục, một bên với những cơn kịch phát lan xuống vùng bên. Nó có thể kèm theo nôn và mửa. Những dấu hiệu đường tiểu hiện diện thuộc loại khó tiểu hay tiểu ra máu.
2. BILAN
– ECBU được thực hiện để loại bỏ một nhiễm trùng đường tiểu
– Một siêu âm thận được đòi hỏi mặc dầu hiện tượng giãn sinh lý các
đường tiểu ở phụ nữ có thai.
– UIV chỉ được thực hiện nếu điều trị không hiệu quả (tối đa 3 phim
chụp).
3. ĐIỀU TRỊ
Điều trị gồm tamisage nước tiểu, hạn chế nước còn 500 ml/ngày trong thời kỳ đầu và sử dụng những thuốc chống co thắt tiêm tĩnh mạch thuộc loại Spasfon (6 ampoules trong 1000 cc Ringer/ 24 giờ).
Nếu không có cải thiện, ta có thể nhờ đến những thuốc kháng viêm trong 48 giờ bằng đường tĩnh mạch (bơm điện) : Profenid bolus de 100 mg tiêm tĩnh mạch chậm rồi Profenid 100 mg/ 20kg/24 giờ không vượt quá 400mg/24 giờ.
Ý kiến của một urologue cấp cứu được chỉ định trong trường hợp vô niệu hay nếu nhiễm trùng và crise hyperalgique không nhường bước với điều trị. Trong những trường hợp này, những điều trị có thể hoặc là lấy sỏi qua đường soi niệu quản (voie urétéroscopique), hoặc dẫn lưu nước tiểu bằng mổ thận qua da (néphrostomie percutanée).

Urgences en Gynécologie- Obstétrique

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu sản phụ khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s