Cấp cứu dạ dày ruột số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccddr29

VIÊM ĐƯỜNG MẬT
(ANGIOCHOLITE)

F. Morazin
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Jean Verdier, Bondy
J-L-Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris

I. NHẬP ĐỀ
Viêm đường mật (angiocholite) là nhiễm trùng đường mật chính phía trên một chướng ngại. Chướng ngại này trong đại đa số các trường hợp là endoluminal (sỏi ống mật chủ : lithiase cholédocienne), nhưng cũng có thể đó là một đẻ ép bên ngoài (adénopathies) hay một hẹp gây nên bởi một quá trình hiền tính hay ác tính (nhất là tụy tạng). Dầu cho căn nguyên là gì, hai yếu tố sinh bệnh lý quan trọng là vật chướng ngại và nhiễm trùng. Như thế viêm đường mật là một cấp cứu điều trị cần đồng thời một liệu pháp kháng sinh được thực hiện không chậm trễ và một dẫn lưu mật.

II. CHẨN ĐOÁN
1. LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình nổi bật bởi sự kế tiếp nhanh của ba dấu hiệu : đau bung, rồi sốt và sau cùng vàng da (tam chứng Charcot đặc trưng của sỏi ống mật chủ).
– Đau định vị ở thượng vị và hạ sườn phải. Đau gia tăng khi thở vào và khi ấn chẩn và thường kèm theo nôn và mửa. Hướng lan về vùng dưới xương bả vai thường gặp hơn trong trường hợp viêm túi mật và là một yếu tố hướng định đầu tiên.
– Sốt, thường tăng cao, xuất hiện đột ngột và kèm theo run lạnh. Tính chất dao động của nó rất gợi ý, vật chướng ngại của đường mật chính có thể đoạn hồi (effet clapet).
– Vàng da thuộc loại ứ mật (rétentionnel) và có cường độ thay đổi.
Có thể có những bệnh cảnh ít đặc trưng hơn : những đợt sốt riêng rẻ, đau và vàng da không luôn luôn có.
Thăm khám lâm sàng đôi khi phát hiện một gan to đồng nhất có bờ cùn, nếu sờ đau phải lo sợ một áp xe gan, thậm chí sự tạo thành nhiều áp xe mật trong gan.
2. NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
– Những xét nghiệm sinh hóa xác nhận vàng da tắc mật (ictère cholestatique), liên kết hay không với một cytolyse, và syndrome septique với một tăng bạch cầu đa nhân trung tính rõ rệt. Những cấy máu được bắt đầu không chậm trễ, và điều này, nhất là khi chúng thường góp phần, phát hiện theo thứ tự tần số giảm dần những vi khuẩn sau đây : E.coli, Klebsiella, entérobactéries và những vi khuẩn ky khí.
– Siêu âm gan và các đường mật có thể phát hiện một viêm túi mật liên kết và/ hoặc những sỏi túi mật, sự di chuyển của một hay hai có thể là nguồn gốc của tắc ống mật chủ. Những tắc ống mật chủ có thể xảy ra mà không có bệnh lý túi mật, do sự tạo sỏi trong ống mật chủ hay do đè ép ngoại tại (các hạch, ung thư tụy tạng). Vậy dấu hiệu siêu âm chủ đạo là giãn các đường mật trong và ngoài gan.

III. ĐIỀU TRỊ
1. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BAN ĐẦU
Điều trị nội khoa gồm những biện pháp tổng quát (tái cân bằng nước điện giải, các thuốc giảm đau, các thuốc hạ sốt, hút tiêu hóa trong trường hợp mửa dồi dào), nhưng nhất là một kháng sinh liệu pháp cấp cứu bằng đường tĩnh mạch được thực hiện ngay khi những cấy máu đầu tiên được lấy. Antibiothérapie probabiliste được hướng chống những vi khuẩn thường gây bệnh nhất : những vi khuẩn gram âm và những vi khuẩn ky khí. Những phối hợp céphalosporines thế hệ thứ ba/imidazolé hay co-amoxiclav/aminoside là thích đáng nhất. Kháng sinh đồ cho phép một đáp ứng thứ cấp.
2. KHAI THÔNG ĐƯỜNG MẬT LÀ YẾU TỐ THỨ HAI CỦA DIÊU TRỊ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT
Khai thông đường mật nói chung bắt buộc cấp cứu. Dầu đó là bằng đường nội soi hay truyền thống, những nguyên tắc của điều trị ngoại khoa đều giống nhau : cắt bỏ túi mật hệ thống, chụp đường mật trong khi mổ (cholangiographie peropératoire), mở ống mật chủ (cholédocotomie) và lấy ra các viên sỏi, kiểm tra sự trống rỗng của đường mật chính bằng soi ống mật chủ (cholédocoscopie), thiết đặt một dẫn lưu mật (drain transcystique, drain de Kehr, hay nối mật-ruột (anastomose biliodigestive) trong trường hợp sỏi ống mật chủ hãy đè ép ngoại tại).
Trong trường hợp thể địa rất suy yếu (người già) hay những biến chứng nghiêm trọng (choáng nhiễm trùng), cắt cơ vòng Oddi bằng nội soi tiêu hóa (sphinctérotomie endoscopique) là một giải pháp thay thế ngoại khoa tốt. Chẩn đoán sỏi ống mật chủ được xác nhận bởi chụp đường mật cản quang trong khi thực hiện thông bóng Vater (cathétérisme de la papille) ; cắt cơ vòng Oddi cho phép khai tắc ; dẫn lưu mật được đảm bảo bởi sự thiết đặt một drain naso-bilaire. Khi đó cắt bỏ túi mật được thực hiện trong thì hai, một khi quá trình nhiễm trùng được chế ngự.
Cắt bỏ túi mật qua da (cholécystectomie percutanée) với gây tê tại chỗ và dưới sự kiểm soát của siêu âm là khả năng thứ ba, ở những bệnh nhận được đánh giá là không mổ được. Cắt bỏ túi mật là một điều trị tạm thời, cho phép kiểm soát nhiễm trùng và trì hoãn điều trị ngoại khoa hay nội soi.

IV. KẾT LUẬN
Viêm đường mật là một cấp cứu nhiễm trùng nguồn gốc thường là sỏi mật. Nhưng nó cũng có thể xuất hiện do đè ép ngoại tại hay sau cắt cơ vòng Oddi bằng nội soi. Sự điều trị phải đồng thời gồm có một liệu pháp kháng sinh được tiến hành không trì hoãn và một dẫn lưu cấp cứu đường mật chính. Chính nhờ thế mà ta sẽ tránh được những biến chứng nghiêm trọng : choáng nhiễm khuẩn, áp xe gan, viêm tụy tạng.

Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

4 Responses to Cấp cứu dạ dày ruột số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 43 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 47 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 48 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s