Cấp cứu niệu sinh dục số 12 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SỎI THẬN
(RENAL STONES)

Gregory Busse
Clinical Assistant Professor
University of Wisconsin Medical School
Madison, Wisconsin.

1/ CÁC SỎI THẬN LÀ GÌ ?
Các sỏi thận là những kết tập kết tinh (crystallized aggregate) của nước tiểu hay muối. Sự tạo thành chúng không được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng có liên quan đến một sự phá vỡ sự cân bằng của một hay nhiều hơn của 3 yếu tố :
– Những nồng độ cao của crystalloid được bài tiết (thí dụ những muối canxi)
– Những chất hoạt hóa (thí dụ pH nước tiểu cao hay thấp)
– Hoạt tính ức chế bị giảm : thí dụ nồng độ citrate nước tiểu thấp (hypocitrauria).

2/ TỶ LỆ LƯU HÀNH CỦA SỎI THẬN ?
– Những công trình nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ lưu hành khoảng 10% ở những người đàn ông da trắng, được theo sau bởi (theo thứ tự tần số) những phụ nữ da trắng, những dân Hispanic và châu Á, những phụ nữ da đen, và những người đàn ông da đen.
– Trong các nước công nghiệp hóa, khoảng 12% những người đàn ông và 7% những người đàn bà sẽ tạo ít nhất một sỏi thận trong cuộc đời mình và tỷ lệ lưu hành của sỏi thận (nephrolithiasis) đang gia tăng. Về phương diện lịch sử, những người đàn ông có nhiều khả năng tạo những sỏi thận hơn những phụ nữ, nhưng những dữ kiện mới đây cho thấy tỷ lệ lưu hành ở các phụ nữ đang đến gần tỷ lệ của những người đàn ông. Sau khi có viên sỏi đầu tiên, khoảng 50% những bệnh nhân sẽ có một viên sỏi thứ hai trong vòng 8 năm.

3/ THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA SỎI THẬN ?
Khoảng 80% những sỏi thận chủ yếu là những muối canxi. Calcium oxalate là thành phần chủ yếu trong 85% đến 90% những sỏi canxi, phần còn lại là calcium phosphate, dưới dạng apatite hay brushite. Khoảng 10% các sỏi là uric acid và 5% đến 10% là struvite (magnesium ammonium phosphate). Cystine chiếm khoảng 1% tất cả các sỏi.

4/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA SỎI THẬN ?
Các sỏi thận thường được biểu hiện bởi nôn, mửa, sốt và tiểu ra máu đại thể (gross hematuria). Ngoài ra bệnh nhân thường nhất đau quặn cấp tính một bên hông. Định vị của đau tương quan với vị trí của sỏi trong niệu quản.
– Đau hông : phần trên niệu quản
– Đau hông với hướng lan về phía tinh hoàn/môi âm hộ : 1/3 dưới của niệu quản.
– Đau hố chậu với hướng lan đến đau niệu đạo (khó tiểu) : chỗ nối niệu quản-bàng quang (ureterovesical junction)

5/ NHỮNG THĂM DÒ HÌNH ẢNH NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGHI SỎI THẬN ?
– Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Scan) không tiêm chất cản quang là thăm dò chọn lựa và là tiêu chuẩn vàng hiện nay (mức độ nhạy cảm 96%). Hầu hết tất cả các chụp cắt lớp vi tính hiện đại sử dụng helical imaging. Chụp cắt lớp vi tính để thăm dò bệnh lý bụng được thực hiện bằng chất cản quang uống và tiêm tĩnh mạch có thể che mờ các viên sỏi. Do đó, một scan hay scanning không chất cản quang được thực hiện trước khi cho chất cản quang là cần thiết để đánh giá các sỏi thận.ccnsd12 01ccnsd12 02– Chụp cắt lớp vi tính không tiêm hay uống chất cản quang là thăm dò X quang được ưa thích hơn đối với những bệnh nhân bị cơn đau quặn thận (renal colic). Những ưu điểm của CT scan gồm có tính nhạy cảm cao hơn nhiều đối với những sỏi nhỏ, không cần tiêm chất cản quang, khả năng phát hiện những sỏi uric acid (không cản quang khi chụp không sửa soạn), và có khả năng chẩn đoán những nguyên nhân khác của đau bụng nếu không tìm thấy sỏi. Nhược điểm chính của CT scan là liều phóng xạ (radiation dose).
– Nếu không có chụp cắt lớp vi tính có thể sử dụng chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) (độ nhạy cảm 87%). Chụp phim bụng không chuẩn bị có thể nhận diện những viên sỏi cản quang. Các phụ nữ có thai có thể làm siêu âm để tránh phóng xạ.ccnsd12 03– Siêu âm có thể nhận diện thận nước (hydronephrosis) và xác nhận các sỏi, nhưng nó không nhạy cảm hay đặc hiệu bằng CT. Siêu âm rõ ràng là phương pháp chụp hình ảnh được ưa thích ở những phụ nữ có thai, và nhiều nhà lâm sàng thích sử dụng nó hơn ở những trẻ em để tránh phóng xạ quá mức.ccnsd12 04c. siêu âm thận, coupe sagittale của thận phải, các xoang bể thận-đài thận bình thường.
d. siêu âm thận, coupe sagittale của thận phải, giãn đài thận (mũi tên chấm chấm) và bể thận (mũi tên đầy).

ccnsd12 056/ MỘT PHIM CHỤP KHÔNG SỬA SOẠN CÓ ĐỦ ĐỂ CHẨN ĐOÁN MỘT SỎI THẬN ?
Không. Chỉ 90% các sỏi cản quang (radiopaque). Những sỏi uric acid thuần túy thường không cản quang (radiolucent) và không xuất hiện trên phim chụp không sửa soạn.
a. Chụp X quang bụng không sửa soạn. Opacité rất giới hạn ở mức bể thận phải (mũi tên trắng) : sỏi thận phải. Những mũi tên đen chỉ những phlébolites pelviennes, nhiều, dạng hình tròn, không được lẩm với sỏi.

7/ NHỮNG LOẠI SỎI THẬN ? NHỮNG ĐẶC ĐIỂM X QUANG VÀ VI THỂ CỦA CHÚNG ?ccnsd12 06ccnsd12 07

8/ LIỆT KÊ 4 LOẠI SỎI THÔNG THƯỜNG NHẤT ĐƯỢC THẤY Ở BẮC MỸ ?
1. Sỏi chứa calcium (calcium oxalate, calcium phosphate, hỗn hợp), 70%
2. Những sỏi nhiễm trùng (struvite, magnesium ammonium phosphate) 15-20%
3. Các sỏi uric acid 5-10%
4. Sỏi cystine 1-5%

9/ THÀNH PHẦN CỦA SỎI THÔNG THƯỜNG NHẤT ĐƯỢC NHẬN THẤY Ở NHỮNG NGƯỜI ĐÀN ÔNG MỸ ?
Các sỏi calcium xảy ra phối hợp hoặc với oxalate hay phosphate.

10/ KỂ TÊN SỎI THÔNG THƯỜNG NHẤT ĐƯỢC NHẬN THẤY Ở NHỮNG PHỤ NỮ MỸ. TẠI SAO ?
Những sỏi nhiễm trùng (infected stones). Đàn bà có khuynh hướng bị nhiễm trùng đường tiểu hơn đàn ông.

11/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN ?
Những bệnh nhân với bằng cớ tắc, những dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm trùng (sốt, run lạnh, mủ niệu), suy thận cấp tính (gia tăng >0,5-1mg/dL trên nồng độ cơ bản của creatinine), đau bất trị, nôn, mửa, hay sỏi > 5mm, nên được nhập viện để monitoring, cho thuốc giảm đau, thuốc chống mửa, hay hội chẩn niệu khoa.

12/ KHI NÀO MỘT THẦY THUỐC CHUYÊN KHOA NIỆU CẦN ĐƯỢC HỘI CHẨN ĐỂ ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VỚI SỎI THẬN ?
Cần hội chẩn niệu khoa đối với những bệnh nhân có sỏi > 6mm (những sỏi < hoặc = 4mm có cơ may 80 –98% bài xuất trong vòng 1 năm so với những viên sỏi > 8mm, chỉ có cơ may 10%) hay trong những trường hợp có dấu hiệu tắc trên CT/siêu âm hay những dấu hiệu suy thận hay viêm thận-bể thận. Sỏi struvite là một ổ nhiễm trùng và nên được lấy đi dầu kích thước là bao nhiêu.

13/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU QUẶN THẬN ĐỀU CẦN CAN THIỆP NIỆU KHOA ĐỂ LẤY SỎI ?
Hầu hết những bệnh nhân với cơn đau quặn thận sẽ đái ra sỏi mà không cần can thiệp ngoại khoa. Những viên sỏi < 5 mm sẽ đi qua mà không cần can thiệp trong 50% đến 90% các trường hợp ; những viên sỏi > 6 mm chỉ đi qua 25% các trường hợp. Những dược phẩm có thể được sử dụng để xúc tiến sự đi qua của sỏi, như alpha blocker tamsulosin hay calcium channel blockers, tác dụng như là những chất giãn cơ niệu quản. Corticosteroids có thể được thêm vào những chất giãn cơ để làm giảm phù nề và viêm. Ngoài điều trị tống xuất nội khoa, cấp nước và kiểm soát đau là những thành phần chủ yếu trong điều trị cơn đau quặn thận. Những chỉ định lấy sỏi niệu quản cấp cứu gồm có sốt, đau khó chữa, nôn và mửa kéo dài, tắc một thận một bên, hay một sỏi được cho là không thể đi qua được vì kích thước của nó.

14/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA SỎI THẬN
Cung cấp dịch (hydration) và điều trị hỗ trợ là cơ bản của điều trị. Trừ phi bị chống chỉ định, bệnh nhân nên nhận 2 L dịch mỗi ngày. Dịch thường được cho bằng đường tĩnh mạch bởi vì bệnh nhân nôn và mửa. Các thuốc chống mửa thường được đòi hỏi. Các narcotics nên được sử dụng đối với trường hợp đau dữ dội khi các thuốc chống viêm không steroid (AINS) bị chống chỉ định. AINS không nên cho ở những bệnh nhân với suy thận cấp tính hay những bệnh nhân với thủ thuật được dự kiến vì nguy cơ xuất huyết gia tăng.
Nên bắt đầu cho kháng sinh nếu bệnh nhân có những dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng. Các kháng sinh được cho nên nhằm vào các trực khuẩn gram âm và các cầu khuẩn ruột. Những regimen thông thường là fluroquinolone, ampicillin + aminoglycoside, hay một penicillin kháng khuẩn phổ rộng chống pseudomonas

15/ NHỮNG THỦ THUẬT NIỆU KHOA NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN ?
– Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy) (ESWL) : Acoustic shock waves được sử dụng để làm vỡ những sỏi lớn để đi qua niệu quản. Một stent niệu quản tạm thời thường được đưa vào để làm dễ sự đi qua của các mảnh sỏi. – Mở thận qua da (percutaneous nephrotomy) (PNL) : một nephrotomy tube, được đưa vào trong bể thận, được sử dụng để trực tiếp lấy ra những viên sỏi kich thước đến 1 cm. Những sỏi lớn hơn có thể được làm vỡ vụn bằng cách sử dụng laser hay ultrasound lithotripsy qua một ống nội soi niệu quản (ureteroscope). Những mảnh lớn hơn có thể được lấy đi nhờ một stone basket được lồng vào xuyên qua ống nội soi niệu quản.
– Open lithotomy : thủ thuật này nhằm mổ thăm dò trực tiếp niệu quản và lấy sỏi (hiếm khi cần)

16/ TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ LÀ GÌ ?
Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL : extracorporeal shock-wave lithotripsy) là một phương pháp không xâm nhập để lấy sỏi niệu trong bể thận hay trong niệu quản. Nhung shock wave được dẫn truyền qua nước đến hông của bệnh nhân. Shock wave được tập trung vào sỏi, làm tán vụn nó thành nhiều mảnh nhỏ. ESWL là một thủ thuật ngoại trú chỉ đòi hỏi gây mê nhẹ. Những nhược điểm là khả năng vài mảnh sỏi còn lại trong thận, đặc biệt những sỏi ở cực dưới của thận. Vài sỏi, như cystine và brushite, kháng vỡ gây nên bởi ESWL.

17/ NGOẠI KHOA CÒN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỐI VỚI NHỮNG SỎI THẬN ?
Open surgery đã được thay thế bởi mở thận qua da (PCNL : percutaneus nephrolithotomy) và soi niệu quản (ureteroscopy). PCNL được thực hiện bằng cách đặt một ống soi thận (nephroscope) qua hông bệnh nhân vào trong bể thận. Sỏi có thể được thấy trực tiếp và làm vỡ, và những mảnh được lấy đi qua ống soi (scope). PNCL thường nhất được sử dụng đối với những sỏi lớn (>2cm), những sỏi ở cực dưới của thận hay những sỏi đề kháng với ESWL. Soi niệu quản được sử dụng đối với những sỏi trong niệu quản và vài sỏi trong bể thận. Ống soi niệu quản được đưa vào qua niệu đạo, vào bàng quang, và sau đó niệu quản. Sỏi có thể được lấy đi với một basket hay có thể được phá hủy bằng laser. Sự lựa chọn một phương pháp ngoại khoa tùy thuộc loại sỏi, vị trí của sỏi và năng lực chuyên môn của thầy thuốc niệu khoa.

18/ MÔ TẢ SỰ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI SỎI THẬN.
Bắt đầu bằng lọc nước tiểu của bệnh nhân để tìm sỏi và phân tích urine collection 24 giờ bao gồm đo thể tích, pH, creatinine, calcium, oxalate, uric acid, phosphate, sodium, citrate. Profil chuyển hóa huyết thanh bao gồm những nồng độ calcium và uric acid nên được thực hiện, cùng với một kích thích tố cận giáp không thay đổi và một thăm dò 1,25 dihydroxygvitamin D (calcitriol) nếu nồng độ calcium tăng cao.

19/ CÓ BỎ CÔNG PHÂN TÍCH THÀNH PHẦN CỦA SỎI THẬN KHÔNG ?
Bất cứ khi nào thu được sỏi, nên thực hiện phân tích tinh thể học (crystallographic analysis). Mặc dầu 70% sỏi được cấu tạo bởi calcium oxalate, sự tìm thấy những sỏi không calcium mang lại lợi ích nhất. Các sỏi struvite và cystéine không thường gặp nhưng là những bệnh sỏi nặng ; sự chẩn đoán chúng qua phân tích sỏi dẫn đến điều trị đặc hiệu và tích cực. Các sỏi uric acid luôn luôn được điều trị với kiềm hóa. Sự kết tinh các thuốc như indinavir, guaifenesin, và triamterene trong đường tiểu có thể đưa đến sỏi, chỉ có thể được chẩn đoán bang phân tích tinh thể học.ccnsd12 08

20/ NHỮNG TINH THỂ ĐƯỢC THẤY KHI SOI KÍNH HIỂN VI NƯỚC TIỂU CÓ HỮU ÍCH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH SỎI KHÔNG ?
Những tinh thể cystéine và những tinh thể struvite luôn luôn bất thường và chẩn đoán một rối loạn bệnh lý. Những tinh thể cystéine chỉ hiện diện ở những người với cystéine niệu (cystinuria), một rối loạn di truyền hiếm trong đó cystéine không được tái hấp thụ một cách bình thường bởi thận. Những tinh thể struvite chỉ được tạo thành ở người khi có nhiễm trùng đường tiểu bởi những vi khuẩn có hoạt tính urease. Nhưng tinh thể uric acid và calcium có thể thường hơn trong nước tiểu những người tạo sỏi, nhưng chúng không có giá trị chẩn đoán bệnh bởi vì chúng cũng được tìm thấy ở những người lành manh. Một tình huống trong đó sự tìm thấy những tinh thể calcium hay uric acid có thể hữu ích là ở những bệnh nhân với cơn đau quặn thận không có một viên sỏi được chứng thực, ở những bệnh nhân này những con bộc phát tinh thể niệu (crystalluria) tạm thời có thể gây những triệu chứng.

21/ CÁC SỎI THẬN CÓ THỂ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THẾ NÀO ?
Phương pháp phòng ngừa quan trọng nhất đối với tất cả các loại sỏi là uống nước với lượng thích đáng ( > 2 L/ngày). Các thuốc lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide) ức chế sử bài tiết calcium và là những tác nhân tuyến 1 để điều trị các sỏi do tăng canxi-niệu. Những biện pháp phòng ngừa khác được tóm lược trong bảng dưới đây :ccnsd12 09

22/ LOẠI SỎI NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC LÀM TAN BẰNG DÙNG THUỐC UỐNG ?
Những sỏi uric acid thuần túy (100%) hầu như có thể làm tan bằng liệu pháp kiềm hóa bằng đường miệng. Potassium citrate hay sodium bicarbonate là hai chất dùng bằng đường miệng, có thể được sử dụng để kiềm hóa nước tiểu lên một pH từ 6,5-7.

23/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI SỎI CALCIUM
Sự tạo sỏi tái diễn ở những người bị sỏi trước đây khoảng 40% nếu những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân không được điều trị. Những yếu tố nguy cơ gồm có tăng canxi-niệu (hypercalciuria) (> 4mg/kg trong một mẫu nghiệm 24 giờ), gia tăng bài tiết oxalate, giảm bài tiết citrate, và tăng tiết uric acid matrix surface cho sự tạo thành sỏi canxi). Những nguy cơ do chế độ ăn uống gồm có lượng dịch uống vào kém, sodium cao (gây gia tăng bài tiết canxi và giảm bài tiết citrate), protein cao.ccnsd12 10

24/ NHỮNG SỎI DO THUỐC GÂY NÊN ?
Các sỏi thận có thể được gây nên do những biến đổi chuyển hóa từ các loại thuốc (thường gặp nhất) hoặc do sự kết tủa thật sự của chính loại thuốc này (1% của tất cả các loại sỏi). Cơ chế thông thường nhất sinh sỏi là do sự mất nước (thí dụ những thuốc lợi tiểu). Bảng dưới đây liệt kê những loại thuốc thường kết tủa nhất thành sỏi thận.ccnsd12 11

25/ NHỮNG GÌ GÂY NÊN SỎI STRUVITE ? CHÚNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?ccnsd12 12Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn với các vi khuẩn urease dương tính (urease-positive bacteria) (thí dụ Proteus, Klebsiella) gây nên các sỏi struvite. Urease tách urea ra thành ammonia và nâng cao pH nước tiểu. Các nồng độ ammonia và Ph tăng cao làm giảm độ hòa tan của phosphate, do đó thúc đẩy sự tạo thành sỏi. Sỏi struvite (triple phosphate) bao gồm một matrix magnesium ammonium phosphate và calcium phosphate (apatite). Những tập hợp lớn các sỏi struvite thường được gọi là Staghorn calculi. Các sỏi struvite khó điều trị bởi vì các sỏi bị nhiễm trùng tác dụng như là ổ nhiễm trùng (a nidus for infection). Lấy hoàn toàn sỏi bằng phẫu thuật qua PNL là phương thực điều trị chủ yếu với cho kháng sinh đồng thời cho đến khi thanh lọc sỏi Không lấy sỏi đi bằng phẫu thuật hầu như tất cả sẽ bị suy thận, sepsis, hay cả hai. Tỷ lệ tái phát ngay cả sau khi lấy sỏi bằng PNL là khoảng 23% lúc 40,5 tháng. Sự sử dụng liệu pháp kháng sinh lâu dài là một tình huống lâm sàng ở những bệnh nhân không thể chịu phẫu thuật lấy sỏi hay ở những bệnh nhân chứa những sỏi còn sót lại. Một urease inhibitor như acetohydroxamic acid có thể được xét đến ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất (neurogenic bladder hay bladder diversion).

26/ NHỮNG GÌ GÂY NÊN SỎI CYSTINE ?
Sỏi cysteine được gây nên bởi rối loạn tái hấp thụ ống uốn do di truyền cysteine, arginine, ornithine, và lysine (COAL). Hai phân tử cysteine tạo thành cysteine không hòa tan qua một nối kép sulfide. Những phương thức điều trị gồm có điều trị với penicillamine hay captopril vì cả hai có thể tạo thành một disulfide bond với cysteine làm gia tăng tính hòa tan của nó. Captopril là điều trị chọn lựa bởi vì nó 3 lần hòa tan hơn penicillamine khi kết hợp với cysteine và được dung nạp tốt hơn.

Reference : Hospital Medicine Secrets
Urology Secrets
Nephrolgy Secrets

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s