Cấp cứu niệu sinh dục số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

pyélonéphrite

VIÊM THẬN BỂ THẬN
(PYELONEPHRITE)

C. Nathan
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Jean Verdier, Bondy
R. Gauzit
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Jean Verdier, Bondy

I. NHẬP ĐỀ
Những nhiễm trùng đường tiểu đứng hàng thứ hai sau những nhiễm trùng hô hấp trong bệnh lý cộng đồng. Trong số những nhiễm trùng đường tiểu, ta phân biệt những nhiễm trùng đường tiểu thấp và những nhiễm trùng đường tiểu cao với viêm nhu mô thận và những đường tiểu bể thận-đài thận.

II. SINH LÝ BỆNH LÝ
Ở người, đường tiểu vô trùng. Sự tiểu tiện cho phép đặt một bio film nước tiểu sát trùng và phủ biểu mô đường tiểu bằng những protéine co tac dung ức chế sự dính vi khuẩn (adhérence bactérienne). Những tế bào của biểu mô đường tiểu cũng có thể lóc ra, cho phép loại bỏ những vi khuẩn đã gắn vào.
Sự lây nhiễm những bệnh nhân không được thông tiểu phát triển một cách hướng thượng với một sự di tản của các mầm bệnh từ khuẩn chí ruột già qua đáy chậu. Nếu các mầm bệnh ứ đọng trong bàng quang, ta có một nhiễm trùng đường tiểu thấp (viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến). Nếu các mầm bệnh phát triển ở bể thận, ta có một nhiễm trùng đường tiểu cao (viêm thận bể thận). Sự lây nhiễm hiếm khi qua đường máu và gây nên những nhiễm trùng đường tiểu với thương tổn nhu mô thận.
Ở bệnh nhân được thông tiểu, những cơ chế phòng vệ bị rối loạn. Sự hiện diện của ống thông tiểu sinh ra một interface giữa niêm mạc và cathéter cũng như những thương tổn thuận lợi cho sự phát triển của những vi khuẩn. Sự lây nhiễm được thực hiện hướng lên trên, hoặc ngoài lòng (extraluminal) từ méat urétéral (flore fécale), hoặc trong lòng (intraluminal) từ những zones de connexion của hệ dẫn lưu (flore nosocomiale).

III.VI TRÙNG HỌC
Escherichia coli là mầm bệnh được tìm thấy trong hơn 80% những nhiễm trùng đường tiểu cộng đồng (infection urinaire communitaire). Proteus mirabilis, tụ cầu khuẩn, những vi trùng bệnh viện (Klebsiella, Psudomonas), những nấm men (Candida loại Albicans) là những mầm bệnh khác được phân lập. Trong khung cảnh nhiễm trùng mãn tính ta có thể tìm thấy bệnh lao.
Những yếu tố sinh bệnh tiết niệu (uropathogénicité) tùy thuộc vào khả năng của mầm bệnh dính vào thành vi khuẩn. Mầm bệnh càng có những phân tử dính (molécules d’adhésion) khác nhau, thì nhiễm trùng đường tiểu sẽ càng cao. Có những yếu tố sinh bệnh khác như capsule với kháng nguyên K, lipolysaccharide. Proteus mirabilis tổng hợp một uréase tiêu thụ urê hiện diện trong nước tiểu và gây nên một toan hóa nước tiểu. Sự toan hóa này đến lượt gây nên sự kết tủa các muối khoáng tạo điều kiện cho sự sinh sỏi, đến lượt có thể gây nên những thương tổn biểu mõ tiết niệu (lésions urothéliales) và một sự ứ đọng nước tiểu ở thượng nguồn. Ở những bệnh nhân với một nhiễm trùng đường tiểu bệnh viện, độc lực vẫn thấp.

IV. CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU CAO
1. CHẤN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
Chẩn đoán viêm thận bể thận dựa trên sự liên kết của đau vùng thắt lưng hay bụng (không thường), những dấu hiệu đường tiểu (đái nhắc, đái mủ, rát buốt khi đi tiểu) và một tăng thân nhiệt trên 38,5 độ, thường với choáng nhiễm khuẩn liên kết. Thăm khám lâm sàng tìm kiếm đau khi ấn chẩn hố thắt lưng (fosse lombaire) và những dấu hiệu nghiêm trọng (suy huyết động, hội chứng lú lẫn ở người già).
2. BILAN
a. Bilan vi khuẩn học
Trước mọi nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu, một bandelette urinaire tìm kiếm một hoạt tính estérase, chứng tỏ một bạch cầu niệu (leucocyturie) trên 10 mỗi mL (hay 10/mm3) và sự hiện diện của nitrite, chứng tỏ một vi khuẩn niệu (bactériurie) trên 10 mỗi ml. Chỉ có những vi khuẩn biến đổi nitrate thành nitrite mới được phát hiện, vậy trắc nghiệm âm tính đối với Liên cầu khuẩn, Tụ cầu khuẩn và trực khuẩn Pyocyanique. Trắc nghiệm cũng âm tính trong trường hợp pH < 6.
Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu dựa trên xét nghiệm tế bào-vi khuẩn học nước tiểu (examen cytobactériologique des urines : ECBU) sau khi đã khử nhiễm lỗ đái. Một số đếm hơn 10 CFU/mL xác định chẩn đoán. Một bạch cầu niệu thường được liên kết với hơn 10 bạch cầu mỗi ml. Ngưỡng phát hiện là 10 CFU/ml
Viên thận bể thận có thể kèm theo septicémie, những mẫu nghiện cấy máu sẽ bổ sung bilan vi khuẩn học trước mọi điều trị.
b. Bilan X quang.
Sự tìm kiếm một vật chướng ngại trên đường tiểu là cơ bản và có thể buộc phải dẫn lưu đường tiểu cấp cứu.
+ Chụp bụng không sữa soạn tìm kiếm những sỏi cản quang.
+ Siêu âm thận và đường tiểu tìm kiếm một giãn của các xoang bể- đài thận (dilatation des cavités pyélocalicielles), sự hiện diện của một trái thận duy nhất, những thương tổn của nhu mô thận với những vùng hypo hay hyperéchogène. Nếu siêu âm được thực hiện sớm so với những dấu hiện lâm sàng, nó có thể bình thường.
+ Thăm dò hiệu năng nhất cho phép nhận diện những dạng biến chứng là uroscanner có hay không có tiêm chất cản quang. Ta tìm kiếm những vùng thiếu máu cục bộ chủ yếu ở những mưng mủ với những vùng phản ứng viêm quanh thận.
+ Những thăm dò khác thực hiện khó hơn như scintigraphie rénale au DMSA và UIV ít hiệu năng hơn uroscanner.
c. Bilan sinh học
Gồm đếm bạch cầu và công thức máu, một điện giải đồ máu, CRP, lactate trong trường hợp choáng.

V. NHỮNG THỂ BIẾN CHỨNG
Những thể biến chứng được đặc trưng bởi sự liên kết giữa một nhiễm trùng đường tiểu cao đề kháng với điều trị được thực hiện đúng và một yếu tố nguy cơ. Sự hiện diện của một bất thường gây tắc (sỏi đường tiểu) hay cơ thể học (hồi lưu bàng quang-niệu quản), của một vật lạ trong bộ máy đường tiểu (sondes urétérales, cathéter de néphrostomie), của một bệnh toàn thân (bệnh đái đường, điều trị suy giảm miễn dịch), của bất thường chức năng (vessie neurologique) hay trẻ tuổi (dưới 18 tuổi) là những yếu tố nguy cơ chính. Ở trẻ em, một viêm thận bể thận phải được xem là thứ phát và phải khiến thực hiện những thăm dò niệu khoa sau cơn cấp tính. Nguy cơ chính là tiến triển thành teo thận (atrophie rénale).
Có những thể mưng mủ (formes supuratives) gồm những áp xe vỏ thận (abcès corticaux) (hậu quả của một sự lây nhiễm bằng đường huyết với một tụ cầu khuẩn hay một levure) và những áp xe vỏ tủy (abcès corticomédullaire) (hậu quả của một nhiễm trùng bằng đường hướng thượng). Hai thể mưng mủ này có thể tiến triển thành phlegmon périnéphrétique, dạng trầm trọng nhất. Những dấu hiệu lâm sàng toàn thân chế ngự bệnh cảnh (suy sụp tình trạng tổng quát với choáng nhiễm khuẩn không có dấu hiệu đường tiểu rõ ràng). Thăm dò hiệu năng nhất là uroscanner với tiêm chất cản quang.
Một nécrose papillaire phải được nghi ngờ trong trường hợp xuất hiện tiểu ra máu và những cơn đau loại đau quặn thận. Ở người đàn ông, đối với mọi viêm thận bể thận, phải tìm kiếm một viêm tiền liệt tuyến.
Những nhiễm trùng đường tiểu trên ống thông tiểu không có triệu chứng trong 80% các trường hợp. Những hậu quả trên đường tiểu cao không được biết rõ lắm. Chúng chịu trách nhiệm 4% vi khuẩn huyết (bactériémie). Trước mọi cơn sốt không giải thích được ở một bệnh nhân nhập viện và nhất là với một sonde tiểu, một xét nghiệm tế bào-vi khuẩn học nước tiểu (ECBU) phải được thực hiện.

VI. ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng và nguyên nhân.
1. DẪN LƯU CẤP CỨU NƯỚC TIỂU
Đó là một ưu tiên tuyệt đối. Điều trị một căn nguyên thứ phát sự xuất hiện viêm thận bể thận xảy ra ở thì hai, sau cơn cấp tính.
2. KHÁNG SINH LIỆU PHÁP
Điều trị dựa trên một kháng sinh liệu pháp diệt vi khuẩn (antibiothérapie bactéricide), có nồng độ mạnh và thải ra đường tiểu. Ban đầu điều trị bằng đường tĩnh mạch và sau đó được thích ứng với kháng sinh đồ sau 48 giờ. Sự nhập viện không cần thiết trong trường hợp chấp hành tốt điều trị và trong những thể không biến chứng. Khi đó có thể dùng đường chích mông.
Những thuốc đáp ứng với những tiêu chuẩn liệu pháp kháng sinh là những céphalosporines thế hệ thứ ba (cefotaxime hay ceftriaxone), những fluoroquinolones (ciprofloxacine hay ofloxacine) và gentamycine.
Điều trị viêm thận bể thận không biến chứng ở phụ nữ không có bệnh lý kèm theo có thể dựa trên một đơn liệu pháp (monothérapie).
Ngay khi có một dấu hiệu nghiêm trọng, một thể địa tạo thuận những dạng biến chứng (đàn ông, trẻ em dưới 18 tháng, bệnh đái đường), một liệu pháp 2 kháng sinh (bithérapie) được chủ trương, liên kết gentamycine với một thuốc khác nêu trên.
Ta sẽ tránh ở trẻ em fluoroquinones. Trong trường hợp hồi lưu bàng quang- niệu quản (reflux vésico-urétéral), một điều trị kháng sinh dự phòng sẽ được theo đuổi cho đến khi điều chỉnh sự hồi lưu này.
Ở đàn ông, thời gian điều trị là 6 đến 8 tuần trước nguy cơ thương tổn tiền liệt tuyến.
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG VÀ TIẾN TRIỂN
Điều trị triệu chứng liên kết những thuốc giảm đau, những thuốc kháng viêm không phải stéroide nếu không có chống chỉ định, một sự bài niệu dồi dào với một sự cấp nước tốt.
Cần kiểm tra ECBU sau 48 giờ điều trị. Phần còn lại của theo dõi chủ yếu là lâm sàng với tình trạng hết sốt và sự biến mất dần những dấu hiệu đường tiểu và tổng quát.
Điều trị căn nguyên dựa trên lâm sàng : hồi lưu bàng quang-niệu quản (reflux vésico-urétéral), sỏi thận gây tắc hình san hô (lithiase rénale obstructive coralliforme), khối u đường bài tiết, hội chứng nơi hợp nhau bể thận-niệu quản hay (syndrome de la jonction pyélo-urétérale) hay nội khoa (lao thận).
Điều trị những thể biến chứng dựa trên một liệu pháp kháng sinh thích ứng và kéo dài với một chỉ định cắt bỏ thận trong trường hợp áp xe thận, ứ nước tiểu bị nhiễm trùng, hủy thận hay nhiễm trùng mãn tính.

Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s