Cấp cứu dạ dày ruột số 28 – BS Nguyễn Văn Thịnh

pancreatite aigue

VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH
(PANCREATITE AIGUE)

F. Morazin
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Jean Verdier, Bondy

A. NHẬP ĐỀ
Viêm tụy tạng cấp tính là những bệnh thường gặp đôi khi nghiêm trọng. Ta phân biệt hai dạng, khác nhau bởi loại những thương tổn được quan sát và bởi mức độ nghiêm trọng của chúng. Dạng đầu tiên, phù (oedémateuse), hiền tính và tiến triển thuận lợi một cách ngẫu nhiên. Dạng thứ hai, được gọi là viêm tụy tạng cấp tính hoại tử hay xuất huyết (pancréatite aigue nécrosante ou hémorragique) hay hoại tử-xuất huyết (nécrotico-hémorragique), là nguồn của những biến chứng tại chỗ hay toàn thân, với một tỷ lệ bệnh tật-tử vong cao.

B. CHẨN ĐOÁN
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đau bụng là dấu hiệu luôn luôn có. Trong trường hợp điển hình, đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội và thường trực và nặng thêm khi ăn uống. Đau bụng ở vùng thượng vị hay trên rốn, và lan ra sau lưng (đau “xuyên”). Bệnh nhân thường prostré ” en chien de fusil”.
Nôn và mửa thường gặp cũng như sốt.
Thăm khám lâm sàng có thể thể hiện một đề kháng bụng. Những dấu hiệu khác (chướng bụng, liệt ruột, vàng da) ít đặc hiệu và ít thường xuyên hơn.
Trước một bệnh cảnh lâm sàng như thế, chẩn đoán được xác nhận bởi một sự tăng cao của lipase máu, hay nếu không amylase máu, trên 3 lần bình thường.
Khi chẩn đoán viêm tụy tạng cấp tính được thực hiện trên những dấu hiệu lâm sàng và sinh hóa, không có lý do thực hiện một thăm dò hình ảnh để xác nhận nó. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, thăm dò quy chiếu là chụp cắt lớp vi tính bụng với tiêm chất cản quang. Nó cho phép không những chẩn đoán dương tính và phân biệt mà còn xác lập mức độ nghiêm trọng và tiên lượng
2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Hai nguyên nhân thông thường nhất của viêm tụy tạng cấp tính là nghiện rượu (alcoolisme) và sỏi mật, mỗi nguyên nhân chiếm khoảng 40% các trường hợp.
– Những lý lẽ lâm sàng thuận lợi cho một nguyên nhân sỏi mật là tuổi trên 50 và giới nữ. Chỉ dấu sinh học tốt nhất viêm tụy tạng do sỏi mật (pancréatite biliaire) là sự tăng cao sớm những ALAT. Sự tìm kiếm nguồn gốc mật chỉ được thực hiện cấp cứu nếu ta dự kiến điều trị một sỏi ống mật chủ. Nếu không, ta sẽ tìm kiếm xa cơn cấp tính một sỏi túi mật để chỉ định cắt bỏ túi mật. Những thăm dò góp phần nhất là chụp cắt lớp vi tính bụng và siêu âm, nhưng chúng có thể thiếu sót và cần lập lại chúng trước khi loại bỏ nguồn gốc mật của viêm tụy tạng. Khi đó ta có thể nhờ đến siêu âm nội soi (échoendoscopie), thăm dò hiệu năng nhất để chẩn đoán sỏi ống mật chủ cũng như túi mật.
– Khoảng 20% viêm tụy tạng cấp tính không phải nguồn gốc mật cũng như do rượu. Tuy nhiên khó loại bỏ nguồn gốc mật vì lẽ sự hiện diện của những sỏi dưới 1 mm, cũng như một viêm tụy tạng mãn tính do rượu giai đoạn đầu.
– Hỏi bệnh và bối cảnh lâm sàng cho phép gợi lên một viêm tụy tạng cấp tính do điều trị (pancréatite aigue iatrogène) : chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa (CPRE), hậu phẫu hay do thuốc.
– Những viêm tụy tạng cấp tính nhiễm trùng có thể là vi khuẩn, siêu vi trùng (VIH) hay ký sinh trùng.
– Những xét nghiệm sinh học ban đầu phải tìm kiếm một nguyên nhân chuyển hóa (tăng triglycerid máu hay tăng canxi máu).
– Những viêm tụy tạng nguồn gốc di truyền phải được tìm kiếm ở một bệnh nhân trẻ có một bối cảnh lâm sàng gợi ý.
– Những viêm tụy tạng liên kết với entérocolite inflammatoire (bệnh Crohn) hay những bệnh toàn thân (lupus, viêm mạch máu) sẽ được tìm kiếm bằng một vấn chẩn nhắm đích.
– Một nguyên nhân tắc, đặc biệt ung thư, sẽ được tìm kiếm tốt nhất bằng siêu âm nội soi (échoendoscopie) được thực hiện xa cơn bộc phát. Trong trường hợp viêm tụy tạng tái phát không có nguyên nhân được xác định, một chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa (CPRE) sẽ được thực hiện để tìm kiếm những anomalie canalaire. Sau những thăm dò này, mà nếu cần sẽ được lập lại, chủ yếu trong những thể tái phát, một số viêm tụy tạng nào đó vẫn ” không rõ nguyên nhân” (bảng 1) .ccddr28 13. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG
Viên tụy tạng nặng (pancréatite aigue grave) được định nghĩa bởi sự hiện diện của một suy các cơ quan và/hoặc sự xuất hiện của một biến chứng tại chỗ thuộc loại hoại tử, áp xe hay nang giả tụy (pseudokyste).
Những tiêu chuẩn nghiêm trọng là :
– Thể địa (tuổi trên 80, béo phì : BMI > 30kg/m2, các suy cơ
quan trước đó) ;
– những thang điểm sinh hóa đặc hiệu (Ranson, Imrie) với 3
đối với trị số ngưỡng (bảng 2 và 3)
– sự hiện diện của một suy cơ quan (huyết động, hô hấp, thần
kinh, thận, huyết học) ;
– CRP : nói chung ta ghi nhớ một nồng độ >150 mg/L vào giờ thứ 48. Sự gia tăng của nó trong tiến triển phải khiến tìm kiếm một sự trầm trọng tại chỗ ;
– Scanner : index de sévérité, được mô tả bởi Balthazar, được đánh giá tốt nhất ở ngày thứ ba. Scanner cũng cho phép chẩn đoán những yếu tố xấu khác : ascite, tràn dịch màng phổi, vị trí đầu tụy tạng của hoại tử, những biến chứng (nhiễm trùng, rò, giả phình mạch, huyết khối tĩnh mạch).

C. ĐIỀU TRỊ
1. NHỮNG THẾ KHÔNG BIẾN CHỨNG
Điều trị một viêm tụy tạng cấp tính trước hết là triệu chứng.
– Mọi bệnh nhân bị viêm tụy tạng cấp tính đều phải được nhập viện vì một tiến triển khả dĩ hướng về một thể biến chứng. Bệnh nhân phải được đánh giá về mặt lâm sàng nhiều lần mỗi ngày để phát hiện nhanh chóng một sự trầm trọng.
– Định lượng nhiều lần những enzyme tụy tạng không có lợi ích.
– Khi không có sự gia trọng, không có chỉ định lập lại scanner nếu
đã được thực hiện lúc ban đầu.
– Những cung cấp nước-điện giải thường quan trọng là cần thiết do sự mất nước ngoài tế bào liên kết với liệt ruột phản xạ (iléus réflexe) và nôn mửa. Nếu nôn mửa xảy ra liên tiếp, chúng có thể biện minh hút dạ dày qua ống thông mũi (une sonde nasogastrique d’ aspiration).
– Thường buộc nhịn đói vì đau và không dung nạp tiêu hóa. Nhịn đói không được kéo dài và có thể cho ăn lại bằng đường miệng dần dần sau 48 giờ không đau.
– Dinh dưỡng nhân tạo sẽ được xét đến nếu alimentation không được tái tục trong tuần lễ đầu tiên.
– Đau phải được kiểm soát, bằng paracétamol (một cách cẩn thận ở những bệnh nhân nghiện rượu) hay morphine. Những dẫn xuất salicylate và những thuốc kháng viêm không stéroide bị chống chỉ định vì nguy cơ xuất huyết.
– Liệu pháp kháng sinh phòng ngừa, những thuốc chống tiết dạ dày, somatostatine, octréotide, những trích chất tụy tạng không có chỉ định.
2. NHỮNG THỂ BIẾN CHỨNG
Nếu không được điều trị đặc hiệu, sự điều trị những viêm tụy tạng cấp tính nặng và những biến chứng của chúng cũng là điều trị triệu chứng. Một cách sơ đồ ta phân biệt những biến chứng sớm và những biến chứng sau tuần đầu tiên.
a. Những biến chứng sớm
Những biến chứng sớm là những biến chứng toàn thân thuộc loại suy những cơ quan do nhiễm độc.
Có thể thấy tất cả những biến chứng tổng quát : hô hấp (cho đến SDRA), tuần hoàn (giảm thể tích máu liên quan đến khu vực thứ ba), gan, thận (thường chức năng), thần kinh, chuyển hóa (nhiễm toan, tăng đường huyết), xuất huyết (loét tiêu hóa cấp tính, CIVD). Tình trạng tăng dị hóa (état hypercatabolique) thường hiện diện trong những viêm tụy tạng cấp tính nặng, biện minh một hỗ trợ dinh dưỡng tốt nhất bằng đường ruột (sonde naso-jéjunale).
b. Những biến chứng xảy ra sau tuần lễ đầu
Những biến chứng này là do ảnh hưởng của hoại tử lên các mô lân cận và bội nhiễm tại chỗ và khu vực với khả năng thứ phát toàn thể.
Sự hoại tử tụy tạng được gợi ra lúc chụp hình ảnh trước sự hiện diện của những vùng không nổi lên sau khi tiêm chất cản quang.
Tiến triển của hoại tử tụy tạng được nổi bật bởi nguy cơ nhiễm trùng thứ phát, mà nguy cơ gia tăng dần dần cho đến tuần lễ tiến triển thứ ba rồi giảm.
Nếu không có bội nhiễm sau tuần lễ thứ tư, hoại tử dần dần tiêu đi hay tiến triển để tạo thành những nang giả tụy hay áp xe tụy tạng.
Hiện nay, một liệu pháp kháng sinh phòng ngừa, được thực hiện sớm và một cách hệ thống, không thể được khuyến nghị. Nhiễm trùng phải được chứng thực bởi những kết quả vi khuẩn học từ những chọc dò của những áp xe và tụ dịch, được hướng dẫn bởi siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Những chọc dò được thực hiện ở những bệnh nhân có một suy cơ quan hay những dấu hiệu nhiễm trùng về mặt lâm sàng, sinh học và nhất là X quang hay trầm trọng thứ phát. Liệu pháp kháng sinh phải xét đến không những những kết quả của kháng sinh đồ, mà còn những tính chất dược động của các kháng sinh. Đáng chú ý nhất về tính chất thâm nhập của các kháng sinh trong mô hoại tử tụy tạng là imipénème, những quinolone, những imidazolés và những céphalosporines thế hệ thứ ba.
Hoại tử vô trùng (nécrose stérile) không phải cắt bỏ hay dẫn lưu. Chỉ hoại tử và những tụ dịch nhiễm trùng, được xác nhận bởi chọc dò chẩn đoán, phải được điều trị bằng đường ngoại khoa, qua da hay hỗn hợp.
3. VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH DO SỎI MẬT (pancréatite aigue biliaire)
Tiến triển của phần lớn những viêm tụy tạng cấp tính do sỏi mật là thuận lợi một cách ngẫu nhiên trong vài ngày và chỉ vấn đề phòng ngừa tái phát được đặt ra.
Điều trị sỏi mật (cắt bỏ túi mật bằng mở bụng hay soi mổ bụng với tìm kiếm và điều trị một sỏi ống mật chủ liên kết) vậy phải được thực hiện trong cùng nhập viện, nhưng sau khi bình thường hóa bệnh cảnh lâm sàng và ở xa những biến chứng.
Lúc cấp cứu, chỉ chụp đường mật-tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa (CPRE) với cắt cơ vòng Oddi qua nội soi (sphintérotomie endoscopique) được chỉ định : hoặc trong trường hợp viêm đường mật (angiocholite) và/hoặc vàng da do tắc (ictère obstructif) (dầu thời gian tiến triển và mức độ trầm trọng của viêm tụy tạng là gì) : hoặc trong những viêm tụy tạng nặng, trong 72 giờ đầu tiến triển.

D. KẾT LUẬN
Viêm tụy tạng cấp tính là một bệnh đôi khi trầm trọng nhưng chẩn đoán dễ thiết đặt trước sự liên kết của triệu chứng đau bụng gợi ý và một sự gia tăng của lipase huyết trên ba lần bình thường. Vì sự hiện hữu của những thể nặng có thể đe dọa một cách nhanh chóng tiên lượng sinh tồn do những biến chứng toàn thân của chúng (hội chứng suy nhiều cơ quan : syndrome de défaillance multiviscérale) và/hoặc tại chỗ-khu vực (những biến chứng nhiễm trùng, xuất huyết), nên mọi bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp tính phải được nhập viện và được theo dõi một cách rất chặt chẽ. Cần tìm kiếm bằng mọi phương tiện một nguồn gốc mật có thể là đối tượng của một điều trị đặc hiệu.
Một khi giai đoạn cấp tính đã qua, tiến triển nói chung là tốt. Nhưng trong trường hợp viêm tụy tạng nặng, nó có thể được đánh dấu bởi một sự thiếu sót của chức năng ngoại tiết, có khuynh hướng được cải thiện với thời gian và/hoặc bởi một bệnh đái đường có khuynh hướng trầm trọng. Tại chỗ có thể được thành hình những nang giả tụy (pseudokyste), sẽ được điều trị, nếu chúng dai dẳng và gây triệu chứng, bằng nội soi, X quang can thiệp hay bằng ngoại khoa trong trường hợp thất bại.

Référence : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu dạ dày ruột số 28 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 51 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s