Thời sự y học số 338 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Cœur artificiel autonome

1/ LÀM SAO SỐNG TỐT VỚI MỘT IMPLANT TIM
Những can thiệp thuộc loại này đã trở nên thông thường. Vài thận trọng cho phép tìm lại một cuộc sống bình thường.
CARDIOLOGIE. Ta sống như thế nào khi một trái tim suy buộc phải được sự hỗ trợ của một máy kích thích điện (stimulateur électrique) hay phải thay thế một van trở nên không có hiệu quả ? Từ khi máy tạo nhịp đầu tiên (pacemaker hay stimulateur) được cấy vào năm 1958 và những van tim đầu tiên được ghép năm 1961, những can thiệp này đã trở nên thông thường. Mỗi năm ở Pháp, 15.000 van nhân tạo (prothèse valvulaire), 60.000 máy tạo nhịp (stimulateur) và 12.000 máy phá rung (défibrillateur) được cấy. Với cái giá của một sự theo dõi đều đặn và vài bó buộc, cuộc sống hàng ngày của những bệnh nhân được mổ rất giống với cuộc sống của những người lành mạnh. Một công trình nghiên cứu mới đây của Hoa Kỳ cho thấy rằng những người bị suy tim nặng đuoc mổ lúc trên 80 tuổi, với máy phá rung của họ, có tuổi thọ giống với người binh thường cùng lứa tuổi. tsyh338 1 Cao tuổi ảnh hưởng hoạt động điện của tim. Những co bóp của tim có khuynh hướng chậm lại, đôi khi đến độ gây ngất (syncope). Khi đó việc nhờ đến máy tạo nhịp (stimulateur) là cần thiết. Khi tần số của những co bóp tim giảm xuống quá mức, máy kích thích này sẽ thay thế và phát ra những xung động điện, được một sonde đặt trong tâm thất phải truyền đến tim. Như thế tim có thể phục hồi lại một nhịp co bóp đầy đủ.
” Sự đặt máy tạo nhịp chủ yếu được thực hiện với gây tê tại chỗ, trong một đợt nhập viện từ 2-3 ngày. Một đường xẻ dưới xương đòn se cho phép tách riêng tĩnh mạch, qua đó sonde được được đưa xuống đến tâm thất rồi được nối với boitier nhỏ được đặt dưới da “, GS Christophe Leclercq (CHU Rennes) đã giải thích như vậy. Hiếm hơn, máy kích thích được dùng để cải thiện cung lượng tim bằng cách tái đồng bộ (resynchroniser) những co bóp của hai tâm thất.
Khá tương tự với máy tạo nhịp, máy phá rung tự động (défibrillateur implantable) có một chức năng hoàn toàn khác, đó là điều chỉnh những rối loạn nhịp thất. ” Phần lớn những trường hợp chết đột ngột do tim là do sự hăng tiết của những co bóp của tâm thất “, GS Jean-Claude Deharo (CHU Marseille) đã nhấn mạnh như vậy. Khi máy phá rung phát hiện loạn nhịp này, nó sẽ phát ra một loạt những sốc điện nhằm đảm bảo sự trở lại tức thì trạng thái bình thường. ” Một nửa những bệnh nhân được cấy máy phá rung đã bị một loạn nhịp thất, một nửa kia có nguy cơ cao. Những rối loạn này chủ yếu thứ phát một suy tim.” Ở 10% những bệnh nhân này, máy phá rung cũng có một chức năng tái đồng bộ (resynchronisation).
Sự thiết đặt máy phá rung tương tự với sự cấy của một máy kích thích (stimulateur) và sự theo dõi khá tương tự đối với hai máy. Không cần một sự thích ứng lại (réadaptation) nào, bệnh nhân trở về nhà 24 đến 48 giờ sau can thiệp. Ngoài một khó chịu nhỏ, đôi khi một khối máu tụ, có ít những biến chúng tức thời.
” Mỗi sáu tháng, bệnh nhân phải trở lại khám ở centre implanteur. Nhờ một loại ordinateur thông với boitier, thầy thuốc chuyên khoa tim kiểm tra sự hoạt động của máy tạo nhịp hay của máy phá rung. Những máy này ghi nhớ những dữ kiện kỹ thuật và lâm sàng, kiểm tra tình trạng của các pile, sự hoạt động tốt của các sonde, đảm bảo rằng máy “nghe” tim và phát ra những xung động một cách đúng đắn…” GS Leclerc xác nhận như vậy. Máy phá rung cũng ghi những loạn nhịp. Đối với GS Deharo, ” những dữ kiện lâm sàng này vô cùng quý giá để điều chỉnh điều trị ở những bệnh nhân bị tim nặng này “. Những tham số của máy có thể được biến đổi tùy theo tình trạng của bệnh nhân và tuân theo hoạt động của nó.
Máy tạo nhịp và máy phá rung có một thời gian sống thay đổi, trung bình 7 năm. Được cung cấp điện bởi các pile lithium có tuổi thọ dài, các máy này được trang bị nhiều an toàn cho phép dự kiến và chương trình hóa một thời gian lâu trước một tái can thiệp khi phải thay đổi boitier
Những biến chứng về lâu về dài ít gặp. Những biến chứng đáng sợ nhất là những nhiễm trùng trên matériel và tỷ lệ vẫn còn thấp. Những sonde de stimulateur ít đặt vấn đề hơn những sonde của các máy phá rung, mạnh hơn và có thể là nguồn gốc của những sốc điện không thích đáng. Ngoài vài hạn chế liên kết với những từ trường và trọng lượng máy, không có hạn chế hoạt động nào khác là những hạn chế do bệnh tim khiến phải đặt những máy này.
Rất khác, sự thay một van tim, trái với những động tác trước, là một động tác ngoại khoa khá nặng, đòi hỏi một nhập viện từ một đến hai tuần, tiếp theo sau bởi một phục hồi chức năng tim (réadaptation cardiaque). Can thiệp này có thể trở nên cần thiết khi các van tim không mở hay không đóng một cách đúng đắn.
Phẫu thuật thay van tim chủ yếu liên hệ van hai lá (valve mitrale) và van động mạch chủ (valve aortique), khi siêu âm tim cho thấy một hẹp van (rétrécissement valvulaire) quan trọng kèm theo khó thở dai dẳng, như trong truong hop hẹp van động mạch chủ (rétrécissement aortique) của người già, hay trong trường hợp fuite valvulaire liên kết với khó thở hay với một giãn tâm thất, như trong insuffisance mitrale dystrophique. Những bó buột sau này chủ yếu liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng và điều trị kháng đông cần thiết để phòng ngừa huyết khối nếu đó là một van tim cơ học (prothèse mécanique).
(LE FIGARO 24/2/2014)
Ghi chú :
– Implant : mọi vật liệu tự nhiên hay nhân tạo được đưa vào trong cơ thể. Những implant được sử dụng để thay thế một cơ quan bị bệnh hay cải thiện chức năng hoạt động của nó, để điều trị vài căn bệnh, để khuếch tán các loại thuốc hay những hormone, hay để điều biến hình dáng. Thí dụ implant cardiaque, implant cochléaire, implant cristallinien, implant dentaire, implant médicamenteux, implant radioactif.
– Stimulateur cardiaque (pacemaker : máy tạo nhip) : máy điện tử được cấy vào trong có thể và phát đều đặn vào cơ tim những xung động điện.
– Défibrillateur (máy phá rung) : máy cho phép phát ra một sốc điện để làm ngừng một loạn nhịp tim.
– Prothèse : thiết bị được đặt trong cơ thể để bổ sung một cơ quan bị thiếu hay để phục hồi một chức năng bị suy yếu. Thí dụ : prothèse valvulaire (van tim nhân tạo), prothèse dentaire, prothèse orthopédique, prothèse pénienne..
– Resynchronisation cardiaque : su đặt một máy tạo nhịp (pacemaker), được trang bị bởi nhiều sonde stimualtion, để cải thiện sự co bóp đồng bộ của các tâm nhĩ và tâm thất.

2/ VAN TIM NHÂN TẠO : NHỮNG SỰ GÒ BÓ KHÁC NHAU.
Những van tim nhân tạo (prothèse valvulaire) có thể cơ học hay sinh học (prothèse mécanique ou biologique). ” Những van cơ học, bằng vật liệu trơ, không già đi. Những vật lạ này, do tiếp xúc với máu, buộc phải sử dụng một điều trị kháng đông suốt đời, tạo nên một sự bó buộc và một nguồn khả dĩ của những tai biến huyết khối-nghẽn mạch (accidents thrombo-emboliques)”, GS Bernard Iung (CHU Bichat, Paris) đã giải thích như vậy. Điều trị kháng đông dựa trên sự sử dụng hàng ngày những antivitamine K, với một sự kiểm soát hàng tháng tình trạng đông máu, và cấm những hoạt động gây chấn thương. ” Với những van sinh học (bioprothèse), được cấu tạo bởi các mô động vật, không phải sử dụng điều trị kháng đông ngoại trừ ba tháng đầu, nhưng chúng bị hao mòn. Tuổi thọ của van sinh học thay đổi tùy theo tuổi vào lúc được mổ : thường trên 20 năm ở những bệnh nhân được mổ sau 70 tuổi, trong khi 2/3 thoái hóa trong 10 năm ở những người dưới 30 tuổi “.
Vậy tuổi của bệnh nhân từ lâu đã là tiêu chuẩn lựa chọn chính, ưu tiên những van cơ học ở những người trẻ tuổi hơn để tránh phải mổ lại và những van sinh học ở những người cao tuổi hơn, vì lẽ những thuốc kháng đông có thể làm phức tạp việc điều trị những bệnh khác.
” TÙY BỆNH NHÂN LỰA CHỌN ”
Đối với thầy thuốc chuyên khoa tim, ” nếu tuổi tác vẫn là một tiêu chuẩn quan trọng, trước hết chính bệnh nhân lựa chọn, sau khi được đã thông tốt. Bệnh nhân có thể muốn một cuộc sống không gò bó và ưa thích hơn một van sinh học (bioprothèse) dầu phải bị mổ lại sau này hay trước hết muốn tránh phải bị mổ lại dầu phải dùng những thuốc kháng đông… Đó là một lựa chọn cá nhân, được bàn bạc giữa thầy thuốc, bệnh nhân và những người thân.
Can thiệp đòi hỏi 8 đến 140 ngày nhập viện. ” Đường mổ, với mở xương ức, vẫn là đường ngoại khoa chuẩn khi nguy cơ mổ thấp “, GS Jean-François Obhdia (CHU Lyon) đã chỉ rõ như vậy. Sự sử dụng đường qua da (voie percutanée), có thể được thực hiện đối với những van sinh học, vẫn còn hạn chế. ” Sau can thiệp, thường cần kiné liệu pháp để phục hồi một thông khí bình thường. Phần lớn các bệnh nhân đi phục hồi chức năng tim (réadaptation cardiaque) 2 đến 3 tuần để luyện tập lại đối với gắng sức vật lý.” Phải tính hai hay ba tháng trước khi tái tục những hoạt động thông thường.
Có ít những biến chứng tức thời, nhưng nguy cơ về sau bị biến chứng nhiễm trùng cần được xem trọng. Viêm nội tâm mạc (endocardite), do các vi khuẩn đi vào trong máu, là hiếm gặp nhưng tiềm năng nghiêm trọng. ” Bệnh nhân phải thông báo về phẫu thuật của mình khi khám những thầy thuốc, phải đi khám nha sĩ hai lần mỗi năm để phát hiện một ổ nhiễm trùng, và có một điều trị kháng sinh trước mọi điều trị răng. Một vệ sinh nghiêm túc hàng ngày là cần thiết, và phải đi khám bệnh trong trường hợp vết thương nhiễm trùng hay sốt không giải thích được “, thầy thuốc ngoại khoa nhấn mạnh như vậy. Những săn sóc cho những người già phải rất chú ý đến nguy cơ này.
Sự theo dõi được đảm bảo bởi thầy thuốc chuyên khoa tim thành phố, với khả năng thực hiện một siêu âm kiểm tra mỗi năm. Không có những hạn chế đặc biệt đối với những hoạt động hay những du lịch. Khuyên không nên có những cố gắng đột ngột và những môn thể thao gây những va chạm. Nhưng tùy theo tình trạng của của bệnh nhân có thể tái tục một hoạt động vật lý hay một sport d’endurance (vélo, bước, bơi lội). Ở những bệnh nhân được mổ và sử dụng những thuốc kháng đông, những sport de combat phải được cấm chỉ và vài loại thuốc như những thuốc kháng viêm bị chống chỉ định.
(LE FIGARO 24/2/2014)

3/ NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP : NHỮNG TIẾN BỘ
Ngày nay, mang một máy tạo nhịp (stimulateur) hay một máy phá rung tự động (défibrillateur implantable) buộc ít những gò bó hơn so với quá khứ, nhưng vài điều thận trọng phải được tuân thủ. Phải luôn luôn mang theo mình carte de porteur, được bệnh viện cấp, bởi vì tấm carte này chỉ những đặc điểm kỹ thuật của máy, quan trọng nếu phải can thiệp cấp cứu, và cho phép tránh đi qua các cổng an ninh của phi trường.
Những giao thoa điện từ (interférences électromagnétiques) ngày nay được hạn chế và sự kế cận với những điện thoại cầm thay hay micro-onde không đặt vấn đề. Với một máy phá rung (défibrillateur), cấm hàn điện bởi vì nó sinh ra một từ trường mạnh, cũng như sự làm việc trong một máy biến điện (transformateur électrique).” Những thăm dò chụp cộng hưởng từ (IRM) phải rất thận trọng, bởi vì ngay những máy ” Chụp cộng hưởng từ tương hợp ” (IRM compatible) cũng không hoàn toàn là tương hợp “, GS Deharo đã xác nhận như vậy. Không nên mang liên tiếp những gánh nặng và nên tránh những món sport de combat hay de contact.
MÁY TẠO NHỊP KHÔNG ỐNG THĂM DÒ (PACEMAKER SANS SONDE)
Điểm yếu của các máy tạo nhịp, và còn hơn nữa những máy phá rung, đó là ống thông (sonde), dây dẫn dài truyền những xung động điện từ boitier đến cơ tim. Những trường hợp đứt sonde, hiếm gặp đối với các máy tạo nhịp, thường gặp hơn ở những máy phá rung, và những hậu quả của chúng không phải là vô hại, thầy thuốc chuyên khoa tim đã giải thích như vậy : ” Bệnh nhân có thể không cảm thấy gì hết và sự đứt sonde chỉ được phát hiện khi thực hiện những trắc nghiệm điện theo dõi. Nhưng đôi khi, dây dẫn sonde bị đứt gởi đến boitier những message parasite, được giải thích như là một loạn nhịp và phát khởi những sốc điện không thích hợp đến bệnh nhân “. Thế mà chính những sốc điện này có thể làm phát khởi một loạn nhịp. ” Vậy phải luôn luôn báo động trung tâm đặt máy tạo nhịp (centre implanteur) khi ta cảm nhận một sốc như thế.”
Những sonde này cũng khó lấy ra khi chúng được thiết đặt từ lâu. Chính vì vậy sự hiệu chính những pacemaker sans sonde gây nhiều quan tâm. ” Những capsule có 28 mm chiều dài này được đưa lên đến tận tim qua tĩnh mạch đùi bằng một cathéter và được cố định vào đỉnh tim trong thất phải. Chúng có tuổi thọ 8 năm và có thể tháo ra lắp vào được “, GS Leclercq đã giải thích như vậy. Những bệnh nhân đầu tiên đã được đặt pacemaker sans sonde ở Grenoble và ở Hoa Kỳ. ” Một thử nghiệm trên 670 bệnh nhân đang được tiến hành trong 50 trung tâm châu Âu và Hoa kỳ để đánh giá mức độ an toàn và tính hiệu quả của kỹ thuật quyến rũ này.” Vậy còn phải chờ đợi nhiều năm trước khi có để sử dụng.
Một tiến bộ khác có thể phát xuất từ sự mở rộng việc sử dụng télémétrie. Ngày nay có thể theo dõi bằng télémonitoring sự hoạt động của các máy phá rung và tạo nhịp. Mỗi đêm, những thông tin thu nhận được từ máy phá rung được truyền một cách tự động đến centre implanteur nhờ một hộp nhỏ được đặt trong phòng ở nhà của bệnh nhân.” Hệ thống này cho phép khám phá sớm hơn nhiều một sự cố, thí dụ một trường hợp đứt sonde,và yêu cầu bệnh nhân đến ngay. Ở Rennes, 90% những người mang máy phá rung được theo dõi như thế “, GS Leclercq đã chỉ rõ như vậy. Phần lớn nhưng trung tâm tim mạch lớn đã theo kỹ thuật này. ”
(LE JOURNAL DU MEDECIN 24/2/2014)

4/ SỰ LÀM CHẬM TIM : LẦN ĐẦU TIÊN MỘT MÁY TẠO NHỊP KHÔNG SONDE ĐƯỢC ĐẶT.
BS Pascal Defaye, thầy thuốc chuyên khoa tim, trưởng unité de rythmologie et stimulation cardiaque (CHU de Grenoble), giải thích tiến bộ kỹ thuật này nhằm tránh những biến chứng gây nên bởi sonde của các máy tạo nhịp.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta dự kiến đặt một máy tạo nhịp tim (pacemaker hay stimulateur cardiaque) ?
BS Pa scal Defaye. Khi phải điều chỉnh một sự chậm quá mức của những nhịp đập của tim, do những rối loạn dẫn điện trong các xoang tim. Những rối loạn này, trong những trường hợp nặng, có thể gây những cơn ngất (syncope). Ở Pháp ta đặt (implanter) khoảng 60.000 máy tạo nhịp mỗi năm.
Hỏi : Ta có biết những nguyên nhân của những rối loạn tim này không ?
BS Pa scal Defaye. Có nhiều nguyên nhân. Chúng đôi khi là do một bất thường tim di truyền nhưng, phần lớn các trường hợp, là do sự lão hóa của những cấu trúc tim với sự hoá sợi (fibrose) của các mô hay tương quan với một bệnh lý (các bệnh cơ tim, nhồi máu hay vài bệnh của các van tim). Chúng cũng có thể được làm dễ bởi sự sử dụng vài loại thuốc.
Hỏi : protocole cổ điển của đặt máy tạo nhịp là gì ?
BS Pascal Defaye. Ta gọi thầy thuốc ngoại khoa là một “rythmologue”. Sau một đường rạch 3 hay 4 cm, ta đưa một sonde vào trong tĩnh mạch dưới đòn hay đầu (veine sous-clavière ou céphalique). Sonde này được nối, một phía với một hộp kích thích (boite de stimulation) (được đặt trong một bọc dưới xương đòn) và, phía kia, được nối trực tiếp với tim. Chiếc hộp này, có kích thước khoảng 4 cm đường kính, gồm có một hệ thống điện tử và một bộ pile (batterie). Trong trường hợp cơ tim suy yếu, tức thời sonde truyền một xung động điện đến tim để cho phép nó co bóp. Có những máy tạo nhịp khác nhau với một, hai hay ba sonde mà ta đưa vào trong những xoang tim khác nhau tùy theo căn bệnh cần điều trị.
Hỏi : Những nguy cơ biến chứng là gì ?
BS Pascal Defaye. Trước hết bộ pile bị hao mòn : phải thay thế nó khoảng mỗi 10 năm. Nhưng vấn để thật sự, đó là sonde. Nó có thể bị đứt, bị nhiễm trùng, gây nên huyết khối hay không hoạt động. Hộp kích thích cũng có thể bị nhiễm trùng. Ngoài ra máy tạo nhịp có thể thấy rõ dưới da. Dạng vẻ này đôi khi gây khó chịu vài bệnh nhân, nhất là các phụ nữ. Và can thiệp ngoại khoa cần nhiều ngày nhập viện, những mũi khâu với một nguy cơ máu tụ (hématome).
Hỏi : Cho đến nay, những kết quả có được với những máy tạo nhịp là gì ?
BS Pascal Defaye. Đó là một hệ thống rất hiệu quả, nhưng những vấn đề tiềm tàng có thể do sonde truyền điện đến tim. Nếu sonde không hoạt động hay hoạt động tồi, sự thay thế nó khó khăn bởi vì nói chung sonde dính vào các mô lân cận (thành của các tĩnh mạch, của tim…). Vậy việc lấy ống sonde ra là một can thiệp nặng nề và không phải là không có nguy cơ. Thường trong trường hợp sonde bị hỏng ta thích thêm vào một sonde khác hơn.
Hỏi : Để tránh bất tiện này, ông đã hiệu chính, với các kỹ sư, một loại máy tạo nhịp mới. Máy này được trình bày như thế nào ?
BS Pascal Defaye. Đó là một cuộc cách mạng kỹ thuật học thật sự ! Người ta đã đưa batterie và hệ thống điện vào trong một capsule không lớn hơn một đồng tiền 1 euro. Máy tạo nhịp 1 cm3 này được cấy bằng cách đưa nó vào, qua một ông thông (cathéter), trong tĩnh mạch đùi rồi đưa lên đến tận tim ở tâm thất phải. Đó không phải là một can thiệp ngoại khoa bởi vì không có đường rạch nữa.
Hỏi : Khi nào ông đã mổ bệnh nhân đầu tiên của ông ?
BS Pascal Defaye. Ngày 22 tháng 11 năm 2013, chúng tôi đã cấy máy tạo nhịp mới nhất này cho một phụ nữ và một người đàn ông 75 tuổi. Tất cả hai đã là nạn nhân của những cơn ngất (syncope). Họ đã được mổ không có vấn đề, đã không cảm thấy một đau đớn nào và đã ra viện ngày hôm sau. Ngoài ra họ đã có thể trở về nhà cùng ngày. Hôm nay, họ đều có sức khoẻ tốt ! Từ đó, chúng tôi cấy hai bệnh nhân mỗi tháng. Những trường hợp này được ghi trong những nghiên cứu đánh giá của chúng tôi.
Hỏi : Giai đoạn kế đến sẽ là gì ?
BS Pascal Defaye. Hiện nay, ta chỉ có thể cấy những máy tạo nhịp có một capsule duy nhất, thay thế nhưng máy tạo nhịp chỉ có một sonde duy nhất. Các kỹ sư đang phát triển những máy tạo nhịp khác với nhiều capsule có thể thông thương với nhau, nhất là từ tâm nhĩ đến tâm thất. Các thầy thuốc đã tưởng tượng một ý tưởng pacemaker sans sonde, và những kỹ sư, nhờ những tiến bộ của kỹ thuật học, đã cụ thể hóa nó thành công !
(PARIS MATCH 27/2-5/3/2014)

5 (A). TRÁI TIM NHÂN TẠO ĐÁNG LÝ RA PHẢI CÒN TỒN TẠI Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC GHÉP.
CARDIOLOGIE. Như thế là người đàn ông 76 tuổi, đã từng chấp nhận nhận trái tim nhân tạo đầu tiên, được thiết kế bởi công ty Pháp Carmat, đã chết hôm chủ nhật 2/3/2014. Tuy vậy khó nói đó là một thất bại bởi vì bệnh nhân ở trong một tình huống tuyệt vọng, ở giai đoạn cuối của suy tim, và không có giải pháp nào khác khi kíp của Bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou (HEGP, Paris) đã tiến hành đặt trái tim nhân tạo sinh học (coeur bioartificiel) đầu tiên này, ngày 18 tháng 142 năm 2013. Dĩ nhiên, sự kiện bệnh nhân đã không sống sót hơn 75 ngày tự nó là một thảm kịch. Được hỏi bởi báo Le Figaro, Carmat chào mừng ” lòng can đảm và vai trò tiền phong của bệnh nhân này và gia đình của ông ta cũng như sự tận tụy của kíp y khoa “. Đáng tiếc thay tên của bệnh nhân không được tiết lộ. Nhưng đó cũng chính bởi vì bệnh nhân đã sống sót 75 ngày mà hôm nay ta biết rằng giấc mơ của GS Alain Carpentier, người cha đẻ của trái tim Carmat, không còn thật là một giấc mơ nữa.ĐIỀU GÌ ĐÃ XẢY RA ?
Vào lúc này ta không biết bệnh nhân được cấy tim nhân tạo chết vì điều gì. Công ty Carmat đã xác nhận điều đó với Figaro, công ty không dự kiến thông báo về những kết quả của công trình nghiên cứu chứng nào phau thuat ghep (implantation) và qua trinh theo dõi vào ngày thu 30 của 4 bệnh nhân được dự kiến chưa kết thúc “. Về phần Cơ quan được phẩm (Agence du médicament), Brigitte Heuls, giám đốc của những thiết bị y khoa điều trị, giải thích đang lien hệ thường trực với Carmat mà không thể hiện sự lo âu đặc biệt nào. ” Vào giai đoạn này, chúng tôi đã không có khá yếu tố để lấy một quyết định, công ty đã giải thích như vậy với Figaro. Một giải phẫu tử thi phải được thực hiện hôm nay. Phải phân tích những tham số sinh học của những giây phút cuối cùng của bệnh nhân. Cũng phải phân tích tim nhân tạo được lấy ra để kiểm tra rằng không có sự suy yếu của tim ghép này.” Trên thực hành có thể có nhiều nguyên nhân tử vong và đó là một bệnh nhân với tình trạng sức khỏe vốn đã mỏng manh. Đó là tất cả nghịch lý của một can thiệp của cơ hội cuối cùng (intervention de la dernière chance) : áp đặt một cuộc mổ rất nặng nề cho bệnh nhân suy yếu. Sự kiện là, theo những thông tin được đưa ra bởi Carmat và HEGP, tất cả những giai đoạn đã diễn ra một cách thành công, hầu như làm quên rằng đó là một première mondiale. Điều trị kháng đông, được thực hiện ban đầu do thận trọng, ngay cả đã được dừng lại ngày 10 tháng giêng. Với sự thiết kế của nó, tim Carmat không buộc phải điều trị kháng đông vì lẽ bên trong các xoang tim nhân tạo được bao phủ bởi một vật liệu tương hợp với máu (matériau hémocompatible), điều này trên lý thuyết ngăn cản sự phá hủy của các hồng cầu hay sự tạo thành những cục máu đông.
BÂY GIỜ ĐIỀU GÌ SẼ XẢY RA ?
Brigitte Heuls nhấn mạnh : ” Chính người đề xướng (promoteur) chịu trách nhiệm về sự an toàn thử nghiệm.” Vậy Carmat có thể quyết định đình chỉ thử nghiệm về tính khả thi (essai de faisabilité). Theo dự kiến thử nghiệm này sẽ đưa vào ba bệnh nhân khác trước khi chuyển qua giai đoạn sau. Một cách chính xác hơn, như đối với mọi thử nghiệm, chính ủy ban theo dõi (comité de surveillance) sẽ đánh giá một cách thường trực và độc lập sự an toàn của các bệnh nhân, có thể đưa ra quyết định này. ” Người đề xướng và ủy ban theo dõi sẽ phân tích điều đã xảy ra trước khi quyết định, Brigitte Heuls đã nói rõ như vậy, điều đó có thể hoặc là ngừng thử nghiệm, hoặc là tiếp tục theo đuổi trong tình trạng hiện nay, hoặc là biến đổi protocole và những tiêu chuẩn nhận vào (critères d’inclusion) trong thử nghiệm.” Ở Carmat người ta vẫn thận trọng : ” Protocole thử nghiệm lâm sàng dự kiến ghép 4 bệnh nhân không có những giải pháp khác ngoài ghép một trái tim nhân tạo, và sự theo dõi lâm sàng vào ngày 30 sau khi ghép. Dĩ nhiên quá sớm để rút ra những kết luận từ một bệnh nhân duy nhất, dầu đó là trước, hay trong trường hợp hiện nay, sống sót trên 30 ngày sau ghép.”
NHỮNG HẬU QUẢ ĐÔI VỚI CÔNG TY CARMAT LÀ GÌ ?
Sợ một phản ứng đột ngột của các nhà đầu tư. Tuy vậy trường hợp tử vong này không biến đổi kế hoạch phát triển của công ty. Như dự kiến, 3 bệnh nhân khác sẽ được ghép trong những tuần tới. Nếu những thử nghiệm thành công, nhất là về mặt sự sống sót của bệnh nhân trong ít nhất 30 ngày, Carmat sẽ được ANSM cho phép một loạt ghép thứ hai trên khoảng 20 bệnh nhân. Carmat hy vọng bắt đầu sự thương mãi hóa trái tim nhân tạo đâu tiên, bắt đầu từ năm 2015, với một giá khoảng 160.000 euro mỗi prothèse.
(LE FIGARO 5/3/2014)

5 (B). TRÁI TIM NHÂN TẠO : CARMAT HOÃN LẠI NHỮNG TRƯỜNG HỢP GHÉP TIM KHÁC.
Công ty trước hết phải hiểu điều gì đã dẫn đến sự tử vong của bệnh nhân được ghép.
CARDIOLOGIE. ” Carpentier không phải là kỹ sư. Không gì cho phép nói điều gì đã xảy ra “, Philippe Pouletty, người đồng sáng lập và tổng giám đốc của Trufle Capital, một trong những công ty thành lập của công ty Carmat, đã bình luận một cách khó khan như vậy.
15 ngày sau cái chết của bệnh nhân được ghép với trái tim nhân tạo Carmat, tuy vậy GS Alain Carpentier, cha đẻ của bijou technologique này đã gán sự tử vong cho ” sự ngắt mạch ” (court-circuit). Trái tim đã ngừng đột ngột, hôm qua ông đã nói như vậy trong Journal du dimanche. Đã xảy ra một court-circuit. Điều đó đã gây nên ngừng tim, y hệt với ngừng tim có thể có ở một trái tim tự nhiên bị bệnh.
Những lời tuyên bố này làm tức giận nhưng nhà chế tạo tim nhân tạo, được ghép lần đầu tiên ngày 18/12 năm ngoái ở bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou, trong khung cảnh một protocole thử nghiệm điều trị, trên một người đàn ông 76 tuổi ở giai đoạn cuối đời. Claude Dany, mà tên đã được gia đình (muốn tỏ lòng kính trọng ông) tiết lộ hôm qua trong Le Journal du dimanche. Claude Dany đã chết 74 ngày sau khi ghép tim vì những lý do vẫn còn cần làm sáng tỏ.
Vậy Carmat tìm hiểu điều gì đã có thể xảy ra. ” Sự ngắt mạch ” (court-circuit) là một giả thuyết, nhưng không phải là giả thuyết duy nhất”, Piet Jansen, giám đốc khoa học ở công ty Carmat đã giải thích như vậy. Là người phụ trách những nghiên cứu lâm sàng, ông từ chối ” đưa ra những chi tiết ” chừng nào sự thiếu sót (điện tử, do logicel điều khiển tim, hay mọi lý do khác…) đã không được nhận diện một cách dứt điểm.
GS Daniel Duveau, một trong những thầy thuốc ngoại khoa đã tham gia vào phẫu thuật ghép, xác nhận rằng thuật ngữ ” court-circuit ” được sử dụng bởi GS Carpentier không được làm lầm lẫn. Bởi vì tim đã không tắt một cách đột ngột, ông diễn đạt tinh vi : ” Trong hai giờ, vào mỗi lần thiết bị ngừng lại, máy làm tất cả điều mà nó có thể làm để khiến cho bơm tim (pompe) hoạt động trở lại.” Cũng hơi giống như một thầy thuốc thực hiện xoa bóp tim. ” Mặc dầu một sự loạn năng (dysfonctionnement) có thể xảy ra ở một trong những thành phần điện, như thế trí thông minh minh của thiết bị đã chứng minh khả năng của mình.”
NHỮNG CHIÊU MỘ MỚI
Trong Le Journal du dimanche, gia đình của bệnh nhân kể lại những nhiễm trùng phổi, ruột, những loét dạ dày, nhiễm trùng huyết đã ảnh hưởng Claude Dany. Phải chăng ông đã đánh giá đầy đủ những hậu quả khả dĩ của cuộc ghép tim này ? ” Những ngày cuối cùng của ông rất là khó khăn, nhưng trong một thời gian ông thật sự tốt hơn, Daniel Duveau đã nhớ lại như vậy. Ông hạnh phúc về thời gian bổ sung này dành cho ông, và sung sướng được phục vụ cho khoa học.” Một ghép tim ” cổ điển”, dẫu sao cũng không thể thực hiện được xét vì tuổi tác và tình trạng tổng quát của bệnh nhân, có lẽ cũng sẽ có một tiến triển khó khăn như vậy, vị thầy thuốc đoán phỏng như vậy.
” Thời gian 74 ngày này với trái tim nhân tạo hoàn toàn đã cho phép chúng tôi học được loại những khó khăn nào chúng tôi sẽ có thể gặp và do đó tránh trong tương lai “, GS Carpentier đã lấy làm sung sướng. ” Đó là mục đích của những thử nghiệm lâm sàng. Nhờ lòng can đảm của Claude Dany, chúng tôi cải thiện sự chuẩn bị và do đó sự thành công của những lần ghép sắp đến”, ông đã nói thêm như vậy.
3 trường hợp ghép sắp đến tuy nhiên bị hoãn lại. ” Chúng tôi chờ đợi để biết điều gì đã xảy ra “, Piet Jansen đã giải thích như vậy. Sau đó, nếu những nhược điểm của máy được khám phá, chúng sẽ được điều chỉnh trước khi ” một đoàn các chuyên gia độc lập và ủy ban an toàn của Carmat quyết định tiếp tục hay không “.
” Chúng tôi tiếp tục tuyển mộ nhưng trường hợp ghép tim thứ hai chỉ được thực hiện khi sự phân tích đã hoàn thành “, Philippe Pouletty đã xác nhận như vậy. ” Carmat ngừng những chiêu mộ như dự kiến trong protocole của thử nghiệm, cho đến khi vấn đề được thông hiểu và giải quyết, về phía mình Cơ quan quốc gia về an toàn dược phẩm và những sản phẩm y tế đã bình luận như vậy. Vậy chúng tôi không phải làm điều đó và điều luôn luôn khôn ngoan là sáng kiến phát xuất từ promoteur, đã thực hiện một công tác rất nghiêm túc.”
(LE FIGARO 17/3/2014)

6/ CAO HUYẾT ÁP : CHÚ Ý ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHẤT.
Sau 80 tuổi, sự điều trị không giống với sự điều trị của những người ngũ tuần. Điều trị chủ yếu phải coi chừng đừng tạo điều kiện cho những trường hợp té ngã.
PHARMACOLOGIE. Khi cao tuổi, khó mà thoát khỏi cao huyết áp. Ở tuổi 65, cứ 10 người Pháp thì có 4 bị cao huyết áp, còn ở tuổi 80, tỷ lệ này là 70%. Những thuốc điều trị hiện hữu và được kê đơn rộng rãi, nhưng chúng tỏ ra là con dao hai lưỡi ở những người cao tuổi nhất. Một công trình nghiên cứu, được công bố trong tạp chí JAMA Internal Medicine, chứng thực một sự gia tăng số những trường hợp té ngã ở những người trên 70 tuổi được điều trị bởi những thuốc chống cao áp.
Những nhà nghiên cứu của Đaị Học Yale ở Hoa Kỳ đã quan sát trong 3 năm gần 5000 bệnh nhân bị cao huyết áp. Trong thời kỳ này, họ đã chứng thực 400 trường hợp té ngã, mà nghiêm trọng và thường gặp nhất xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị bằng những thuốc chống cao áp với những liều lượng lượng mạnh nhất. ” Công trình nghiên cứu quan sát (étude observationnelle) này thuộc một phần của một công trình của Canada tháng 11 vừa qua, đã cho thấy một sự gia tăng những trường hợp té ngã với gãy xương háng ở những bệnh nhân già được điều trị với những thuốc cao huyết áp “, GS Olivier Hanon, chủ tịch của Hiệp hội lão khoa Pháp đã nhấn mạnh như vậy.
Lý do của những trường hợp té ngã này ? Hạ huyết áp khi đứng (hypotension orthostatique), một hiện tượng thường gặp ở những người già. Đó là một sự hạ quan trọng của huyết áp khi chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng. ” Hạ huyết áp khi đứng xảy ra ở khoảng 5% những bệnh nhân trước 75 tuổi nhưng lên đến 30% ở những bệnh nhân trên 75 tuổi “, BS Claire Mounier-Vehier, phó chủ tịch Liên đoàn tim Pháp đã xác nhận như vậy.
Về phương diện sinh lý, huyết áp khả dĩ biến thiên một cách đáng kể trong vài giây đồng hồ. Tính chất biến thiên này là cần thiết để đáp ứng với những thôi thúc bên ngoài, nhưng lúc hóa lão tính biến thiên này gia tăng và tự điều hòa ít tốt hơn, gây nên những hạ huyết áp khi đứng. Tất cả sự khó khăn lúc điều trị huyết áp ở những người già nhất là tránh những hạ huyết áp gây té ngã này.
Điều trị cao huyết áp ở những người trong lứa tuổi 80 không còn phải bàn cãi nữa từ nhiều năm nay. Làm chủ huyết áp sẽ cho phép làm giảm nguy cơ bị những tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim và tránh những rối loạn nhận thức (trouble de la cognition). Nhưng sự điều trị của những người trong lứa tuổi 80 không giống với sự điều trị ở những người ở lứa tuổi 50.
” Sau 80 tuổi, những mục tiêu huyết áp cần đạt được khác nhau. Ở họ, chỉ có huyết áp thu tâm (áp lực do máu tác động lên các thành của các động mạch khi tim co bóp) cần được xét đến. Huyết áp thu tâm phải 150 mmHg “, GS Olivier Hanon đã giải thích như vậy. Một huyết áp được đo ngoài phòng mạch bằng kỹ thuật tự do (technique d’automesure) hay bằng cách đặt một holter tensionnel. Thật vậy, từ 20 đến 50% những người trong lứa tuổi 80 có những trị số huyết áp cao hơn lúc thăm khám. Đó là tác dụng “áo choàng trắng” (blouse blanche), nguyên nhân của sự điều trị những người không bị cao huyết áp.
” Assurance-maladie sẽ trang bị những thầy thuốc đa khoa một máy tự đo (appareil d’automesure). Như thế họ có thể cho mượn những người già mới được chẩn đoán cao huyết áp và có thể kiểm tra có một tác dụng “áo choàng trắng” hay không “, BS Bernard Vaisse, chủ tịch Ủy ban chống cao huyết áp Pháp, đã loan báo như vậy. Ngược lại, chính người thầy thuốc sẽ kiểm tra lúc thăm khám, sự hiện hữu của một hạ huyết áp khi đứng bằng cách đo huyết áp ở tư thế nằm rồi ở tư thế đứng.
Từ một lứa tuổi nào đó, việc kê đơn những thuốc chống cao áp cũng cần vài thận trọng. ” Chúng ta luôn luôn bắt đầu bằng một thuốc chống cao áp duy nhất và chúng ta dần dần gia tăng những liều lượng cho đến khi đạt mục tiêu. Và sau 80 tuổi, chúng ta sẽ không bao giờ kê đơn hơn 3 thuốc chống cao áp “, GS Claude Jeandel, thầy thuốc lão khoa thuộc CHU de Montpellier đã giải thích như vậy.
Vài bệnh lý mãn tính, như bệnh Parkinson hay bệnh đái đường, nhưng cũng những bệnh lý như cúm, ỉa chảy, chịu trách nhiệm tình trạng mất nước hay vài loại thuốc như những thuốc hướng thần (psychotrope) sẽ tạo điều kiện cho những hạ huyết áp. Nghịch lý khác, chế độ ăn uống không muối, vốn được khuyến nghị ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, cần phải tránh ở những bệnh nhân ở lứa tuổi 80 bởi vì nó là một yếu tố gây mất nước (déshydratation).
Người thầy thuốc phải đánh giá tỷ suất lợi ích-nguy cơ của điều trị đối với mọi bệnh nhân và thích ứng nó tùy theo mọi tình huống. ” Thí dụ, những chuyến du lịch hàng không làm dễ tình trạng mất nước. Buổi sáng khi máy bay cất cánh, tốt nhất là tránh dùng thuốc chống cao áp “, GS Mounier-Vehier đã minh họa như vậy. Bởi vì ngay cả sau 80 tuổi, những chuyến du lịch vẫn tốt cho sức khỏe.
NHỮNG NGƯỜI ĂN CHAY ÍT BỊ CAO HUYẾT ÁP HƠN.
Một kíp quốc tế đã công bố trong Jama Internal Medicine một phân tích méta về những lợi ích được giả định của một chế độ ăn chay (régime végétarien) lên huyết áp. Kíp nghiên cứu, được chỉ đạo bởi GS Yoko Yokoyama của trung tâm quốc gia não và tim mạch Osaka (Nhật bản), đã duyệt xét 258 công trình nghiên cứu khoa học được xuất bản từ năm 1900 và đưa vào tổng cộng gần 22.000 người ăn chay (végétarien).
Trong những tài liệu xuất bản này, những người ăn chay có một huyết áp thấp hơn so với những người ăn tạp (omnivores). Vậy một chế độ ăn uống như thế, theo các tác giả, có thể được sử dụng như là điều trị không dùng thuốc bệnh cao huyết áp.
” Cần những nghiên cứu bổ sung để làm sáng tỏ vài loại chế độ ăn chay được liên kết hơn với một huyết áp thấp “, nhà nghiên cứu Nhật Bản đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 3/3/2014)

7/ LÀM SAO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT KHI TA BỊ MỘT BỆNH TIM MẠCH ?

Professeur Michel Komajda
Cardiologue
Membre correspondant
de l’Académie nationale de médecine.

Có thể vào một lúc nào đó bơm tim không còn khả năng đảm bảo những nhu cầu năng lượng của cơ thể, điều này thường được biểu hiện bằng một sự khó thở bất thường, với, đôi khi, phù, các chi dưới bị sưng chủ yếu là do cơ thể có khuynh hướng giữ lại quá mức muối và nước. Đó là điều mà ta gọi là suy tim.
Khó thở kèm theo hồi hộp, cũng có thể là do một rối loạn nhịp tim được gọi là arythmie complète par fibrillation auriculaire : loạn nhịp tim hoàn toàn do rung nhĩ), với một nguy cơ quan trọng tạo thành những cục máu đông bên trong những xoang tim. Những cục máu đông này có thể vỡ vụn, đặc biệt di chuyển vào trong những huyết quản não và gây những tai biến mạch máu não.
Trong hai trường hợp, bệnh nhân không phải chịu một cách thụ động căn bệnh của mình, mà phải là một chủ thể có ý thức. Bệnh nhân phải sở đắc những năng lực xử trí thích ứng với trường hợp của riêng mình, cộng tác với thầy thuốc của mình và những người chuyên nghiệp khác về y tế, có liên quan trong sự theo dõi và điều trị bệnh, nhưng cũng cần biết rằng đó là một sự theo dõi và điều trị trong một thời gian dài, thậm chí kinh niên, nghĩa là suốt đời. Đó là điều mà ta gọi là giáo dục điều trị (éducation thérapeuique).
TRÁNH NHỮNG SAI LẦM TRONG CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG.
Về suy tim, mục đích của giáo dục điều trị trước hết là tránh những sai lầm trong chế độ ăn uống. Đó không phải là cấm, một cách độc đoán, nhưng làm cho bệnh nhân hiểu tại sao phải tránh tiêu thụ những thức ăn giàu muối như hàu (huitre), pho mát (fromages), thức ăn muối (salaisons),..
Bệnh nhân cũng cần biết những triệu chứng báo hiệu của tim mất bù. Một sự gia tăng quá mức và nhanh của trọng lượng, một sự khó thở gia tăng, sự xuất hiện phù các chi dưới, bấy nhiêu những dấu hiệu phải báo động ngay bệnh nhân. Một sự nhận thức tốt những triệu chứng này có thể tránh những nhập viện thường nhiều lần và kéo dài (210.000 trường hợp nhập viện với một thời gian trung bình 9 ngày vào năm 2010 trong nước Pháp) và như thế cải thiện rõ rệt sự sống thoải mái. Sau cùng, mục đích của giáo dục điều trị là giải thích một cách rõ ràng cho bệnh nhân những lợi ích của những điều trị dùng thuốc hay không dùng thuốc (những thuốc ức chế men chuyển, những thuốc chẹn beta giao cảm, những antagoniste des récepteurs des minéralo-corticoides…), những tác dụng phụ của chúng, và, nhất là, sự cần thiết tuân thủ một cách chu đáo điều trị mỗi ngày, suốt năm.
Nói chung giáo dục điều trị được thực hiện trong khung cảnh các cấu trúc chuyên môn ở bệnh viện và liên hệ không những các thầy thuoc chuyên khoa tim mà còn những thầy thuốc chuyên khoa ăn uống (diététiciennes) và các y tá. Ở Pháp, một chương trình quốc gia được gọi là I-Care đã được soạn thảo để cho phép, qua những hoạt động vui chơi (activités ludiques), thụ đắc những kiến thức cần thiết cho một sự điều tri tốt căn bệnh.
Loạn nhịp không hoàn toàn, do rung nhĩ, đòi hỏi tập trung giáo dục điều trị vào sự sử dụng tốt những thuốc kháng đông. Những loại thuốc này có ưu điểm làm máu loãng hơn và do đó ngăn ngừa một cách hiệu quả sự xuất hiện của những tai biến mạch máu não. Sự bất tiện là chúng làm gia tăng nguy cơ xuất huyết. Vậy điều quan trọng là giáo dục các bệnh nhân về những liều lượng phải sử dụng, vùng kháng đông hiệu quả (INR đối với những antivitamine K), những tương tác với những thuốc khác với nguy cơ làm giảm tính hiệu quả, hoặc làm gia tăng nguy cơ xuất huyết, những chống chỉ định và những biện pháp đầu tiên phải thực hiện trong trường hợp xuất huyết bất thường. Từ năm nay, để khắc phục việc sử dụng không tốt chịu trách nhiệm mỗi năm ở Pháp 17.000 trường hợp nhập viện và 4000 trường hợp tử vong, những bệnh nhân sử dụng AVK có thể nhận một theo dõi c áthể hóa (un suivi personnalisé) dưới hình thức của một hay hai buổi nói chuyện mỗi năm với dược sĩ của họ.
Những bệnh tim mạch nằm trong số những bệnh mãn tính thường gặp nhất về số lượng và nghiêm trọng nhất về mặt tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Vậy phát triển giáo dục điều trị trong thành phố từ nay là một mục tiêu thiết yếu để làm giảm những phí tổn nhập viện. Bệnh nhân phải trở thành một partenaire của những acteur de santé, để điều trị căn bệnh của mình, nhưng ngoài ra, để đạt được một lợi ích thật sự về sự thoải mái trong cuộc sống.
(LE FIGARO 20/1/2014)

8/ LÀM SAO HỌC THEO DÕI CĂN BỆNH CỦA MÌNH KHI TA BỊ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG ?

Professeur Jacques Bringer
Diabétologue (Montpellier)
Membre correspondant
de l’Académie nationale de médecine.

3 triệu người hôm nay bị bệnh đái đường ở Pháp. Sự tiến triển của căn bệnh này chủ yếu là do dịch bệnh đái đường loại 2, gây nên bởi chế độ ăn uống có hại, tình trạng nhàn rổi không hoạt động (sédentarité) và tình trạng tăng thể trọng (excès pondéral) đi kèm. Hơn 80% những bệnh nhân bị bệnh đái đường loại 2 có một tăng thể trọng (surpoids) và hơn 1/3 bị béo phì. Tăng đường huyết mãn tính (xác định bệnh đái đường) hoàn toàn chịu trách nhiệm những biến chứng đặc thù của nó và đặc trưng nguy cơ riêng của bệnh đái đường : thương tổn của các mạch máu nhỏ của mắt (rétinopathie), của thận (néphropathie), của các dây thần kinh (neuropathie) và những thương tổn rất đặc biệt của chân (liên kết những thương tổn thần kinh và của những mạch máu nhỏ). Những biến chứng này càng nặng khi đường huyết càng cao do kiểm soát không đủ. Như thế bệnh đái đường là nguyên nhân mắc phải đứng đầu gây thương tổn nghiêm trọng thị giác (nguy cơ mù lòa), suy thận nặng buộc thẩm tách (dialyse) hay ghép thận và cắt cụt các chi dưới. Ngoài ra, trong bệnh đái đường loại 2, tình trạng tăng thể trọng phối hợp với tăng đường huyết tạo thuận cho sự tăng cao huyết áp và các lipide, chịu trách nhiệm nguy cơ tăng cao những biến chứng tim-mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân đái đường béo phì : một nửa những bệnh nhân này chết vì một bệnh động mạch vành và 1/4 trong số họ vì một tai biến mạch máu não, điều này chứng tỏ sự thất bại trong điều trị những bệnh nhân này.
Sự cải thiện tình huống này trước hết là nhờ sự phát triển những loại thuốc mới có hiệu quả lên đường huyết và nhờ một sự tuân thủ tốt hơn của những bệnh nhân đái đường đối với sự sử dụng đúng đắn một arsenal thérapeutique phối hợp những thuốc chống bệnh đái đường, thuốc viên hay thuốc chích, những thuốc cao huyết áp và những thuốc chống lipide. Nhưng dùng nhiều loại thuốc cùng một lần có thể nguy hiểm. Tình trạng khó ở (malaises) hay hôn mê hạ đường huyết, nhiễm độc thận, gan và toàn thân do một sự hiểu sai khi sử dụngvà do một khả năng đáp ứng điều trị không đủ. Như thế, sự xuất hiện của stress vật lý hay tâm lý, một đợt nhiễm trùng, một sự thay đổi trong lọc thận, một chấn thương, một sự biến đổi của cuộc sống hàng ngày (bữa ăn, nhịn đói, thể dục…) buộc phải phản ứng lại bằng một sự thay đổi nhanh chóng và thích hợp của điều trị. Mức thông tin không đủ của những bệnh nhân là nguyên nhân đâu tiên của những nguy cơ do điều trị. Phòng ngừa những nguy cơ này là một mục tiêu quan trọng của giáo dục điều trị và coordination des soins.
GIAO TRÁCH NHIỆM CHO BỆNH NHÂN.
Cũng như cách để lái xe trước hết phải học lái và học những quy tắc, ta không được ” thả” một bệnh nhân mà không dạy cho bệnh nhân này xử trí những điều trị của mình trong những tình huống quan trọng mà bệnh nhân sẽ gặp phải. Thế mà, hôm nay đó đúng là điều thiếu sót ở một bệnh nhân bị bệnh đái đường hay bệnh mãn tính khác, ở họ ta cho phép “lái” căn bệnh và những điều trị của mình mà không có giấy phép.
Mỗi bệnh nhân đái dương là một người với một profil đặc biệt liên kết với mức độ thâm niên, mức độ nghiêm trọng và những biến chứng của bệnh đái đường, nhưng cũng liên kết với profil tâm lý (nhân cách và động cơ), xã hội, văn hóa, và trình độ giáo dục của bệnh nhân. Như thế profil de vulnérabilité của một bệnh nhân đái đường được xác định, quan trọng hơn là chính hạ đường huyết, để hướng dẫn bệnh nhân này sẽ được điều trị, theo kèm và giúp đỡ thế nào. Sự chuyển “savoir-faire” cho bệnh nhân có mục tiêu làm cho bệnh nhân độc lập, trao trách nhiệm cho bệnh nhân, làm dễ sự tuân thủ điều trị và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Đó là cho bệnh nhân một khả năng sáng kiến để tổ chức lại lối sống, đồng thời làm cho bệnh nhân bỏ những thói quen xấu về cách ăn uống và tình trạng nhàn rổi không hoạt động để thụ đắc những phản xạ hữu ích để thích ứng tốt nhất với những đòi hỏi của căn bệnh và sự điều trị. Cho một giáo dục điều trị cho một số lượng lớn nhất những người bị bệnh đái đường là một đòi hỏi tiên quyết cho sự an toàn của họ trong điều trị lâu dài, cho sự chấp hành điều trị của họ. Chiến lược y tế quốc gia mà Bộ y tế chủ trương có ý muốn hướng dẫn những bệnh nhân theo những nhu cầu của họ trong parcours coordonnés de soins. Tuy nhiên thật ảo tưởng khi nghĩ rằng có thể điều hoà ” sự giao thông” của các bệnh nhân chỉ bằng những biện pháp bó buộc lên những thầy thuốc kê đơn và công nghiệp dược phẩm. Giáo dục bệnh nhân nhằm mục đích điều trị cho chính bệnh nhân, đồng thời cho tình trạng thâm thủng của Assurance-maladie, làm giảm những trường hợp nhập viện không được hoạch định.
Sự giáo dục điều trị này chi phối tính hiệu quả của sự điều phối các điều trị và do đó phải là một ưu tiên của đào tao và hành nghề y khoa và bán y khoa liên quan đến bệnh đái đường và toàn bộ những bệnh mãn tính. Những kíp điều phối, giáo dục điều trị và theo kèm có thể được triển khai từ những maison de santé pluriprofessionnelle, những trung tâm bệnh viện, những bệnh viện khu vực, những clinique, những hiệp hội và những cơ sở thực hiện những soins à domicile.
(LE FIGARO 20/1/2014)

9/ TÔI CHỈ ĐẠT KHOÁI LẠC KHI ÔNG BẠN TRAI VE VUỐT ÂM VẬT CỦA TÔI. tsyh337 6 Đó là một câu hỏi trực tiếp được đặt ra bởi khoảng 1/3 phụ nữ nhưng không dám nói ! Quy đầu của âm vật (gland du clitoris), vùng phát sinh dục tính nhất của cơ thể phụ nữ, được sử dụng như là cơ cấu khởi động (déclencheur) cần thiết cho sự khoái lạc cực độ (orgasme) ở hơn 2/3 những phụ nữ. 1/3 những phụ nữ có được những khoái lạc được phát khởi do những kích thích âm vật, nhưng không bao giờ biết đến khoái lạc cực độ âm đạo (orgasme vaginal). 1/3 những phụ nữ khác, trong đó có cô, có những khoái lạc âm vật (orgasme clitorien) hay những khoái lạc khi dương vật được đưa vào, với điều kiện cùng lúc đó âm vật được kích thích. Và 1/3 những phụ nữ còn lại đạt khoái lạc được phát khởi bởi những cử động lui tới của dương vật trong âm đạo và thường họ cũng đạt khoái lạc âm vật. Vậy cô hoàn toàn bình thường…Như những phụ nữ khác !
Điều cô phải biết…
Tất cả các phụ nữ không đạt khoái lạc theo cùng cách. Ta không biết rõ những khác nhau này là do nguyên nhân nào. Có thể trên thực tế tất cả những khoái lạc đều phát xuất từ âm vật. Những khoái lạc âm đạo được phát khởi bởi những kích thích âm vật, hoặc bởi vì về mặt cơ học âm vật bị kích thích do những chuyển động của dương vật trong âm đạo (mặc dầu ta không ý thức điều đó), hoặc bởi vì những sức ép trong âm đạo có thể kích thích những rễ của âm vật trong vài tư thế.
Phần lớn các phụ nữ đều nói rằng chỉ đạt khoái lạc âm đạo trong vài tư thế.
Vài chuyên gia giới tính học (sexologue) nghĩ rằng khoái lạc thuan âm đạo hiện hữu. Bất cứ vùng nào của cơ thể đều có khả năng bị kích dục bởi những kinh nghiệm kích thích (expériences excitantes), dĩ nhiên kể cả âm đạo. Lịch sử của thân thể đã “cấy” những ký ức dễ chịu có thể mang lại một tính nhạy cảm mạnh về dục tính (une sensibilité érotique puissante). Được kích thích như thế, vú, vùng hậu môn, âm hộ hay những nơi khác của thân thể, ở vài phụ nữ, khả dĩ phát khởi một khoái lạc cực độ.
Vài phụ nữ có thể phát khỏi một khoái lạc khi chỉ cần nhờ đến những ý nghĩ kích dục (pensée érotique), mà không cần một kích thích nào trên cơ thể. Vậy não bộ cũng là một vùng phát sinh tính dục (zone érogène).
Điều cô có thể làm…
Hãy kích thích âm vật trong khi những cử động lui tới của dương vật là một phương pháp tốt để gia tăng khả năng khám phá khoái lạc âm đạo, và điều đó, cô đã làm khi giao hợp.
Học co thắt âm đạo quanh dương vật trong lúc dương vật được đưa vào có thể góp phần cho khám phá này, cũng như cố muscler sàn hội âm (périné) của mình để tiếp cận dễ dàng hơn khoái lạc cực độ.
Hãy lợi dụng những khoái lạc nhục dục mà cô đã từng biết vì lẽ cô là một phụ nữ có khoái lạc cực độ tự nhiên (naturellement orgasmique). Cô hãy nhớ rằng ít phụ nữ đạt khoái lạc âm đạo nếu không kích thích âm vật. Điều mà ít phụ nữ biết, và lại còn ít đàn ông nghĩ đến, như chuyên gia giới tính học Shere Hite (tác giả của báo cáo nổi tiếng ở Hoa kỳ năm 1976 về sexualité féminine và vào thời kỳ đó đã có tác dụng như một quả bom) đã nói rằng những chuyển động của dương vật tuyệt vời của họ nhất thiết phải gây nên khoái lạc cực độ…
(TOP SANTE 1/2014)

10/ CHRISTIAAN BARNARD : NGƯỜI THỰC HIỆN GHÉP TIM ĐẦU TIÊN.Ngày 3 tháng 12 năm 1967, toàn thế giới hướng mắt về Nam Phi. Chính trong đất nước này mà phẫu thuật ghép tim đầu tiên bởi một thầy thuốc ngoại khoa có dáng dấp jeune premier, Christiaan Barnard vừa được thực hiện.
Le Cap, Nam Phi, ngày 2 tháng 9 năm 1967. Vào lúc 20 giờ, điện thoại reo lên. Giáo sư Christiaan Barnard nhấc dây nói. Đầu kia đường giây, một giọng nói rất kích động : ” Thưa giáo sư, đây là bác sĩ Venter, tôi tin rằng tôi có một người hiến tim, một cô gái trẻ bị xe hơi đụng, não bộ bị thương tổn không chữa được, nhóm máu của cô ta tương hợp.” Chris Barnard bước vội ra khỏi nhà và nhảy lên xe của mình, theo hướng bệnh viện Groote Schuur. Đêm hôm đó, ông sẽ thử làm điều mà chưa ai dám làm trước đó : ghép tim còn đập của một cô gái trẻ vào trong ngực của một người đàn ông.
Tim, được xem như chính là bản thể của đời sống, từ lâu đã được thần thánh hóa. Trong nhiều thế kỷ, đưa một con dao đến gần cơ tim là hành động điên rồ mãnh liệt. Vào đầu thế kỷ XIX, Théodore Billroth, thầy thuốc ngoại khoa của Vienne, đã tuyên bố không úp mở : ” Thầy thuốc ngoại khoa nào cố may một vết thương của tim sẽ đánh mất sự tôn trọng của những đồng nghiệp của ông ta.” Phải đợi thế kỷ XX để các thầy thuốc ngoại khoa tiếp cận trái tim. Can thiệp đầu tiên với tim mở (intervention à coeur ouvert) xảy ra ở Hoa Kỳ, vào đầu những năm 1950. Cũng chính ở Hoa Kỳ mà sẽ xuất hiện một kỹ thuật, nếu không có nó không điều gì có thể thực hiện được : tuần hoàn ngoài thân thể (circulation extracorporelle), nhằm thay thế toàn bộ tim-phổi trong lúc mổ.
Vào cuối những năm 1950, Christiaan Barnard đã nhận được một học bổng để đi tu nghiệp ở Hoa Kỳ. Ở đây ông gặp một người Mỹ, Norman Shumway, và một người Pháp, Christian Cabrol, cũng đang tham quan lục địa đang sôi sục này. Ngay năm 1960, Norman Shumway hiệu chính ghép tim ở chó. Nhưng ông phải đợi đến năm 1967 để làm chủ phản ứng thải bỏ (rejet) và có được ở chó những trường hợp sống sót vượt quá hai năm. Vậy chính Shumway đã thử phẫu thuật ghép tim đầu tiên trên người. Nhưng để thực hiện điều đó, phải lấy một cơ quan ” còn đập”. Thế mà, vào năm 1967, ở Hoa Kỳ cũng như nơi khác, sự chết chỉ được tuyên bố khi tim ngừng đập. Vì vậy Shumway còn do dự. Chris Barnard, táo bạo hơn, đã đập vỡ điều cấm kỵ này. Công chúng, phấn khích bởi chiến công y khoa, đã hợp pháp hóa sự chết não (mort cérébrale) trước khi luật được ban hành.
Vào cái đêm mồng 2 sáng mồng 3 năm 1967, Chris Barnard xông vào tay lái của xe hơi mình. Đứa con của nhà truyền giáo Hòa Lan, vốn quen cầu nguyện trước mọi cuộc mổ, nhưng không đạt được. Ông lập lại tất cả nhung giai đoạn của cuộc mổ kế tiếp. Hay đúng hơn những cuộc mổ kể đến. Bởi vì phải cần một kíp duy trì một ít sự sống trong những cơ quan sinh tồn của người cho (donneur), trong khi một kíp khác chuẩn bị người nhận (receveur). Phải đánh dấu thời gian mọi động tác. Hai kíp sẽ phải rạch ngực và lấy tim ra không sớm quá cũng không chậm quá.
MỌI ĐỘNG TÁC PHẢI ĐƯỢC GHI THỜI GIAN
Kịp mổ của Chris Barnard, thầy thuốc ngoại khoa 45 tuổi, chuẩn bị thế mà đã được hai năm. Kíp đã mổ hơn 50 con chó và, từ 3 tháng nay, cảm thấy sẵn sàng để thử ghép tim ở người. Chính là hôm nay. Bệnh nhân chờ đợi ghép là Louis Washkansky, một người buôn gia vị 45 tuổi có trái tim bị suy kiệt. Bệnh nhân bị bệnh đái đường này, đã sống sót 3 nhồi máu cơ tim, từ ba tháng nay đang chờ đợi một ghép tim. Kíp mổ ngạc nhiên về sức đề kháng của bệnh nhân : ông ta đáng lý phải chết từ lâu và đã chấp thuận phẫu thuật ghép một cách có ý thức. Tinh thần tranh đấu vì sự sống, lòng can đảm của ông ta khiến Chris Barnard rất cảm phục. Thầy thuốc ngoại khoa, lúc đến bệnh viện, sẽ khám phá câu chuyện bi thảm của người hiến, Denise Darvall. Chính cha cô sẽ kể lại cho ông. Denise và mẹ cô đã bị xe tông trong khi họ đi xuyên qua đường. Người mẹ chết tại chỗ. Denise, 24 tuổi, có não bị thương tổn không sửa chữa được. Tim cô tiếp tục đập nhưng chỉ bởi vì cô được hô hấp nhân tạo. Trong vài phút, cha của Denise Darvall đã chấp nhận hiến cơ quan. ” Nếu các ông không thể cứ con gái tôi, các ông hãy thử cứu người đàn ông đó “, ông đã nói như vậy với những thầy thuốc đến trình bày tình hình với ông ta.
Chính vào giây phút đó mà Chris Barnard nhận thức thật sự điều mà ông sẽ thực hiện. Sự hoài nghi vẫn tấn công ông. ” Mày không ở tư thế sẵn sàng. Không một con chó thí nghiệm nào của mày đã sống sót, và, lần này, chính một người đàn ông mà mày sẽ ghép tim cho ông ta. Ông ta sẽ sống sót bao lâu ? Với quyền hành nào tôi có thể tắt máy thở cô gái trẻ này ?…” Nhưng guồng máy đã được khởi động, không thể lùi lại được nữa. Vào 1 giờ 30 Louis Washkansky được gây ngủ. Ngực được rạch. Chiếc cưa tròn cắt xương ức. Một cái banh (écarteur) mở lồng ngực. Lớp bọc ngoài, có nhiệm vụ bảo vệ tim của Louis, được cắt ra : tim, bị bệnh và giãn ra, sau cùng xuất hiện. Kíp của Barnard khi đó nối tuần hoàn ngoài cơ thể (circulation extracorporelle).
Trong một gian phòng ngay kế cận, cô Denise Darwall. Não của cô bị chết nhưng trái tim của cô tiếp tục đập và được hỗ trợ bởi máy. Máy hô hấp được làm ngừng lại : không được kéo dài, đó là một vấn đề của những giây đồng hồ.
Trong hai phòng mổ kế cận, sự căng thẳng có thể cảm nhận. Khoảng 30 người hiện diện, nhưng sự im lặng là hoàn toàn. Vào 2 giờ 15, trên phương diện pháp lý, Denise Darwall chết. Chris Barnard đích thân cắt các huyết quản và lấy tim của cô ta ra : các bàn tay của ông run nhẹ, một trong những phụ tá của ông sẽ kể lại như vậy…Đôi mắt xanh và lạnh của ông phản ánh tất cả sự tập trung và ý chí của ông. Một khi trái tim được lấy ra, được đặt trong một chậu tròn chứa đầy một dung dịch lạnh giá, ông bước vài bước về phía căn phòng trong đó có Louis Washkansky. Kíp mổ sững sờ. Ta có thể nghe tiếng ruồi bay nếu chúng có ở nơi này.
Mau lên : bây giờ phải lấy trái tim bị bệnh ra. Bàn tay của Chris Barnard chắc lại. Trái tim của Louis Washkansky được lấy ra không có vấn đề. ” Tôi đã chưa bao giờ thấy thân người không tim, cũng chưa bao giờ thấy cái lỗ như vậy, như thể ông ta hiện hữu thường trực và rằng người đàn ông có thân người được mở, chỉ là một vật tạm thời, hiện hữu một cách ngắn ngủi chung quanh cái lỗ…điều mà ít người đã có thể thấy: một con người không tim nhưng được duy trì sự sống bằng một chiếc máy được đặt cách ông ta 2 mét “, Chris Barnard về sau đã viết như vậy trong hồi ký của mình. Bây giờ phải đặt trái tim của Denise vào chỗ của trái tim của Louis. Cơ tim, hồng, chắc và lạnh giá, có vẻ rất bé nhỏ bên cạnh trái tim già nua bệnh hoạn và căng giãn. Nhưng nó chiếm chỗ nơi sống mới của nó. Rồi lúc khâu tim đến. Chỉ còn 54 phút để chấm dứt cuộc mổ này, vốn đã kéo dài tổng cộng 3 giờ. Rồi giây phút sự thật đến : trái tim của Denise có sẽ chấp nhận đập trong ngực của Louis Washkansky ?
Trái tim có vẻ ngập ngừng. Trái tim quá bé nhỏ này dường như phải làm một công việc quá nặng. Kíp mổ nín thở. Vì một lý do không được biết rõ, trái tim được ghép đôi khi từ chối không chịu thay thế : điều đó đã xảy ra lúc thực hiện những thí nghiệm trên chó… Nhưng lần này, điều kỳ diệu xảy ra : chiếc động cơ khởi động. Lần đầu tiên trong lịch sử nhân loại, trái tim của một con người đập trong ngực của một người khác.. Cho đến khi đó, sự căng thẳng to lớn đè nặng lên kíp mổ được giãn ra : đó là một sự bùng nổ của niềm hân hoan. Niềm vui và niềm hy vọng.
Vào lúc 8 giờ, Chris Barnard giã từ bệnh viện, mệt nhoài. Cơn bão thông tin đại chúng có thể nổi lên. Ngày 3 tháng 12 năm 1967, toàn thế giới tỉnh dậy và hướng về đất nước cho đến khi đó nổi tiếng về sự phân biệt chủng tộc. Trong vài giờ, thầy thuốc ngoại khoa có vẻ người nghệ sĩ, còn vô danh vào lúc đó, đạt đến cương vị của một ngôi sao. Tên tuổi của ông được khắc vĩnh viễn vào các danh nhân của y khoa.
MỘT LOẠI NẤM CHỐNG PHẢN ỨNG THẢI BỎ
Louis Washkansky chết vì viêm phổi 18 ngày sau khi mổ. Nhưng phẫu thuật của Christiaan Barnard đã mở đường. Chết não (mort cérébrale) được hợp pháp hóa và những phẫu thuật ghép gia tăng trên thế giới. Ngày 23 tháng 4 năm 1968, giáo sư Christian Cabrol thực hiện, năm 43 tuổi, ghép tim đầu tiên ở châu Âu. Bệnh nhân của ông sẽ sống sót 53 giờ. Ngày 11/5/1968, giáo sư Charles Dubost, thầy thuốc chuyên khoa tim nổi tiếng, ghép tim cho cha Boulogne. Năm 1968, hơn 102 phẫu thuật ghép được thực hiện trên hành tinh. Nhưng hai năm sau, sự phấn khởi ban đầu đã biến mất. Các thầy thuốc ngoại khoa thất vọng. Tất cả các cơ thể đều thải bỏ những trái tim mới được ghép. Những bệnh nhân được ghép tim không sống sót hơn vài tháng. Một người duy nhất trong số họ, một người dân thành phố Marseille, đã sống hơn 18 năm với một trái tim không phải của mình, nhưng người ta không biết tại sao. Sau cái chết của cha Boulogne, Charles Dubost tuyên bố rằng ông ta bỏ mọi phẫu thuật ghép chừng nào một điều trị hiệu quả chống thải bỏ (taritement antirejet) đã không được tìm thấy. Vào đầu những năm 1970, phần lớn các kíp mổ đều bỏ cuộc. Ghép tim dường như bị thất bại.
Vào thời kỳ đó, xí nghiệp dược phẩm Thụy Sĩ Sandoz tìm kiếm những kháng sinh mới từ những nấm hiện diện trong những mẫu nghiệm đất thu được gần như ở khắp nơi trên thế giới. Trong những năm 1970, Jean-François Borel, nhà nghiên cứu của xí nghiệp dược phẩm, mang lại từ các khu rừng của Na Uy một tổng hợp những mẫu nghiệm khác nhau và đa dạng. Một trong những mẫu nghiệm này chứa một loại nấm, không hiệu quả chống lại những vi khuẩn, nhưng ngược lại có khả năng giết chết nhưng tế bào lympho liên quan trong phản ứng thải bỏ miễn dịch. Đó là cyclosporine.
Những thử nghiệm đầu tiên trên người diễn ra vào năm 1978. Với sự xuất hiện của cyclosporine vào đầu những năm 1980, tỷ lệ sống sót của các bệnh nhân được ghép được cải thiện nhiều. Số những phẫu thuật ghép tim bùng nổ : ở Pháp nó chuyển từ 650 năm 1982 lên hơn 2400 năm năm sau. Đồng thời, những phẫu thuật ghép khó thu được những thành công đầu tiên.
Năm 1981, 14 năm sau ghép tim đầu tiên của Christiaan Barnard, Norman Shumway trả được mối thù khi thực hiện ghép tim và phổi đầu tiên.