Cấp cứu hô hấp số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh

insuffisance respiraroire chronique

SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH MẤT BÙ
(INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE DECOMPENSEE)

Olivier Diez, Nadia Smail
CHU Purpan, Toulouse
Lionel Nace
SMUR de Nancy, CHU
Igor Auriant
CHU de Rouen
François Dolveck
SMUR de Garches

PHẦN II

C. XÁC ĐỊNH NHỮNG PHƯƠNG THỨC XỬ TRÍ KHÁC NHAU TÙY THEO NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC NHAU
Điều trị cấp cứu những mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO) gồm cho oxy và aérosol các thuốc giãn phế quản. Sự hiện diện của những tiêu chuẩn trầm trọng có thể biện minh sự thiết đặt một thông khí không xâm nhập (VNI) bởi kíp SMUR. Thật vậy, mặc dầu không có những dữ kiện tiền bệnh viện, sự sử dụng sớm thông khí không xâm nhập dường như mang lại một lợi ích trong xử trí những bệnh nhân nhập viện và như thế được chủ trương bởi vài kíp SMUR dầu cho mức độ trầm trọng của các mất bù như thế nào. Thông khí không xâm nhập cho phép cải thiện nhiễm toan hô hấp, do đó làm giảm số các nội thông khí quản và sự nhờ đến thông khí xâm nhập. Ngoài ra thông khí không xâm nhập làm giảm thời gian nhập viện và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi Brochard và các cộng sự viên trên những bệnh nhân dược nhập viên trong hồi sức vì một mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đã cho thấy một sự giảm đáng kể số những nội thông, của tỷ lệ tử vong và của thời gian nhập viện trong nhóm thông khí không xâm nhập so với những bệnh nhân được điều trị bằng điều trị quy ước. Những kết quả này được xác nhận trong những thử nghiệm điều trị khác đặc biệt ở những bệnh nhân được nhập viện trong những unité de médecine hay pneumologie (nội thông 15 % so với 27%, tỷ lệ tử vong bệnh viện 10 so với 20%) và mặc dầu một phân tích méta kết luận về tính hiệu quả của thông khí không xâm nhập trong điều trị mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, nhưng phải ghi nhận rằng không một công trình nào trong số những công trình này đã so sánh thông khí không xâm nhập với thông khí xâm nhập. Do đó thông khí không xâm nhập không được xem như là một kỹ thuật thay thế cho thông khí cơ học xâm nhập (ventilation mécanique invasive). Mặc dầu thông khí không xâm nhập được chỉ định, càng sớm càng tốt trong xử trí những bệnh nhân có một nhiễm toan tăng thán khí (acidose hypercapnique) liên kết với điều trị y khoa chuẩn, nhưng không được làm trì hoãn chỉ định một thông khí xâm nhập khi bệnh nhân không đáp ứng nhanh với điều trị được thực hiện.
Như thế, sự xử trí những đợt mất bù hô hấp khác nhau tùy theo kíp SMUR có thể hay không có thể thực hiện một thông khí không xâm nhập :
– Nếu SMUR có một thông khí không xâm nhập, sự thông khí này phải được thiết đặt càng sớm càng tốt.
– Trong trường hợp trái lại, hoặc bệnh thân có những tiêu chuẩn nội thông (sự hiện diện của những ngừng ngắn hô hấp (pauses respiratoires), ngừng tim tuần hoàn, tình trạng choáng, vô cùng lú lẫn, hôn mê) và phải nội thông không chậm trễ, hoặc là không có dấu hiệu nào trong số những dấu hiệu vừa nói hiện diện và có thể thử một điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa những mất bù bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính liên kết một oxygénothérapie và thuốc giãn phế quản. Nếu có những dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng, phải bắt đầu một điều trị nội khoa tối đa với oxygénothérapie lưu lượng cao, liên kết bêta-mimétiques và anticholinergiques bằng khí dung
1.OXY LIỆU PHÁP
Oxy liệu pháp là yếu tố chủ yếu của điều trị những mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Oxy được cho tức thời bằng mặt nạ loại Venturi để có được một SpO2 > 90%.
Oxy làm giảm sự co mạch động mạch do thiếu oxy, hạ thấp áp lực động mạch phổi, làm giảm contraine thất phải, và làm gia tăng drainage ciliaire.
Mọi giảm oxy huyết tương ứng với một SpO2 < 90% phải được điều chỉnh đồng thời tránh vượt quá 94-95%. Mục tiêu này cho phép đạt một saturation subnormale với một nguy cơ thấp tăng thán huyết. Thật vậy tình trạng tăng thán huyết được quy cho sự cung cấp oxy (hay stimulus hypoxique) ở những bệnh nhân có tính nhạy cảm đối với CO2 là do nhiều yếu tố. Như thế những tính không thích đáng của tương quan thông khí/thông máu gây nên bởi sự lấy đi sự co động mạch gây nênbởi giảm oxy mô (hypoxie) và sự gia tăng khoảng chết dường như giải thích tình trạng tăng thán huyết của những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Khi oxy được cho với một lưu lượng đủ để duy trì một SpO2 > 90%, những nguy cơ tăng thán huyết mặc dầu thấp nhưng không phải là số không. Chỉ một sự theo dõi lâm sàng sát (mồ hôi, cao huyết áp, các rối loạn tri giác) khi đó mới có thể cho phép chẩn đoán sự xuất hiện của một tăng thán huyết và cho chỉ định của một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée)
2. OXY VÀ CÁC CHẤT BỔ TRỢ
Sự sử dụng một hỗn hợp hélium-oxygène, cho phép trên lý thuyết làm giảm công hô hấp nhờ mật độ thấp của nó, nhưng đã không chứng tỏ sự hữu ích trong điều trị mất bù của suy hô hấp mãn tính do tắc (IRC obstructive)
3. CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
Những thuốc giãn phế quản là điều trị triệu chứng chính và thường được sử dụng trong điều trị mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Mặc dầu trong bệnh lý này, rối loạn thông khí tắc (trouble ventilatoire obstructif) ít hoặc không thể đảo ngược được, các thuốc giãn phế quản cho phép giảm sự căng ngực và do đó cải thiện các triệu chứng của các cơn. Vậy lưu lượng đỉnh (peak flow) chỉ bị ảnh hưởng ít bởi việc cho các thuốc giãn phế quản, điều này giải thích tại sao nó không thể được sử dụng để theo dõi tính hiệu quả của điều trị. Các thuốc giãn phế quản có thời gian tác dụng ngắn được sử dụng nhiều nhất. Đường hít (voie inhalée) là đường cho thuốc ưa thích. Các bêta2-mimétiques phải được sử dụng ưu tiên.
Các anticholinergique được cho bằng đường khí dung có một tính hiệu quá có thể so sánh với tính hiệu quả của các bêta2-mimétiques, nhưng không có tác dụng cộng (effet additif) được chứng tỏ. Theo SPLF, các anticholinergiques chỉ được cho trong trường hợp thất bại của các bêta2-mimétiques.
4. CORTICOIDES
Điều trị với corticoides (bằng đường ngoài ruột hay bằng đường miệng) kèm theo một sự cải thiện của chức năng hô hấp trong 72 giờ đầu, một tỷ lệ thất bại điều trị bằng thuốc thấp hơn và giảm thời gian nhập viện. Những tác dụng có lợi này, đặc biệt những trường hợp mất bù, cần được quân bình với nguy cơ những tác dụng phụ cao hơn. Đường hít (voie inhalée) có thể hạn chế những tác dụng phụ nhưng những lợi ích lâm sàng của nó cần được đánh giá. Vậy dường như không có chỉ định điều trị bằng corticoide trong thực hành tiền viện.
5. NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÁC
Các thuốc long đờm (mucofluidifiant), théophylline, các analeptique respiratoire đã không chứng minh tính hiệu quả đáng kể dầu tiêu chuẩn đánh giá là gì. Vậy sự sử dụng không được chỉ định trong SMUR. Ngoài ra vài điều trị bị chống chỉ định : các thuốc chống ho, các thuốc an thần kinh (neurosédatif).
6. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Điều trị nguyên nhân phải hệ thống, tùy theo nguồn gốc của mất bù : những nhiễm trùng vi khuẩn (Haemophilus influenzae, phế cầu khuẩn…), siêu vi trùng, hồi lưu dạ dày-thực quản, viêm phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi (atélectasie, ung thư…)
Sự nhờ đến một mode de ventialtion assistée phải được xét đến ngay trước những dấu hiệu lâm sàng trầm trọng tức thời, được mô tả trên đây.

D. XÁC ĐỊNH CÁC CHỈ ĐỊNH, CÁC PHƯƠNG THỨC VÀ SỰ THEO DÕI OXY LIỆU PHÁP, CỦA VNI VÀ CỦA THÔNG KHÍ CƠ HỌC.
1. OXYGENOTHERAPIE
Đó là điều trị chuẩn của hypoxie và do đó phải được cho tất các những trường hợp mất bù bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Trong thực hành, cần điều chỉnh một cách chính xác FiO2 (fraction imspirée d’oxygène), tốt nhất nhờ một mặt nạ thuộc loại Venturi, đồng thời ấn định như mục tiêu một saturation nằm giữa 90 và 94%. Một sự kiểm tra đều đặn khí huyết cho phép đảm bảo tính hiệu quả của oxygénation và sự vắng mặt của nhiễm toan tăng thán huyết (acidose hypercapnique). Nếu không có khí huyết động mạch, ta sẽ báo động trước sự xuất hiện của những dấu hiệu lâm sàng tăng thán huyết (vã mồ hôi, cao huyết áp, rối loạn tri giác)
2. THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP (VNI)
Trên bình diễn kỹ thuật, sự tiến hành VNI là một lúc quan trọng.
Thông khí không xâm nhập cho phép, nhờ làm gia tăng sự thông khí phế bào của bệnh nhân, làm dễ sự phế thải CO2 và sự điều chỉnh tình trạng nhiễm toan hô hấp. Những điều chỉnh máy thở phải giảm thiểu khoảng chết (espace mort) và những nguy cơ hít trở lại CO2. Trong bối cảnh này, sự sử dụng một filtre humidificateur vi làm gia tăng khoảng chết, nên làm giảm tính hiệu quả của thông khí không xâm nhập lên sự thải của CO2. Sự thông khí áp lực thở ra dương (ventilation en PEP : ventilation en pression expiratoire positive) trước hết có tác dụng cải thiện cơ học hô hấp (mécanique respiratoire) của những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Tính hiệu quả của nó lên những trao đổi khí ít ỏi, điều này giải thích tại sao sự thông khí áp lực thở ra dương (ventilation en PEP) thường thường được liên kết với một “hỗ trợ thông khí” (support ventilatoire) loại aide inspiratoire (AI). Những mức áp lực được sử dụng gần 10 cm H20 trên PEP. Những mức của PEP được chủ trương thấp, khởi đầu tư 0-2 cmH2O để đạt 3-5 cmH20.
Sự thoải mái của bệnh nhân là một yếu tố quyết định khiến bệnh nhân theo kỹ thuật này. Hai vấn để quan trọng là rò khí (fuites) và đau hay érosion ở những điểm đè. Ta sẽ ưu tiên các mặt nạ có khoảng chết thấp nhất. Sự giảm các rò khí cải thiên tính hiệu quả của thông khí không xâm nhập và do đó khiến ưa thích sự sử dụng một mặt nạ mặt (masque facial) hay miệng mũi (masque bucco-nasal) hơn là mặt nạ mũi (masque nasal) mặc dầu được bệnh nhân dung nạp tốt. Thông khí không xâm nhập được thực hiện một cách liên tục hay séquentielle tùy theo mức độ dung nạp và tính hiệu quả của nó.
Tính hiệu quả của sự thông khí được đánh giá trước tiên trên những tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản : sự theo dõi độ bảo hòa (mục tiêu của độ bảo hòa > 90%), tình trạng tri giác của bệnh nhân và sự cải thiện lâm sàng của nó, loại hô hấp, tình trạng huyết động và sự xuất hiện của rối loạn nhịp. Sự theo dõi này lý tưởng được bổ sung bởi đo volume courant expiratoire (Vte). Volume courant inspiatoire không thể được sử dụng như indice de surveillance bởi vì nó ước tính quá mức volume courant thật sự được nhận bởi bệnh nhân. Sự phát hiện những rò khí được thực hiện bằng cách chỉ cần đặt bàn tay chung quanh mặt nạ. Ta cũng có thể đánh giá điều đó bằng cách tính index de fuite (Vti-Vte)/Vti. Mục đích là có được ít hơn 20% rò khí. Có thể hạn chế tầm quan trọng của rò khí bằng cách điều chỉnh tốt nhất mặt nạ (kích thước thích ứng, serrage, gonflage) nhưng cũng bằng cách hạn chế áp lực cực đại phát ra bởi máy thở, nói chung được duy trì dưới 20 cmH20.
Thông khí không xâm nhập có thể được tiến hành tiền viện trong một khoa có sẵn nhân viên và monitorage cần thiết để có thể theo dõi những bệnh nhân này. Sự lựa chọn dụng cụ thông khí là rất quan trọng. Chính tiến triển của các tham số lâm sàng (tri giác, tần số hô hấp, huyết động, mécanique ventilatoire…) và ngoại lâm sàng (SpO2, spirométrie, khí huyết động mạch…) dưới tác dụng của thông khí không xâm nhập hướng dẫn sự theo đuổi hay đình chỉ kỹ thuật.
Sự tồn tại hay sự gia trọng của những dấu hiệu lâm sàng của détresse respiratoire, một SpO2 < 90%, một sự gia tăng quan trọng của PaCO2, phải được xem như một thất bại điều trị và phải tiến hành một thông khí xâm nhập.
Tóm lại, thông khí không xâm nhập phải có thể được đề nghị cho mọi bệnh nhân khi có những phương tiện về dụng cụ và người, khi có những năng lực médicale và paramédicale cần thiết và đủ. Một sự đào tạo các nhân viên để thiết đặt kỹ thuật cũng như để theo dõi điều trị là cần thiết trong bối cảnh này, và phải được tổ chức trong mọi cơ sở của SMUR.
 3. THÔNG KHÍ XÂM NHẬP (VENTILATION INVASIVE)
Nội thông khí quản và thông khí kiểm soát (ventilation contrôlée) đảm bảo sự kiểm soát nhiễm toan hô hấp, nhưng dễ có nguy cơ bội nhiễm phổi và khó cai.
Những chỉ định của thông khí cơ học trước hết là lâm sàng. Chỉ định này bắt buộc tức thời trong trường hợp nguy cơ sinh tử tức thời : những rối loạn thông khí (ngừng thở ngắn, nghỉ ngắn hay suy kiệt hô hấp), những rối loạn thần kinh (kích động cực kỳ, hôn mê), tim mạch (ngừng tim hô hấp, truy tim mạch, những rối loạn nhịp tim nghiêm trọng). Nếu không có những dấu hiệu nghiêm trọng này, sự thông khí xâm nhập có thể được trì hoãn và được thảo luận trước sự tiến triển không thuận lợi (không có cài thiện hay suy sụp) của những tham sở lâm sàng khởi đầu hay trong trường hợp thất bại, trong trường hợp chống chỉ định hay không có sẵn thông khí không xâm nhập.
Những kết quả khí huyết động mạch dưới oxy liệu pháp lưu lượng tối ưu bằng đường mũi phải được đối chiếu với những dữ kiện lâm sàng. Một pH < 7,26, một PaO2 < 50 mmHg và một SaO2 nằm giữa 85 và 90% xác định một tình huống nguy cơ sinh tồn. Thông khí xâm nhập được chỉ định một cách hợp lý, nhưng có thể được tri hoãn ở vài bệnh nhân, sau khi đối chiếu với những dữ kiện lâm sàng tiến triển, với điều kiện được theo dõi ở đơn vị điều trị tăng cường. Ở bệnh nhân với hội chứng hạn chế (syndrome restrictif) sự xuất hiện một tăng thán huyết là một dấu hiệu nghiêm trọng thường buộc phải nhờ đến thông khí cơ học.
Thông khí xâm nhập ngăn ngừa sự xuất hiện một ngừng hô hấp hay một ngừng tim do thiếu oxy (arrêt cardiaque hypoxique) và cho phép các cơ hô hấp được nghỉ ngơi. Nội thông khí quản được thực hiện bằng đường miệng-khí quản, sau khi gây mê à séquence rapide và préoxygénation bằng mặt nạ, đồng thời ưu tiên thiết đặt một ống thông khí quản cỡ lớn để làm giảm những sức cản của circuit de ventilation. Mode ventilatoire được lựa chọn phải cho phép các cơ hô hấp được nghỉ ngơi. Những điều chỉnh của máy thở nhằm giảm thiểu auto-PEP và những nguy cơ surdistension : thể tích sinh hoạt thấp (6 đến 8 mL/kg) thời gian thở ra kéo dài, tần số hô hấp thấp 140 đến 12 /phút, tỷ suất I/E < 1/3, hủy bỏ plateau télé-expiratoire). Phải phòng ngừa một cách hệ thống collapsus de reventilation.
Sự theo dõi được căn cứ trên những tham số lâm sàng (mécanique ventilatoire, huyết động, tri giác), độ bảo hòa (được duy trì >90%) và tiến triển của các tham số của máy hô hấp (thể tích thở ra, pression de crete, tần số hô hấp…). Khí huyết động mạch được thực hiện trong giờ sau khi tiến hành thông khí cơ học, cũng như trong trường hợp biến đổi những tham số thông khí hay xuất hiện những biến cố gian phát (événements intercurrents). Sự đo auto-PEP cho phép theo dõi đáp ứng đối với điều trị ban đầu và thích ứng sự điều chỉnh của máy thở.
Sự xuất hiện của những gắng sức lúc thở vào có thể biểu hiện một biến chứng, một sự điều chỉnh tồi máy thở hay sự cần thiết phải an thần. Biến chứng này cũng khiến phải xét đến khả năng chuyển qua một mode d’assistance ventilatoire autodéclenchée, trong các trường hợp sau khi ngừng an thần sâu. Ventilation assistée controlée en volume intermittente (VACI) không thích ứng với sự xử trí những bệnh nhân này. Aide inspiratoire (AI) và VAC (ventilation assistée controlée en volume ) được khuyến nghị. Để đáp ứng với nhu cầu thông khí của các bệnh nhân BPCO, cần những lưu lượng th ở vào quan trọng và những mức áp lực AI tăng cao (15 đến 25 cm H2O). Sự thực hiện một PEP extrinsèque làm giảm công hô hấp en mode autodéclenché sur prothèse endotrachéale. PEP hoặc được chỉnh theo trị số của auto-PEP (PEP < 80% của auto-PEP), hoặc được ấn định ở trị số 5 cmH20.
Sự theo dõi những mode ventilatoire này gồm những yếu tố đã được nêu lên trước đây. Sự đánh giá đều đặn tolérance của những mode autodéclenché phải dẫn đến trong trường hợp thất bại (gia tăng tần số hô hấp, những biến đổi tim mạch..) sự trở lại mode contrôlé.
Nếu cần, sự an thần bệnh nhân dưới thông khí cơ học sẽ được thực hiện bởi phối hợp benzodiazépine-morphinique (không luôn được cho một cách hệ thống và có thể không cần khi ta sử dụng mode de ventilation spontanée) ; không có chỉ định curarisation.

Tóm lại sơ đồ điều trị có thể được đề nghị :cchh22

E. SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH DO NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC
1. HỘI CHỨNG HẠN CHẾ (SYNDROME RESTRICTIF).
Cùng những dấu hiệu mô tả bệnh cảnh lâm sàng, ngoại trừ những dịch tiết. Những chỉ định thông khí không xâm nhập không được chuẩn nhận trong phần lớn những bệnh lý này. Vậy điều trị thông khí sẽ nhờ đến oxy liệu pháp hay thông khí cơ học xâm nhập trong trường hợp có những dấu hiệu suy kiệt thông khí (détresse ventilatoire).
2. NHỮNG HỘI CHỨNG HỖN HỢP
Sự xử trí những hội chứng này giống với sự xử trí những hội chứng tắc.

F. QUYẾT ĐỊNH VỀ ĐỊNH HƯỚNG THÍCH ỨNG NHẤT
Sự định hướng bệnh nhân tùy thuộc vào đánh giá ban đầu, đáp ứng với điều trị được thực hiện và plateau technique của khoa tiếp đón.
Những mất bù hô hấp không có những dấu hiệu nghiêm trọng hay những bệnh nhân đặc biệt đáp ứng tốt với điều trị có thể được xử trí trong một khoa cấp cứu hay khoa phổi.
Những bệnh nhân có những dấu hiệu nghiêm trọng phải được xử trí với thông khí không xâm nhập trong giai đoạn tiền bệnh viện. Nếu thông khí không xâm nhập đã không được thực hiện tiền bệnh viện, nó phải có thể được thiết đặt ngay khi đến khoa tiếp đón. Cũng vậy, những bệnh nhân này phải có thể nhận được nhanh chóng một thông khí xâm nhập trong trường hợp thông khí không xâm nhập thất bại. Những bệnh nhân này tốt hơn phải được hướng về một khoa điều trị tăng cường hô hấp (service de soins intensifs respiratoire) (nếu có tại địa phương) hay hướng về khoa hồi sức (service de réanimation). Sự hướng về salle d’urgence vitale của khoa cấp cứu (SAUV) chỉ có thể được thực hiện trong trường hợp không thể nhận trực tiếp.

G. KẾT LUẬN
Những cơn bộc phát bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính phải được điều trị bằng cách cho oxy và aérosols de bêta-mimétiques. Trong những trường hợp mất bù nghiêm trọng, thông khí không xâm nhập cho phép làm giảm số nội thông, tỷ lệ tử vong và thời gian lưu lại bệnh viện và như thế phải được tiến hành càng sớm càng tốt và có lẽ ngay ở giai đoạn tiền bệnh viện. Sự nhờ đến nội thông và thông khí cơ học phải được xét đến trước một mất bù nghiêm trọng không đáp ứng với điều trị ban đầu (oxygène, các thuốc giãn phế quản, +/- VNI nếu có sẵn)

Journées Scientifiques de SAMU de France. Deauville 13, 14 et 15 Octobre 2004. Actualités en Réanimation Préhospitalière. Dyspnée Aigue.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s