Cấp cứu sản phụ khoa số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH KHI CÓ THAI

Serge Rohr, Professeur des universités
Fabian Reche, Interne des hopitaux
Jean-Philippe Steinmetz, praticien hospitalier
Service de chirurgie générale et digestive
Youssef Cherif, praticien hospitalier
Service de gynécologie-obstétrique
Hôpital de Hautepierre, Strasbourg

Thai nghén là một yếu tố được công nhận như phát hiện bệnh lý đường mật (các oestrogène chịu trách nhiệm một sự gia tăng độ bảo hòa cholestérol trong mật và progestérone làm giảm tính nhạy cảm đối với những entéro-hormone có tác dụng làm dễ sự xuất hiện một sỏi túi mật). Một sự gia tăng của sự tạo thành các sỏi mật là do hai cơ chế này và tần số mắc bệnh gia tăng một cách tỷ lệ với thời kỳ thai nghén.
Tần số những can thiệp đường mật trong thai nghén biến thiên giữa 0,8 và 0,008%. Tỷ lệ mắc bệnh viêm túi mật cấp tính năm giữa 1/1000 và 1/10.000 lần sinh.
Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, phẫu thuật cắt bỏ túi mật là can thiệp ngoại khoa thứ hai ở phụ nữ có thai vì những lý do không phải sản khoa.

I. LÂM SÀNG
ccspk13Triệu chứng học dựa trên sự phối hợp của một đau vùng thượng vị và hố chậu phải lan đến đỉnh của xương bả vai, liên kết trong 60 đến 70% những trường hợp với nôn và mửa (rất có giá trị trong tam cá nguyệt thứ ba của thai nghén).
Ấn chẩn bụng bị trở ngại do sự chướng bụng. Trong trường hợp cổ điển có một sự nhạy cảm ở hạ sườn phải và một đề kháng trong 50% các trường hợp. Dấu hiệu Murphy có tính đặc hiệu nhưng được tìm thấy một cách không hằng định. Thường không có sự đề kháng bụng (défense abdominale) vì sự ngấm kích thích tố. Tăng thân nhiệt cổ điển (>38,5 độ C) trong viêm túi mật cấp tính có thể không có khi thai nghén. Một khối u đau hiếm khi có thể sờ được. Yếu tố bệnh lý chính trên bình diện sinh học là tăng bạch cầu. Đối với vài người, giới hạn bệnh lý trong thai nghén được ấn định 18.000 bạch cầu.
Chẩn đoán được đảm bảo bởi siêu âm cho thấy một hay nhiều sỏi mật, bùn mật (boue biliaire) và một sự dày lên của thành túi mật trên 3 mm có thể được liên kết với một sự căng túi mật và một tràn dịch quanh túi mật. Tuy nhiên thăm dò này trong thời kỳ thai nghén có một độ đặc hiệu biến thiên từ 58 đến 96%.
Chẩn đoán phân biệt sẽ được thực hiện với :
– Viêm thận bể thận cấp tính
– Ruột thừa viêm
Nhưng cũng với vài bệnh cảnh của tiền sản giật. Cần phải loại bỏ một hématome rétroplacentaire và một Hellp syndrome, nhất là nếu hội chứng này được liên kết với một máu tụ dưới nang (hématome sous capsulaire) của gan

II.NGUYÊN TẮC VÀ CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ.
Ngoài thai nghén, điều trị là ngoại khoa (cắt bỏ túi mật), được đi trước bởi một thời kỳ điều trị với những thuốc giảm đau và kháng sinh. Hiện nay can thiệp được đề nghị sớm (48 đến 72 giờ đầu) do một nguy cơ gia tăng của viêm túi mật có thể tiến triển thành hoại thư túi mật hay viêm phúc mạc mật (péritonite bilaire), do một nguy cơ tái phát sớm khi ngừng các kháng sinh. Ngoài ra can thiệp sớm này cho phép phẫu tích dễ dàng túi mật.
Những nguy cơ của một can thiệp với gây mê tổng quát trong thời kỳ thai nghén thuộc loại sẩy tự nhiên vào tam cá nguyệt thứ nhất và thuộc loại sinh non vào tam cá nguyệt thứ ba, khiến cần bàn bạc lại những chỉ định được xác lập rõ khi không có thai.
1. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Điều trị nội khoa liên kết những thuốc giảm đau và nhất là các kháng sinh trong trung bình 10 ngày (đường tĩnh mạch được thay thế sau 3-4 ngày bằng đường miệng) ; kháng sinh liệu pháp được sử dụng là Augmentin (amoxicilline-acide clavulanique).
Điều trị nội khoa viêm túi mật cấp tính trong thời kỳ thai nghén vẫn chịu một tỷ lệ thất bại khoảng 40%, cần cắt bỏ túi mật cấp cứu và một tỷ lệ tái phát 70%, cần tái nhập viện trong 90% những trường hợp.
Điều trị nội khoa chuyên nhất này ít được khuyên trong tam cá nguyệt thứ nhất ; nó có thể làm xáo trộn một cách nghiêm trọng sự diễn biến của thai nghén với một nguy cơ sinh non trong gần 40% các trường hợp. Vậy điều trị nội khoa chuyên nhất này chỉ được xét đến khi gần đủ tháng. Nó thường chuẩn bị cho điều trị ngoại khoa.
2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Thực hiện một cắt bỏ túi mật, đó là điều trị hiệu quả nhất, tuy nhiên chịu trách nhiệm sẩy thai tự nhiên hay sinh non. Một điều trị kháng sinh đi kèm điều trị ngoại khoa này, ưu tiên dùng những pénicilline hay những céphalosporine. Sự lựa chọn giữa một can thiệp với laparotomie (mở bụng) hay với soi ổ bụng (coelioscopie) càng ngày càng ít là nguyên nhân của những tranh cãi. Dầu đường mổ là gì, một cắt bỏ túi mật sẽ được thực hiện mà không quên lấy một mẫu nghiệm mật để xét nghiệm vi khuẩn. Sự kiểm tra đường mật sẽ được thực hiện bởi siêu âm trong khi mổ (échographie peropératoire). Chụp đường mật trong khi mổ (cholangiographie peropératoire) có thể được thực hiện mà không gây nhiễm độc cho phôi thai hay bào thai. Thăm dò này mặc dầu không được thực hiện thường xuyên nhưng được khuyên khi có nghi ngờ về một sự biến đổi cơ thể học.
Cắt bỏ túi mật bằng mở bụng (laparotomie) chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong mẹ từ 0 đến 1,6% so với tỷ lệ tử vong được báo cáo ở một population générale cùng lứa tuổi. Những nguy cơ đối với thai nghén thay đổi tùy theo thai kỳ. Vào tam cá nguyệt thứ nhất, ta tính được khoảng 12% trường hợp sẩy thai tự nhiên ; vào tam cá nguyệt thứ ba, khoảng 2% sinh non được liệt kê.
Soi ổ bụng (coelioscopie) trong khi mang thai là nguồn của những tranh cãi. Thai nghén được xem như là một chống chỉ định tuyệt đối đối với phẫu thuật tiêu hóa bằng đường nội soi (chirurgie digestive par coelioscopie) vì lẽ nguy cơ tiềm năng lý thuyết của CO2 đối với thai nhi khi thực hiện pneumopéritoine.
Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên cứu phụ nữ mang thai bị một bệnh lý đường mật và được mổ trong khi có thai bằng soi ổ bụng với một số bệnh nhân luôn luôn dưới 50 tuổi, đã cho thấy sự vắng mặt những biến chứng có thể quy cho soi ổ bụng (laparoscopie). Vài công trình nghiên cứu đã so sánh tình trạng sinh non do cắt túi mật bằng soi ổ bụng với một cắt túi mật mở bụng (cholécystectomie par laparotomie). Những kết quả tương tự nhau trong vài công trình nghiên cứu và thuận lợi đối với soi ổ bụng trong những công trình nghiên cứu khác, với một tỷ lệ sinh non thấp hơn trong nhóm soi ổ bụng. Kết quả từ toàn bộ những công trình nghiên cứu này là sự cần thiết phải can thiệp sớm do nguy cơ quan trọng tái phát viêm túi mật cấp tính buộc tái nhập viện và sự gia tăng tỷ lệ sinh non. Một trong những duyệt xét y liệu quan trọng nhất cho thấy rằng tam cá nguyệt thứ hai của thai nghén là thời kỳ thuận lợi nhất trên bình diện thai nhi để thực hiện một cắt bỏ túi mặt bằng soi ổ bụng ; ý niệm này đã được biết đối với một phương pháp bằng mở bụng (laparotomie).
Cắt bỏ túi mặt bằng chọc dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm (ponction drainage échoguidée) đã được đề nghị ở những bệnh nhân mà tình trạng sứu khỏe chống chỉ định một can thiệp ngoại khoa dưới gây mê tổng quát ; cắt bỏ túi mật có thể được thực hiện thì hai sau khi có một sự cải thiện của tình trạng tổng quát. Phương cách điều trị này có thể là một giải pháp thay thế tốt trong lúc chờ sinh ; cắt bỏ túi mật bằng nội soi ổ bụng (cholécystectomie par coelioscopie) khi đó được thực hiện sau khi sinh. Tuy nhiên ít trường hợp đã được công bố trong y liệu, do đó không thể có một kết luận. Kỹ thuật, mà chúng tôi đã sử dụng trong một trường hợp, cần để tại chỗ ống dẫn lưu trong túi mật cho đến khi sinh hay ít nhất 2 tháng.
Trong tất cả các trường hợp (điều trị nội khoa, cắt bỏ túi mật, dẫn lưu qua da), một dự phòng sinh non bằng một tocolyse thường được khuyến nghị.

Urgences en Gynécologie-Obstétrique

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu sản phụ khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s