Cấp cứu nội thần kinh số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGẤT
(SYNCOPE)

Michael J. Pistoria
Assistant Professor of Medicine
Pennsylvania State University
College of Medicine, Allentown

1/ NGẤT LÀ GÌ ? NGẤT KHÁC VỚI TIỀN NGẤT NHƯ THẾ NÀO ?
– Ngất (syncope) là sự mất tri thức tạm thời và đột ngột với sự mất khả năng duy trì trương lực tư thế (postural tone). Bởi vì đó là một triệu chứng chứ không phải là một bệnh, nên có rất nhiều nguyên nhân lành tính và đe dọa mạng sống. Mặc dầu nhiều chuyên gia và các công trình nghiên cứu lâm sàng phân biệt giữa ngất (syncope) với hôn mê, chấn thương đầu, sốc và co giật, nhưng những bệnh lý này lúc đầu có thể giống với ngất.
– Tiền ngất (presyncope) bao gồm các triệu chứng có thể xảy ra trước một đợt ngất như thị giác đường hầm (tunnel vision) cổ điển (nghĩa là nhìn mờ dần đưa đến mù tạm thời), chóng mặt (dizziness), cảm giác nóng, toát mồ hôi, nôn, và xâm xoàng (lightheadedness).Tuy nhiên trong tiền ngất xỉu riêng lẻ, các triệu chứng này không kèm theo mất tri giác hay mất trương lực tư thế (postural tone).

2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA NGẤT ?
Tỷ lệ bị ngất là 6,2 trên 1000 người mỗi năm. Trong một khoảng thời gian 10 năm, tỷ lệ khoảng 3-6%. Chỉ ở Hoa Kỳ không thôi, từ một đến 2 triệu bệnh nhân được đánh giá mỗi năm vì ngất. Ngất chiếm 3-5% của tất cả các thăm khám ở phòng cấp cứu và 1-6% những trường hợp nhập viện.

3/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU DO TIM VÀ KHÔNG PHẢI DO TIM CỦA NGẤT ?

4/ AI CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN VÌ NGẤT ?
Một bệnh nhân nên được nhập viện để đánh giá ngất nếu có nguy cơ có tiên lượng bất lợi, do sự trì hoãn trong khám nghiệm chẩn đoán hay điều trị nguyên nhân. Các nguyên nhân tim nằm trong loại này và cũng là nguyên nhân gây tử vong nhất, vì vậy bệnh sử và thăm khám vật lý phải thăm dò các dấu chứng phù hợp với bệnh tim thực thể, loạn nhịp tim, hay thiếu máu cục bộ. Cần thiết nghĩ đến các nhóm nguy cơ có nguyên nhân tim của ngất, khi xác định sự cần thiết phải nhập viện. Bất cứ bệnh nhân nào có nguy cơ cao bị ngất do tim nên được nhập viện để được đánh giá thêm và phán đoán lâm sàng nên được sử dụng đối với các bệnh nhân có nguy cơ trung bình và thấp. Đối với một bệnh nhân với hạ huyết áp tư thế đứng (orthostasis) nghiêm trọng, thì sự nhập viện là khôn ngoan do nguy cơ bị thêm các đợt ngất và thương tổn. Những bệnh nhân với lo ngại cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (transient ischemic attack) hay co giật nên được nhập viện để quan sát và cứu xét điều trị.

5/ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN TỐT NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT ?
Một bệnh sử và thăm khám vật lý chính xác vẫn là phương tiện tốt nhất chẩn đoán nguyên nhân của ngất. Nhiều công trình nghiên cứu đã báo cáo một hiệu năng chẩn đoán từ 50% đến 70% với bệnh sử và thăm khám vật lý không thôi. Những thăm dò chẩn đoán khác nên được nhắm vào tùy theo những điều được tìm thấy trong bệnh sử hay khi thăm khám vật lý.

6/ CÁC CÂU HỎI CẦN ĐƯỢC ĐẶT RA CHO BỆNH NHÂN BỊ NGẤT ?

7/ NHỮNG GÌ CẦN ĐƯỢC KIỂM TRA LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ?
Nên luôn luôn thực hiện một thăm khám vật lý kỹ lưỡng.Tuy nhiên có một vài yếu tố mà ta phải đặc biệt chú ý trong sự đánh giá một bệnh nhân bị ngất. Khi lấy các dấu hiệu sinh tồn (vital signs), ta phải kiểm tra những thay đổi mạch và huyết áp xảy ra theo tư thế đứng (orthostasis). Đo huyết áp ở mỗi cánh tay bởi vì hội chứng trộm dưới đòn (subclavian steal syndrome) và tách thành động mạch chủ (aortic dissection) có thể gây nên sự khác nhau về mạch và huyết áp giữa các cẳng tay. Khám da để tìm các đụng dập hay tổn thương (thí dụ rách lưỡi do cắn) là quan trọng. Thính chẩn phổi cẩn thận để tìm các tiếng thổi : hoặc là phù hợp với bệnh van hoặc một tắc đuờng luồng máu ra (outflfow tract obstruction) như bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy) hay u niêm tâm nhĩ (atrial myxoma) hoặc những thay đổi của tiếng tim, thí dụ một S4 hay P2 tăng có thể là những dấu hiệu liên kết với nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism). Xoa nắn xoang cảnh (carotid sinus massage) nên được thực hiện ở những bệnh nhân không có chống chỉ định. Thực hiện thao tác này như là một bộ phận trong đánh giá ban đầu đã được chứng tỏ làm cải thiện hiệu năng chẩn đoán toàn bộ. Cuối cùng hết, một thăm khám thần kinh cẩn thận là quan trọng. Hãy chú ý đến những dấu hiệu tinh tế như bệnh thần kinh (đặc biệt là đái đường) hoặc mất trương lực cơ, có thể được liên kết với hạ huyết áp tư thế đứng (orthostatic hypotension).

8/ CÁC XÉT NGHIỆM CHẦN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ?
Có hai xét nghiệm cơ bản nên được thực hiện nơi tất cả các bệnh nhân bị ngất : đó là điện tâm đồ và đo nồng độ đường trong máu. Đây là những xét nghiệm sơ khởi dễ thực hiện và ít tốn kém. Mặc dầu hiệu suất của mỗi xét nghiệm có thể thấp (ví dụ < 5% đối với điện tâm đồ), nhưng sự kết hợp 2 xét nghiệm cơ bản này với một bệnh sử và thăm khám vật lý hoàn hảo có thể đưa đến chẩn đoán cuối cùng. Nói chung, những xét nghiệm căn bản như đếm máu toàn thể và profil chuyển hóa cơ bản không được chỉ định. Những xét nghiệm tim mạch đặc hiệu được chỉ định trong trường hợp cái gì đó trong bệnh sử, thăm khám vật lý, hay những kết quả của điện tâm đồ gợi ý một nguyên nhân tim tiềm tàng. Ví dụ, một siêu âm tâm nên được thực hiện ở các bệnh nhân với một bệnh sử bệnh van tim hay bệnh tim thực thể, hay ở những bệnh nhân mà thăm khám vật lý phát hiện một tiếng thổi đã không được đánh giá trước đây.
Monitoring ngoại trú (như Holter có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có loạn nhịp tim được biết hay bị nghi ngờ. Các thăm dò thần kinh như CT scan, điện não đồ, và chụp hình ảnh Doppler qua sọ hay động mạch cảnh (transcranial or carotid Doppler) thường được thực hiện như là một bộ phận của sự đánh giá ban đầu.Tuy nhiên, hiệu suất của những xét nghiệm này là rất thấp.Ví dụ, điện não đồ và CT scan cho những thông tin mới về nguyên nhân của ngất trong < 5% các trường hợp (với phí tổn lớn hơn nhiều so với điện tâm đồ). Ngoài ra, thường có những dấu hiệu trong bệnh sử hay thăm khám vật lý khiến người thầy thuốc sau đó cho thực hiện CT hay điện não đồ. Vì vậy, nếu không có những chi tiết của bệnh sử hay thăm khám vật lý chỉ rõ một nguyên nhân thần kinh đặc hiệu, thì sự đánh giá thần kinh theo thông lệ để tìm nguyên nhân của ngất là không được biện minh.

9/ TẦN SỐ CHẦN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT ?
Nguyên nhân của ngất thường không được chẩn đoán. Vài báo cáo được công bố ước tính tỷ lệ ngất không được chẩn đoán gần 40%. Algorithm có thể giúp hạ thấp tỷ lệ này đồng thời giảm thiểu sự đánh giá chẩn đoán không cần thiết. Điều quan trọng đối với nhà lâm sáng là cố nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao chết do nguyên nhân và đảm bảo họ nhận một đánh giá chẩn đoán nhanh chóng, được hướng dẫn bởi chứng cớ.

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s