Cấp cứu dạ dày ruột số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TẮC RUỘT
(OCCLUSIONS INTESTINALES)

F. Morazin
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Jean Verdier, Bondy
J-L-Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris

I. NHẬP ĐỀ
Tắc ruột chiếm 10% những trường hợp đau bụng cấp tính của người trưởng thành và là một cấp cứu nội-ngoại khoa. Ruột non chịu trách nhiệm 80% các trường hợp. Mức độ cấp cứu tùy thuộc vào vị trí, cơ chế của tắc ruột và hậu quả tại chỗ và tổng quát.

II. NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ
Thường nhất, tắc ruột do nguyên nhân cơ học. Có thể đó là một tắc ruột do bít tắc (occlusion) do một chướng ngại vật trong lòng ruột, thành hay ngoại tại, hay đó có thể là một tắc do thắt nghẹt (occlusion par strangulation), đột ngột hơn và nhất là nghiêm trọng hơn bởi vì nó ảnh hưởng sự phân bố mạch của quai ruột do sự thắt nghẹt của các mạch máu nuôi dưỡng (bảng 1).
Tắc ruột cũng có thể là cơ năng (occlusion fonctionnelle). Khi đó nó thứ phát một rối loạn chuyển hóa tổng quát, hay phản ứng với một bệnh lý kế cận (bảng 2).
Sau cùng, hai cơ chế, cơ học và cơ năng, có thể cùng hiện diện (bảng 3).

III. CHẨN ĐOÁN
1. ĐAU BỤNG
Đau bụng hầu như thường có và là triệu chứng đầu tiên. Đau khi đầu khu trú và vị trí có một giá trị định hướng. Những đợt kịch phát đi kèm những thời kỳ fond douloureux ít mạnh hơn. Mửa, thường lập lại, càng thường xảy ra và sớm khi tắc càng cao. Bí trung đại tiện là một dấu hiệu sớm của tắc ruột thấp.
2. LÚC THĂM KHÁM
Bụng trướng (météorisme) không luôn luôn có và vị trí thay đổi : vắng mặt hay khu trú trong những tắc ruột non do dây chằng (occlusions sur bride) (“occlusion à ventre plat”) ; quan trọng, khuếch tán và thường bất đối xứng trong những tắc ruột già. Những tiếng dịch-khí thường gia tăng (chướng ngại) hay trái lại không có (tắc cơ năng hay do thắt nghẹt ) (occlusion fonctionnelle ou par strangulation).
Sự chứng thực một vết sẹo mở bụng (cicatrice de laparotomie), một lòi phủ tạng (éventration) hay một thoát vị hướng chẩn đoán nguyên nhân về một tắc do thắt nghẹt (occlusion par strangulation). Một khối u có thể sờ lúc khám trực tràng hay những vết máu hướng về một nguyên nhân ung thư đại tràng.
Sự hiện diện của những dấu hiệu phúc mạc (đề kháng, co cứng) hay tràn dịch phúc mạc chỉ quai ruột bị thương tổn.
3. CHỤP HÌNH ẢNH
+ Chụp X quang bụng không chuẩn bị phải bao gồm ba tư thế : một phim bụng đứng tư thế thẳng ; một phim bụng nằm ngửa tư thế thẳng ; một phim bụng nhắm vào các vòm hoành, đứng, tư thế thẳng. Nếu bệnh nhân không chịu được tư thế đứng, một phim chụp nằm nghiêng trái là hữu ích. Ta tìm kiếm những bóng mờ bất thường (các sỏi túi mật hay ngoài túi mật) và một sự phân bố bất thường của những hình ảnh khí.
Những bệnh nhân tắc cơ học có ruột tương đối không có hơi trong phần nằm dưới chỗ tắc được nghi ngờ trên phương diện lâm sàng, trong khi có một giãn hơi trên chỗ tắc (distension proximale).
Trong trường hợp tắc ruột do liệt ruột (iléus paralytique), sự phân bố hơi trong ruột non và ruột già tương đối đồng đều.
Những mức nước-hơi cổ điển là dấu hiệu chẩn đoán X quang. Đó là những clartés gazeuses có mức nước dưới rõ rệt. Ở ruột non, chúng rộng hơn là cao và nằm ở trung tâm, đôi khi tập hợp lại thành các bậc cầu thang (en marche d’escalier) ; ở đại tràng, những mức nước hơi cao hơn là rộng và ở ngoại biên hình khung (en cadre). Trong những trường hợp nhồi máu (infarcissement), ta có thể ghi nhận những image en “empreinte de pouce “, chứng tỏ phù niêm mạc .
+ Chụp cắt lớp vi tính bụng hiệu năng không những chẩn đoán xác định mà cũng để chẩn đoán nguyên nhân (ung thư, khối u bụng). Nó đặc biệt được chỉ định trong trường hợp chẩn đoán phân biệt khó.
+ Những thăm dò X quang với chất cản quang được chỉ định khi những yếu tố lâm sàng và X quang chuẩn không rõ ràng, để chẩn đoán tắc ruột hoàn toàn khi quyết định mổ còn do dự, để chẩn đoán giữa tắc ruột cơ học và cơ năng, để cho phép tiếp tục một điều trị không mổ (những tắc tái phát ở một bệnh nhân được mổ nhiều lần, những tiền sử X quang liệu pháp bụng, carcinose péritonéale).
+ Siêu âm bụng trong bối cảnh này khó thực hiện về mặt kỹ thuật (interposition gazeuse). Nhưng nó giữ vị trí trong đánh giá một bụng dau và nhất là hữu ích để chẩn đoán lồng ruột cấp tính, iléus biliaire, u van hồi manh tràng, bất thường xoay của mạc treo chung (anomalie de rotation du mésentère commun).
4. Xét nghiệm sinh hóa.
Những xét nghiệm sinh hóa cho phép đánh giá ảnh hưởng toàn thân của mửa và của khu vực thứ ba (troisième secteur) nói chung là quan trọng và nhanh chóng thành hình : cô đặc máu (hémoconcentration), nhiễm kiềm chuyển hóa giảm chlor huyết và giảm kali huyết (alcalose métabolique hypochlorémique et hypokaliémique) trong trường hợp tắc nằm cao với mửa dồi dào, nhiễm toan chuyển hóa giảm kali huyết (acidose métabolique hypokaliémique) trong trường hợp khu vực thứ ba được tạo thành ở hạ lưu của tá tràng, nhiễm toan tăng lactate huyet (acidose avec hyperlactatémie) trong trường hợp thiếu máu cục bộ ruột (ischémie). Giảm natri huyết thường gặp. Ta có thể quan sát một suy thận chức năng.
Một tăng bạch cầu vừa phải (15.000 /L) thường gặp ; càng cao , nó càng thể hiện sepsis trong phúc mặc thậm chí toàn thể.

IV. ĐIỀU TRỊ
1. NHỮNG NGUYÊN TẮC
Song song với bước chẩn đoán, ta bắt đầu hồi sức bệnh nhân để mang bệnh nhân đến phòng mổ trong những điều kiện tốt hơn. Thăm khám lâm sàng đánh giá hậu quả của tắc ruột : tình trạng cấp nước (état d’hydratation), những dấu hiệu choáng, tăng thân nhiệt, détresse respiratoire, những rối loạn tri giác. Ta bổ sung bilan sinh học (cầm máu, nhóm máu) ; điện tâm đồ được thực hiện một cách hệ thống (thể địa, những rối loạn điện giải), cũng như chụp X quang phổi (condensation các đáy phổi, hít dịch).
2. MISE EN CONDITION
– Một ống thông hút dịch dạ dày (sonde d’aspiration gastrique) cỡ lớn à double courant loại Salem được thiết đặt và giữ hút liên tục. Ống thông cho phép làm giảm một phần triệu chứng đau, giảm mửa và chướng bụng. Thể tích và dạng vẻ của dịch được theo dõi. Điện giải đồ của dịch hút có thể hướng dẫn sự bù những lượng dịch mất.
– Sự theo dõi diurèse bằng sonde urinaire cho phép đánh giá tính hiệu quả của hồi sức.
– Mục tiêu đầu tiên là tái lập thể tích máu lưu thông (volémie), nếu cần bằng cách dùng những macromolécules, nhất là trong những trường hợp được thấy muộn. Sự tái lập cân bằng điện giải là điều chủ yếu của hồi sức những hội chứng tắc ruột : sự thiếu hụt nước-muối (déficit hydrosodé), được đánh giá về mặt lâm sàng và sinh hóa, được điều chỉnh một nửa trong ba giờ đầu, rồi 20 giờ tiếp theo. Ta sử dụng những cristalloides được làm giàu NaCl và KCl theo những dữ kiện của điện giải đồ máu, được lập lại một cách đều đặn. Cũng cần bổ sung calcium và magnésium. Sự hồi sức này không được làm chậm sự xử trí phẫu thuật và như thế sẽ được tiếp tục trong và sau khi mổ. Mức độ cấp cứu của sự hồi sức này tùy thuộc cơ chế tắc, thời gian tiến triển và mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bệnh nhân.
3. NGOẠI KHOA
a. TẮC CƠ HỌC RUỘT NON
Những tắc cơ học của ruột non không những thường gặp nhất mà còn là thí dụ điển hình của tắc ruột mà chẩn đoán và xử trí ngoại khoa phải nhanh chóng. Những tắc ruột non trên dính hậu phẫu (bride postopératoire : abdominal adhesions) chiếm đại đa số những trường hợp tắc cơ học của người lớn (bảng 4).Chẩn đoán nhanh chóng được nêu lên trước sự xuất hiện đột ngột của một đau bụng dữ dội và khu trú, liên tục không kịch phát, không có chướng bụng hay chướng bụng khu trú, ý niệm phẫu thuật bụng trong bệnh sử của bệnh nhân, một quai ruột duy nhất với mức dịch ở phim bụng không sửa soạn.
Sự giảm đau, sự xuất hiện của những dấu hiệu phúc mạc, sốt và mauvaise tolérance générale phải khiến sợ thiếu máu cục bộ (ischémie) và sự hoại tử của đoạn ruột non do thắt nghẹt (strangulation) những mạch máu nuôi dưỡng và dẫn đến phẫu thuật nhanh chóng nhất. Phẫu thuật trước hết nhằm lấy đi chướng ngại : cắt đứt dây chằng, giải phóng tạng bị nghẹt (désincarcération) và đóng lỗ thoát vị, tháo lồng (désinvagination), mở ruột (entérotomie) để lấy đi một sỏi mật, cắt bỏ khối u (tumorectomie). Ngoại khoa soi ổ bụng (chirurgie laparoscopique) có những ưu điểm.
Sau khi đánh giá khả năng sống (recoloration sau khi đắp huyết thanh sinh lý nóng), quai ruột được đưa vào lại trong ổ bụng hay cắt bỏ. Trong trường hợp này, nối ruột (anastomose) được thực hiện cùng lúc hay về sau tùy theo những điều kiện tại chỗ. Thì hai là tháo sạch ruột non, hoặc qua chỗ cắt ruột (résection), hoặc làm xẹp ruột bằng cách dồn lên dạ dày để hút (vidange antérograde). Sau cùng, rửa cẩn thận phúc mạc được thực hiện với mục đích loại bỏ mọi vết bẩn và làm giảm những nguy cơ dính hậu phẫu.
Trong thời kỳ hậu phẫu, ta có thể hồi sức nước điện giải ; duy trì hút dịch với ống thông dạ dày cho đến khi nhu động ruột trở lại ; một điều trị bằng kháng sinh được theo đuổi trong trường hợp bối cảnh septique và tùy theo những điều chứng thực trong khi mổ. Một liệt ruột cơ năng kéo dài, một tình trạng sốt phải khiến sợ một biến chứng, nhất là nhiễm trùng, và khiến phải thực thi mọi phương tiện chẩn đoán (siêu âm, scanner) nhằm để mổ lại nếu cần.
b. TẮC CƠ HỌC RUỘT GIÀ
Thường ít gặp hơn tắc ruột non, chúng thường xảy ra ở những người già. Thường nhất đó là tắc do chướng ngại ung thư hay do xoắn đại tràng sigma. Đau bụng xuất hiện từ từ hơn ; ngừng transit xảy ra sớm ; mửa xảy ra muộn, thậm chí không có ; trướng bụng nói chung quan trọng. Khi không có dấu hiệu phúc mạc, chướng ngại được phát hiện bằng một lavement aux hydrosolubles. Biến chứng tức thời của căng đại tràng là perforation diastasique của manh tràng. Một đường kính manh tràng trên 10 cm trên phim X quang bụng không sửa soạn dẫn đến một can thiệp giảm ép cấp cứu (intervention de décompression urgente).
Trong trường hợp xoắn đại tràng sigma không có signe de souffrance, sự tháo xoắn (détorsion) trong khi thực hiện thụt dưới sự kiểm soát của soi huỳnh quanh (lavement sous controle radioscopique) hay bằng intubation au tube de Faucher trong khi thực hiện nội soi trực tràng dưới gây mê tổng quát, cho phép thực hiện ngoại khoa ở thì hai ở một bệnh nhân được sửa soạn.
c. TẮC RUỘT CƠ NĂNG
Sự xử trí những tắc ruột cơ năng nhằm vào triệu chứng, liên kết với một giảm ép bằng nội soi đại tràng (décompression par colonoscopie). Những tắc ruột này nói chung xảy ra ở ruột già hơn là ruột non. Sự khám phá một nguyên nhân điện giải, chuyển hóa, thần kinh hay thuốc không được miễn trừ sự tìm kiếm hệ thống một nguyên nhân thực thể hay một bệnh lý kế cận, nguồn gốc của một liệt ruột do phản xạ (iléus réflexe) (máu tụ hậu phúc mạc, viêm thận bể thận). Trong thời kỳ hậu phẫu, sự kéo dài của liệt ruột cơ năng trong hơn 5 ngày phải khiến sợ một biến chứng vỡ đưa đến những thăm dò bổ sung (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, bilan nhiễm trùng).

V. KẾT LUẬN
Những tắc ruột là một cấp cứu bụng thường gặp. Mức độ trầm trọng của chúng tùy thuộc vào cơ chế, nguyên nhân và thời gian tiến triển. Những yếu tố này được xác định bằng thăm khám lâm sàng và những phương tiện X quang chuẩn. Thái độ điều trị nhằm lấy đi không chậm trễ chướng ngại, thường nhất bằng phẫu thuật, đồng thời ta thực hiện một hồi sức sớm, nhằm điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie) và những rối loạn nước-điện giải được thành hình một cách nhanh chóng..

Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/3/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu dạ dày ruột số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s