Cấp cứu niệu sinh dục số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH
(URINARY TRACT INFECTION IN ADULT FEMALES)

Howard B. Goldman, M.D.
Assistant Professor
Department of Urology
Case Western University School of Medicine
Cleveland, Ohio

1/ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU LÀ GÌ ?
Nhiễm trùng đường tiểu là một thuật ngữ rộng để mô tả một đáp ứng viêm của biểu mô tiết niệu (urothelium) đối với bất cứ tác nhân nhiễm trùng nào.

2/ NHỮNG LOẠI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU THƯỜNG THẤY Ở PHỤ NỮ ?
Nhiễm trùng đường tiểu có thể hoặc là xảy ra ở đường tiểu trên (upper urinary tract) (thận) hay đường tiểu dưới (lower urinary tract) (bàng quang và niệu đạo). Viêm thận bể thận (pyelonephritis) chỉ nhiễm trùng đường tiểu xảy ra ở thận. Viêm thận bể thận là một hội chứng được đặc trưng bởi sốt, run lạnh, và đau hông cũng như vi khuẩn niệu (bacteriuria) hay mủ niệu (pyuria). Cystitis để chỉ viêm bàng quang, thường liên kết với khó tiểu (đau lúc đi tiểu), tiểu nhiều lần, mót tiểu, và đau trên mu. Ở phụ nữ, những triệu chứng viêm niệu đạo (urethritis) rất tương tự với những triệu chứng của viêm bàng quang, và khó phân biệt giữa hai bệnh này. Viêm niệu đạo tiên phát (primary urethritis) tương đối hiếm ở phụ nữ. Nhiễm trùng đường tiểu thông thường nhất ở phụ nữ trưởng thành là viêm bàng quang vi khuẩn cấp tính (acute bacterial cystitis)

3/ CÁC NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Các nhiễm trùng đường tiểu hoặc là không biến chứng (uncomplicated) hoặc là biến chứng (complicated). Sự phân biệt lâm sàng này là quan trọng bởi vì nhiễm trùng đường tiểu biến chứng có thể khó điều trị hơn nhiều.
Những nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng (uncomplicated UTIs) không có những bất thường thực thể hay cơ năng. Chúng thường xảy ra ở những phụ nữ trưởng thành khỏe mạnh và thường đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh chuẩn không tốn kém. Vài biến chứng xảy ra, và vấn đề chủ yếu được gặp là bệnh tật mà vài phụ nữ chịu đựng vì bị các cơn tái phát.
Trái lại, trong những nhiễm trùng đường tiểu biến chứng (complicated UTIs) tính hiệu quả của điều trị kháng sinh có thể bị giảm do một bất thường thực thể hay cơ năng, cơ sở gây nhiễm trùng đường tiểu. Sỏi thận hay bàng quang, tắc đường tiểu, loạn năng bài tiết (voiding dysfunction), những bất thường cơ thể học do phẫu thuật trước đó hay do nguồn gốc bẩm sinh, sự hiện diện của một ống thông tiểu lưu giữ, và những bệnh khác làm dễ sự nhiễm trùng, như bệnh đái đường hay sickle cell anemia, là một vài bất thường có thể làm một nhiễm trùng đường tiểu “ biến chứng ”
Ngoài ra, nhiễm trùng đường tiểu có thể được xếp loại thành isolated infections, unresolved bacteriuria, bacterial persistence, hay reinfection
Isolated infections là nhiễm trùng đường tiểu đầu tiên mà một phụ nữ có hay một nhiễm trùng đường tiểu cách một nhiễm trùng trước ít nhất 6 tháng.
Unresolved bacteriuria hàm ý rằng đường tiểu không được tiệt trùng trong điều trị, có thể là do những vi khuẩn đề kháng với điều trị kháng sinh, bị chọn lọc hay thứ phát sự phát triển nhanh của những vi khuẩn đề kháng từ một quần thể trước đầy nhạy cảm. Điều này cũng có thể thứ phát sự tái nhiễm trùng nhanh bởi một loại đề kháng khác trước khi loại khởi đầu bị triệt trừ.
Bacterial persistence chỉ sự tái phát của nhiễm trùng với cùng loại vi khuẩn sau tiệt trùng nước tiểu ban đầu. Điều này gây nên bởi một vị trí trong đường tiểu, không được tiếp xúc với nồng độ cao thích đáng của kháng sinh. Các sỏi bị nhiễm trùng, những túi cùng niệu đạo, và rò ruột-bàng quang chỉ là vài trong những nơi thông thường khó được khử trùng với điều trị kháng sinh đơn độc.
Reinfection là những nhiễm trùng đường tiểu trong đó nhiễm trùng mới xảy ra với một vi khuẩn mới sau khi một nhiễm trùng trước đây đã được trừ triệt.
Những nhiễm trùng tái phát (recurrent) khi hơn hai nhiễm trùng xảy ra trong một thời kỳ 6 tháng hay 3 nhiễm trùng xảy ra trong một thời kỳ 1 năm. Phần lớn những nhiễm trùng tái phát là do reinfection, trong khi một số nhỏ phản ảnh sự tồn tại dai dẳng vi khuẩn.

4/ TẦN SỐ NHỮNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH ?
Những nhiễm trùng đường tiểu xảy ra ở khoảng 1% các phụ nữ trước khi bắt đầu hoạt động sinh dục. Sau khi giao hợp đã được khởi đầu, tỷ lệ lên đến 3-4%. Sau tuổi 65, 20-30% những phụ nữ sẽ bị một nhiễm trùng đường tiểu.

5/ MỘT NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh nhân thường sẽ có một bệnh sử gồm những triệu chứng và dấu chứng của một nhiễm trùng đường tiểu. Một phân tích nước tiểu là quan trọng : vi khuẩn niệu (bacteriuria) với mủ niệu (pyuria) (những bạch cầu trong nước tiểu) cần được chứng minh. Nếu không có mủ niệu, chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu cần được xét lại. Nước tiểu để cấy nên được lấy một cách cẩn thận để làm giảm sự lây nhiễm khả dĩ từ vùng đáy chậu. Trong quá khứ để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu phải có 100.000 CFUs (colony forming unit). Tuy nhiên khuynh hướng hiện nay là ở phụ nữ có triệu chứng, chỉ cần 100 CFUs/ml cũng đủ là vi khuẩn niệu đáng kể (significant bacteriuria).

6/ NHỮNG VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG GÂY NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Đại đa số những trường hợp nhiễm trùng đường tiểu được gây nên bởi những vi khuẩn, mặc dầu nấm men (yeast) và nấm (fungi) cũng như những tác nhân gây nhiễm khác có thể gây nhiễm trùng đường tiểu nhưng ít thường hơn.
Escherichia coli chịu trách nhiệm 80-90% những nhiễm trùng không biến chứng, Tụ cầu khuẩn vàng chịu trách nhiệm 10-20%, và những vi khuẩn ruột (Enterobacteriaceae), như Klebsiella, Proteus, và Enterobacter chịu trách nhiệm hầu hết những nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng còn lại.

7/ BỆNH SINH CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở PHỤ NỮ ?
Hầu hết các nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ là những nhiễm trùng hướng thượng. Các vi khuẩn từ nguồn phân (fecal reservoir) có thể xâm nhập đáy chậu và sau khi đi lên bàng quàng qua niệu đạo gây một nhiễm trùng đường tiểu triệu chứng. Độ dài tương đối ngắn của niệu đạo phụ nữ làm cho sự đi lên tương đối dễ dàng.

8/ GIAO HỢP CÓ GÂY NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU KHÔNG ?
Giao hợp có thể làm gia tăng mức độ lưu hành của nhiễm trùng ở những phụ nữ nhạy cảm. Điều này đuợc chứng minh bởi tỷ lệ lưu hành gia tăng của những nhiễm trùng đường tiểu sau khi các phụ nữ trở nên hoạt động tình dục. Lý thuyết là hoạt động mạnh trong khi giao hợp ” bóp nặn ” (milk) các vi khuẩn từ phần xa của âm đạo hay niệu đạo lên dọc theo niệu đạo và vào bàng quang. Ngoài ra hoạt động trong khi giao hợp có thể gây chấn thương niệu đạo, làm nó nhạy cảm hơn đối với nhiễm trùng. Giao hợp có thể đóng một vai trò ở những người nhạy cảm, nhưng sự kiện hầu hết các phụ nữ hoạt động tính dục không bị nhiễm trùng đường tiểu là lý lẽ chống lại vai trò của giao hợp như là một cơ chế nguyên phát.

9/ ĐIỀU GÌ LÀM CHO CÁC PHỤ NỮ LÀNH MẠNH TRỞ NÊN NHẠY CẢM VỚI NHỮNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Một số rõ rệt những phụ nữ bị những nhiễm trùng đường tiếu tái phát (recurrent UTIs). Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều trong số những phụ nữ này có sự bám chặt gia tăng của các vi khuẩn vào bề mặt âm đạo và niệu đạo, so với những phụ nữ không bị nhiễm trùng đường tiểu. Ngoài ra, những phụ nữ như vậy có thể có một nonsecretory blood group phenotype. Hiển nhiên, một tác dụng bảo vệ (ít những nhiễm trùng đường tiểu hơn) khi hiện diện secretory blood group antigens. Do đó, những khác nhau về gène ảnh hưởng lên khả năng của biểu mô nieu sinh dục đề kháng với sự dính vi khuẩn (bacterial adherence).

11/ CÓ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN LÀM GIA TĂNG ĐỘC LỰC KHÔNG ?
Có. Những vi khuẩn có những cấu trúc bề mặt tế bào được gọi là adhesin, làm dễ sự nối chúng với những thụ thể của bề mặt tế bào biểu mô. Nghiên cứu chứng minh rằng vài loại adhesin, đặc biệt là vài pili, có thể góp phần vào tính độc lực của một vi khuẩn. Đặc biệt P pili đã được chứng tỏ là những yếu tố độc lực quan trọng trong viêm thận bể thận.

12/ ĐIỀU TRỊ NÀO ĐỐI VỚI MỘT ĐỢT RIÊNG RẺ VIÊM BÀNG QUANG KHÔNG BIẾN CHỨNG ?
Hầu hết những đợt như thế đáp ứng rất tốt đối với một đợt điều trị ngắn ngày (3-5 ngày) kháng sinh dùng bằng đường miệng giá rẻ. Điều trị với TMP-sulfa (trimethoprim- sulfamethoxazole) liều mạnh 2 lần mỗi ngày hay nitrofurantoin 100 mg 4 lần mỗi ngày thường sẽ hiệu quả tốt với nhiều vi khuẩn và cho những kết quả nhanh. Ở nhiều trong số những bệnh nhân này, cấy trước điều trị không cần thiết. Nếu các triệu chứng dai dẳng, cần phải cấy và điều trị được thích ứng trên cơ sở kháng sinh đồ.

13/ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP ĐÔI VỚI VIÊM BÀNG QUANG BIẾN CHỨNG (COMPLICATED CYSTITIS) ?
Phần quan trọng nhất của điều trị thành công những nhiễm trùng này là nhận biết những những yếu tố gây biến chứng (complicating factors). Thường những yếu tố này sẽ rõ rệt trong bệnh sử do bệnh nhân cung cấp. Đôi khi, một bệnh cảnh không điển hình hay sự dai dẳng của nhiễm trùng sau điều trị kháng sinh như lệ thường chứng tỏ hiện hữu một nhiễm trùng đường tiểu biến chứng.
Điều chỉnh bất cứ bất thường nào có thể nhận diện là một bước quan trọng trong việc loại bỏ những nhiễm trùng này. Cấy nước tiểu trước khi điều trị cũng quan trọng, bởi vì nhiều vi khuẩn đề kháng hiện diện ở những bệnh nhân như thế. Ngoài ra, do phổ các vi khuẩn sinh bệnh khác nhau được thấy ở những bệnh nhân này, nên có thể cần cho lâu hơn (7-14 ngày) những kháng sinh mạnh hơn (thường là quinolones).

14/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO VỚI VIÊM THẬN BỂ THẬN CÓ THỂ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ?
Những phụ nữ khỏe mạnh với viêm thận bể thận không biến chứng (uncomplicated pyelonephritis) và những triệu chứng chỉ ở mức trung bình có thể được điều trị ngoại trú với thuốc kháng khuẩn bằng đường miệng. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ với viêm thận bể thận cấp tính sẽ cần điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch và cấp nước nên do đó cần phải nhập viện. Chỉ định nhập viện gồm có mất nước, đau dữ dội, huyết động bất ổn định, và những yếu tố biến chứng cấu trúc hay chức năng.

15/ VIÊM BÀNG QUAN TÁI PHÁT KHÔNG BIẾN CHỨNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Có 3 phương thức để điều trị những nhiễm trùng đường tiểu tái phát. Nói chung có thể sử dụng những thuốc uống không đắc tiền (TMP-sulfa/nitrofurantoin)
– Dự phòng lúc giao hợp (peri-intercourse prophylaxis) : Ở những bệnh nhân mà những nhiễm trùng đường tiểu có liên hệ trực tiếp với giao hợp, một viên thuốc chống vi khuẩn có thể được uống ngay trước hoặc sau giao hợp.
– Intermittent self-start therapy : Những phụ nữ với những nhiễm trùng đường tiểu tái phát tương đối ít thường xuyên (3-4 lần mỗi năm) có thể được cho một toa thuốc thường trực với một đợt điều trị ngắn ngày những kháng sinh bằng đường miệng mà họ có thể bắt đầu khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên của một nhiễm trùng đường tiểu.
– Dự phòng chống vi khuẩn liều thấp : Những phụ nữ với những nhiễm trùng đường tiểu thường xuyên có thể dùng mỗi ngày một liều thấp thuốc uống kháng sinh. Điều này sẽ giúp ngăn ngừa nhiễm trùng và có thể làm biến mất sự xâm nhập vùng đáy chậu và niệu đạo bởi những loại vi khuẩn tiết niệu. Single-strength TMP/sulfa hay nitrofurantoin 100 mg/ngày là những lựa chọn tốt để điều trị dự phòng.
Khi những chiến lược nêu trên không ngăn ngừa nhiễm trùng, có thể cần đánh giá tiết niệu thêm.

16/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU CÓ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TRONG THAI NGHÉN KHÔNG?
Vâng. Vi khuẩn niệu không triệu chứng nên được điều trị : những thay đổi sinh lý và cơ thể học liên kết với thai nghén làm gia tăng nguy cơ viêm thận bể thận, có thể dẫn đến sinh non và những biến chứng tiềm tàng khác.

Reference : Urology Secrets

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/2/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s