Cấp cứu chỉnh hình số 5 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TRẬT KHỚP VAI CHẤN THƯƠNG
( LUXATION TRAUMATIQUE DE L’ÉPAULE )

Dominique SARAGAGLIA
Professeur des universités-Praticien hospitalier
d’orthopédie-traumatologie
Chef du service de chirurgie orthopédique et
de traumatologie du sport, urgences
CHU de Grenoble, hôpital sud.

Ta phân biệt hai loại trật khớp vai : các trật khớp vai ra trước và các trật khớp vai ra sau.

I. NHỮNG TRẬT KHỚP VAI RA TRƯỚC CẤP TÍNH
Rất thường gặp trong bệnh lý thể thao và gia đình.
1. LÂM SÀNG
– Dấu hiệu gù vai (signe de l’épaulette) : bờ vai vuông
– Sờ thấy ổ chảo lõm (vide sous acromial (coup de hache)
– Rãnh delta-ngực bị lấp đầy (sillon delto-pectoral comblé)
– Cánh tay dạng không khép lại được (abduction irréductible).2. CHỤP HÌNH ẢNH
– Chụp tư thế thẳng (radiographie de face) thường là đủ trong cấp cứu để chẩn đoán trật khớp vai trước-trong. Trật khớp này có thể ngoài mỏm quạ (extra-coracoidienne), dưới mỏm quạ (sous-coracoidienne), trong mỏm quạ (intra-coracoidienne) hay trật vai xuống dưới (luxatio érecta).– Ta tìm kiếm những thương tổn liên kết (lésions de passage) :
– ở ổ chảo (glène) : gãy, vết mòn (éculement)– ở chỏm xương cánh tay : khuyết (encoche) Malgaigne (hay Hill-Sachs) với impaction khá quan trọng ở chỏm xương cánh tay.3. NHỮNG THƯƠNG TỔN LIÊN KẾT
a. Xương :
– Gãy mỏm quạ (fracture du processus coracoide)
– Hiếm, dễ bỏ qua
– do tiếp xúc của chỏm xương cánh tay với mỏm quạ
b. Gãy bong mấu chuyển lớn (fracture du tubercule majeur) (trochiter) : thường gặp (20 đến 40% các trường hợp tùy theo séries). Đó là một chỗ khuyết (encoche) dépassée
c. Gãy cổ xương cánh tay (fracture du col de l’humérus)
– đôi khi không thấy được trên phim X quang
– nguy cơ ” débricolage ” trong lúc nắn
d. Coiffe des rotateurs
– thường được thấy sau 40 tuổi
– thường bị bỏ sót không chú ý trong trường hợp vài liệt
giả (không được lẫn lộn với thương tổn của tùng cánh
tay).
– 5 đến 10% các trường hợp (chắc chắn thường xảy ra hơn
vì ít được tìm kiếm)
e. Những thương tổn thần kinh
– 5 đến 10% các trường hợp
– Dây thần kinh mũ (nerf circonflexe)
– Đám rối thần kinh cánh tay (plexus brachial) thường
không hoàn toàn.
– Thường thoái lui một cánh ngẫu nhiên trong vài tuần.
f. Những thương tổn mạch máu :
– Ngoại lệ
– Đụng dập (thương tổn nội mạc) hơn là vỡ
– Tùng cánh tay liên kết (arrachement du bras)
4. ĐIỀU TRỊ
Dựa trên
– Nắn cấp cứu và
– Bất động khuỷu tay vào thân
– Tiếp theo sau bởi phục hồi chức năng để lấy lại những
biên độ khớp, và tăng sức cơ (cơ dưới vai +++)
– Phương pháp nắn tốt nhất là gì ?
– Phương pháp mà ta nắm vững
– Thủ thuật Milch nhằm đưa cánh tay xoay ra ngoài, rồi khép vào trên thân mình và sau cùng xoay vào trong. Kỹ thuật này cho phép thực hiện nắn mà không cần sử hỗ trợ bên ngoài.
– Một thủ thuật khác, nhằm kéo chi theo trục của thân thể, một contre-appui trong nách (dossier chiếc ghế, bệnh nhân ngồi trên ghế), đồng thời xoay ra ngoài khuỷu tay ở tư thế gấp 90 độ.
– Bí quyết của nắn ?
– Sự giãn bệnh nhân
– Sự giãn này có được bằng cách trấn an bệnh nhân, nhưng có thể cần một thuốc giảm đau và/hoặc giãn cơ liên kết, thậm chí một gây mê tổng quát.
– Thời hạn bất động ?
– Thời hạn này tương đối bị tranh luận. Thái độ của chúng
tôi hiện nay như sau :
– Dưới 30-35 tuổi :
– bất động khuỷu vào thân trong 45 ngày.
– Rồi rééducation trong 45 ngày nữa
– Không reprise du sport trước 90 ngày
– Sau 30-35 tuổi : 3 tuần bất động để tránh những nguy cơ bị
capsulite rétractile, tương đối thường gặp tử lứa tuổi này.
– Và phẫu thuật ?
– Cấp cứu : Vài tác giả chủ trương can thiệp nội soi khớp cấp cứu nhằm stabilisation đối với những vận động viên dưới 25 tuổi. Chúng tôi không đồng ý chủ trương này và chúng tôi sẽ tiếp tục nghĩ rằng có một vai trò đối với điều trị chỉnh hình được thực hiện tốt (observance +++ du traitement). Chirurgie à ciel ouvert có thể bắt buộc trong trường hợp trật khớp không thể nắn lại được, điều này khá hiếm.
– Cấp cứu trì hoãn đối với những biến chứng : fracture de la glène (1/3 diện tích), giật bong mấu chuyển lớn (avulsion du trochiter), vẫn nằm xa, avulsion de la coiffe.

II. NHỮNG TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN
– Thường gặp ở vận động viên thể thao trẻ (dưới 25 tuổi : 40 đến 80% sai khớp tái phát tùy theo séries).
– Điều trị tái phát : Nắn và bất động đơn thuần trong thời gian dưới 10 ngày. Rééducation là vô ích bởi vì nó sẽ không làm ổn định vai.
– Đề nghị một chirurgie de stabilisation ngay đợt thứ hai bởi vì sự hóa sẹo dây chằng chắc chắn sẽ không được thực hiện.

III. NHỮNG TRẬT KHỚP VAI RA SAU CẤP TÍNH
Trật khớp vai sau chiếm 2 đến 4 % những trật khớp vai. Hiếm trong thực hành thể thao, chúng được nhận thấy trong một cơn động kinh (30 đến 40% các trường hợp)
Trật khớp vai ra sau không được nhận thấy trong cấp cứu, vì hai lý do : không biết chẩn đoán và những phim X quang cấp cứu chất lượng xấu.
1. LÂM SÀNG
Tư thế đặc trưng :
– Cánh tay dọc theo thân
– Lồi mỏm quạ (coracoide)
– Aplatissement du deltoide antérieur (perte du galbe du
deltoide antérieur) (nhìn trước vai bẹt)
– Comblement du vide sous-acromial postérieur (nhìn sau vai
đầy)
– Có thể gấp vai, nhưng không thể xoay ngoài với tay
áp vào thân +++
2. CHỤP HÌNH ẢNH
a. X quang chuẩn
– Face stricte +++ và một profil : incidence de profil de coiffe
de Lamy, Bloom và Obata, incidence de Garth (incidence
axiale oblique).

b. Đủ để chẩn đoán nếu các phim chụp có chất lượng. Ta tìm kiếm :
– Face : aspect en double contour de la tête humérale (figure
19-11 và 19-12), đôi khi với aspect en ampoule électrique hay đường khớp giãn rộng.
– Profil : di lệch ra sau của đầu xương cánh tay à cheval trên
bờ sau của glène, encoche de Mac Laughin (figure 19-13 và
19-14)
b. Chụp cộng hưởng từ
– Không cần thiết trong cấp cứu
– Hữu ích để định rõ mức độ quan trọng của encoche de Mac
Laughin và cứu xét một điều trị ngoại khoa en différé.
3. ĐIỀU TRỊ
– Nắn chỉnh hình cấp cứu, với gây mê tổng quát.
Trong trường hợp chỗ khuyết Mac Laughin lớn, có một nguy cơ
quan trọng gãy đầu xương cánh tay lúc nắn. Tốt hơn là gởi loại
thương tổn này cho thầy thuốc ngoại chỉnh hình.
– Bất động
– Không xoay trong (bởi vì nguy cơ tái phát trật khớp)
– Xoay neutre hay tốt hơn xoay ngoài 30 độ.
– Dạng 60 độ
– Trên plâtre thoraco-brachial, coussin d’abduction hay apareil
d’abduction.
– Trong 45 ngày
– Ngoại khoa được thảo luận.
– Để sửa chữa encoche de Mac Laughin
– Nếu trên 25% chỏm, ở người trưởng thành trẻ
– Nếu trên 50% ở người trưởng thành trên 50 tuổi
– Trong trường hợp gãy liên kết glène
– Nhưng không sửa chữa những thương tổn bao khớp-dây chằng
sau.

Reference : Traumatologie à l’usage de l’urgentiste

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/2/2014)