CÂN BẰNG KIỀM TOAN GIẢI THÍCH KHÍ HUYẾT
(EQUILIBRE ACIDE-BASE INTERPRETER LES GAZ SANGUINS)
Trừ phi một sự tuần hoàn tự nhiên được phục hồi rất nhanh chóng, một ngừng tim gây nên những biến đổi quan trọng trong cân bằng toan kiềm. Trong thời kỳ ngay sau hồi sức, khả năng giải thích những kết quả của một phân tích khí huyết là quan trọng để xác định điều trị tối ưu của bệnh nhân.
Các men trong tế bào cần một môi trường sinh hóa hết sức được kiểm soát tốt mới hoạt động bình thường. Nồng độ H+ tuy thấp nhưng cốt yếu cho sự hoạt động bình thường của các men. Các ion huyết tương thông thường, như Na và K, hiện diện ở những nồng độ vài mmol/l nhưng nồng độ của các proton H+ trong huyết tương bình thường là 40 nanomol/L. Nồng độ H+ thường được biểu hiện bởi pH, là logarithme âm của nồng độ H+. Vậy gia tăng hay giảm nồng độ của các proton làm giảm hãy gia tăng pH khoảng 0,3. pH bình thường ngoài tế bào là giữa 7.35 và 7,45.
ĐỊNH NGHĨA
OXYGENATION.
Giới hạn trên đối với PO2 động mạch (PaO2) tùy thuộc vào PO2 phế (PAO2). PO2 động mạch luôn luôn thấp hơn PO2 phế nang và tầm quan trọng của gradient phế nang-động mạch này gia tăng khi có những bệnh của phổi (phổi hoạt động kém làm giảm sự đi qua của oxy từ những phế nang vào máu của phổi). Nói một cách đơn giản, sự dị biệt giữa PO2 ở khí thở vào ở miệng và PO2 động mạch khoảng 10 kPa nơi một người có sức khoẻ tốt. Ở mức biển, một % O2 tương đương không 1 kPa. Chính vì vậy, khi ta thở 21% oxy, một người với hại là phổi bình thường phải có một PO2 động mạch lớn hơn 11 kPa (80 mmHg). Khi thở oxy 50% ở biển mà không có bệnh phổi, điều đó phải dẫn đến một PO2 động mạch khoảng 40 kPa (300 mmHg).
Phục hồi một oxygénation thích đáng là căn bản của sự hồi sức. Phải điều trị giảm oxy-huyết bằng cách làm gia tăng FiO2 và đảm bảo rằng đường khí thông thường và sự thông khí thích đáng. Mục đích là có được một độ bảo hòa oxy động mạch tối thiểu 92%. Vài bệnh nhân, như những bệnh nhân với bệnh phổi tắc mãn tính hay những bệnh nhân chịu một thông khí cơ học lâu dài ở ICU, có thể được điều trị một cách thích đáng với một độ bảo hòa thấp hơn (88-89%)
Với sự hiện diện của oxy bổ sung, một PaO2 “bình thường” không nhất thiết chỉ một thông khí thích đáng. Những gia tăng ngay cả kín đáo của FiO2 có thể loại bỏ một tình trạng giảm oxy huyết gây nên bởi một PCO2 phế bào cao (giảm thông khí).
Sự liên hệ giữa áp lực riêng phần oxy và tỷ lệ bách phân bảo hòa oxy của hémoglobine (SaO2) được minh họa trong đường cong phân ly của oxyhémoglobine.
Đường cong này có hình dạng sigmoide. Phần trên bằng phẳng của đường cong có nghĩa rằng PaO2 giảm, SO2 được duy trì cho đến PaO2 khoảng 8 kPa, khi SaO2 ở khoảng 90%. Khi PaO2 giảm dưới múc này, SaO2 giảm một cách đột ngột.
CÁC CHẤT ĐỆM
Các hệ thống đệm (système-tampon) chính của cơ thể bao gồm bicarbonates, protéines, hémoglobine và phosphate. Hệ thống đệm bởi bicarbonates là quan trọng nhất và được biểu hiện bởi phương trình Henderson-Hasselbach :
pH = 6,1 + log HCO3- /PaCO2 x 0,03
BÙ HÔ HẤP VÀ THẬN
Từ phương trình của Henderson-Hasselbach, rõ ràng là một sự gia tăng PaCO2 dẫn đến một sự giảm của pH và một sự giảm của PaCO2 dẫn đến một sự gia tăng của pH ; do đó hệ hô hấp điều hòa pH. Nếu sự sản xuất CO2 do chuyển hóa vẫn hằng định, yếu tố duy nhất ảnh hưởng PaCO2 là thông khí phế bào (ventilation alvéolaire). Một sự gia tăng của thông khí phế bào sẽ làm giảm PaCO2 và một sự giảm thông khí phế bào sẽ làm gia tăng PaCO2. Trung tâm hô hấp ở thân não nhạy cảm với nồng độ protons và nó biến đổi thông khí phế bào tùy theo pH. Thí dụ, nếu pH giảm, trong những trường hợp bình thường một sự gia tăng của thông khí sẽ cho phép pH trở lại bình thường. Quá trình này xuất hiện trong vài phút.
Thận kiểm soát cân bằng acide base bằng cách kiểm soát sự tiết proton tùy theo lượng các ion bicarbonale được lọc ; thận bài xuất nước tiểu, hoặc acide, hoặc kiềm. Sự đáp ứng thận là chậm và năng lực bài tiết cực đại đối với H+ chỉ có thể có được sau vài ngày.
XẾP LOẠI MỘT BẤT THƯỜNG ACIDE BASE
Bất thường nguyên phát trong một rối loạn acit bazo được xác định bởi quá trình khơi mào (biến đổi trong bicarbonates) hay hô hấp (biến đổi trong paCO2). Một đáp ứng bù (réponse compensatoire) mô tả đáp ứng sinh lý thứ phát rối loạn nguyên phát. Một sự bù quá mức (surcompensation) không bao giờ xảy ra.
Những dữ kiện lâm sàng và những chất điện giải huyết thanh phải được đánh giá cùng với khí huyết động mạch khi ta đánh giá một rối loạn cân bằng hô hấp và toan kiềm.
PHUƠNG PHÁP 5 GIAI ĐOẠN ĐỂ GIẢI THÍCH KHÍ HUYẾT
1/ Đánh giá oxygénation
Bệnh nhân có ở trong tình trạng giảm oxy huyết không ?
Có một gradient phế nang-động mạch đáng kể hay không ?
2/ Xác định tình trạng pH hay nồng độ H+
pH > 7,45 (H+< 35 nmol/l) : nhiễm kiềm huyết (alcalémie)
pH < 7,35 (H+ > 45 nmol/l) : nhiễm toan huyết (acidémie)
3/ Xác định thành phần hô hấp
PaCO2 > 45 mmHg (6 kPa) : nhiễm toan hô hấp hay bù hô hấp của một nhiễm kiềm chuyển hóa
PaCO2 < 35 mmHg (4,7 kPa) : nhiễm kiềm hô hấp (hay bù hô hấp của một nhiễm toan chuyển hóa).
4/ Xác định thành phần chuyển hóa
HCO3- < 22 mmol/l : nhiễm toan chuyển hóa (hay bù thận của một nhiễm kiềm hô hấp)
HCO3 – > 26 mmol/l : nhiễm kiềm chuyển hóa (hay bù thận của một nhiễm toan hô hấp)
Vài nhà lâm sàng ưa thích sử dụng Base Excess (hay thiếu hụt) hơn là HCO3-.
5/ Hãy kết hợp những thông tin của các điểm 2,3,4 và xác định rối loạn nguyên phát là rối loạn nào và có một bù chuyển hóa hay hô hấp hay không. Trước sự hiện diện của pH thấp (nhiễm toan axit), một PaCO2 cao hàm ý một nhiễm toan hô hấp (acidose respiratoire), trong khi PaCO2 thấp hàm ý một bù hô hấp đối với một nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát (acidose métabolique primaire). Đứng trước một pH cao (nhiễm kiềm huyết), một PCO2 thấp hàm ý nhiễm kiềm hô hấp, trong khi một PCO2 cao hàm ý một bù hô hấp đối với một nhiễm kiềm chuyển hóa nguyên phát. Cũng có thể có những rối loạn toan kiềm hỗn hợp, thí dụ một sự phối hợp của một nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa gây nên một nhiễm toan huyết hay một phối hợp của một kiềm hô hấp và chuyển hóa gây nên một nhiễm kiềm huyết.
Reference : Réanimation cardiaque avancée (ALS). Edition 1. 2009
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/2/2014)
Tiếng sông Hương 