Thời sự y học số 336 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ HƯỚNG VỀ GHÉP KHUẨN CHÍ RUỘT.
Loại kỹ thuật này (transplantation de la flore intestinale : ghép khuẩn chí ruột) vẫn còn chủ yếu là một hướng nghiên cứu nhưng đã có những áp dụng thực tiễn.
GASTROENTEROLOGIE. Các vi khuẩn hiện diện trong ống tiêu hóa của chúng ta (microbiote intestinal) 10 lần nhiều hơn số những tế bào tạo nên một cơ thể con người : con số làm chóng mặt, và nhất là, giải thích tại sao biết bao nhiêu nhà nghiên cứu đang quan tâm đến điều đó. Ta đếm được 1000 đến 1500 loài vi khuẩn khác nhau ở cùng một người, trong số đó có 3 hoặc 4 nhóm vi khuẩn nổi trội. Thế mà, tùy theo ta sở hữu một microbiote hiệu năng hay không, ta có thể được trang bị tốt hay kém chống lại vài bệnh lý tiêu hóa. Vì lẽ vài người có khả năng có một ” khuẩn chí ruột tốt ” (une bonne flore intestinale) và những người khác có một khuẩn chí ruột không thích ứng (une flore inadaptée) và là nguyên nhân của những vấn đề, nên nảy sinh ra ý tưởng loại bỏ một phần khuẩn chí ruột để thay thế nó bằng một khuẩn chí ruột có chất lượng tốt hơn : đó là điều mà ta gọi là ghép khuẩn chí ruột (transplantation de flore).“Mặc dầu ghép khuẩn chí ruột vẫn còn là một hướng nghiên cứu trong nhiều bệnh lý, nhưng có một bệnh lý trong đó ta đã đi vào trong điều trị : nhiễm trùng tái phát do Clostridium difficile, một vi khuẩn sinh bệnh mà việc loại bỏ nó rất phức tạp và trong những thể nghiêm trọng nhất, gây nên những thương tổn nặng của đại tràng, một sự suy của những cơ quan khác và chết”, GS Laurent Beaugerie (thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa, bệnh viện Saint-Antoine, Paris) đã ghi nhận như vậy. Những con số sẽ nói lên điều đó.” Trong thời kỳ 2008-2012, ở Pháp, một nhiễm trùng do Clostridium difficile đã dẫn đến hay đã là biến chứng cho 47.090 trường hợp nhập viện ngắn ngày, với một sự tăng gấp đôi số ngày lưu viện giữa tam cá nguyệt thứ nhất 2008 (1646 ngày lưu viện) và tam cá nguyệt cuối 2012 (3274 ngày lưu viện). Nhiễm trùng do Clostridium difficile vẫn là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh viện. Giữa sự nhận biết nhiễm trùng do Clostridium difficile, càng ngày càng gia tăng, một tỷ lệ tử vong 14% không suy giảm từ 5 năm nay và nguy cơ dịch bệnh viện (épidémie hospitalière) của những vi khuẩn độc lực nhất, ta hiểu rõ hơn tại sao việc ghép khuẩn chí ruột gây quan tâm đến như thế “, BS Michael Schwarzinger, chuyên gia về y tế công cộng và chủ tịch của Then (Translational Health Economics Network) đã xác nhận như vậy.
MỘT HIỆU QUẢ HẠN CHẾ
Như thế, vi khuẩn này (Clostridium difficile), chủ yếu gây nhiễm những người già, là nguyên nhân đầu tiên gây ỉa chảy bệnh viện (diarrhée nosocomiale), nghĩa là mắc phải ở bệnh viện. Đúng là có một kháng sinh mới có thể cho trong trường hợp tái phát (fidaxomycine, gây nguy cơ tái phát thấp hơn vancomycine, kháng sinh quy chiếu) nhưng một nhóm nhỏ những bệnh nhân, trong số những người già, vẫn cứ tái phát. ” Chính bắt đầu từ hai lần tái phát mà vấn đề thực hiện ghép khuẩn chí ruột được đặt ra, ngoài kháng sinh liệu pháp. Ngoài ra, một bài báo của New England Medical Journal (NEJM 2013) chuẩn nhận việc nhờ đến kỹ thuật ghép khuẩn chí ruột trong khung cảnh đặc biệt này, với những tỷ lệ thành công trên 80% “, GS Beaugerie đã xác nhận như vậy.
Như thế sự ghép ghép khuẩn chí ruột nằm trong những khuyến nghị thực hành tốt (recommandation de bonnes pratiques) của những thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa Hoa Kỳ và những thầy thuốc chuyên khoa bệnh truyền nhiễm châu Âu. ” Ngoài ra đó sẽ là thème phare sắp đến của những Journées francophones d’hépato-gastro-entérologie et d’oncologie digestive (JFHOD), với khoảng 4000 thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa của Pháp và những nước nói tiếng Pháp được dự kiến cho hội nghị này “, GS Jean-Christophe Saurin (gastro-entérologue, CHU de Lyon) đã nhấn mạnh như vậy.
” Tuy vậy, như cứ mỗi lần một kỹ thuật mới được thiết đặt, cần phải xác lập những quy tắc, thí dụ, ai sẽ phụ trách việc xử lý phân của những người cho, ai sẽ là thầy thuốc tiêu hóa hay thầy thuốc truyền nhiễm quy chiếu của ghép khuẩn chí ruột ở trong bệnh viện…, điều này cần có thời gian”, GS Beaugerie đã ghi nhận như vậy” Trên thực hành, đó không phải là loại bỏ toàn bộ 100.000 tỷ vi khuẩn định cư trong ruột để thay thế chúng bằng những vi khuẩn khác, nhưng chỉ để loại bỏ một số nào đó trong số những vi khuẩn này bằng một rửa ruột (lavage colique), nhằm mang lại một khuẩn chí ruột thích hợp hơn. Mặc dầu khuẩn chí ruột này ở lại trong ruột một cách tạm thời, nhưng điều đó cũng đủ để ngăn cản sự tăng sinh của những vi khuẩn gây bệnh như Clostridium difficile và có lẽ hạn chế những hiện tượng viêm có thể gây hại cho đại tràng “, BS Harry Sokol (thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa thuộc bệnh viện Saint-Antoine và nhà nghiên cứu của Inserm U1057 và Inra) đã giải thích như vậy.
Sự việc một microbiote ruột luôn luôn trở lại thành phần ban đầu của nó và do đó sự ghép khuẩn chí ruột có một hiệu quả hạn chế trong thời gian, tương ứng với điều mà ta gọi là résilience.” Điều đó không quan trọng bao nhiêu trong một bệnh lý như nhiễm trùng Clostridium difficile, trong đó chỉ cần trừ khử vi khuẩn sinh bệnh là có thể chữa lành. Nhưng đối với những nhiễm trùng mãn tính khác, mà sự ghép khuẩn chí ruột được chỉ định, điều đó có nghĩa rằng để được hiệu quả, thủ thuật ghép có lẽ sẽ phải được lập lại trong thời gian. Với tần số nào ? Câu hỏi này đã là đối tượng của những nghiên cứu gần như khắp nơi trên thế giới “, GS Saurin đã xác nhận như vậy.
Vậy phai có thể trả lời câu hỏi đó trong những năm đến, và điều này, nhất là không có trở ngại thật sự cho sự phát triển của ghép khuẩn chí ruột : ngoài phí tổn của những xét nghiệm phân của người hiến nhằm kiểm tra rằng không có một nguy cơ lây nhiễm bởi virus hay bởi tác nhân khác nào khác (nhiều trăm euro mỗi lần hiến), bản thân kỹ thuật ghép khuẩn chí ruột đơn giản và ít tốn kém. Những tính chất hẳn góp phần cho sự phổ biến của phương pháp này.
(LE FIGARO 6/1/2014)

Ghi chú :
– Flore intestinale : khuẩn chí ruột : Toàn bộ những vi khuẩn hiện hữu bình thường trong ruột. Khuẩn chí ruột tạo nên một “hàng rào” sống cho phép cơ thể bảo vệ chống lại sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh.
– Transplantation : Chuyển một tổ chức mô hay một cơ quan, với mạch máu hay những mạch máu tưới máu mô hay cơ quan này, nhằm thay thế hay bù một chức năng bị suy.

2/ GHÉP KHUẨN CHÍ RUỘT : THỬ NGHIỆM ĐẦU TIÊN ĐỐI VỚI BỆNH CROHN.
Với sự thành công có được trong những nhiễm trùng tái phát do Clostridium difficile, các thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa không dừng lại đó. Đánh giá rằng sự ghép khuẩn chí ruột cũng có thể được sử dụng trong điều trị những bệnh khác như bệnh Crohn, một công trình nghiên cứu tiền phong sắp bắt đầu ở bệnh viện Saint-Antoine, trong chỉ định này. Tiến triển bằng những cơn bộc phát với những thời kỳ thuyên giảm lâu hay mau, bệnh Crohn được biểu hiện bởi những đợt ỉa chảy cấp thiết xuất hiện ngày và đêm, những vết loét ở hậu môn, đau bụng, một tình trạng mệt, thậm chí bị mất cân.
” Đi từ điều chứng thực rằng kỹ thuật ghép khuẩn chí ruột (transplantation de flore) bị thất bại khi được thực hiện ở một bệnh nhân trong cơn bộc phát, chúng tôi đánh cuộc rằng nếu nó được thực hiện trong một giai đoạn tạm yên, ghép khuẩn chí ruột có thể cho phép kéo dài thời gian của sự thuyên giảm này. Vậy công trình nghiên cứu tiền phong của chúng tôi, được thực hiện trên 20 người bị bệnh Crohn, có mục tiêu kiểm tra rằng khuẩn chí ruột được ghép được du nhập tốt ở ký chủ và rằng nó có những hiệu quả có lợi, không những lên tính miễn dịch của ký chủ mà còn lên quá trình viêm của bệnh. Sau cùng công trình nghiên cứu này có mục tiêu xem trong bao nhiêu thời gian những hiệu quả dương tính này được tìm thấy”, BS Harry Sokol (thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa thuộc bệnh viện Saint-Antoine và nhà nghiên cứu ở Inserm U1057 và Inra), đã ghi nhận như vậy.
So với những công trình nghiên cứu khác đã được thực hiện trên thế giới, tính độc đáo của công trình nghiên cứu này là chờ các bệnh nhân thuyên giảm bệnh để thực hiện một ghép khuẩn chí ruột và cố tìm hiểu điều gì xảy ra sau đó, kể cả trên quan điển miễn dịch học. ” Những kết quả sẽ được cho biết trong năm 2015, nhưng nếu công trình nghiên cứu tiền phong của chúng tôi cho thấy rằng sự ghép khuẩn chí ruột trong thời kỳ thuyên giảm là có hiệu quả, khi đó chúng tôi sẽ bắt đầu một công trình nghiên cứu lâm sàng với quy mô lớn hơn.
Để thực hiện kỹ thuật ghép khuẩn chí ruột này, phương pháp được theo là phương pháp được đánh giá là có thể được chấp nhận nhất bởi các thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa Pháp (bằng đường đại tràng). Sau khi một người hiến không phải bà con (une donneur non apparenté) cho phân, một loạt các trắc nghiệm được thực hiện để kiểm tra rằng không có những mầm bệnh, không có huyết thanh dương tính với những virus khác nhau… rồi những phần cặn được thanh lọc, để chỉ còn giữ lại những vi khuẩn. Một sự chuẩn bị đại tràng y hệt với sự chuẩn bị được thực hiện trước khi soi đại tràng (colonoscopie) sau đó được tiến hành trước khi ghép. Ghép khuẩn chí ruột được tiến hành qua một cathéter, trong khi thực hiện soi đại tràng (chứ không phải bằng ống thông mũi như trong vài nước anglo-saxon). Quá trình xâm thực (colonisation) bởi những vi khuẩn tốt sau đó sẽ được thực hiện một cách tự nhiên : thời gian xâm thực khoảng vài tuần, tất cả vấn đề là cần biết bao nhiêu …
” Vào lúc này, ta đang ở giai đoạn tiền sử (préhistoire) của kỹ thuật ghép khuẩn chí ruột ! Nhưng khi kỹ thuật này sẽ phát triển, có lẽ ta sẽ hướng về một cách tiến hành tương cận với cách đã được thực hiện đối với hiến máu (dons de sáng), với sự chọn lọc những người hiến có profil lý tưởng và những phương tiện bảo quản khuẩn chí này với quy mô lớn. Nhiên hậu, ta cũng có thể tưởng tượng rằng không cần phải ghép chính những vi khuẩn, nhưng những protéine của chúng hay những sản phẩm màng (produit de membranes) hữu ích nhất và có thể được thương mãi hóa bằng những thuốc viên (hay dạng galénique khác), thực tiễn hơn để sử dụng “, GS Laurent Beaugerie (thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa, bệnh viện Saint-Antoine) đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 6/1/2014)

3/ GHÉP KHUẨN CHÍ RUỘT : MỘT LÃNH VỰC NGHIÊN CỨU KHÔNG GIỚI HẠN.
Khoảng 100.000 tỷ vi khuẩn, định cư trong ống tiêu hóa của chúng ta, không phải ở đó để làm cảnh và chính vì vậy, những người chuyên nghiệp về y tế và những nhà nghiên cứu càng ngày càng quan tâm đến những chức năng của chúng.
Do số lượng lớn của các vi khuẩn, các nhà nghiên cứu không còn do dự nữa khi nói bè đôi (duo), ruột và vi khuẩn là “cơ quan” (organe) thật sự. Và nếu đã phải chờ đợi những năm 2010 để sau cùng họ mới quan tâm rất sát đến microbiote, chính cũng bởi vì phải có những công cụ phân tích mới (biologie moléculaire) để tạo những mối liên hệ giữa 100.000 tỷ vi khuẩn này, những chức năng được giả định của chúng và những liên hệ khả dĩ của chúng trong những bệnh lý khác nhau. Bởi vì những tỷ lệ giữa những nhóm lớn những vi khuẩn tạo nên microbiote (thí dụ Bacteroidetes, Firmicutes) có thể khác nhau từ người này đến người khác.
Những dữ kiện đầu tiên đã bắt đầu xuất hiện. Thí dụ ta biết rằng sự xâm thực (colonisation) bởi những vi khuẩn ở thai nhi bắt đầu, trong những điều kiện bình thường , vào lúc vỡ màng ối và nhất là khi sinh bằng đường tự nhiên. Điều đó không phải là không có hậu quả : những đứa bé sinh bằng césarienne có một microbiote khác với những đứa bé sinh bằng đường tự nhiên (par voie basse).
Đó có thật sự là một vấn đề hay không ? Còn quá sớm để kết luận, mặc dầu vài dữ kiện gợi ý một mối liên hệ khả dĩ giữa những microbiote của những em bé sinh ra bằng césarienne này và một nguy cơ gia tăng bị béo phì vào năm 3 tuổi. Các vi khuẩn có thể đóng vai trò thu hồi năng lượng (récupératrices d’énergie)..Năng lượng sau đó được tích trữ trong cơ thể. ” Ngoài ra, ta biết rằng khuẩn chí ruột thành hình trong những tháng đầu tiên của đời sống, và thành phần của nó vẫn tương đối ổn định trong suốt cuộc đời, mặc dầu nó có thể bị biến đổi một cách tạm thời bởi chế độ ăn uống, và nhất là những chế độ giàu những chất bã được lên men trong ruột già (prébiotiques), do ăn những vi khuẩn sống (probiotiques) hay trong bối cảnh một liệu pháp kháng sinh “, GS Laurent Beaugerie (thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa, bệnh viện Saint-Antoine) đã phát biểu như vậy.
HÀNG RÀO CHỐNG CÁC VI KHUẨN
Một trong những chức năng đầu tiên liên kết với microbiote này là chức năng hàng rào chống lại những vi khuẩn khác có khả năng sinh bệnh hơn. Cả trong trường hợp microbiote suy yếu, những nguy cơ phát triển vài bệnh lý dường như gia tăng : trong gastro-entérologie, một môi trường sinh thái (écologie) bị rối loạn của microbiote ruột ngay trong thời thơ ấu (dysbiose) có thể không những tạo thuận cho sự phát sinh những bệnh viêm ruột (IBM : intestinal bowel diseases) như bệnh Crohn và bệnh loét đại-trực tràng xuất huyết chảy máu (rectocolite hémorragique), mà còn vài dạng béo phì khác, những rối loạn chức năng ruột, những thương tổn gan khả dĩ dẫn đến xơ gan không phải do ruợu (cirrhose non alcoolique) và có lẽ vài ung thư đại tràng”, GS Jean-Christophe Saurin (CHU Lyon) đã nói tiếp như vậy.
” Vả lại vì những công trình nghiên cứu khác gợi ý rằng những vi khuẩn ruột có thể gởi những tín hiệu lên não bộ (và ngược lại) nhằm gây nên vài hành vi mà những nhà nghiên cứu đang cố hiểu rõ hơn, họ cũng bắt đầu mơ có thể một ngày nào đó điều trị vài bệnh lý như autisme hay những bệnh thần kinh, bằng cách tác động lên microbiote ruột “, GS Laurent Beaugerie và BS Harry Sokol (thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa bệnh viện Saint-Antoine và nhà nghiên cứu Inserm và Inra) đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 6/1/2014)

4/ BỆNH LOÉT ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU (RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE) : MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI.
BS Xavier Roblin, thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa thuộc CHU de Saint-Etienne, chuyên gia về điều trị những bệnh viêm ruột mãn tính, giải thích tác dụng của một loại thuốc đổi mới.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta nghi ngờ một viêm loét đại- trực tràng chảy máu (recto-colite hémorragique).
BS Xavier Roblin. Căn bệnh này, mà ta liệt kê 100.000 trường hợp ở Pháp, đang gia tăng hằng định. Bệnh loét đại-trực tràng chảy máu được biểu hiện bởi đau bụng, ỉa chạy với tần số thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng, với sự hiện diện của máu trong phân và trong những trường hợp nặng có sốt. Đặc điểm của các triệu chứng là tính chất dai dẳng của chúng trong thời gian, gây nên thiếu máu trong một trường hợp trên hai, liên kết với một tình trạng rất mệt.
Hỏi : Những giai đoạn khác nhau tùy theo mức độ nghiêm trọng là gì ?
BS Xavier Roblin. Bệnh loét đại-trực tràng chảy máu có thể chỉ gây thương tổn một phần hay toàn bộ đại tràng và trực tràng (rectum) luôn luôn bị ảnh hưởng. Căn bệnh viêm này gồm nhiều dạng có mức độ nghiêm trọng ít hay nhiều : chính cường độ của các triệu chứng phân biệt chúng.
Hỏi : Không được điều trị, những biến chứng là gì ?
BS Xavier Roblin. Một viêm đại tràng nặng không được điều trị có khả năng đe dọa tính mạng bệnh nhân do thủng ruột hay xuất huyết rất nghiêm trọng.
Hỏi : Ta có biết nguyên nhân của căn bệnh handicapante này hay không ?
BS Xavier Roblin. Cơ bản có một thể địa di truyền tạo thuận nhưng chỉ mình nó không đủ để gây nên bênh. Yếu tố phát khởi là một bất thường của khuẩn chí ruột (flore intestinale).
Hỏi : Bất thường này là gì ?
BS Xavier Roblin. Những vi khuẩn bảo vệ (bactéries protectrices) hiện diện trong ruột bị giảm và những vì khuẩn hướng viêm (bactéries pro-inflammatoires), khi đó có số lượng quan trọng hơn, gây nên sự hăng tiết của hệ miễn dịch, tấn công các tế bào, tạo những thương tổn. Vậy đó là một bệnh tự miễn dịch liên kết với một sự mất quân bình của khuẩn chí ruột. Mặc dầu ta không biết nguyên nhân, nhưng bù lại, ta có những giả thuyết về những yếu tố có thể bảo vệ. Thí dụ, thật là lạ, thuốc lá phong bế vài phản ứng miễn dịch. Cắt bỏ ruột thừa cũng có lợi ; việc lấy đi cái hang ổ (“caverne”) chứa những vi khuẩn hung dữ gây viêm sẽ làm giảm nguy cơ.
Hỏi : Cho đến nay ta điều trị như thế nào căn bệnh gây đau này và những kết quả là gì ?
BS Xavier Roblin. Hiện nay ta có nhiều loại thuốc uống. Những aminosalicylés đối với những thể nhẹ ; cortisone, những thuốc làm suy giảm miễn dịch (immunosuppresseur) và những anti-TNF đối với những thể nặng hơn.
Hỏi : Ta có được những kết quả nào với những điều trị này ?
BS Xavier Roblin.
1. Những aminosalicylés làm chậm tiến triển của bệnh mà không chữa lành nó, với ít những tác dụng phụ.
2. Cortisone làm ngừng tiến triển ở một bệnh nhân trên bốn nhưng gây nên những nguy cơ nhiễm trùng và một sự mất chất khoáng xương.
3. Những thuốc làm suy giảm miễn dịch làm giảm những triệu chứng nhưng có nguy cơ gây nhiễm trùng, lymphome, ung thư da…
4. Những anti-TNF làm ngưng sự tiến triển nhưng, lại nữa, chúng có thể dẫn đến những nhiễm trùng. Những tác dụng phụ đôi khi bắt buộc ngừng những điều trị này. Vậy phải phân tích những lợi ích được mong chờ và so sánh chúng với những nguy cơ khả dĩ.
Hỏi : Như thế sự xuất hiện những tác dụng phụ quan trọng đã cần sự hiệu chính một điều trị mới. Ông hãy giải thích cho chúng tôi cơ chế của thuốc đổi mới vừa được Pháp thương mãi hóa ở Hoa Kỳ ?
BS Xavier Roblin. Đó là vedolizumab. Để hiểu rõ tác dụng của loại thuốc này, phải biết rằng một đội quân gồm những tế bào lympho T giết người (lymphocyte T tueur) đến xâm nhập liên miên thành ruột, tạo phản ứng viêm và những vết loét. Vedolizumab phong bế tác dụng của những tế bào lympho có hại này để chúng không còn có thể làm thương tổn và gây viêm thành ruột nữa. Loại thuốc này được tiêm tĩnh mạch mỗi tháng hay mỗi hai tháng. Có lẽ nó sẽ được cho lâu dài.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng minh tính hiệu quả của vedolizumab ?
BS Xavier Roblin. Những công trình nghiên cứu của châu Âu và Hoa Kỳ đã được tiến hành trong một năm trên gần 900 bệnh nhân. Kết quả : sau 4 tam cá nguyệt, một bệnh nhân trên hai đã trong thời kỳ hồi phục. Không một tác dụng phụ quan trọng nào đã được liệt kê, nhưng phải chờ đợi những kết quả lâu dài hơn để xác nhận điều đó.
Hỏi : Khi nào loại thuốc này sẽ xuất hiện trên thị trường ?
BS Xavier Roblin. Giới hữu trách y tế Hoa Kỳ (FDA) vừa chấp nhận để đưa thuốc ra thị trường, ta hy vọng có vedolizumab ở Pháp năm 2015.
(PARIS MATCH 16/1- 22/1/2014)

5/ VIÊM GAN C : CUỘC CHẠY ĐUA NƯỚC RÚT.
Số lượng các nạn nhân cua viem gan C sẽ bùng nổ từ năm 2015. Hy vọng duy nhất : đuổi bắt virus qua một điều trị cách mạng có thể phát xuất từ nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành. Un suspense glaçant…

tsyh336 4Một làn sóng đe dọa đã xuất hiện trên những đường cong của các nhà dịch tễ học đang theo dõi tiến triển của viêm gan C. Nhất là, làn sóng này nói rằng giờ của sự thật (l’heure de vérité) đã gần kề : từ nay đến 3 đến 5 năm nữa, các bệnh viện sẽ thấy đổ dồn đến càng lúc càng nhiều những bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng bởi những ung thư gan hay những xơ gan giai đoạn tiến triển, hậu quả của sự nhiễm trùng bởi virus của viêm gan C (VHC), thường bị mắc phải cách nay 20 hay 30 năm.
Các thầy thuốc và các nhà nghiên cứu hiếm khi đã cảm thấy cuộc chạy đua thời gian ác liệt như thế. ” Chúng ta thấy những đường cong tỷ lệ tử vong và những biến chứng lên cao một cách không lay chuyển nổi, nhà dịch tể học Sylvie Deuffic-Burban, thuộc kíp Inserm-Avenir (Lille) đã giải thích như vậy. Phải làm rất nhanh để những điều trị mới đến kịp thời.” Do đó một sự gia tốc vô tiền khoáng hậu trong nghiên cứu dược liệu học. Hàng trăm những thử nghiệm lâm sàng hầu như xảy ra cùng lúc trên thế giới.tsyh336 5
Và tin vui, đó là, trong số những loại thuốc sắp đến trên thị trường, vài loại cho thấy một tính hiệu quả 100% ! Có khả năng tấn công trực tiếp vào VHC, những loại thuốc này hẳn sẽ xếp xó vào lãng quên mà không luyến tiếc những thuốc cổ điển, có tính hiệu quả hạn chế và có những tác dụng phụ nặng nề. Định mệnh của các bệnh nhân, đã phát bệnh hay sẽ không chậm trễ phát bệnh, sẽ hoàn toàn bị đảo lộn.
Thế mà số bệnh nhân rất nhiều. Từ 150 triệu đến 200 triệu người bị nhiễm trên thế giới, mặc dầu một số rất lớn không hề hay biết, vì không được điều tra phát hiện. ” Chỉ riêng ở Pháp, ta ước tính rằng 220.000 người mang virus của viêm gan C, Sylvie Deuffic-Burban đã đưa ra những con số như vậy. Mặc dầu nước Pháp là một trong những nước có công tác điều tra phát hiện tốt nhất, 40% những người này không hay biết là họ bị mắc bệnh.” Các chuyên gia đã có thói quen mệnh danh viêm gan C là ” la grande muette “. Một sự ám chỉ tiến triển rất chậm và rất kín đáo của nó trong cơ thể. Trung bình, từ 20 đến 30 năm trôi qua trước khi một người bị nhiễm virus viêm gan C cảm thấy những hậu quả.tsyh336 6
MỘT VIRUS CƠ HỘI.
Nếu những nhà dịch tễ học ước tính rằng số những bệnh nhân sẽ đạt cực đại từ nay đến một ít thời gian nữa, thật ra đó là do một tính toán toán học đơn thuần : vì đỉnh cao lây truyền của virus đạt được vào cuối những năm 1980, tiếp theo bởi một thời kỳ tiềm tàng 20-30 năm, vậy hồi chuông báo tử sẽ khoảng năm 2015. Bởi vì đó là một sự kiện được xác lập rõ, sự đột phá của virus trong dân chúng trên thế giới đã xảy ra giữa những năm 1970 và những năm 1980. Tại sao đúng vào thời kỳ này ? Do tính cơ hội (opportunisme) của virus. Vì sự lây truyền chỉ có thể được thực hiện bằng đường máu, nên VHC đã lợi dụng không những sự phát triển lũy tiến của việc nhờ đến sự truyền máu, mà còn sự gia tăng số những người sử dụng chất ma túy bằng đường tĩnh mạch (drogues injectables). Thế mà, trong thời kỳ này, không ai đã có thể ngừng lại điều đó..vì lẽ không ai biết điều đó. Mặc dầu các thầy thuốc đã mô tả từ lâu những trường hợp viêm gan và những nhà chuyên khoa virus học đã nhận diện hai virus chịu trách nhiệm, virus của viêm gan A (VHA) và virus của viêm gan B (VHB). Nhưng không ai nghi ngờ sự hiện hữu của một tác nhân thứ ba.
… VÀ ĐƯỢC PHÁT HIỆN MUỘN.
Lịch sử của viêm gan C bắt đầu vào năm 1976. Một nhà nghiên cứu Hoa Kỳ, Harvey Alter, khi đó chứng minh rằng đa số các trường hợp viêm gan xuất hiện sau một truyền máu không phải do virus của viêm gan A (VHA) hay viêm gan B (VHB), nhưng đó một virus khác, trước hết được đặt tên là ” không A, không B”. Sau cùng được phát hiện năm 1989, VHC sau đó làm chậm lại cuộc chạy đua điên cuồng của nó trong nhiều nước, những nước mà trong đó được thiết đặt những biện pháp phòng ngừa những lây truyền trong các bệnh viện và những trung tâm truyền máu, và tham gia vào những chiến dịch trao đổi ống tiêm đối với những người sử dụng ma túy.
Thành công đầu tiên này đã cho phép các nhà khoa học tích lũy những kiến thức về virus. Thí dụ ta biết rằng có 4 loại VHC chính (génotype 1,2,3 và 4), và rằng cứ ba người thì có một loại bỏ một cách tự nhiên virus ngay giai đoạn đầu của nhiễm trùng, nhờ hệ miễn dịch của mình. Đối với những người khác, đoạn đường chiến binh bắt đầu. Cũng như tất cả virus gan, VHC tấn công vào gan, ở đây những tổn hại không ngừng gia tăng, không phải trực tiếp do virus, mà do hệ miễn dịch của chính người bệnh. Thật vậy, hệ miễn dịch này sẽ tiêu hủy những tế bào bị nhiễm virus. Thế mà, vì quá mong muốn hạn chế sự tiến triển của virus, nó gây nên những vết sẹo trên gan và ngăn cản nó tái sinh. Đó là bắt đầu của quá trình xơ hóa (fibrose), mà ta đo lường một cách đúng đắn mức độ để theo dõi tiến triển của bệnh. Một quá trình vô hình vì không có những tế bào thần kinh trong cơ quan này. Dẫu sao điều này đúng vào lúc đầu. Bởi vì, gan hoạt động ngày càng kém, những rối loạn khác nhau xuất hiện : hoàng đảng, mề đay, tình trạng vô cùng mệt…Những triệu chứng có thể che dấu, ở 5-10% những bệnh nhân, một xơ gan nặng hay một ung thư gan.
Vào lúc này, điều trị cổ điển chống lại VHC thường giống với một cơn ác mộng. Điều trị liên kết hai thuốc kích thích hệ miễn dịch, ribavirine (hai lần mỗi ngày) và interféron (tiêm mỗi tuần). Những tác dụng phụ ? Biến đổi sâu đậm khí chất, thiếu máu, hội chứng cảm cúm, suy kiệt.. Và điều này, với một tỷ lệ thành công còn không hoàn toàn, chỉ 30 đến 50% đối với VHC génotype 1 và 4 và khoảng 80% đối với những génotype 2 và 3. ” Cho đến nay, vì không có thuốc được dung nạp tốt và rất có hiệu quả, nên điều trị thường nhất được cho vào phút cuối, Fabien Zoulim, thầy thuốc chuyên khoa gan ở Hospices civiles de Lyon, đã giải thích như vậy. Cửa sổ điều trị (fenêtre thérapeutique) khá ngắn. Ta bắt đầu càng sớm, xơ gan càng có cơ may chữa lành, nhưng không được đề nghị một cách hệ thống. Ngoài ra công tác điều tra phát hiện hệ thống chưa phải là quy tắc.”
NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỊU ĐỰNG TỐT HƠN.
Nhưng tất cả điều đó chẳng bao lâu nữa sẽ là một ký ức xấu. Dẫu sao đó là ý kiến của những chuyên gia, trong đó Jean-Michel Pawlotsky, giám đốc của Centre national de référence des hépatites B, C et D thuộc bệnh viện Henri-Mondor de Créteil. Ông so sánh với lịch sử của những điều trị chống bệnh sida : ” Thời kỳ hiện nay gần như có thể so sánh với cuộc cách mạng của những tam liệu pháp (trithérapie chống bệnh sida). Những thuốc đầu tiên thật sự có hiệu quả chống lại bệnh sida đã xuất hiện vào năm 1996. Trước hết chúng nặng nề và dung nạp kém. Nhưng từ 2009, những tiến bộ đã cho phép làm giảm những tác dụng không mong muốn, nhưng không phát triển những đề kháng, đến độ đã biến hóa hoàn toàn cuộc sống của các bệnh nhân.” Pawlotsky loan báo cùng sự thành công chống lại virus của viêm gan C (VHC), trong một thời hạn siết chặt hơn ” hai đến ba năm”. Một thành công to lớn sắp đến, không xa lạ đối sự đầu tư ồ ạt của các hãng bào chế lớn. Tất cả đều muốn đặt cuộc vào căn bệnh nhiễm trùng có hàng triệu bệnh nhân này. Nhưng không gì sẽ có thể xảy ra nếu không có những tiến bộ to lớn của những kiến thức về những thành phần của bộ máy của các virus trong thập niên vừa qua.tsyh336 7Cũng như trong những điều trị chống virus của bệnh sida (VIH), những thuốc chống virus của viêm gan C (VHC) nhằm vào những giai đoạn rất chính xác của sự tăng sinh (réplication) của nó. Trên đường nhắm của chúng, 3 enzyme, những trụ cột thật sự của sự tăng sinh của virus : protéase, cần thiết cho quá trình thành thục của các protéine của virus đang xây dựng ; polymérase, không có nó virus không thể khiến tế bào bị nhiễm chế tạo vật liệu di truyền (matériel génétique) cho nó ; và sau cùng, phức hợp protéine NSSA, một trong những trung tâm điều hòa của polymérase. Những lớp thuốc khác nhau này sẽ cho phép dự kiến những liệu pháp nhiều thứ thuốc (multithérapie) tấn công virus đồng thời trên nhiều mặt trận. Trong cấp cứu chống lại những génotype mà những thuốc cổ điển có ít hiệu quả nhất, hai antiprotéase đầu tiên (bocéprévir và télaprévir) đã được đưa ra thị trường cuối năm 2011. Được thêm vào liệu pháp hai thứ thuốc cổ điển, chúng làm tính hiệu quả của điều trị tăng lên 80% chống lại virus génotype 1. Bất hạnh thay với cái giá của những tác dụng phụ không được mong muốn…
Về phía những hàng bào chế dược phẩm lớn, cuộc chiến nổi lên để đưa ra thị trường phối hợp thuốc mạnh nhất, sử dụng đơn giản nhất và dung nạp tốt nhất. Bởi vì tất cả các hãng dược phẩm đều nhằm vào cùng mục tiêu : bỏ hẳn interféron và ribavirine. Vài loại thuốc được trắc nghiệm trên những nhóm bệnh nhân đã cho thấy một tính hiệu quả mà ta đã không bao giờ dám tưởng tượng chỉ cách nay 5 năm : virus trở nên không thể phát hiện trong vài ngày. Trong số những loại thuốc hứa hẹn nhất, daclatasvir (anti-NS5A) và asunaprévir (antiprotéase) đã cho phép hơn 90% những trường hợp chữa lành ở những người không bao giờ được điều trị trước đây, không interféron lẫn ribavirine. Cùng những kết quả đối với danoprévir (antiprotéase) và méricitabine (antipolymérase). Vậy 100% trường hợp chữa lành không còn là ảo tưởng nữa. Nhất là một phần lớn những loại thuốc đang được phát triển này được dự kiến trong 3 năm đến.
HƯỚNG VỀ MỘT ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN ĐẠI TRÀ.
Như vậy, một chiến lược mới xuất hiện. Phải điều tra phát hiện một cách đại trà, để điều trị viêm gan C mà không quá chờ đợi. Ngay cả ở Pháp, mặc dầu vô địch về công tác điều tra phát hiện, sự phát hiện chỉ được thực hiện để nhận nhận diện những yếu tố nguy cơ : truyền máu hay phẫu thuật lớn trước 1992, hay sử dụng các thuốc ma túy. Vậy phó thác cho các thầy thuốc. Bên kia đại tây dương, những trung tâm kiểm tra bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), vào tháng năm 1912, đã khuyến nghị điều tra phát hiện toàn bộ những baby-boomers sinh giữa năm 1945 và 1965.
Điều tra phát hiện để điều trị với các loại thuốc mới ngay khi chúng sẽ có sẵn để sử dụng. Dự án thật tầm cỡ. Đó là cuộc cách mạng không để ai đứng ở bên lề đường. Bởi vì những virus, mà để chống lại chúng sự thông minh của con người đã tìm ra một parade thật sự có hiệu quả, không nhiều lắm. Và viêm gan C chỉ là nhiễm trùng mãn tính do virus đầu tiên mà ta có thể chữa lành một cách hệ thống.
CÁI HỌC BÚA CỦA SỰ CHỦNG NGỪA
Nếu các virus A và B đã bị đánh bại bởi các nhà khoa học và để chống lại chúng ta có những vaccin rất có hiệu quả, các nhà nghiên cứu luôn luôn bị trở ngại với VHC.” Thật khó mà hiệu chính vaccin chống viêm gan C, bởi vì có thể chúng ta rất khó tạo một hệ phòng vệ hiệu quả và giữ một trí nhớ chống lại virus này, ngay cả khi nó đã bị tiếp xúc, Jean-Michel Pawlotsky, giám đốc của Centre national de référence des hépatites (Créreil) đã giải thích như vậy. Ngoài ra, ngay cả khi ta được chữa lành, ta vẫn có thể bị lây nhiễm lần nữa. Một trong những hướng nghiên cứu là hiểu được điều gì xảy ra trong 30% những người lành bệnh một cách ngẫu nhiên trong nhiễm trùng cấp tính.” Một Viện nghiên cứu về vaccin vừa được thành lập ở Créteil, để nghiên cứu VIH và VHC.
(SCIENCE ET VIE 9/2012)

6/ VIÊM GAN C : NHỮNG LOẠI THUỐC MỚI ĐƯỢC DUNG NẠP TỐT
GS Patrick Marcellin, professeur d’hépatologie thuộc bệnh viện Beaujon và giám đốc kíp nghiên cứu Inserm về những viêm gan siêu vi (U777)
Hỏi : Ông hay nhắc lại cho chúng tôi những dạng khác nhau của viêm gan siêu vi trùng ?
GS Patrick Marcellin. Có 5 loại : những viêm gan A, B, C, D và E do những virus khác nhau. Thông thường nhất là ba loại đầu. Viêm gan A chỉ được biểu hiện bởi một giai đoạn cấp tính trong khi những viêm gan B và C gây nên một nhiễm trùng mãn tính có thể kéo dài nhiều chục năm. Ở Pháp, ta liệt kê ít nhất 500.000 người bị những căn bệnh mãn tính do virus này, trong đó 300.000 viêm gan C, nhưng 100.000 người bệnh không biết điều đó.
Hỏi : Những triệu chứng của viêm gan C là gì ?
GS Patrick Marcellin. Căn bệnh do virus này mặc dầu nói chung không triệu chứng nhưng đôi khi gây nên một tình trạng mệt bất thường. Vấn đề lớn là, trong 20 đến 30% những trường hợp, bệnh tiến triển thành xơ gan rồi ung thư gan, mà ta khám phá muộn màn, thường do tình cờ khi thực hiện một bilan hay khi xuất hiện một biến chứng : suy gan, xuất huyết tiêu hóa. Những viêm gan C và B chịu trách nhiệm 5000 trường hợp tử vong mỗi năm và là nguyên nhân đầu tiên của ghép gan.
Hỏi : Ta bị nhiễm bởi một virus của viêm gan C như thế nào ?
GS Patrick Marcellin : VHC bị lây truyền do truyền máu, sử dụng các thuốc ma túy bằng đường tĩnh mạch hay dụng cụ bị ô nhiễm.
Hỏi : Hiện nay, ta điều trị như thế nào bệnh siêu vi trùng này và những kết quả là gì ?
GS Patrick Marcellin : Điều trị phức tạp bởi vì có những loại virus khác nhau (génotypes). Chống lại génotype 1, thường gặp nhất (50% các trường hợp), ta thực hiện một tam liệu pháp (trithérapie) với ba loại thuốc : một interféron (một thuốc điều biến miễn dịch : immunomodulateur) + hai thuốc kháng virus (ribavirine + một antiprotéase). Đối với những génotype khác : interféron + ribavirine. Kết quả : đối với 70% những bệnh nhân này, đó là sự chữa lành. Nhưng với cái giá biết là dường nào ! Những tác dụng phụ chủ yếu liên kết với interféron khó chịu đựng nỗi : hội chứng cảm cúm, sốt, mệt, nhức mỏi (courbatures), trầm cảm…. Và điều đó trong một thời kỳ dài 6-12 tháng.
Hỏi : Để trừ khử virus của viêm gan C với một điều trị ít nặng nề hơn và ít vất vả hơn, tiến bộ mới nhất là gì ?
GS Patrick Marcellin : Hai thuốc chống virus mới đến trên thị trường : sofosbuvir và simeprevir. Những thuốc này phong bế những enzyme của virus, cần thiết cho sự tăng sinh và sống còn của nó. Điều này cho phép, sau một thời gian điều trị nào đó, loại bỏ vĩnh viễn virus.
Hỏi : Những loại thuốc mới này được cho như thế nào ?
GS Patrick Marcellin : Protocole tùy thuộc génotype. Đối với vài génotype (1 và 4), ta thực hiện một tam liệu pháp (trithérapie) phối hợp một trong những thuốc mới này (bằng đường miệng), interféron (tiêm dưới da) và ribavirine (thuốc viên). Đối với những génotype khác (2 và 3), có thể với những loại thuốc mới này, hủy bỏ interféron vốn chịu trách nhiệm những tác dụng phụ của những điều trị hiện nay. Vậy đó là một bước tiến rất lớn !
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã được tiến hành với sofosbuvir, thuốc đầu tiên trong số những loại thuốc mới này ?
GS Patrick Marcellin : Vào lúc này, hơn 2300 bệnh nhân đã được đưa vào trong những thử nghiệm điều trị (với những bệnh nhân không đáp ứng với những điều trị trước đây, bị xơ gan nặng hay đồng nhiễm bởi VIH) với một sự dung nạp rất tốt và trung bình tỷ lệ chữa lành 90%.
Hỏi : Và còn simeprevir ?
GS Patrick Marcellin : Một công trình nghiên cứu quốc tế được tiến hành trên 800 bệnh nhân bị viêm gan C đã cho thấy, với một tam liệu pháp (simeprevir, interféron và ribavirine), một tỷ lệ chữa lành 80%. Lại nữa, điều trị được dung nạp tốt. Vậy hai loại thuốc mới này có một tính hiệu quả lớn hơn những thuốc được sử dụng trong tam liệu pháp chuẩn (trithérapie standard). Thế mà, ưu điểm rất quan trọng, ngoài một sự dung nạp tốt hơn nhiều, điều trị chỉ kéo dài 3 đến 6 tháng thay vì 6 đến 12.
Hỏi : Khi nào hai loại thuốc mới này sẽ được dùng một cách thông thường
GS Patrick Marcellin : Sofosbuvir vừa được phép đưa ra thị trường và simeprevir sẽ được phép trong thời gian đến. Những công trình nghiên cứu quốc tế đang được tiến hành để đánh giá tính hiệu quả của những loại thuốc này. Niềm tin của tôi là chúng ta sẽ có thể chữa lành gần 100% những bệnh nhân bị viêm gan C trong hai hay ba năm nữa !
(PARIS MATCH 13/2-19/2/2014)

7/ MUA THUỐC TRÊN INTERNET CÓ NGUY HIỂM KHÔNG ?

Professeur Jean-Pierre Foucher
Vice-président de l’Académie nationale de pharmacie.

Các hiệu thuốc ở Pháp được chính thức cho phép, từ tháng ba năm 2013, bán thuốc trên Internet, nhưng vào lúc này, chỉ khoảng 15 officine đã có site trên Internet và 3/4 những người Pháp tuyên bố không sẵn sàng mua một loại thuốc trên Internet. Chính những kẻ có thể hưởng lợi nhất khả năng mua từ xa (achat à distance) này lại tỏ ra dè dặt nhất : 90% những người trên 65 tuổi cũng như 87% những người sống ở nông thôn !
Internet đã đi vào phong tục tiêu thụ (moeurs de consommation), và không một khu vực nào có thể thoát được một pratique dễ dàng và càng ngày càng được an toàn. Nhưng thuốc không phải chỉ là một món hàng, và người đi vào trong hiệu thuốc không chỉ tìm kiếm một sản phẩm, mà còn một khả năng chuyên môn, một lời khuyên và một gage de confiance, một sự đảm bảo cả an toàn lẫn sức khỏe. Tại sao phải mua thuốc trên Mạng trong khi tất cả những người Pháp có một sự tiếp cận dễ dàng với một hiệu thuốc ? Pháp có một sự phân bố dược (répartition pharmaceutique) hài hòa với một officine cho mỗi 29000 dân.
Những người Pháp cũng có lý khi họ ngờ vực Internet, bởi vì họ thường bị thôi thúc bởi những site quốc tế, trong hơn một nửa các trường hợp, bán những thuốc giả, giỏi lắm là chứa đường hay nước, tệ lắm là chứa những chất nguy hiểm có khả năng giết người như những chất ma túy. Trong vong vài năm, cái tai ương giả mạo này tăng gấp mười trên một thị trường song song (un marché parallèle) có doanh thu trên thế giới 5 lần quan trọng hơn doanh thu của héroine, 5 lần nhiều hơn buôn lậu thuốc lá ; hôm nay nó chiếm đến 10% thị trường thuốc của thế giới.
Những nguy hiểm có thể bị đánh giá thấp, bởi vì những sản phẩm được bán ngoài circuit thông thường không đi qua chaine pharmaceutique được kiểm soát đều đặn bởi giới hữu trách y tế. Điều này có nghĩa rằng những sản phẩm được đề nghị, những điều kiện tích trữ chúng, nhưng cũng và nhất là lợi ích điều trị của chúng không được đánh giá cũng như không được xác nhận. Thí dụ đó là trường hợp những sản phẩm chứa mélatonine, rất được ưa chuộng trên mạng. Sau cùng, ở đâu hơn trên Internet, các lang băm có thể đề nghị mà không bị trừng phạt những thuốc nhiệm màu của họ, có khả năng (bất hạnh thay rất thường gặp) quyến rũ những người nhẹ dạ, nhất là khi họ bị một bệnh nặng ?
Đạo luật mới sẽ cho phép các site pharmaceutique mới được phép đổi nhãn khỏi những site bất hợp pháp này bằng cách dập tắc, nếu có thể, sự phát triển nguy hiểm này và bằng cách đảm bảo an toàn các loại thuốc bằng đường điện tử. Thật vậy điều bức thiết là phải hạn chế tối đa những nguy cơ bằng cách bảo quản circuit thuốc của chúng ta, von gương mẫu ở châu Âu, là nơi từ nguyên vật liệu đến phân phát (dispensation), traçabilité thường xuyên được đảm bảo và dược sĩ phải chịu trách nhiệm.
Sự cho phép bán thuốc trên Internet là một bộ phận của những nghĩa vụ do việc chúng ta là một thành viên của cộng đồng châu Âu (communauté européenne). Nhưng không phải vì vậy mà cho phép bất cứ ai bán bất cứ loại thuốc nào trên Internet, ngay cả một cách hợp pháp, như ở Đức, ở Anh hãy ở Đan mạch. Vậy nước Pháp đã ấn định, trong những giới hạn được cho phép bởi quy chế châu Âu, những quy tắc cần thiết để sự bảo vệ sức khỏe thắng những tính toán thuần thương mãi.
Như vậy, chỉ có những dược sĩ có một hiệu thuốc (officine) mới có quyền mở một site bán thuốc trên Internet ; chủ yếu chỉ liên quan những loại thuốc không cần prescription médicale obligatoire. Với những điều quy định này, từ sản xuất đến phân phát, các thuốc vẫn dưới sự kiểm soát dược, như đó cũng trường hợp ở những nước láng giềng của chúng ta như Bỉ, Hy lạp, Ái Nhĩ lan và Bồ đào nha. Cũng như chúng ta, họ cho rằng sự cấp một loại thuốc, ngay cả trong trường hợp automédication, là một acte de santé. Chính vì vậy, trên Internet, các hiệu thuốc ” ảo” (pharmacie virtuelle) phải tương ứng với những hiệu thuốc thật (pharmacie réelle), được mở cho công chúng, được một hay nhiều dược sĩ quản lý. Tuy nhiên, để không lạc lối trong khu rừng Internet, người sử dụng phải có thể xác định chúng dễ dàng nhờ một logo. Logo này không những cho phép nhận diện chúng mà còn là một loại label de qualité, có thể kiểm tra bằng một link (lien), thí dụ chuyển đến một site của Bộ y tế hay site của Conseil de l’ordre des pharmaciens (Hội đồng dược sĩ đoàn).
Trong lúc chờ đợi, phương tiện hay nhất không bị nguy cơ với sức khỏe của mình là tiếp tục mua các loại thuốc ở hiệu thuốc, vì lẽ với sự kéo dài của tuổi thọ, sự gia tăng của những bệnh mãn tính, của những đa bệnh lý, và sự giảm của số lượng những thầy thuốc, dược sĩ trở nên một acteur clé của một hệ thống y tế mới, được cá thể hóa hơn. Tuy nhiên rõ ràng rằng sự tiến bộ thường xuyên của những kỹ thuật truyền bá tin tức chỉ có thể cải thiện những dịch vụ mang lại cho bệnh nhân, như ta đã thấy với télémédecine. Không gì ngăn cản ta tưởng tượng rằng, qua những phương tiện tương tác thực tiễn như, thí dụ, những courriels hay visioconference, thầy thuốc có thể đối thoại với ” người mua” để tìm hiểu tình trạng sức khỏe, tuổi tác, những điều trị đang được theo đuổi…tất cả một cách rất kín mật, trong tinh thần của cái điều đang được làm ở hiệu thuốc, tại đây cá nhân người dược sĩ có thể giải thích cho chúng ta những nguy cơ về chống chỉ định hay những tương tác thuốc lúc phát thuốc cho khách hàng. Điều đó cũng cho phép một pharmacovigilance tốt hơn. Trên thực tế, không những đã không mất sự kiểm soát sự phát thuốc, các dược sĩ còn có thể, nhờ Internet, biến site của họ trở thành những relais phục vụ cho sự sử dụng tốt các loại thuốc.
(LE FIGARO 24/6/2013)

8/ HƠN 4% NHỮNG NGƯỜI SỬ DỤNG FACEBOOK BỊ ” NGHIỆN”
Theo một công trình nghiên cứu Pháp, 70% những người nghiện Facebook bị phobie sociale.
INTERNET. Facebook, Twitter, LinkedIn…Vài người sử dụng những réseaux sociaux trên Internet không chối cãi được là họ nghiện những mắc nối (connexions) của mạng xã hội. Đến độ những công cụ này được xem là làm dễ những quan hệ xã hội, đôi khi dẫn đến một hậu quả hoàn toàn trái ngược bằng cách cô lập những người không thể thiếu nó trong một bữa ăn gia đình hay một bữa tiệc giữa các bạn bè ! Căn bệnh mới đến độ các nhà tâm thần học còn tranh luận về sự hiện hữu thật sự của nó. Facebook, mặc dầu được tạo ra năm 2004, tuy vậy đã vượt mức 1 tỷ người sử dụng vào 4 tháng 10 năm 2012.
Được trang bị bởi một loạt các trắc nghiệm, BS Etienne Couderc, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Esquirol de Limoges (Haute-Vienne) đã điều phối vào đầu năm 2012 một điều tra ở 517 người sử dụng mạng xã hội Facebook, tuổi chủ yếu từ 18 đến 36 và các sinh viên chiếm một nửa. Mặc dầu những kết quả chưa được công bố, nhưng chúng đã cho thấy rằng 4,5% những người trả lời đúng là hội đủ những tiêu chuẩn của nghiện (addiction).
NHỮNG NGƯỜI BẠN ẢO.
Những người nghiện này trung bình mắc nối với nhau trung bình 11 lần mỗi ngày và tổng cộng trong hơn 3 giờ (191 phút), trong khi những người sử dụng khác trung bình chỉ mắc nối với nhau 5 lần mỗi ngày với một thời gian tổng cộng 57 phút. Những người nghiện Facebook cũng có nhiều bạn ảo (amis virtuels) hơn, mà họ đã không bao giờ gặp : 179 so với 95 đối với những người sử dụng “bình thường”. Phải nói rằng 21% sử dụng Facebook để gặp những người mới, trong khi chỉ 2% những người được mắc nối khác.
Dĩ nhiên khi người nghiện bị mất sự tiếp cận mạng xã hội Facebook của mình, sự thèm muốn được mắc nối với nhau trở nên bức thiết. Cũng cảm thấy khổ nhọc khi những nghĩa vụ cá nhân hay nghề nghiệp làm chậm lúc trở lại trên Facebook. Nói dung ra, ngay những thú vui thường ngày bị bỏ rơi và người nghiện thích lượn (surfer) trên mạng hơn là có những quan hệ thật sự với những người thân của mình. Vả lại, trong công trình nghiên cứu Pháp, ta tìm thấy trong số những người sử dụng say mê này, 70% là phobique social, phần lớn là các phụ nữ. Vấn đề : ” Sự sử dụng Facebook tỏ ra có lợi đối với những người không nghiện (non-addicts), những bảng câu hỏi về socialisation và anxiété-dépression đã xác nhận điều đó”, BS Eric Charles, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Esquirol de Limoges, người đã giám sát công trình nghiên cứu này, đã giải thích như vậy.
” Nói chung, những phụ nữ và những người trẻ thường bị phobie sociale hơn, BS Couderc đã nhắc lại như vậy. Vì mẫu nghiệm của chúng ta phần lớn là những người trẻ và giới nữ, nên tỷ lệ những phobique social này hẳn lớn hơn so với trong dân chúng nói chung.” Tuy nhiên, thầy thuốc tâm thần học không loại bỏ giả thuyết về một compensation sociale (sự bù xã hội) : ” Những người hướng ngã (introverti), âu lo về mặt xã hội, do đó có một réseau social kém, có khuynh hướng muốn sử dụng Internet và những applications socialisantes để bù thiếu hụt này. Thật vậy những quan hệ xã hội qua Facebook được sống bởi những người này vì dễ tiếp cận hơn, Internet hủy bỏ nhiều lý do để lo âu : cái nhìn, âm điệu của giọng nói…”
Vả lại tần số của những rối loạn tâm bệnh lý (trouble psychopathologique) quan trọng hon ở những người nghiện Facebook : trong công trình nghiên cứu Pháp, 48% bị trầm cảm so với một tỷ lệ mắc bệnh 9% ở những người sử dụng mạng xã hội khác. Chứng âu lo (anxiété) cũng phổ biến hơn : 69% so với 42%. Những kết quả không làm ngạc nhiên GS Aviv Weinstein, thầy thuốc thần kinh tâm lý (neuropsychologue) chuyên môn về nghiện (Bệnh viện Hadassah, Jerusalem) : ” Internet là một média có thể làm giảm tình trạng lo âu và trầm cảm ở vài cá thể và giúp họ vượt qua những tình trạng cảm xúc này, ít nhất một cách tạm thời. Điều đó tạo một diễn dàn thực tiễn để giao tiếp với những người khác và cho tiếp cận với nhiều kích thích mà sẽ khó có được nếu không phải là Facbook”. Phải chang điều đó đủ để vượt qua những tình trạng cảm xúc âm tính ? ” Chỉ tạm thời thôi, GS Weinstein đã trả lời như vậy, bởi vì trong thế giới hiện thực, những cảm xúc âm tính này sẽ xuất hiện trở lại.”
Đối với BS Charles, nghiện Facebook là đặc biệt bởi vì : ” rất đặc hiệu của nghiện Internet, trái với jeux en ligne (những trò chơi trên mạng) và nghiện cybersex “. Điều này được chấp nhận bởi GS Weinstein : ” Facebook có một chức năng khác và lôi kéo một population khác.” Tuy nhiên GS Weinstein vẫn thận trọng về điều trị tốt nhất : ” Tôi nghĩ rằng một điều trị nhận thức-hành vi (traitement cognitivo-comportemental) với gia đình có thế hữu ích. Học sống như thế nào không Internet trong một lúc nào đó có thể là một kinh nghiệm tốt mặc dầu điều đó có thể gây nên những cảm giác lạ.” Nhưng không phải là những camp de survie, theo modèle quân sự, như điều đó được đề nghị ở Triều tiên, ở đây 30% những người trẻ dưới 18 tuổi được xem là có nguy cơ nghiện Internet ! ” Đúng hơn là những trại hè trên một hòn đảo hoang vắng”, GS Weinstein đã gợi ý như vậy.
(LE FIGARO 17/10/2012)

9/ SỰ MỆT CÓ PHẢI LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA SỰ GIẢM HAM MUỐN CỦA TÔI ?

tsyh336 8tsyh336 9Một sự mệt quan trọng hầu như luôn luôn gây nên một sự giảm hay biến mất của ham muốn nhục dục (désir sexuel). Vậy phản ứng này là bình thường. Tuy nhiên sự kiện kiệt sức (épuisé) không phải là bình thường. Vì vậy, nếu tình trạng của cô có vẻ không có nguyên nhân rõ rệt, điều này dường như là trường hợp của cô, cô hãy đi khám thầy thuốc của mình. Điều đó có thể là dấu hiệu báo động của một vấn đề sức khỏe.
Điều mà cô cần phải biết …
Tại sao sự mệt gây nên một sự thiếu ham muốn, một sự giảm dục tính (libido) ? Khi cô rất mệt vào buổi chiều tối và khi cô không có ham muốn xác thịt, đó là chuyện bình thường. Cơ thể cần nghỉ ngơi và nó làm điều cần phải làm để khiến cô phải nghỉ ngơi. Ngược lại, nếu sự mệt kéo dài, điều đó trở nên đáng lo ngại hơn khi không còn cảm thấy ham muốn nữa. Tuy vậy, lại nữa, cơ thể tìm điều tốt cho cô. Dục tính (sexualité) vì là một chức năng xa xỉ (une fonction de luxe), nghĩa là ” không sinh tử “, do đó cơ thể để nó trong ngoặc đơn. ” Không sinh tử ” (non vital) có nghĩa là cô sẽ không chết nếu cô không làm tình (trong khi nếu cô không ăn hay không uống nữa, cô sẽ chết đói hay chết vì mất nước). Tất cả xảy ra như thể thân thể của cô tự bảo : ” Tôi phải luôn luôn mạnh khỏe, đó là một ưu tiên. Vậy phải nghỉ ngơi !”. Hãy ghi nhận rằng bản năng giới tính (sexualité) là một chức năng sinh tử ở một mức khác, mức toàn bộ loài, bởi vì chúng ta cần sinh sản để tồn tại.
Một sự mệt quan trọng có thể che dấu một tình trạng trầm cảm (dépression).
Thật vậy sự trầm cảm hầu như luôn luôn làm biến mất ham muốn nhục dục. Thế mà, triệu chứng đầu tiên của một trầm cảm, đó là sự mệt. Cô hãy đặt cho mình câu hỏi. Có lẽ cô bị chứng trầm cảm ? Thế thì đó là một bệnh cần phải đi khám bác sĩ. Những dấu hiệu khác của chứng trầm cảm là thiếu nghị lực (manque d’énergie), chẳng thèm muốn gì hết và tự chê bai chính mình (“tôi cảm thấy bất tài vô tướng, tôi sẽ không bao giờ đạt được điều đó “). Vả lại, khi chứng trầm cảm được chữa lành, sự ham muốn trở lại dần dần.
Điều mà cô có thể làm…
Hãy bắt đầu bằng một bilan sức khỏe. Thăm khám y khoa này sẽ cho phép định rõ tình trạng tổng quát của cô và phát hiện những căn bệnh có thể chịu trách nhiệm một tình trạng mệt quan trọng. Cũng là một cơ hội để kiểm tra xem cô có sử dụng một loại thuốc khả dĩ là nguyên nhân hay làm giảm dục tính của cô.
Hãy khiến chồng cô tham gia vào những công tác nội trợ ! Đúng vậy ! một công trình nghiên cứu nghiêm chỉnh đã cho thấy rằng ham muốn phụ nữ (désir féminin) tỷ lệ với việc phân công những công tác nội trợ. Một người đàn ông càng thực hiện những công tác nội trợ, người vợ của anh ta càng cảm thấy ham muốn và những quan hệ tình dục càng thường xảy ra hơn. Vậy rất có thể rằng sự mệt nhọc do công việc và những công tác nội trợ làm ảnh hưởng sự ham muốn xác thịt của nhiều phụ nữ ! Nếu những người đàn ông nghĩ như vậy chắc chắn họ sẽ tham gia nhiều hơn nữa…
Hãy chơi thể thao, điều đó làm năng động, kể cả trên bình diện tính dục. Nhưng chơi môn thể thao làm cô thật sự thích thú. Sau đó, nếu cô cảm thấy rằng cô mạnh khỏe, nhưng sự ham muốn của cô vẫn không khởi động, cô hãy tự cho phép mình fantasmer, thí dụ bằng cách đọc những sách khiêu dâm (littérature érotique) nhằm kích thích những hình ảnh nội tại (images intérieurs) của mình.
(TOP SANTE 2/2014)

10/ WILLIAM OSLER : NHÀ VĂN, NHÀ SỬ HỌC VÀ GIÁO SƯ
Mặc dầu vài người cho người Canada này như là nhân vật ảnh hưởng nhất của lịch sử y khoa, dẫu sao ông cũng là vị thầy thuốc nổi tiếng nhất của thế giới anglo-saxon vào thời đại của ông.tsyh336 10
Willima Osler sinh năm 1849 ở bắc Toronto. Ông là người con thứ tám của một gia đình 9 người con và hy vọng theo bước chân của cha mình, pretre anglican (linh mục Anh). Do đó ông ghi danh học thần học (théologie), nhưng trong năm thứ nhất, ông rất bị ảnh hưởng bởi một trong những vị giáo sư của ông. Ông này thuyết phục ông đổi hướng và ghi danh vào y khoa ở Đại học Toronto. ở đây ông nhận đuoc văn bằng năm 23 tuổi. Để khen thưởng em mình, một trong những người anh của ông trả cho ông một chuyến du lịch qua châu Âu, trung tâm của thế giới y khoa vào thời kỳ đó. William Osler tu nghiệp ở Londres, rồi ở Berlin và ở Vienne.
Vào năm 25 tuổi, Osler trở lại Canada, ở đây tức thì người ta giao cho ông những cours magistraux về nội khoa và bệnh lý học ở Đại học McGill (Montréal). Ông rất là charismatique và sư phạm và nhanh chóng nổi tiếng là giáo sư xuất sắc cũng như nhà lâm sàng chín chắn. Để công nhận những năng lực của ông, ông được bổ nhiệm Fellow of the British Royal College of Physicians lúc 34 tuổi, một trong hai người Canada duy nhất nhận vinh dự này vào thời kỳ đó.
Sau đó ông chấp nhận một nhiệm sở ở Đại học Pennsylvanie, trường y khoa lớn nhất và quan trọng nhất ở Hoa Kỳ. 5 năm sau, khi khánh thành đại học mới Johns-Hopkins ở Baltimore, William Osler được chọn chức vụ trưởng khoa.
Chính ở Baltimore mà Osler bắt đầu dạy y khoa cho những sinh viên của mình ở tại giường hơn là chỉ xuyên qua những sách giáo khoa. Phương pháp đã được sử dụng ở châu Âu, nhưng đó là một tư tưởng cách mạng ở Bắc Mỹ. Ông nói : ” Hãy đưa các sinh viên ra khỏi các lop học, hãy đưa họ ra khỏi các giảng đường, hay gởi họ đến những clinique externe “. Vậy ông cách mạng hóa chương trình y khoa của các trường ở Canada và Hoa Kỳ và tham gia vào sự thiết đặt một hệ thống đào tạo và cao học, trở thành và vẫn là chuẩn mực, nhất là ông đã biên soạn những quan sát của mình, lúc 43 tuổi, trong một tập những quy tắc và thực hành y khoa, được dịch ra tiếng Pháp, tiếng Đức, tiếng Tây Ban Nha và tiếng Trung Hòa, tập này là nguồn cảm hứng để Rockfeller thành lập fondation của ông.
Nhưng Osler cũng có một đầu óc nghịch ngợm và viết vài điều phi lý y khoa tuyệt vời, được công bố trong The Medical News dưới bút hiệu Egerton Yornik Davis, được giới thiệu như là một thầy thuốc ngoại khoa hưu trí. Thí dụ ông mô tả một sự co thắt âm đạo (vaginisme) mạnh đến độ làm người bạn trai bị kẹt phải gây mê bằng chloroforme người bạn gái để được giải thoát !
THẾ KỶ MỚI, CHIẾN TRANH MỚI.
William từ giã Johns-Hopkins vào năm 1905 (56 tuoi) và sau đó trở thành, vào đầu thế kỷ, thầy thuốc ảnh hưởng nhất của thế giới anglo-saxon và một trong những chuyên gia được yêu cầu nhất, chiếm một chức vụ uy tín, giáo sư ở đại học Oxford. Ở Anh, ông thành lập những hiệp hội và những tờ báo, viết hàng trăm bài báo và sưu tập những cuốn sách cho thư viện y khoa-sử học khổng lồ của ông. Ngoài nhiều bằng tiến sử danh dự (doctorat honorifique), ông nhận tước hiệu chevalier (knight) vì những đóng góp của ông cho y học.
Sau đó chiến tranh xảy đến. William và vợ ông có một đứa con trai duy nhất, Edward, 22 tuổi, tham gia chiến trận và chết ở Bỉ vì một viên đạn pháo binh vào năm 1917. William Osler không nguôi vì sự mất mát đứa con trai của mình. Ông trải qua những năm cuối cùng làm việc cật lực như là expert-conseil. Ông viết, giảng dạy và tổ chức và lập mục lục thư viện của mình mà ông mệnh danh là Bibliotheca Osleriana.
Hai năm sau khi con ông mất, William bị mắc phải cúm Tây Ban Nha. Ông bị bệnh trong hai tháng và chết vì khí phế thủng (emphysème) lúc 70 tuổi.
Osler để lại một di sản to lớn về người và sư phạm. Một hôm ông tuyên bố : ” Tôi không mong muốn một văn bia (épitaphe) nào khác ngoài bài tường trình (exposé) mà tôi đã dạy cho các sinh viên trong những khoa phòng bệnh viện, vì lẽ đó là điều mà tôi xem là quan trọng nhất và hữu ích nhất mà người ta đã yêu cầu tôi.”
Những đóng góp mang tên ông thật nhiều, dấu hiệu, filaire, thủ thuật, triade, hội chứng… Nhưng chính những nốt (nodules) của viêm nội tâm mạc và télengiectasie d’Osler-Rendu là vẫn mãi mãi gợi nhớ đến cuộc đời ông.
Osler để lại cho hậu thế bằng cách lưu lại tuyển tập sách rất lớn ở Đaị Học McGill. Tuyển tập này tạo nên hạt nhân của Thư Viện Osler về lịch sử y khoa, được khánh thành năm 1929. Những tro tàn của William và người vợ an nghỉ ở trung tâm của những cuốn sách này.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 7/2/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/2/2014)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 336 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 498 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 505 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s