Cấp cứu sản phụ khoa số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SẨY THAI TỰ PHÁT
TRONG TAM CÁ NGUYỆT THỨ NHẤT
(AVORTEMENT SPONTANÉ DU PREMIER TRIMESTRE)

Eric David
Praticien hospitalier
Bruno Langer
Professeur des universités
Département de gynécologie-obstétrique
Hôpital de Hautepierre, Strasbourg

Khoảng 25% các phụ nữ bị một hay nhiều lần sẩy thai tự phát trong tam cá nguyệt đầu tiên (hay fausse couche), trong thời kỳ hoạt động sinh dục. Các trường hợp sẩy thai là biến chứng của 10 đến 20% các thai nghén lâm sàng và thường xảy ra trước 13 tuần.
Trong chương này chúng tôi không đề cập chửa ngoài tử cung cũng như thai trứng (grossesse molaire). Tuy nhiên, chẩn đoán chửa ngoài tử cung phải luôn luôn được nghi ngờ và loại bỏ đứng trước băng huyết (métrorragie) hay đau bụng trong tam cá nguyệt đầu.

I. CHẤN ĐOÁN LÂM SÀNG
Sẩy thai tự phát có thể được mô tả thành hai giai đoạn.
Giai đoạn đầu tiên tương ứng với dọa sẩy thai (menace d’avortement). Dọa sẩy thai được thể hiện bởi băng huyết với lượng nhỏ, máu đỏ tươi hay đen, liên kết với đau vùng chậu từng cơn (douleurs pelviennes à type de colique). Thăm khám lâm sàng cho thấy một cổ tử cung dài và đóng kín. Vùng eo bình thường.
Giai đoạn thứ hai là sẩy thai chính danh (avortement proprement dit). Giai đoạn này được thể hiện bởi băng huyết dồi dào và đau vùng chậu. Thăm khám mỏ vịt có thể thấy các cục máu động và/hoặc sản phẩm được tống xuất ở cổ tử cung. Khám âm đạo cho thấy một cổ tử cung mở với một vùng eo căng phồng.
Trong tất cả các trường hợp, phải kiểm tra các tham số (huyết áp và mạch) của bệnh nhân.

II. CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM
Thăm khám này cho phép chẩn đoán phân biệt giữa dọa sẩy thai và sẩy thai, theo dõi tiến triển, và kiểm tra xem sự tống nhau có hoàn toàn hay không. Một cách tổng quát, sự hiện diện của một phôi thai với hoạt động tim làm chuyển nguy cơ sẩy thai từ 10-20% xuống còn 3%.
Trong trường hợp dọa sẩy thai và nếu thai nghén đủ tiến triển, hoạt động tim của phôi thai được bảo tồn. Trong 18% những trường hợp dọa sẩy thai, ta có thể phát hiện ở cực dưới của trứng một hình ảnh hypoéchogène tương ứng với một máu tụ. Kích thước của máu tụ này không có giá trị tiên lượng.
Tính chất ngừng lại của một thai nghén sẽ có thể được xác nhận bởi siêu âm trong âm đạo (échographie endovaginale) khi sac ovulaire có trục lớn trên hoặc bằng 15 mm và khi không thấy được phôi thai, hay khi sac trên 20 mm với một phôi thai trên hoặc bằng 2 mm, nhưng không có hoạt động tim. Ta nói là oeuf clair khi sac đo hơn 20 mm và nếu không có phôi thai cũng như vésicule allantoide. Tuổi thai đôi khi không chắc chắn và chẩn đoán grossesse arrêtée khi đó khó. Nếu LCC (longeur craniocaudale) của thai nhi đo hơn 6 mm và nếu không có hoạt động tim hay nếu LCC trên 6 mm và không gia tăng sau 7 ngày, ta có thể xác nhận là grossesse arrêtée. Thường nhất, với thời gian và khi thăm khám nhiều lần, sac ovulaire bị biến dạng, dẹp đi hay ngừng tăng trưởng.
Nếu không có sac ovulaire trong tử cung, tính chất hoàn toàn của sẩy thai có thể được xác nhận nếu bề dày của nội mạc tử cung trên một lát cắt sagittale của tử cung dưới 8-15 mm tùy theo những tác giả. Chẩn đoán này phải luôn luôn gợi ra chẩn đoán có thai ngoài tử cung.
Tính chất không hoàn toàn của một sẩy thai được thể hiện bởi sự hiện diện của những hình ảnh trong tử cung, có tính chất không đồng nhất, có hay không có sac gestationnel. Nói chung ligne de vacuité utérine bị gián đoạn.

IV. NGUYÊN NHÂN
Chẩn đoán một sẩy thai cần hỏi bệnh, khảo sát những tiền sử và một thăm khám lâm sàng.
1. Nguồn gốc nhiễm sắc thể
Trong 50% những trường hợp sẩy thai tự phát, có một bất thường nhiễm sắc thể. Ở phụ nữ trên 40 tuổi, tần số này tăng lên 80%. Trong 50% những nguyên nhân cytogénétique, đó là một trisomie. Ngoài nhiễm sắc thế 1, tất cả đều có thể là nguyên nhân ; thường gặp nhất là bất thường của nhiễm sắc thể 16. Khi sẩy thai liên tiếp, sự thực hiện một cariotype có lợi ích để loại bỏ những chẩn đoán khác. Sự phát hiện một translocation cho phép tìm kiếm nó ở bố mẹ.
2. Nguồn gốc cơ học
Nhóm này gồm những bất thường chịu trách nhiệm một sự biến dạng của xoang tử cung : giảm sản tử cung (hypoplasie utérine), những tử cung DES (diéthylstilbestrol), những tử cung hai sừng hay có vách ngăn (utérus bicornes ou cloisonnés), những u xơ dưới niêm mạc (myome sous-muqueux), synéchie và hở eo cổ tử cung (béance cervico-isthmique).
3. Nguồn gốc kích thích tố
Insuffisance lutéale, giảm năng tuyến giáp và đái đường cân bằng kém có thể là nguyên nhân của ngừng thai nghén (grossesse arrêtée).
4. Nguồn gốc nhiễm trùng.
Sẩy thai có thể là do tác dụng trực tiếp của tác nhân nhiễm trùng lên trứng hay do tăng thân nhiệt liên kết. Có thể là nguyên nhân : những nhiễm trùng do virus (cytomégalovirus), những nhiễm trùng âm đạo bởi những trực khuẩn gam âm và mycoplasme.
5. Nguồn gốc vật lý
Có thể đó là chấn thương và đặc biệt hơn chấn thương lập lại, hay những tác nhân ngoại tại thuộc về nghề nghiệp hay không.
6. Nguồn gốc miễn dịch hay huyết học.
Hội chứng AC antiphospholipidique có thể là nguồn gốc của những sẩy thai liên tiếp. Ở một phụ nữ đã có 3 sẩy thai trước 12 tuần, khuyến nghị tìm kiếm những AC anticardiolipide, một chất kháng đông lưu thông trong máu và một hyperhomocystéinémie. Ta cũng nghi ngờ vài bất thường của những yếu tố đông máu (thiếu hụt peotéine C hay S, thiếu hụt antithrombine III, biến dị của yếu tố V Leiden hay yếu tố II), cũng là nguồn gốc của những sẩy thai liên tiếp. Tuy nhiên sự tìm kiếm những thiếu hụt như thế đã không được chuẩn nhận trong bilan sẩy thai liên tiếp trong hội nghị nhất trí vừa qua của ANAES.

V. ĐIỀU TRỊ
Đứng trước một dọa sẩy thai, sự theo dõi lâm sàng, siêu âm và sinh học kiểm soát sự tiến triển tốt của thai nghén. Điều trị gồm có cho nằm nghỉ ngoi không nghiem ngat và cho thuốc chống co thắt loại Spasfon. Tiên lượng của thai nghén không bị biến đổi nếu thai tiếp tục tiến triển.
Trong trường hợp sẩy thai, tất cả các bệnh nhân, lúc nhập viện, phải có một bilan máu với carte de groupe, tìm kiếm những agglutinines irrégulières, đếm số lượng tiểu cầu và điện giải đồ để dự kiến một điều trị ngoại khoa khả dĩ.
1. NHỮNG PHƯƠNG TIỆN ĐIỀU TRỊ
Những phương tiện sau đây có thể được thực hiện :
– Thái độ chờ đợi (expectative).
– Hút và nạo (aspiration avec curetage) để làm sạch tử cung (évacuation utérine) ; khi hút được quyết định, một sự chuẩn bị cổ tử cung với misoprostol (Cytotec) được khuyến nghị ; sự chuẩn bị này bao gồm cho 2 viên thuốc vào âm đạo hai giờ trước khi évacuation chirurgicale.
– Điều trị nội khoa bằng misoprostol ; tỷ lệ thành công của nó rất thay đổi trong y liệu (13% đến 96%) ; những tỷ lệ thành công cao hơn (70 đến 96%) được báo cáo trong trường hợp sẩy thai không hoàn toàn, tính hiệu quả của điều trị nội khoa đối với thái độ chờ đợi (attitude expectative) đã không được chứng minh trong một công trình nghiên cứu ; protocole thuốc misoprostol thay đổi tùy theo các kíp :
– 2-4 viên trong âm đạo
– hai viên bằng đường miệng mỗi 6 giờ trong 4 ngày ; một sự tái đánh giá lâm sàng và siêu âm được thực hiện vào ngày thứ năm.
Ta sẽ không quên tiêm gammaglobuline anti-Đ đối với những bệnh nhân Rhésus âm.
2. NHỮNG CHỈ ĐỊNH
Nếu sẩy thai kèm theo băng huyết dồi dào hay đau quan trọng, sự hút ở phòng mổ để làm sạch tử cung được biện minh và sẽ được thực hiện với gây mê tổng quát hay tại chỗ.
Khi sẩy thai không hoàn toàn, ta có thể đề nghị hoặc là chờ đợi (expectative) ; hoặc điều trị nội khoa với misoprostol hay điều trị ngoại khoa. Người ta đã chứng tỏ rằng không có nhiều biến chứng hơn (nguy cơ xuất huyết, nhiễm trùng hay mất khả năng sinh sản về sau) với điều trị này hoặc điều trị kia. Trong 91 đến 96 % các trường hợp, sẩy thai hoàn toàn sẽ xảy ra một cách ngẫu nhiên. Nếu phần còn lại được đo bằng siêu âm dưới 15 mm theo trục lớn, khuyên nên chờ đợi (expectative). Nếu có một sac gestationnel nguyên vẹn và một cổ tử cung đóng, thái độ cho đợi ít có cơ may hiệu quả hơn. Sự chờ đợi có thể kéo dài nhiều tuần và khoảng 20% các bệnh nhân sẽ theo hay cần một điều trị ngoại khoa. Vì tỷ lệ các biến chứng thấp, nên ta có thể đề nghị, một khi chẩn đoán được thiết đặt, chỉ xem lại những bệnh nhân sau hai tuần.
Khi thai nghén ngừng sớm, 3 phương pháp có thể được đề nghị. Bởi vì chẩn đoán grossesse arrêtée thường khó được chấp nhận, nên một thái độ can thiệp thường được bệnh nhân ưa thích hơn.
Một khi tử cung đã được évacué, ta cho Méthergin thuốc giọt (5 giọt 3 lần mỗi ngày) hay thuốc viên (3 viên/ngày) liên kết với một pilule oestroprogestative trong 1 tháng.
Bắt đầu từ ba đợt sẩy thai, một bilan sẩy thai liên tiếp sẽ được thực hiện để cho phép tiến hành một điều trị trước khi bắt đầu một thai nghén mới.

Reference : Urgences en Gynécologie – Obstétrique

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/12/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu sản phụ khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s