Cấp cứu dạ dày ruột số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH VÀ CƠN ĐAU QUẶN GAN
(CHOLECYSTITIS AND BILIARY COLIC)

Gregory S. Hall, M.D
Assistant Professor of Emergency Medicine
University of Arkansas for Medical Science
Little Rock, Arkansas.

Cấp cứu đường mật thường nhất là do tắc túi mật hay ống dẫn mật bởi sỏi mật. 4 cấp cứu đường mật thông thường nhất gây nên bởi sỏi mật là cơn đau quặn gan (biliary colic), viêm túi mật (cholecystitis), viêm tụy tạng do sỏi mật (gallstone pancreatitis), và viêm đường mật hướng thuợng (ascending cholangitis). Cơn quặn gan và viêm túi mật thường được gặp hơn ở những bệnh nhân ở phòng cấp cứu. Các sỏi mật, mặc dầu thường thấy ở toàn dân, nhưng vẫn không có triệu chứng ở vài bệnh nhân. Một cách cổ điển, bệnh nhân với bệnh sỏi mật triệu chứng là một người đàn bà béo phì, lứa tuổi sinh đẻ, giữa 20 và 40 tuổi. Tuy nhiên, bệnh đường mật ảnh hưởng tất cả các nhóm tuổi, đặc biệt là những bệnh nhân đái đường và người già. Những yếu tố nguy cơ thông thường liên kết với sỏi mật và viêm túi mật gồm có cao tuổi, nữ giới và parity, béo phì, mất cân nhanh hãy nhịn đói kéo dài, khuynh hướng gia đình, uống thuốc ngừa thai, clofibrate,ceftriaxone, nguồn gốc châu Á, bệnh gan mãn tính, và nhưng rối loạn dung huyết (sickle cell disease).

I. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Những bệnh nhân với cơn đau quặn gan cấp tính (acute biliary colic) có thể có một loạt các triệu chứng : bất hạnh thay, định vị, hướng lan, và thời gian đau bụng không phải là những chỉ dẫn đáng tin cậy về sự hiện diện của bệnh sỏi mật. Con đau quặn gan có thể biểu hiện bởi đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, có thể từ nhẹ đến dữ dội, và, mặc dầu được mô tả là đau từng cơn (intermittent) hay quặn bụng (colickly), nhưng không dứt. Nôn và mửa thường hiện diện. Đau có thể lan lên vai phải hay phần trên của lưng trái. Đau có thể bắt đầu sau khi ăn nhưng không liên hệ với các bữa ăn trong ít nhất 33% những bệnh nhân. Những đợt cấp tính của đau quặn gan kéo dài trong 2 đến 6 giờ, được tiếp theo sau bởi một sự mất dần hay đột ngột của các triệu chứng. Những đợt tái phát thường ít xảy ra, nói chung cách nhau hơn 1 tuần. Cơn đau quặn gan dường như theo một circadian pattern, với tỷ lệ cao nhất của các triệu chứng giữa 9 giờ sáng và 4 giờ chiều. Thăm khám vật lý thuờng cho thấy nhạy cảm đau ở hạ sườn phải và thượng vị mà không có những dấu hiệu viêm phúc mạc. Thiếu hụt thể tích (volume depletion) do nôn mửa có thể rõ ràng. Những triệu chứng và dấu hiệu dễ lẫn lộn với chứng khó tiêu (dyspepsia), bệnh loét dạ dày-tá tràng, viêm dạ dày, và hồi lưu thực quản.
Viêm túi mật cấp tính có triệu chứng đau tương tự với đau của cơn đau quặn gan nhưng kéo dài lâu hơn 6 giờ điển hình của cơn đau quặn gan. Sốt, ớn lạnh, mửa, và ăn không ngon thường gặp. Bệnh nhân có thể có tiền sử về những cơn tương tự hay được biết là đã từng có sỏi mật. Khi túi mật dần dần trở nên bị viêm, đau bụng, ban đầu định vị không rõ rệt ở bụng trên, thường trở nên rõ rệt và định vị ở hạ sườn phải. Bệnh nhân có thể đau từ mức vừa phải đến nặng và có thể có vẻ mặt nhiễm độc. Những dấu hiệu khác có thể gồm có chướng bụng, tiếng ruột giảm hoạt, và dấu hiệu Murphy, nghĩa là đau gia tăng hay ngừng thở vào khi ấn chẩn sâu dưới sườn của vùng hạ sườn phải trong khi thở vào sâu. Cứng bụng toàn thể, mặc dầu hiếm, nếu hiện diện gợi ý thủng và viêm phúc mạc khuếch tán.Thiếu hụt thể tích thường xảy ra, nhưng hoàng đảng không thường có. Viêm túi mật không do sỏi (acalculous cholecystitis) xảy ra trong 5 đến 10% những bệnh nhân với viêm túi mật, nhưng có một tiến triển lâm sàng nhanh hơn, và thường xảy ra ở những bệnh nhân với đái đường, người già, những nạn nhân chấn thương hay bỏng, sau chuyển dạ kéo dài hay phẫu thuật quan trọng, hay với systemic vasculitides.
Những triệu chứng lâm sàng của viêm tụy tạng do sỏi mật tương tự với những thể khác của viêm tụy tạng. Viêm đường mật hướng thượng (ascending cholangitis), một tình trạng đe dọa mạng sống với tỷ lệ tử vong cao, do tắc mật hoàn toàn (thường do sỏi ống mật chủ, ít thường hơn, do một khối u) với bội nhiễm vi khuẩn và septicemia. Trong trường hợp cực kỳ bệnh nhân thường vàng da, sốt, lú lẫn tâm thần, và choáng. Tam chứng Charcot gồm có sốt, hoàng đảng và đau hạ sườn phải có tính chất gợi ý, nhưng tất cả 3 đặc tính này có thể hiện diện trong chỉ 25% các bệnh nhân.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Nghi bệnh túi mật hay đường mật phải được hướng đến ở bất cứ bệnh nhân có nguy cơ nào với đau bụng trên. Những bệnh nhân với cơn đau quặn gan không biến chứng thường có những dấu hiệu xét nghiệm bình thường. Những xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán gồm có đếm số lượng bạch cầu ; tăng bạch cầu với chuyển trái gợi ý viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng, hay viêm đường mật (cholangitis), nhưng một đếm bạch cầu bình thường không loại bỏ chúng. Với cơn đau quặn gan hay viêm túi mật, những nồng độ bilirubin hay alkaline phosphatase có thể bình thường hay tăng nhẹ. Những nồng độ amylase và/hoặc lipase nên được kiểm tra để loại bỏ viêm tụy tạng. Phân tích nước tiểu nên được thực hiện để loại trừ nhiễm trùng đường tiểu, và tất cả phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ đòi hỏi trắc nghiệm thai nghén nước tiểu hay huyết thanh để loại bỏ những nguyên nhân sản khoa của đau bụng. Những nồng độ các chất điện giải huyết thanh, đường huyết, urea nitrogen huyết thanh, và creatinine nên có để loại trừ diabetic ketoacidosis và có thể giúp đánh giá tình trạng thể tích của bệnh nhân.
Những phim X quang không chuẩn bị của bụng có thể cho thấy những nguyên nhân khác của đau bụng trên (thí dụ tắc ruột), những sỏi mật sẽ chỉ cản quang trong 10% đến 20%.
X quang ngực có thể giúp loại bỏ viêm phổi thùy dưới hay tràn dịch màng phổi. Một điện tâm đồ 12 chuyển đạo nên được xét đến ở những bệnh nhân già để loại bỏ nhồi máu hay thiếu máu cục bộ cơ tim.Siêu âm đường gan mật hiện nay là thăm dò chẩn đoán lựa chọn đối với những bệnh nhân nghi cơn đau quặn gan hay tắc mật. Nó có thể phát hiện những hòn sỏi nhỏ đến 2 mm và những dấu hiệu viêm túi mật : thành túi mật dày, túi mật căng, và dịch quanh túi mật. Một dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính, nếu được phát hiện trong khi làm siêu âm, rất gợi ý viêm túi mật.Chụp cắt lớp vi tính bụng hữu ích nhất khi những bệnh lý trong bụng khác được nghi ngờ trong chẩn đoán phân biệt. Bất hạnh thay chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cảm chỉ 50% đối với viêm túi mật.
Chụp nhấp nháy phóng xạ đường mật (Radionuclide cholescintigraphy) với HIDA hay DISIDA có một tính nhạy cảm 94% và một tính đặc hiệu 90% đối với viêm túi mật cấp tính. Một thái độ xử trí thích đáng ở phòng cấp cứu đối với nghi viêm túi mật là có được một siêu âm và sau đó radionuclide scan chỉ khi siêu âm không thể xác lập chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt những bệnh nhân với đau bụng trên phải bao gồm viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng, viêm gan hay áp xe gan, viêm tụy tạng, Fitz-Hugh-Curtis syndrome, PID (pelvic inflammatory disease), viêm thận bể thận, viem phế mạc (pleurisy) hay viêm phổi, nhồi máu cơ tim cấp tính, và diabetic ketoacidosis.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Xử trí ở phòng cấp cứu bất cứ bệnh nhân nào với đau bụng luôn luôn nên bắt đầu với :
1. Nên cho bằng đường tĩnh mạch những dịch đẳng trương crystalloid để điều chỉnh những thiếu hụt thể tích và những mất cân bằng điện giải. Septic shock, nếu hiện diện, nên được hồi sức tích cực với crystalloids và vasopressor tĩnh mạch, nếu cần thiết để hỗ trợ tiêm truyền.
2. Điều trị triệu chứng đối với mửa được thực hiện tốt nhất với những thuốc chống mửa (promethazine 12,5-25 mg) hay những thuốc chống co thắt (glycopyrrolate 0,1 mg tĩnh mạch). Giảm đè ép dạ dày với hút qua ống mũi-dạ dày có thể được thiết đặt nếu mửa bất trị.
3. Để giảm đau, meperidine 0,5 đến 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch hay tiêm mông được ưa thích hơn những thuốc nha phiến khác bởi vì nó gây ít co thắt cơ vòng Oddi hơn. Ketorolac tromethamine 15-30 mg tĩnh mạch hay 60 mg tiêm mông có thể giúp làm giảm đau do căng túi mật ở những bệnh nhân với cơn đau quặn gan, nhưng ít hiệu quả hơn trong viêm túi mật.
4. Điều trị kháng sinh sớm nên được bắt đầu ở bất cứ bệnh nhân nào nghi viêm túi mật hay cholangitis. Điều trị bằng một loại thuốc duy nhất, với một cephalosporin thế hệ thứ ba : cefotaxim (Claforan) hay ceftazidime (Glazidim) 1-2 g tĩnh mạch mỗi 8 giờ, ceftizoxime 1-2 g tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ, hay ceftriaxone (Rocéphine) 1-2g tĩnh mạch mỗi 12-24 giờ, có thể đủ đối với những bệnh nhân không bị sepsis. Những bệnh nhân với sepss hay viêm phúc mạc rõ ràng được điều trị tốt với triple coverage bằng cách sử dụng ampicillin 0,5-1g tĩnh mạch mỗi 6 giờ, gentamycin 3mg/kg/ngày tĩnh mạch chia mỗi 8 giờ, và clindamycin (1.200-2.700 mg/ngày tĩnh mạch chia thành 2,3 hay 4 liều bằng nhau), hay những chất thay thế tương đương (metronidazole đối với clindamycin, cephalosporine thế hệ thứ ba hay piperacillin/tazobactam, hay một quinolone đối với ampicillin)
5. Những bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng do sỏi mật (gallstone pancreatitis), hay viêm đường mật hướng thượng (ascending cholangitis) đòi hỏi hội chẩn ngoại khoa tức thời và nhập viện. Những dấu hiệu nhiễm độc hay sepsis đòi hỏi đưa vào ICU trong khi chờ đợi điều trị ngoại khoa.
6. Những bệnh nhân được chẩn đoán đúng với cơn đau quặn gan không biến chứng mà các triệu chứng giảm với điều trị hỗ trợ trong 4 đến 6 giờ từ khi khởi đầu có thể được cho về nhà nếu bệnh nhân có thể uống thuốc bằng đường miệng. Những thuốc uống giảm đau nha phiến-acetaminophen có thể được cho trong 24 đến 48 giờ kế tiếp để điều trị đau bụng còn sót lại. Nên lấy hẹn theo dõi ngoại trú với thầy thuốc ngoại khoa hay thầy thuốc gia đình. Bệnh nhân nên được chỉ thị một cách cẩn thận phải trở lại phòng cấp cứu nếu sốt phát triển, đau bụng nặng thêm, mửa bất trị trở lại, hay một cơn đau quan trọng khác xảy ra trước ngày hẹn.

Reference : Emergency Medicine Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/2/2014)