CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
(ECTOPIC PREGNACY)
David M. Cline, M.D
Associate Professor of Emergency Medicine
Wake Forest University School of Medicine
Winston-Salem, North Carolina.
Có thai ngoài tử cung xảy ra ở 2% của tất cả các thai nghén và là nguyên nhân dẫn đầu của tử vong mẹ trong tam cá nguyệt đầu tiên. 20% thai ngoài tử cung vỡ vào lúc thăm khám. Những yếu tố nguy cơ gồm có bệnh sử bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease), các thủ thuật ngoại khoa được thực hiện trên vòi trứng, bao gồm thắt vòi trứng ; có thai ngoài tử cung trước đây ; sử dụng diethylstilbestrol, dùng vòng tránh thai (intrauterine device) ; và những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (assisted reproduction techniques). Chẩn đoán này phải được xét đến ở tất cả các phụ nữ ở tuổi sinh đẻ có triệu chứng đau bụng.
I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG.
Có thể có tam chứng cổ điển gồm có đau bụng, xuất huyết âm đạo, và tắt kinh, được sử dụng để mô tả có thai ngoài tử cung, nhưng nhiều trường hợp xảy ra với những dấu hiệu tinh tế hơn. Những triệu chứng và dấu hiệu có thể khác nhau trong có thai lạc chỗ không bị vỡ so với bị vỡ. Chỉ 90% các phụ nữ có thai lạc chỗ là kêu đau bụng : 80% có xuất huyết âm đạo ; và chỉ 70% có một bệnh sử tắt kinh. Cơn đau được mô tả có thể đột ngột, ở một bên bụng, cực kỳ, hay tương đối nhẹ và tỏa lan. Sự hiện diện của tràn máu phúc mạc gây kích thích cơ hoành có thể gây đau quy chiếu vào vai hay bụng trên. Xuất huyết âm đạo thường nhẹ ; xuất huyết nặng thường thấy hơn nhiều với dọa sẩy hay những biến chứng khác của thai nghén. Những dấu hiệu sinh tồn có thể hoàn toàn bình thường ngay cả với vỡ thai lạc chỗ hay có thể chỉ rõ tình trạng choáng xuất huyết giai đoạn tiến triển. Có sự tương quan kém với thể tích của tràn máu phúc mạc và những dấu hiệu sinh tồn trong có thai lạc chỗ.Tim nhịp chậm tương đối có thể hiện diện ngay cả trong những trường hợp với vỡ và xuất huyết trong phúc mạc. Những dấu hiệu thăm khám vật lý rất thay đổi. Thăm khám bụng có thể cho thấy những dấu hiệu nhạy cảm đau khi sờ khu trú hay tỏa lan, có hay không có những dấu hiệu phúc mạc.Những dấu hiệu thăm khám vùng chậu có thể bình thường nhưng thường hơn cho thấy nhạy cảm đau lúc lay cổ tử cung, nhạy cảm đau ở phần phụ có hay không có một khối u, và có lẽ một tử cung tăng thể tích.Những tiếng tim thai chỉ hiếm khi nghe được.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Trắc nghiệm thai nghén nước tiểu (để tìm bêta HCG nước tiểu) nên được thực hiện tức thời. Hòa loãng nước tiểu có thể tạo nên kết quả âm tính ; trắc nghiệm huyết thanh sẽ cho một kết quả xác định hơn trong những tình huống như thế. Siêu âm qua âm đạo (transvaginal ultrasound) là xét nghiệm chọn lựa để nhận diện có thai lạc chỗ. Nếu một thai nghén trong tử cung được nhận diện, khả năng một thai lạc chỗ xảy ra đồng thời là vô cùng nhỏ ở hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân đã dùng thuốc sinh sản (fertility drugs), đã được thụ thai nhân tạo (vitro fertilization), hay có nhiều yếu tố nguy cơ đối với có thai lạc chỗ, thì sự đánh giá thêm để chẩn đoán có thai lạc chỗ được biện minh. Một nồng độ progesterone 5ng/ml hay thấp hơn với một tử cung trống rỗng (empty uterus) hay tụ dịch không đặc hiệu trong tử cung được xác định bởi siêu âm là rất gợi ý có thai lạc chỗ, nhưng một nồng độ progesterone khong thể được sử dụng để loại trừ có thai lạc chỗ.
Những dấu hiệu siêu âm của một tử cung trống rỗng với khối u phần phụ (adnexal mass) (khác với một cyst đơn thuần) có hoặc không có dịch tự do trong bụng rất gợi ý có thai lạc chỗ. Những dấu hiệu siêu âm cho thấy tử cung trống rỗng nhưng không có một khối u phần phụ hay dịch tự do ở một phụ nữ với kết quả trắc nghiệm thai nghén dương tính được xem là không xác định (indeterminate). Trong những tình huống như thế, các dấu hiệu siêu âm phải được đánh giá trong bối cảnh với nồng độ định lượng bêta hCG của bệnh nhân. Một nồng độ bêta hCG cao (>6000 mlU/mL) với một tử cung trống rỗng gợi ý có thai lạc chỗ. Nếu nồng độ bêta-hCG thấp (1000 mlU/mL), khi đó thai nghén có thể là trong tử cung hay lạc chỗ, nhưng quá nhỏ nên không thấy được bằng siêu âm. Trong tình huống này, phải lập lại xét nghiệm định lượng bêta hCG trong hai ngày. Một thai nghén bình thường trong tử cung phải cho thấy ít nhất một sự gia tăng ít nhất 66% nồng độ bêta hCG trong thời kỳ đó. Có thai lạc chỗ sẽ cho thấy một tốc độ gia tăng chậm hơn. Những nồng độ giữa 1000 và 6000 mIU/mL có thể đòi hỏi nong và nạo hay nội soi để chẩn đoán có thai lạc chỗ sau khi đã được đánh giá bởi một thầy thuốc sản phụ khoa.
Chẩn đoán phân biệt ở một bệnh nhân với đau bụng, xuất huyết âm đạo, và thai nghén trong giai đoạn sớm gồm có động thai, sẩy thai không hoàn toàn hay missed abortion ; phá thai mới đây, hay viêm nội mạc tử cung.
III.XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
Điều trị những bệnh nhân với nghi có thai lạc chỗ tùy thuộc vào những dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, những dấu hiệu vật lý, và những triệu chứng.
1. Đối với những bệnh nhân không ổn định, đặt hai đường tĩnh mạch để truyền nhanh crystalloid và/hoặc packed RBC để duy trì huyết áp.
2. Thực hiện trắc nghiệm thai nghén nước tiểu.
3. Thông báo tức thời một thầy thuốc sản phụ khoa đối với bệnh nhân không ổn định, ngay cả trước khi những xét nghiệm và những trắc nghiệm chẩn đoán hoàn chỉnh.
4. Lấy mẫu để CBC, định nhóm máu, và xác định yếu tố Rh (hay phản ứng chéo đối với bệnh nhân không ổn định), định lượng bêta-hCG (nếu có chỉ định), và làm điện giải đồ, nếu được đòi hỏi.
5. Nếu bệnh nhân ổn định, hiệu chính chẩn đoán, bao gồm siêu âm qua âm đạo (transvaginal ultrasound), được tiếp tục. Những bệnh nhân đáng tin cậy với các kết quả siêu âm không xác định (indeterminante) và một nồng độ bêta-hCG dưới 1000 mIU/mL được cho xuất viện với ectopic precautions và lấy hẹn theo dõi trong hai ngày để định lượng lại bêta-hCG, và nên được đánh giá lại bởi thầy thuốc phụ sản
6. Điều trị xác định, được xác nhận bởi thầy thuốc sản phụ khoa có thể là nội soi ổ bụng, nong và nạo, hay điều trị nội khoa với methotrexate.
Reference : Emergency Medicine Manual
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/2/2014)
Tiếng sông Hương 