CHẤN THƯƠNG VÀ THAI NGHÉN
(TRAUMATISME ET GROSSESSE)
Jean-Jacques Baldauf
Professeur des universités
David Hamid
Praticien hospitalier
Département de gynécologie-obstétrique
Hôpital de Hautepierre, Strasbourg
Sự xuất hiện của một chấn thương ở phụ nữ có thai nêu lên hai vấn đề là sự ảnh hưởng lên người mẹ và những hậu quả sản khoa. Tất cả các loại chấn thương đã được mô tả trong thời kỳ thai nghén. Những chấn thương bụng và những hậu quả khả dĩ lên tiến triển của thai nghén buộc xác lập một chiến lược chẩn đoán và điều trị để đánh giá nguy cơ gần kề của mẹ và thai nhi. Dầu cho tầm quan trọng của chấn thương như thế nào, kết cục của thai nghén và sức khỏe của đứa bé sẽ sinh ra đời thường được quy cho sự xuất hiện của một biến cố như vậy, có thể là điểm khởi đầu của những hậu quả pháp y.
I/ ĐẠI CƯƠNG
1. Những dữ kiện dịch tễ học.
Sự liên kết chấn thương và thai nghén thường xảy ra. Những nguyên nhân được công nhận là : 7% tai nạn công lộ, các trường hợp té ngã và các trường hợp hành hung bởi một người thứ ba, là hai nguyên nhân khác thường được quy kết. Tỷ lệ các chấn thương trong thời kỳ thai nghén gia tăng một cách song hành với tỷ lệ tai nạn đường xá, nhưng cũng do số các phụ nữ làm việc trong thời kỳ thai nghén gia tăng.
2. Các cơ chế sinh bệnh lý.
a. Các chấn thương gây thủng (traumatisme perforant)
Mức độ trầm trọng tỷ lệ với thể tích tử cung. Vào tam cá nguyệt thứ nhất, thủng bụng thường không có hậu quả trực tiếp đối với tử cung, trong khi sau tam cá nguyệt đầu, tử cung to lớn hơn và vị trí trung tâm bụng của nó che chở chống lại những thương tổn khác, nội tạng hay mạch máu, ở người mẹ. Tiên lượng của thai nhi tùy theo chấn thương trực tiếp và tùy theo mức độ sinh non gây nên bởi việc lấy thai ra.Tính chất rất đa dạng của những đồ vật gây chấn thương cũng như những thương tổn thai nhi được báo cáo làm cho mọi sự hệ thống hóa thái độ xử lý không thể thực hiện được. Giữa việc cắt lọc vết thương đơn thuần và sự cần thiết của các động tác cắt bỏ tạng hay thay thế mạch máu, tất cả các tình huống đều có thể dự kiến
b. Các chấn thương kín
Những chấn thương bụng-chậu kín (traumatisme fermé abdominopelvien) cần phải đánh giá sự dữ dội của va chạm mà mức độ nghiêm trọng của các thương tổn ở người mẹ và thai nhi phụ thuộc vào. Thang quốc tế xếp loại các thương tổn cho phép đánh giá tầm quan trọng của một chấn thương trực diện và bên (traumatisme frontal et latéral). Các hậu quả thương tổn sản khoa tùy thuộc vào tuổi thai.
II/ CHẤN THƯƠNG BỤNG-CHẬU.
1/ NHỮNG HẬU QUẢ LÊN NGƯỜI MẸ.
1.1 Vỡ tử cung.
Vỡ tử cung hiếm xảy ra trong tam cá nguyệt đầu và thứ phát một tăng áp lực trong tử cung. Nói chung, vỡ tử cung xảy ra ở mặt trước và đáy tử cung và xuất hiện dưới dạng một vết rách dọc hoàn toàn hay không. Sự hiện diện của một vết sẹo tử cung là một yếu tố làm dễ. Trong vài trường hợp, thai nghén đã có thể được bảo tồn sau hystérorraphie.
1.2 Vỡ xương chậu
Các vỡ xương chậu trong thời kỳ thai nghén có đặc điểm là dễ kèm theo xuất huyết hậu phúc mạc. Trong trường hợp gãy di lệch, ta đã mô tả những thương tổn thai nhi (vỡ xương sọ) do các mảnh xương gãy hay do sóng chấn thương (onde traumatique).
1.3 Các thương tổn tạng.
Tất cả các thương tổn đều có thể xảy ra. Vỡ lách thường xảy ra hơn do tăng áp suất tĩnh mạch gây nên bởi thai nghén. Thai nghén là nguyên nhân thứ hai gây vỡ lách sau bệnh sốt rét.
1.4 Choáng giảm thể tích.
Choáng giảm thể tích gia tăng do những biến đổi huyết động liên kết với thai nghén. Trong trường hợp choáng giảm thể tích, thể tích máu tử cung-nhau buộc phải lấy thai ra và điều này nhất là tuổi thai đã tiến triển.
1.5 Mẹ tử.
Nói chung xuất hiện trong đa chấn thương. Chúng ta hãy nhắc lại rằng trong khung cảnh các tai nạn công lộ, dây an toàn đã chứng tỏ tính hiệu quả phòng ngừa mẹ tử. Nói chung mẹ tử xảy ra trong đa chấn thương.
2/ NHỮNG HẬU QUẢ LÊN THAI NHI
Các cơ chế thương tổn tử cung và thai-nhau thường được gặp nhất khi xảy ra tai nạn công lộ. Cinétique tử cung trong chấn thương tùy thuộc việc mang dây an toàn hay không. Sự không mang dây an toàn vào lúc va chạm trực diện khiến tử cung bị đè ép giữ tay lái và cột sống thắt lưng. Trong trường hợp mang dây an toàn lúc va chạm trực diện, ta ghi nhận một sự gia tăng gấp mười lần áp suất tối đa trong tử cung có thể ghi được đối với một giảm tốc 20 km/giờ : điều này dễ đưa đến những biến chứng sản khoa (nhau bong non, vỡ sớm màng ối, vỡ tử cung), nhưng làm giảm 20 lần tỷ lệ tử vong người mẹ và tỷ lệ bị tống ra khỏi xe hơi.
Cũng như đối với các chấn thương đâm thủng tử cung, các chấn thương kín vùng bụng-chậu có, tùy theo thể tích tử cung, những hậu quả khác nhau.
2.1 CÁC HẬU QUẢ Ở TAM CÁ NGUYỆT THỨ NHẤT.
Vào tam cá nguyệt đầu tiên, các sẩy thai sau chấn thương là ngoại lệ (0,07%) và trách nhiệm của chấn thương cơ thể được đánh giá theo những tiêu chuẩn của Hertig và Sheldon. Sự vắng mặt những bất thường thai nhi và trứng lúc khám giải phẫu bệnh lý, cũng như khoảng thời gian tối thiểu giữa lúc chấn thương và sẩy thai là những luận cứ gợi trách nhiệm của chấn thương.
2.2 / CÁC HẬU QUẢ SAU TAM CÁ NGUYỆT THỨ NHẤT
a. Thai suy.
Thai suy là do hoặc là một tình trạng choáng ở người mẹ chịu trách nhiệm một lưu lượng nhau thai thấp, nguồn anoxie não thai nhi, hoặc là do một sự phóng thích đột ngột các catécholamine ở người mẹ.
b. DPPNI
Căn nguyên chấn thương vẫn ngoại lệ và dường như cần những chấn thương dữ dội trong đó tỷ lệ mẹ tử là 50%. Lóc nhau có thể một phần và được biểu hiện một suy thai khởi đầu xuất hiện hiếm khi sau 48 giờ. Mang dây an toàn không làm dễ sự lóc nhau, nhưng dường như cũng không ngăn ngừa điều đó. Hoặc là lóc nhau sớm xảy ra đồng thời với va chạm với thai tử, hoặc xảy ra trong 48 giờ.
c. Gãy xương thai nhi trong tử cung
Những gãy xương sọ thường gặp nhất và tất cả những loại hậu quả thần kinh màng não đã được mô tả. Tính dễ dát (malléabilité) của các xương sọ chỉ đảm bảo một sự bảo vệ tương đối. Tất cả những cấu trúc xương có thể bị gãy và chụp X quang tử cung có vẻ hợp lý sau 28 tuần để tìm kiếm gãy trong tử cung
d. Thai tử trong tử cung
Thai chết trong tử cung thường không giải thích được, nhưng có thể tương ứng với một anoxie não do ngừng tim chấn thương hay do xuất huyết thai nhi-mẹ do đứt cuống rốn. Y lieu nhất trí ấn định 48 giờ nguy cơ xuất hiện những biến cố như thế có thể quy cho chấn thương.
e. Sinh non
Chấn thương là một nguyên nhân được công nhận làm phát khởi cổ tử cung và sinh non. Cơ chế là do một sự kích thích tử cung trực tiếp, một anoxie placentaire tạm thời hay sự phóng thích những hormone de stress. Cơ chế hiển nhiên nhất dường như là vỡ màng ối do tăng áp lực trong dịch ối. Những embolie amniotique thứ phát cũng được báo cáo
III/ NHỮNG KHÍA CẠNH PHÁP Y.
Những ảnh hưởng của một chấn thương trong lúc thai nghén khả dĩ gây nên những thương tổn chức năng hay sinh tồn của người mẹ và của đứa bé sẽ sinh ra đời cũng như gây nên một sự thiệt hại tinh thần ở người mẹ. Khi đó phải xác định trách nhiệm khả dĩ của chấn thương trong những thương tổn được gặp. Nếu vài tình huống là đơn giản và khả năng quy tội là rõ ràng, tuy nhiên cũng có thể có một hoài nghi về trách nhiệm của chấn thương trong một thương tổn sản khoa được chứng thực. Giám định y khoa phải xác lập trách nhiệm của chấn thương đồng thời tính đến tình trạng trước đây của thai nghén, những bệnh lý của bà mẹ và trẻ em có trước đó.
Sau démarche này, sự bồi thường thiệt hại liên quan đến bà mẹ, nhưng cũng đến trẻ em sẽ được sinh ra đời, mặc dầu thai nhi không hiện hữu hợp pháp trước khi sinh ; chỉ có sự sống sót sau chấn thương mới cho nó một nhân cách pháp lý (personalité juridique). Thai chết thường được bồi thường cũng như là thiệt hại tinh thần người mẹ mà mức độ được đánh giá theo từng cá nhân.
IV/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐỐI VỚI MỘT PHỤ NỮ CÓ THAI BỊ CHẤN THƯƠNG
Việc xử trí một bệnh nhân có thai nạn nhân của một chấn thương luôn luôn bắt đầu bằng thăm khám người mẹ để tìm kiếm những dấu hiệu nghiêm trọng và ảnh hưởng lên các chức năng sinh tồn. Những hậu quả pháp y tiềm tàng đặt chỉ định nhập viện nguyên tắc (hospitalisation de principe) bệnh nhân, nhất là nếu có chấn thương bụng, trong đó thai nhi trực tiếp có liên quan. Một sự nhập viện vì chấn thương bụng phải kéo dài tối thiểu 48 giờ.
A. Thăm khám lâm sàng
Phải tính đến những biến đổi sinh lý của thai nghén (gia tăng 30% lưu lượng tim, giảm huyết áp, gia tăng tần số hô hấp). Những hằng số tim-mạch (huyết áp, tần số hô hấp, nhiệt độ) phải được đo ở tư thế nằm nghiêng bên trái. Ấn chẩn bụng và vùng thắt lưng, giải thích khó đứng trước một thể tích tử cung quan trọng, tìm kiếm những dấu hiệu kích thích phúc mạc hay tràn khí phúc mạc (pneumopéritoine). Thính chẩn tim phổi tìm kiếm một sự bất đối xứng thông khí chứng tỏ tràn dịch hay khí của xoang phế mạc hay đụng dập nhu mô phổi. Một thăm khám thần kinh phải được thực hiện trước sự hiện diện của chấn thương sọ, có hoặc không mất tri giác và sẽ được lập lại trong lúc nhập viện. Thăm khám chấn thương các chi có thể được trì hoãn trong thời gian sau khi bất động chi bị thương tổn và sau khi đã cẩn thận kiểm tra các mạch ngoại biên bị liên quan. Một bandelette nước tiểu sẽ tìm kiếm máu trong tiểu, dấu hiệu sớm chứng tỏ chấn thương thận.
Chọc rửa xoang phúc mạc (ponction lavage péritonéale) không còn được thực hiện nữa nếu ta có một máy siêu âm.
Thăm khám lâm sàng sản khoa kiểm tra sự hiện diện của các tiếng tim thai và tìm kiếm bằng khám mỏ vịt những rong huyết hay xuất dịch.
B. Những thăm dò phụ
1.Xét nghiệm sinh học
NFS, crase, nhóm máu, RAI, điện giải đồ máu và tìm kiếm những hồng cầu bằng test de Kleihauer được thực hiện cấp cứu.
2. Chụp hình ảnh
a. Siêu âm bụng-chậu
Siêu âm bụng-chậu trước hết tìm sự hiện diện của một tràn dịch phúc mạc, nhất là ở hạ sườn phải và Douglas. Đồng thời siêu âm cho phép kiểm tra hoạt động tim của thai nhi, sự vẹn toàn của gan, lách và thận và sự vắng mặt của một lame liquidienne phế mạc ở túi cùng sườn- hoành (cul-de-sac costodiaphragmatique). Nếu không có yếu tố nghiêm trọng, thăm khám sẽ được tiếp tục bởi thăm khám sản khoa (nhau và thai nhi).
b. Chụp X quang
Sự phát các tia X trong khi thai nghén khiến phải đánh giá cán cân lợi ích/nguy cơ tùy theo thời kỳ của thai nghén. Tuy nhiên những thăm dò X quang quy ước cũng như chụp cắt lớp vi tính nói chung phát ra những liều dưới ngưỡng sinh quái thai. Lệnh thực hiện thăm dò X quang được quy định bởi thăm khám lâm sàng những vùng bị chấn thương.
Chụp bụng không chuẩn bị được thực hiện trong trường hợp nghi tràn khí phúc mạch chấn thương hay trong trường hợp vỡ xương chậu. Sự cần thiết thực hiện nó trong tư thế đứng có thể khó và khiến phải thực hiện một cắt lớp vi tính bụng chậu. Lúc tuổi thai cao, chụp bụng không chuẩn bị cho phép đánh giá bên trong tử cung để tìm kiếm những gãy xương thai nhi
Chụp X quang ngực lúc thở ra mạnh và khung sườn được thực hiện sau khi protection plombée bụng. Những phim chụp này tìm kiếm một tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, những gãy xương sườn, xương đòn hay xương bả vai. Ta có thể phối hợp một soi X quang cơ hoành trong trường hợp nghi ngờ một thương tổn chấn thương của các vòm hoành.
Phần còn lại của thăm dò X quang các chi bị chấn thương đặt ít vấn đề hơn vì không không bị phóng xạ ở bụng.
Chụp cắt lớp vi tính : dầu vùng cơ thể học được thăm dò là gì, scanner được đề nghị nếu có chút ít nghi ngờ. Ở tầng bụng, chụp cắt lớp vi tính sẽ cho phép loại bỏ những trường hợp vỡ gan và thận, tràn khí phúc mạc do những thương tổn dạ dày, đại tràng hay ruột non và những thương tổn mạch máu do bong chỗ bám mạc treo (disinsertion mésentérique). Ở tầng ngực, scanner sẽ xác nhận tốt nhất sự hiện diện của những thương tổn mạch máu trung thất hay phế quản cũng như tràn khí màng phổi hay tràn dịch phế mạc. Dầu tầng cơ thể học là gì, những fenêtre osseuse sẽ phát hiện nhưng ổ gãy, nhất là cột sống và xương sườn. Trước sự hiện diện của chấn thương sọ, chụp cắt lớp vi tính khởi đầu cho phép loại bỏ sự hiện diện của máu tụ ngoài màng cứng hay dưới màng cứng và tìm kiếm sự hiện diện của một phù não. Chụp cắt lớp vi tính có thể được lập lại trong lúc theo dõi và có thể được bổ sung bởi IRM não.
V. SUY THAI CẤP TÍNH
Sau bilan mẹ, sự xử trí sản khoa xoay quanh sự hiện diện hay không của một thai suy cấp tính (SFA : souffrance foetale aigue). Trong trường hợp suy thai cấp tính, tiên lượng sơ sinh sẽ tùy thuộc vào tuổi của thai nghén : sinh dưới khả năng sống (viabilité) ngăn cản sự sống sót hay một xử trí nhi khoa đứa bé lấy ra từ mổ dạ con.
Nếu không có suy thai cấp tính sự theo dõi sẽ sát hơn trong 48 giờ.
1/ Trước 24 tuần tắt kinh.
Thăm khám lâm sàng bằng mỏ vịt tìm kiếm những rong huyết buộc immunoprophylaxie anti-D trong trường hợp nhóm máu rhésus âm. Ấn chẩn tử cung tìm kiếm một hoạt động co bóp. Siêu âm sẽ kiểm tra tiến triển của thai nghén và sự vẹn toàn của nhau. Suy thai trước 24 tuần phải bàn ngưng thai nghén hay không điều trị.
2/ Sau 24 tuần tắt kinh
Enregistrement cardiotocographique tìm kiếm một suy thai cấp tính thứ phát và những co bóp tử cung. Enregistrement sẽ được lắp lại 3 lần mỗi ngày trong 48 giờ. Vai trò của variabilité à court terme của nhịp tim thai (RCF : rythme cardique foetal) có thể là một tham số có một độ nhạy cảm tốt hơn. Thăm khám lâm sàng được thực hiện đồng thời sẽ tìm kiếm những rong huyết, một chảy dịch ối (PROM-test, test de cristallisation). Siêu âm kiểm tra sự vắng mặt của lóc nhau (décollement placentaire), lượng dịch ối và sự thoải mái thai nhi (le bien-être foetal). Siêu âm sẽ được lặp lại trong khi nhập viện. Nếu ta nghi ngờ sự xuất hiện của một đợt giảm thể tích huyết tử cung nhau (hypovolémie utéroplacentaire) tạm thời, siêu âm não và chụp cộng hưởng từ não thai nhi sẽ tìm kiếm những dấu hiệu của leucomalacie périventriculaire. Sự phát hiện một bất thường khi thực hiện những thăm khám này đòi hỏi xử trí cấp cứu.
Giữa 24 và 32 tuần tắt kinh (sinh non cực kỳ), sự xử trí thai nhi chỉ được xét đến kế cận một khoa hồi sức nhi đồng. Khi đó tỷ lệ sinh tồn sơ sinh phụ thuộc tuổi thai và cường độ của suy thai.
Trước sự hiện diện của vỡ ối sớm sau chấn thường hay một dọa sinh non, sự xử trí giống hệt với sự xử trí được theo ngoài môi trường hợp chấn thương. Dầu cho tầm quan trọng của chấn thương là gì, bước chẩn đoán phải càng chi tiết càng tốt và nhiều chuyên khoa, liên kết các thầy thuốc sản khoa, thầy thuốc quang tuyến, thầy thuốc ngoại khoa và thầy thuốc hồi sức. Phải cố bảo tồn những pièces médicales lâm sàng và ngoại lâm sàng trong thời gian prescription légale vì lẽ nguy cơ pháp y vốn có ở mọi chấn thương xảy ra ở một phụ nữ có thai.
Urgences en Gynécologie-Obstétrique
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/1/2014)
Tiếng sông Hương 